Žlučník a žlučové cesty – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Žlučník a žlučové cesty

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Žlučník a žlučové cesty

 

Žlučník a žlučové cesty

Anatomie:

  • Nitrojaterní žlučovody
  • Ductus hepaticus dexter et sinister
  • Ductus hepaticus communis
  • Ductus cysticus – žlučník
  • Ductus choledochus – ústí společně s ductus pancreaticus major do duodena – papila Vateri major
  • Fyziologie:
    • Žluč – 0.5 – 1.5 l/den – vzniká v játrech
    • Žlučník – koncentrace žluči – evakuace při podráždění duodena potravou – uvolnění žluči a účast na trávení – žlučové kyseliny – emulgace tuků
  • Složení žluči:
    • Žlučové kyseliny
    • Cholesterol, fosfolipidy
    • Bilirubin
    • Vápenné soli

 

Malformace žlučníku

  • ” Ageneze žlučníku
  • ” Zdvojený žlučník
  • ” Divertikl žlučníku
  • ” Stenozy a atrezie žlučových cest
  • ” Anatomické varianty žlučových cest
  • ” Cysty choledochu
  • ” Carollův syndrom – mnohočetné cysty nitrojaterních žluočovodů
  • ” Adenomatoza žlučovodů – prekanceroza
  • Sympt.:
    • Obstrukce – icterus
    • Recidivující cholangoitidy
    • cholelithiasa
    • Biliární cirhoza
  • Dg:
  • Klinika, SONO, CT, kontrastní vyšetření
  • Th:
    • ˘ Resekce postiženého úseku žlučovodů
    • ˘ Biliodigestivní anastomóza
    • ˘ Resekce jater

 

Cholelithiaza

  • Tvorba žlučových kamenů
  • ” Nerovnováha poměrů jednotlivých složek žluči – žlučové kyseliny, lecitin, fosfolipidy, vápenné soli, cholesterol
  • ” Porucha motility a uvolňování žluči – záněty žlučníku a žl. cest, stenózy
  • ” Cholecystolithiaza – kámen žlučníku
  • ” Solitární
  • ” Mnohočetná
  • ” Choledocholithiaza – kámen v choledochu
  • ” Sekundární – vycestovalý ze žlučníku
  • ” Primární – vzniká kamene v choledochu – po CHCE
  • Kameny:
    • Smíšené – pigmenty, cholesterol, vápenné soli
    • Pigmentové – bilirubin
    • Cholesterolové
  • Predisponující faktory:
    • ” Ženské pohlaví
    • ” Věk nad 40 let
    • ” Obezita, hypercholesterolemie
    • ” Rodinná dispozice
    • ” Málo pohybu
    • ” Těhotenství
    • ” …
  • Symptomatologie:
    • ” Dyspepsie – nadýmání, říhání, špatné trávení mastné potravy, nevolnost
    • ” Bolesti – tlakové v pravém podžebří, vznikají po jídle
    • ” Žlučníková kolika – kolikovitá bolest v pravém podžebří s iradiací pod prarvou lopatku, nauzea, zvracení, porucha odchodu větrů a stolice
    • ” Icterus – uzávěr žlučovodu – nemožnost uvolňování bilirubinu – icterus kůže a sklér, tmavá moč ( uvolňování bilirubinu do moči ), světlá = acholická stolice (bez metabolitů bilirubinu), steatorea ( nestrávené tuky )
    • ” Hydrops žlučníku – žlučí naplněný žlučník – obstrukce ductus cysticus – bolesti v dx. podžebří, hmatná elastická resistence
  • Diagnostika:
    • ” Anamnéza
    • ” SONO
    • ” RTG – kontrastní konkrementy
    • ” i.v. vylučovací cholangiografie – kontrastní vyšetření
    • ” ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopancreaticografie
    • ” PTC – percutánní transhepatální cholangiografie
    • ” Laboratoř:
    • Obstrukční jaterní testy – vysoký bilirubin ( přímý = konjugovaný ) + ALP + GMT, ALT + AST mohou být normální, nebo jen mírně zvýšené ( stoupají při poškození jaterního parenchymu )
  • Terapie:
    • Konzervativní – často neúčinná, časté recidivy
    • Medikamentozní:
      • ˘ Kyselina ursodeoxycholová, chenodeoxycholová – rozpouštění kamenů – jen cholesterolových
      • ˘ Lokální podávání rozpouštěcích látek přímo do žlučníku
      • ˘ Litotripse – rozbití kamenů rázovou vlnou – podmínkou je normální evakuační schopnost žlučníku k odchodu drti
    • Žlučníková kolika:
      • Spazmolytika
      • Antiemetika
      • Žlučníková dieta – s omezením tuků
    • Chirurgická:
      • Cholecystolithiaza:
        • ˘ Cholecystectomie:
          • Laparoskopická
          • Klasická – jen pokud nelze laparoskopicky, nebo podezření na tumor
          • Choledocholithiaza:
          • ˘ ERCP – odstranění konkrementu endoskopicky, následně cholecystectomie
          • ˘ Cholecystectomie s revizí žlučových cest
          • ˘ Transduodenální palpilosfinkterotomie s extrakcí konkrementu
  • Komplikace cholelithiazy:
    • o Cholecystitida
    • o Hydrops žlučníku
    • o Cholangoitida
    • o Perforace žlučníku – do volné dutiny břišní, do okolních orgánů – duodenum, colon
    • o Biliární pancreatitida – obstrukce žlučového a pancreatického vývodu
    • o Biliární ileus – průnik kamene do GIT píštělí cholecystoduodenální, nebo cholecystocolickou – uzávěr lumen střeva
    • o Mirizziho syndrom – útlak až obstrukce choledochu, nebo hepaticu tlakem konkrementu zaklíněného v krčku žlučníku
    • o Maligní zvrat – chronická cholecystitida – porcelánový žlučník – tumor
  • Postcholecystectomický syndrom:
    • Pooperační dyspepsie, nevolnosti, bolesti v podžebří, poruchy trávení
    • Příčiny – ponechané konkrementy, stenozy žl. cest, stenoza papily, dlouhý pahýl cystiku, nebo jiná etiologie původních obtíží – vředová choroba, chronická pancreatitida…

 

Cholecystitida

  • Zánět žlučníku
  • Většinou spojena s cholecystolithiazou
  • Vzácně primární – stresová, parazitární, u oslabených pacientů…
  • Infekce – ascendentní, hematogenní, lymfogenní
    • ” Akutní – NPB
    • ” Katarální
    • ” Phlegmonozní
    • ” Gangrenozní – perforace
  • ” Empyem žlučníku:
    • Obstrukce cystiku – hromadění žluči ve žlučníku, infekce – žlučník naplněn hnisem
  • ” Pericholecystitický infiltrát – nalepení omenta a kliček střevních – ohraničení zánětu
  • ” Perforace žlučníku:
    • Krytá – pericholecystitický absces, biliodigestivní píštěl
    • Nekrytá – subdiafragmatický absces, peritonitida
  • ” Chronická:
    • Ztluštění stěny žlučníku, porcelánový žlučník – bílá tuhá stěna z ukládání cholesterolu
  • Prekanceroza!
  • Symptomatologie – zánětlivá NPB.
    • ” Trvalá bolest v dx. hypochondriu
    • ” Nauzea, zvracení, porucha pasáže
    • ” Teploty, třesavky, septický stav
  • Dg.:
    • ” Anamnéza + vyšetření – Murphyho příznak – palpace v dx. hypochondriu při nádechu výrazně bolestivá, až pozitivní známky peritoneálního dráždění
    • ” Lab – vysoké známky zánětu
    • ” SONO – zesílení stěny žlučníku, prosáknutí stěny, tekutina v okolí žlučníku
  • Terapie:
    • Dle anamnézy:
    • Do 3 dnů – akutní cholecystectomie – prevence perforace a dalších komplikací
    • Déle – konzervativní – led, spazmolytika, dieta – po zklidnění s odstupem 2 měsíců kontrolní SONO – pokud bez známek zánětu – plánovaná cholecystectomie
    • Cholecystostomie:
    • Operační, nebo punkční – evakuace empyemu – při kontraindikaci CHCE – věk, celkový stav, další onemocnění

 

Cholagoitida

  • Zánětlivá NPB
  • Zánět žlučovodů – extra a intrahepatální
    • 1. Obstrukce – lithiáza, stenóza, tumor…
    • 2. Infekce – ascendentní, hematogenní ( portálním oběhem )
  • Primární sklerotizující cholangoitida – autoimunní – postižení všech žlučovodů – stenózy, cirhóza
  • Parazitární cholangoitida – tropy
  • Symptomatologie:
    • Charcotova trias:
      • ” Bolesti v dx. hypochondriu, známy peritoneálního dráždění
      • ” Icterus
      • ” Teploty, třesavky
    • Septický stav, tvorba nitrojaterních abscesů
  • Dg.:
    • ” Symptomatologie
    • ” Lab: vysoké známky zánětu, obstrukce v JT
    • ” SONO – dilatace žlučových cest – extra i intrahepatálních
  • Terapie:
    • Odstranění obstrukce:
    • ˘ ERCP – odstranění konkrementu, možnost zavedení stentu přes stenózu
    • ˘ Operace – papilosfinkterotomie s extrakcí konkrementu, strikturoplastika, nebo resekce stenotického úseku žlučovodu, drenáž choledochu – T drain
    • Antibiotika – dle citlivosti
    • Analgetika, spazmolytika

 

Nádory žlučových cest

  • Benigní – adenomy, papilomy, leiomyomy, fibromy…
  • Maligní :
    • ” cholangiocelulární carcinom ( většinou mnohočetná ložiska v játrech ), carcinom žlučníku, carcinom žlučovodů, carcinom papily
    • ” Klatskinův tumor – carcinom centrálních žlučovodů – větve hepatiku – pomalu rostoucí, časná obstrukce – časná diagnoza, dobrá prognóza
  • Etiologie:
    • Cholelithiaza
    • Chronická cholecystitida
    • Častěji ženy
    • Vyšší věk
  • Patologie:
    • Nádory žlučovodů – obstrukce – bezbolestně vzniklý icterus – časná symptomatologie
    • Nádory žlučníku – dlouho asymptomatické
  • Metastazování:
    • Hematogenní – játra
    • Lymfogenní – ligamentum hepatoduodenale, kolem pancreatu a duodena, jaterní hilus, kolem aorty
    • Per continuitatem – carcinoza peritonea, prorůstání do jater
  • Symptomatologie:
    • Ca žlučníku – Kachektizace, nechutenství, tlaky v podžebří, nevolnost, hmatná resistence, pozdní icterus
    • Ca. Žlučových cest – Bezbolestný icterus z obstrukce, hydrops, poruchy trávení, později kachektizace, bolesti…
  • Dg.:
    • ” Klinika – icterus bez koliky, neprospívání, tlaky v podžebří
    • ” SONO – zesílení stěny, dilatace žlučovodů
    • ” ERCP, PTC – obstrukce, stenóza
    • ” Lab – obstrukce v JT
  • Terapie:
    • Často pozdní diagnoza – jen paliativní terapie
    • ” Chirurgická:
      • Odstranění tumoru:
        • ˘ CHCE klasická + odstranění uzlin
        • ˘ resekce choledochu, nebo žlučovodů + enterobiliární anastomoza
        • ˘ resekce jater…
      • Odstranění obstrukce:
        • ˘ Biliodigestivní spojka
        • ˘ ERCP – stent do choledochu, nebo hepatiků
        • ˘ PTC – zevněvnitřní drenáž, nebo jen zevní drenáž k uvolnění přetlaku
    • ” Konzervativní:
      • Symptomatická terapie icteru
      • Analgetika
  • Prognóza:
  • Obecně velmi vážná – často pozdní dg.
  • Ca. žlučníku a žlučových cest obecně agresivní a rychle metastázující tumory, často před stanovením dg.
  • Klatskin tumor – dobrá prognóza – neagresivní, pozdní meta, časná obstrukce a diagnoza

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: