Chirurgie žaludku – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Chirurgie žaludku

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie žaludku

 

Chirurgie žaludku

Anatomie

  • ” Kardie
  • ” Fundus
  • ” Corpus
  • ” Antrum
  • ” Pylorus
  • o Svěrače:
    • ” Kardie
    • ” Pylorus
  • Histologie + fyziologie:
    • ” Parietální buňky = krycí – fundus + tělo žaludku – HCl, intrinsic factor ( pro vstřebávání vit. B12 ve střevě )
    • ” Hlavní buňky – fundus a tělo – pepsinogen
    • ” G buňky – antrum – gastrin – stimuluje sekreci HCl
    • ” Vedlejší bb. – epitel sliznice žaludku
  • Sekrece HCl:
    • Parietální bb.
  • Stimulace:
    • ” Centrální fáze – přes n. vagus – pohled na jídlo, čichové vjemy
    • ” Žaludeční fáze – napnutí stěny žaludku a chemické dráždění antra – produkce gastrinu a HCl
    • ” Intestinální fáze – dráždění střevní stěny – produkce látek snižujících sekreci gastrinu
  • Ochranné faktory žaludeční sliznice:
    • ” Neporušený epitel
    • ” Hlenová vrstva
    • ” Sekrece HCO3-
    • ” Slizniční mikrocirkulace

 

Vrozené vývojové vady žaludku

  • ˘ Ageneze
  • ˘ Stenozy
  • ˘ Pylorostenoza
  • ˘ Volvulus
  • ˘ Polypy
  • ˘ Divertikly…

 

Akutní gastritida

  • Silné podráždění – alkohol, léky – NSA, ASA, kortikoidy, cytostatika, kořeněná strava…
  • Zánětlivé změny sliznice
  • Erozivní gastritida:
  • ” Porucha mikrocirkulace sliznice – šok, popáleniny, pooperační stres…
  • ” Porucha výživy sliznice – povrchové defekty – slizniční krvácení různého rozsahu

 

Chronická gastritida

  • ˘ Typ A – tělo:
  • Autoimunní postižení, atrofie sliznice, achlorhydrie, nedostatek intrinsic factoru – perniciozní anemie
  • ˘ Typ B – antrum:
  • Infekce Helicobacter pylori – poškození antrální sliznice
  • ˘ Typ C – antrum:
  • Duodenogastrický reflux s příměsí žluči – dráždění antrální sliznice

 

Specifická gastritida

  • TBC, Crohn, lues…

 

Flegmonozní gastritida

  • postižení celé stěny – u celkově oslabených pacientů
  • Symptomatologie:
    • ” Bolesti v epigastriu
    • ” Nechutenství
    • ” Nevolnost
    • ” Zvracení kávové sedliny, melena – erozivní gastritida
    • ” Chronická atrofická gastritida – typ A – nedostatek intrinsic factoru – porucha resorbce vit B12 – perniciózní anemie, degenerativní změny zadních míšních provazců
  • Diagnostika:
    • ˘ Objektivní vyšetření
    • ˘ Fibroskopie + odběr histologie + ureázový test na zjištění přítomnosti HP
    • ˘ Hladina B12 v seru, protilátky proti parietálním bb.
  • Terapie:
    • ” Konzervativní
    • ” Vyloučení agresivních vlivů – léky, dieta…
    • ” Snížení žaludeční acidity:
    • ” Antacida – Anacid…
    • ” H2 blokátory – Ranisan, Ulcosan…
    • ” Blokátory protonové pumpy – Omeprazol
    • ” Infekce HP – typ B – eradikace HP – ATB kombinace
    • ” Krvácení – endoskopické ošetření – opich adrenalinem, elektrokoagulace, laserkoagulace, klip
    • ” Neřešitelné krvácení – operace – resekce žaludku, gastrectomie
    • ” Typ A – nedostatek vit. B12 – parenterální substituce

 

Peptický vřed žaludku

  • ˘ ULCUS = vřed – defekt pronikající přes lamina muscularis mucosae
  • ˘ EROZE – neproniká přes l.m.m.
  • Etiologie:
    • ” Vnitřní faktory:
      • ˘ Genetická predispozice
      • ˘ Onemocnění – Zollinger-Ellisonův syndrom (nádor z G bb. – nadprodukce gastrinu), hyperparathyreoidismus – Ca stimuluje sekreci gastrinu
    • ” Vnější faktory:
      • ˘ Stres
      • ˘ Helicobacter pylori
      • ˘ Léky – ASA, NSA, cytostatika, kortikoidy
      • ˘ Kořeněná dieta
      • ˘ Alkohol, kofein, nikotin
      • ˘ Šokové stavy – polytrauma, pooperační stavy, popáleniny…
  • Patofyziologie:
    • Není vředu bez kyseliny
    • Nerovnováha agresivních a protektivních faktorů
    • ˘ Agresivní faktory:
    • Nadprodukce HCl
  • ˘ Ochranné faktory:
    • ” Slizniční epitel
    • ” Mikrocirkulace
    • ” Hlenová vrstva
    • ” Sekrece bikarbonátu
      • Lokalizace:
        • o Malá curvatura – nejčastěji
        • o Antrum – HP
        • o Prepyloricky – reflux žluči
      • Symptomatologie:
        • Periodické obtíže – jaro, podzim
        • ” Zažívací obtíže, nevolnost, zvracení
        • ” Tlaky a bolesti v epigastriu – brzo po jídle!!! – čím je vřed blíž ke kardii, tím dřív po jídle se objeví bolest
        • ” Nechutenství, hubnutí – pacienti se bojí jíst pro bolest
      • Diagnostika:
        • ” Anamnéza, objektivní vyšetření
        • ” Fibroskopie – vyšetření žaludku a duodena + odběr histologie ( nutné k vyloučení ca. ) + test na HP
        • ” RTG – kontrastní vyšetření – změna reliefu slinice
        • ” Test sekrece HCl
      • Terapie:
        • ” Konzervativní:
          • ” Vyloučení agresivních vlivů – režimová a dietní opatření
        • ” Medikamentozní:
          • ” Antacida – Anacid, Maalox…
          • ” H2 blokátory – Ranisan, Ranital, Ulcosan…
          • ” Blokátory protonové pumpy – Omeprazol – Helicid
          • ” Slizniční protektiva – sucralfát
          • ” Eradikace Helicobactera – kombinace ATB
          • Nutná objektivní kontrola hojení vředu – Fibroskopie za 6 a 12 týdnů – není-li vřed do 3 měsíců zhojen – selhání konzervativní terapie a nutná operace
        • ” Operační:
          • ” Resekce žaludku:
            • Dvoutřetinová resekce žaludku – odstranění kyselinu secernující sliznice, ponechána část žaludku pro zachování funkce
            • Obnovení kontinuity traktu – anastomoza
          • ˘ Bilroth I:
            • Duodenogastroanastomoza – není slepá klička
            • Možnost interpozice (vmezeření) kličky jejuna – podporuje fyziologickou pasáž potravy svou peristaltikou
          • ˘ Bilroth II:
            • Gastroenteroanastomoza + slepý uzávěr duodena a enteroenteroanastomoza k napojení duodena
            • Vzniká slepá klička mimo fyziologickou střevní pasáž
          • ” Ostatní operace:
            • ˘ Vagotomie – přerušení n. vagus v oblasti kardie k vyřazení vagové stimulace sekrece HCl – málo efektivní – dnes již se neprovádí, navíc riziko vzniku pylorostenozy – doplnění pyloroplastikou
      • Komplikace žaludečního vředu:
        • ” Krvácení do GIT:
          • Hematemeza, melena
          • Dg: fibroskopie
          • Th: fibroskopie + opich adrenalinem, elektro-, nebo laserkoagulace, klip, nelze-li, pak nutná operační revize – opich cévy, resekce
        • ” Perforace:
          • Perotinitida – NPB
          • Prudce vzniklá bolest v epigastriu, peritoneální příznaky
          • Dg: RTG nativ – pneumoperitoneum
          • Th: operace – sutura vředu + omentoplastika, nebo resekce
        • ” Penetrace:
          • Penetrace vředu do okolních orgánů – nejčastěji pancreas
          • Dg: fibroskopie, SONO, CT
          • Th: konzervativní k dosažení regrese vředu, nelze-li, pak operace
        • ” Stenoza:
          • Nejčastěji v oblasti pyloru – obstrukce- nevolnost, zvracení
          • Dg: fibroskopie, RTG – pasáž, SONO
          • Th: 2/3 resekce žaludku – odstranění vředu a stenozy + prevence vzniku nového vředu
        • ” Maligní zvrat:
          • Vznik carcinomu
          • Dg: fibroskopie + histologie
          • Th: operace
      • Diferenciální Dg:
        • ” Carcinom – histologie
        • ” Duodenální vřed:
        • Bolesti na lačno!!!
        • Fibroskopie

 

Carcinom žaludku

  • Etiologie:
    • ” Genetické faktory
    • ” Predisponující onemocnění – chronická atrofická gastritida typ A, Ménétrierova choroba ( hyperplazie žaludeční sliznice – obří řasy, nadprodukce hlenu, ztráty bílkovin – hypoproteinemické otoky )
    • ” Karcinogeny v potravě – nitrosaminy – uzeniny, pečené potraviny
    • ” Duodenogastrický reflux s příměsí žluči – po resekcích žaludku
    • Výskyt – nejvíce Japonsko a Skandinávie – stravovací návyky
    • Po 50. roce, častěji muži
  • Histologie:
    • ” Adenocarcinom
    • ” Adenoskvamozní ca.
    • ” Nediferencovaný ca. – nejhorší prognóza
  • Dělení:
    • ” Časný karcinom = early cancer:
    • Povrchový – neproniká přes sumukozu!!!, ale může již metastazovat!!!
    • ” Vyklenutý
    • ” Povrchový
    • ” Excavovaný – vykotlaný
    • ” Pokročilý karcinom:
    • Proniká přes submukozu
    • ” Polypozní
    • ” Exulcerovaný
    • ” Exulcerovaný infiltrující
    • ” Difuzně infiltrující
  • Dle typu růstu:
    • ” Polypózní – exofytický růst – lokalizovaný – lepší prognóza
    • ” Infiltrativní – infiltruje stěnu – šíří se do okolí – horší prognóza
    • Lokalizace – nejčastěji antrum a prepylorická oblast
    • Samostatný, mnohočetný – zřídka
  • Metastazování:
    • ” Hematogenně – játra, plíce, kosti, mozek
    • ” Lymfogeně – LU perigastricky, omentum majus, truncus coeliacus, paraaortální, slezinný hilus, peripankreatické, přes ductus thoracicus až do nadklíčkových uzlin vlevo – Virchowova uzlina
    • ” Per continuitatem – prorůstání do okolí – játra, pancreas, ligamentum hepatoduodenale, carcinoza peritonea, ascites
  • Symptomatologie:
    • ” Dlouho asymptomatický
    • ” Bolesti v epigastriu – podobné, jako u vředu
    • ” Nechutenství, odpor k masu, nevolnost, zvracení, krvácení do GIT – melena, hematemeza, anemie, hubnutí, slabost, celkové chátrání
    • ” Stenoza pyloru
    • ” Ascites
  • Diagnostika:
    • o Anamnéza, objektivní vyšetření
    • o Fibroskopie + odběr histologie – více vzorků
    • o RTG s kontrastem, pasáž
    • o SONO
    • o CT
    • o Staging – játra, plíce, mozek, kosti
  • Terapie:
    • ” Chirurgická:
      • Operabilní nález:
        • ˘ Resekce do zdravé tkáně – 7-10 cm nad i pod tumor
        • ” Gastrectomie + omentectomie + odstranění LU u truncus coeliacus + splenectomie + dle rozsahu doplnit odstranění kaudy pancreatu, levého jaterního laloku a colon transversum
        • ” U distálních tumorů – 4/5 resekce žaludku + odstranění omenta a sleziny
        • ” U tumorů v oblasti kardie – dvoudutinový výkon – resekce jícnu
        • ˘ Obnovení kontinuity traktu:
        • ” vmezeření jejuna – jícen, jejunum, duodenum, jejunum
        • ” Y anastomoza dle Roux – oesophagojejuno a duodenojejunoanastomoza
      • Inoperabilní nález:
        • Paliativní gastroenteroanastomoza – pro obejití překážky
      • ” Konzervativní terapie – paliativní :
        • zprůchodnění žaludku
        • ” Zavedení stentu do místa tu.
        • ” Zprůchodnění laserem
        • ” PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie – výživová sonda
        • ” Chemoterapie
      • ” Doplňující terapie:
        • Substituce B12 – parenterálně
  • Následná dispenzarizace:
  • Pravidelné fibroskopické kontroly!!
  • Prognóza:
    • Včasná diagnóza!!!
    • Časný karcinom – 5-leté přežití po radikální operaci 95%
    • Pokročilý karcinom – 5-leté přežití dle rozsahu původního onemocnění – 25-40%
  • Komplikace:
    • ” Masivní krvácení
    • ” Penetrace
    • ” Perforace
    • ” Stenoza
    • ” Karcinoza peritonea
  • Diferenciální Dg.:
    • Žaludeční vřed – fibroskopie + histologie

 

Ostatní nádory žaludku

  • Benigní – polypy, adenomy, leiomyomy, lipomy…
  • Maligní – non Hodgkinský lymfom – MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lymfom, sarkom = GIST (gastrointestinal stromal tumor)
  • Onemocnění operovaného žaludku:
  • Hlavně po resekcích typu B II.
  • ” Dumping syndrom:
    • ” Časný – rychlé vyprázdnění potravy ze žaludku do tenkého střeva
    • Hyperosmolární obsah – natahuje vodu – průjmy, hypovolemie, bolesti břicha, příznaky šoku
    • ” Pozdní – hypoglykemie po jídle pro nekoordinované nadměrné uvolnění inzulínu – nevolnost, pocení, poruchy vědomí ( 1-3 hodiny po jídle )
  • ” Syndrom přívodné kličky:
    • Stagnace obsahu v přívodné kličce – bakteriální osídlení, hromadění žlučových a pancreatických šťav – nechutenství, nevolnost, zvracení, pocit plnosti
  • ” Syndrom odvodné kličky:
    • Zůžení anastomozy – obstrukce – pocit plnosti, zvracení
  • ” Syndrom slepé kličky:
    • Stagnace obsahu, rozklad potravy, degradace žlučových kyselin, poruchy trávení, nedostatek vit. B12 – steatorea, průjem, perniciozní anemie
  • Terapie komplikací:
    • ˘ Konzervativní:
      • Stravovací návyky – dieta bohatá na bílkoviny a tuky, omezení cukru, čatější menší dávky potravy, parenterální substituce vit. B12
    • ˘ Operační – přeměna B II na B I

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: