Chirurgie žaludku – maturitní otázka

gynekologie

Otázka: Chirurgie žaludku

Předmět: Speciální chirurgie

Přidal(a): vnl.xf

Chirurgie – Chirurgie žaludku

Vrozené vývojové vady žaludku
Akutní gastritida
Chronická gastritida
Specifická gastritida
Flegmonozní gastritida
Peptický vřed žaludku
Carcinom žaludku
Ostatní nádory žaludku

Chirurgie žaludku

Anatomie

“ Kardie
“ Fundus
“ Corpus
“ Antrum
“ Pylorus
o Svěrače:
- “ Kardie
- “ Pylorus
Histologie + fyziologie:
- “ Parietální buňky = krycí – fundus + tělo žaludku – HCl, intrinsic factor ( pro vstřebávání vit. B12 ve střevě )
- “ Hlavní buňky – fundus a tělo – pepsinogen
- “ G buňky – antrum – gastrin – stimuluje sekreci HCl
- “ Vedlejší bb. – epitel sliznice žaludku
Sekrece HCl:
- Parietální bb.
Stimulace:
- “ Centrální fáze – přes n. vagus – pohled na jídlo, čichové vjemy
- “ Žaludeční fáze – napnutí stěny žaludku a chemické dráždění antra – produkce gastrinu a HCl
- “ Intestinální fáze – dráždění střevní stěny – produkce látek snižujících sekreci gastrinu
Ochranné faktory žaludeční sliznice:
- “ Neporušený epitel
- “ Hlenová vrstva
- “ Sekrece HCO3-
- “ Slizniční mikrocirkulace

Vrozené vývojové vady žaludku

˘ Ageneze
˘ Stenozy
˘ Pylorostenoza
˘ Volvulus
˘ Polypy
˘ Divertikly…

Akutní gastritida

Silné podráždění – alkohol, léky – NSA, ASA, kortikoidy, cytostatika, kořeněná strava…
Zánětlivé změny sliznice
Erozivní gastritida:
“ Porucha mikrocirkulace sliznice – šok, popáleniny, pooperační stres…
“ Porucha výživy sliznice – povrchové defekty – slizniční krvácení různého rozsahu

Chronická gastritida

˘ Typ A – tělo:
Autoimunní postižení, atrofie sliznice, achlorhydrie, nedostatek intrinsic factoru – perniciozní anemie
˘ Typ B – antrum:
Infekce Helicobacter pylori – poškození antrální sliznice
˘ Typ C – antrum:
Duodenogastrický reflux s příměsí žluči – dráždění antrální sliznice

Specifická gastritida

TBC, Crohn, lues…

Flegmonozní gastritida

postižení celé stěny – u celkově oslabených pacientů
Symptomatologie:
- “ Bolesti v epigastriu
- “ Nechutenství
- “ Nevolnost
- “ Zvracení kávové sedliny, melena – erozivní gastritida
- “ Chronická atrofická gastritida – typ A – nedostatek intrinsic factoru – porucha resorbce vit B12 – perniciózní anemie, degenerativní změny zadních míšních provazců
Diagnostika:
- ˘ Objektivní vyšetření
- ˘ Fibroskopie + odběr histologie + ureázový test na zjištění přítomnosti HP
- ˘ Hladina B12 v seru, protilátky proti parietálním bb.
Terapie:
- “ Konzervativní
- “ Vyloučení agresivních vlivů – léky, dieta…
- “ Snížení žaludeční acidity:
- “ Antacida – Anacid…
- “ H2 blokátory – Ranisan, Ulcosan…
- “ Blokátory protonové pumpy – Omeprazol
- “ Infekce HP – typ B – eradikace HP – ATB kombinace
- “ Krvácení – endoskopické ošetření – opich adrenalinem, elektrokoagulace, laserkoagulace, klip
- “ Neřešitelné krvácení – operace – resekce žaludku, gastrectomie
- “ Typ A – nedostatek vit. B12 – parenterální substituce

Peptický vřed žaludku

˘ ULCUS = vřed – defekt pronikající přes lamina muscularis mucosae
˘ EROZE – neproniká přes l.m.m.
Etiologie:
- “ Vnitřní faktory:
  - ˘ Genetická predispozice
  - ˘ Onemocnění – Zollinger-Ellisonův syndrom (nádor z G bb. – nadprodukce gastrinu), hyperparathyreoidismus – Ca stimuluje sekreci gastrinu
- “ Vnější faktory:
  - ˘ Stres
  - ˘ Helicobacter pylori
  - ˘ Léky – ASA, NSA, cytostatika, kortikoidy
  - ˘ Kořeněná dieta
  - ˘ Alkohol, kofein, nikotin
  - ˘ Šokové stavy – polytrauma, pooperační stavy, popáleniny…
Patofyziologie:
- Není vředu bez kyseliny
- Nerovnováha agresivních a protektivních faktorů
- ˘ Agresivní faktory:
- Nadprodukce HCl
˘ Ochranné faktory:
- “ Slizniční epitel
- “ Mikrocirkulace
- “ Hlenová vrstva
- “ Sekrece bikarbonátu
  - Lokalizace:
    - o Malá curvatura – nejčastěji
    - o Antrum – HP
    - o Prepyloricky – reflux žluči
  - Symptomatologie:
    - Periodické obtíže – jaro, podzim
    - “ Zažívací obtíže, nevolnost, zvracení
    - “ Tlaky a bolesti v epigastriu – brzo po jídle!!! – čím je vřed blíž ke kardii, tím dřív po jídle se objeví bolest
    - “ Nechutenství, hubnutí – pacienti se bojí jíst pro bolest
  - Diagnostika:
    - “ Anamnéza, objektivní vyšetření
    - “ Fibroskopie – vyšetření žaludku a duodena + odběr histologie ( nutné k vyloučení ca. ) + test na HP
    - “ RTG – kontrastní vyšetření – změna reliefu slinice
    - “ Test sekrece HCl
  - Terapie:
    - “ Konzervativní:
      - “ Vyloučení agresivních vlivů – režimová a dietní opatření
    - “ Medikamentozní:
      - “ Antacida – Anacid, Maalox…
      - “ H2 blokátory – Ranisan, Ranital, Ulcosan…
      - “ Blokátory protonové pumpy – Omeprazol – Helicid
      - “ Slizniční protektiva – sucralfát
      - “ Eradikace Helicobactera – kombinace ATB
      - Nutná objektivní kontrola hojení vředu – Fibroskopie za 6 a 12 týdnů – není-li vřed do 3 měsíců zhojen – selhání konzervativní terapie a nutná operace
    - “ Operační:
      - “ Resekce žaludku:
        
        Dvoutřetinová resekce žaludku – odstranění kyselinu secernující sliznice, ponechána část žaludku pro zachování funkce
        
        Obnovení kontinuity traktu – anastomoza
      - ˘ Bilroth I:
        
        Duodenogastroanastomoza – není slepá klička
        
        Možnost interpozice (vmezeření) kličky jejuna – podporuje fyziologickou pasáž potravy svou peristaltikou
      - ˘ Bilroth II:
        
        Gastroenteroanastomoza + slepý uzávěr duodena a enteroenteroanastomoza k napojení duodena
        
        Vzniká slepá klička mimo fyziologickou střevní pasáž
      - “ Ostatní operace:
        
        ˘ Vagotomie – přerušení n. vagus v oblasti kardie k vyřazení vagové stimulace sekrece HCl – málo efektivní – dnes již se neprovádí, navíc riziko vzniku pylorostenozy – doplnění pyloroplastikou
  - Komplikace žaludečního vředu:
    - “ Krvácení do GIT:
      - Hematemeza, melena
      - Dg: fibroskopie
      - Th: fibroskopie + opich adrenalinem, elektro-, nebo laserkoagulace, klip, nelze-li, pak nutná operační revize – opich cévy, resekce
    - “ Perforace:
      - Perotinitida – NPB
      - Prudce vzniklá bolest v epigastriu, peritoneální příznaky
      - Dg: RTG nativ – pneumoperitoneum
      - Th: operace – sutura vředu + omentoplastika, nebo resekce
    - “ Penetrace:
      - Penetrace vředu do okolních orgánů – nejčastěji pancreas
      - Dg: fibroskopie, SONO, CT
      - Th: konzervativní k dosažení regrese vředu, nelze-li, pak operace
    - “ Stenoza:
      - Nejčastěji v oblasti pyloru – obstrukce- nevolnost, zvracení
      - Dg: fibroskopie, RTG – pasáž, SONO
      - Th: 2/3 resekce žaludku – odstranění vředu a stenozy + prevence vzniku nového vředu
    - “ Maligní zvrat:
      - Vznik carcinomu
      - Dg: fibroskopie + histologie
      - Th: operace
  - Diferenciální Dg:
    - “ Carcinom – histologie
    - “ Duodenální vřed:
    - Bolesti na lačno!!!
    - Fibroskopie

Carcinom žaludku

Etiologie:
- “ Genetické faktory
- “ Predisponující onemocnění – chronická atrofická gastritida typ A, Ménétrierova choroba ( hyperplazie žaludeční sliznice – obří řasy, nadprodukce hlenu, ztráty bílkovin – hypoproteinemické otoky )
- “ Karcinogeny v potravě – nitrosaminy – uzeniny, pečené potraviny
- “ Duodenogastrický reflux s příměsí žluči – po resekcích žaludku
- Výskyt – nejvíce Japonsko a Skandinávie – stravovací návyky
- Po 50. roce, častěji muži
Histologie:
- “ Adenocarcinom
- “ Adenoskvamozní ca.
- “ Nediferencovaný ca. – nejhorší prognóza
Dělení:
- “ Časný karcinom = early cancer:
- Povrchový – neproniká přes sumukozu!!!, ale může již metastazovat!!!
- “ Vyklenutý
- “ Povrchový
- “ Excavovaný – vykotlaný
- “ Pokročilý karcinom:
- Proniká přes submukozu
- “ Polypozní
- “ Exulcerovaný
- “ Exulcerovaný infiltrující
- “ Difuzně infiltrující
Dle typu růstu:
- “ Polypózní – exofytický růst – lokalizovaný – lepší prognóza
- “ Infiltrativní – infiltruje stěnu – šíří se do okolí – horší prognóza
- Lokalizace – nejčastěji antrum a prepylorická oblast
- Samostatný, mnohočetný – zřídka
Metastazování:
- “ Hematogenně – játra, plíce, kosti, mozek
- “ Lymfogeně – LU perigastricky, omentum majus, truncus coeliacus, paraaortální, slezinný hilus, peripankreatické, přes ductus thoracicus až do nadklíčkových uzlin vlevo – Virchowova uzlina
- “ Per continuitatem – prorůstání do okolí – játra, pancreas, ligamentum hepatoduodenale, carcinoza peritonea, ascites
Symptomatologie:
- “ Dlouho asymptomatický
- “ Bolesti v epigastriu – podobné, jako u vředu
- “ Nechutenství, odpor k masu, nevolnost, zvracení, krvácení do GIT – melena, hematemeza, anemie, hubnutí, slabost, celkové chátrání
- “ Stenoza pyloru
- “ Ascites
Diagnostika:
- o Anamnéza, objektivní vyšetření
- o Fibroskopie + odběr histologie – více vzorků
- o RTG s kontrastem, pasáž
- o SONO
- o CT
- o Staging – játra, plíce, mozek, kosti
Terapie:
- “ Chirurgická:
  - Operabilní nález:
    - ˘ Resekce do zdravé tkáně – 7-10 cm nad i pod tumor
    - “ Gastrectomie + omentectomie + odstranění LU u truncus coeliacus + splenectomie + dle rozsahu doplnit odstranění kaudy pancreatu, levého jaterního laloku a colon transversum
    - “ U distálních tumorů – 4/5 resekce žaludku + odstranění omenta a sleziny
    - “ U tumorů v oblasti kardie – dvoudutinový výkon – resekce jícnu
    - ˘ Obnovení kontinuity traktu:
    - “ vmezeření jejuna – jícen, jejunum, duodenum, jejunum
    - “ Y anastomoza dle Roux – oesophagojejuno a duodenojejunoanastomoza
  - Inoperabilní nález:
    - Paliativní gastroenteroanastomoza – pro obejití překážky
  - “ Konzervativní terapie – paliativní :
    - zprůchodnění žaludku
    - “ Zavedení stentu do místa tu.
    - “ Zprůchodnění laserem
    - “ PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie – výživová sonda
    - “ Chemoterapie
  - “ Doplňující terapie:
    - Substituce B12 – parenterálně
Následná dispenzarizace:
Pravidelné fibroskopické kontroly!!
Prognóza:
- Včasná diagnóza!!!
- Časný karcinom – 5-leté přežití po radikální operaci 95%
- Pokročilý karcinom – 5-leté přežití dle rozsahu původního onemocnění – 25-40%
Komplikace:
- “ Masivní krvácení
- “ Penetrace
- “ Perforace
- “ Stenoza
- “ Karcinoza peritonea
Diferenciální Dg.:
- Žaludeční vřed – fibroskopie + histologie

Ostatní nádory žaludku

Benigní – polypy, adenomy, leiomyomy, lipomy…
Maligní – non Hodgkinský lymfom – MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lymfom, sarkom = GIST (gastrointestinal stromal tumor)
Onemocnění operovaného žaludku:
Hlavně po resekcích typu B II.
“ Dumping syndrom:
- “ Časný – rychlé vyprázdnění potravy ze žaludku do tenkého střeva
- Hyperosmolární obsah – natahuje vodu – průjmy, hypovolemie, bolesti břicha, příznaky šoku
- “ Pozdní – hypoglykemie po jídle pro nekoordinované nadměrné uvolnění inzulínu – nevolnost, pocení, poruchy vědomí ( 1-3 hodiny po jídle )
“ Syndrom přívodné kličky:
- Stagnace obsahu v přívodné kličce – bakteriální osídlení, hromadění žlučových a pancreatických šťav – nechutenství, nevolnost, zvracení, pocit plnosti
“ Syndrom odvodné kličky:
- Zůžení anastomozy – obstrukce – pocit plnosti, zvracení
“ Syndrom slepé kličky:
- Stagnace obsahu, rozklad potravy, degradace žlučových kyselin, poruchy trávení, nedostatek vit. B12 – steatorea, průjem, perniciozní anemie
Terapie komplikací:
- ˘ Konzervativní:
  - Stravovací návyky – dieta bohatá na bílkoviny a tuky, omezení cukru, čatější menší dávky potravy, parenterální substituce vit. B12
- ˘ Operační – přeměna B II na B I

Zdroje najdete uvedeny zde:

https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/

Další podobné materiály na webu: