Chirurgie kýly – maturitní otázka

gynekologie

Otázka: Chirurgie kýly

Předmět: Speciální chirurgie

Přidal(a): vnl.xf

Chirurgie – Kýly

Dělění kýl
Tříselná kýla = hernia inguinalis
Pupeční kýla = hernia umbilicalis
Stehenní kýla = hernia femoralis
Ventrální kýly
Kýla v jizvě = hernia in cicatricae
Bederní kýla = hernia lumbalis
Pánevní kýly
Vnitřní kýly
Brániční kýly

Kýla = hernia

Vysunutí části nitrobřišních orgánu do vaku tvořeného nástěnným peritoneem defektem v břišní stěně
Prolaps:
- Chybí peritoneální vak – jen výhřez peritoneem nekrytých útrob

Anatomie kýly:

˘ Kýlní branka:
- Otvor v břišní stěně, nebo tvořen přirozenými záhyby v dutině břišní
- Vrozený
- Získaný
˘ Kýlní vak:
- Výchlipka peritonea, pronikající kýlní brankou
- Krček – nejužší místo – v oblasti branky
- Tělo – vlastní vak
- Dno – vrchol vaku
˘ Kýlní obsah:
- Různé nitrobřišní orgány
- Nejčastěji omentum, tenké kličky střevní, sigmoideum, část močového měchýře…
Etiologie:
- “ Oslabení břišní stěny:
- “ Přirozené oslabení břišní stěny:
  - Pupek
  - Tříslo
  - Stehenní kanál
  - Oblast malé pánve – foramen obturatum…
  - Brániční defekty…
- “ Patologické oslabení břišní stěny:
  - Jizvy
  - Atrofie – kachexie, závažná onemocnění
- “ Zvýšený nitrobřišní tlak:
  - Těhotenství
  - Obezita
  - Nittrobřišní tumory a cysty
  - Ascites
  - Zácpa
  - Dysurie
  - Kašel
  - Fyzická zátěž
Symptomatologie:
- o Subjektivní:
  - Pocity tlaku až bolesti
  - Zažívací obtíže, nevolnost
  - Problémy s defekací a mikcí
- o Objektivní:
  - Vyklenutí
  - Palpace – elastické, reponibilní
  - Poslech – může být slyšitelná peristaltika
  - Po repozici hmatný defekt v břišní stěně
Diagnostika:
- “ Objektivní vyšetření:
  - Vždy oboustranné vyšetření – k vyloučení druhostranné kýly ( tříselné, stehenní )
  - Pohled – vyklenutí
  - Pohmat – v klidu a při zapojení břišního lisu – elastické vyklenutí, repozice, branka
  - Poslech – peristaltika
  - Per rectum – k vyloučení tumoru
- “ SONO
- “ RTG – nativní snímek – ileus při uskřinutí
Terapie:
- ˘ Prevence – posílení břišní stěny, redukce hmotnosti
- ˘ Konzervativní:
  - Repozice = taxe
  - vyloučení velké fyzické námahy
  - kýlní pas – není řešením
- ˘ Operační:
  - Repozice kýlního obsahu
  - Resekce kýlního vaku – dle velikosti
  - Uzavření kýlní branky:
  - – Sutura
  - – Síťka
Komplikace:
- ˘ Uskřinutí = incarcerace
  - “ Elastické – průnik většího obsahu do vaku při zvýšeném nitrobřišním tlaku, po povolení tlaku již nejde obsah vaku úzkou brankou reponovat
  - “ Alimentární – sterkorální – naplnění přívodné kličky – utlačí odvodnou kličku a celý obsah
  - “ Nástěnná kýla a uskřnutí – Richter-Littre – jen část stěny střeva
  - “ Uskřinutí tvaru W – Maydl – nejhorší postižení prostřední kličky
  - “ Repozice en bloc – zevní repozice celé kýly i s vakem a peritoneálním prstencem tvořícím branku – strangulace trvá
  - Th: urgentní operace, repozice se nedoporučuje
- ˘ Zánět v kýle:
  - Při strangulaci – poškození stěny střeva – lokální zánět
- ˘ Srůsty v kýle:
  - Dlouhotrvající kýly – adheze mezi kličkami ve vaku
- ˘ Peroperační a pooperační komplikace:
  - Poškození semenného provazce a následná atrofie, nebo nekroza varlat
  - Poškození stěny střevní, nebo jiného orgánu
Diferenciální diagnoza:
- “ Lymfadenopatie – zánět, lymfomy
- “ Hydrokéle
- “ Varikokéle
- “ Cysty a jiné tumory
- “ Ektopické varle
- “ Onemocnění šlach adduktorů stehna – bolesti vázané na pohyb, palpační citlivost v oblasti tuberculum pubicum

Dělění kýl

“ Vrozené
“ Získané
“ Zevní:
Dle lokalizace:
- ˘ Tříselná = inguinalis
  - – Přímá
  - – Nepřímá
- ˘ Pupeční = umbilicalis
- ˘ Stehenní = femoralis
- ˘ Ventrální:
  - “ Ve střední čáře:
    - He. lineae albae
    - Diastaza přímých břišních svalů
  - “ Postranní:
    - Hernia lineae semilunaris – Spigeli
  - “ Kýly v jizvě
- ˘ Bederní kýly:
  - He. lumbalis superior
  - He. lumbalis inferior
- ˘ Pánevní kýly:
  - Obturátorová
  - Ischiadická
  - Perineální
  - – Přední
  - – Zadní
- “ Vnitřní kýly:
  - ˇ Treitzova
  - ˘ Parakolická, sigmoideální
  - ˘ Brániční
- Další dělění:
  - “ Skluzná – část orgánu není kryta peritoneem, stěna orgánu je součástí vaku – sigmoideum, močový měchýř
  - “ Nástěnná – Richter-Littre
  - “ Symptomatická – doprovází jiné primární onemocnění – nitrobřišní nádory, ascites…
  - “ Eventrační = permagna – většina nitrobřišních orgánů je obsahem vaku

Tříselná kýla = hernia inguinalis

Nejčastější
Anatomie:
- Tříselný kanál:
  - “ Anulus inguinalis internus ( profundus )
  - “ Anulus inguinalis externus ( superficialis )
  - “ A. + v. epigastrica inferior
  - “ Průběh – od vnitřního ústí mediálně, distálně a ventrálně k anulus ing. externus
  - “ V průběhu vývoje tudy sestupují testes do scrota s výchlipkou peritonea
Obsah:
- o Muži – funiculus spermaticus – ductus deferens, nervově-cévní pleteň, m.cremaster
- o Ženy – ligamentum teres uteri
Dělení:
- ˘ Nepřímá – laterálně od epigastrických cév – prochází celým kanálem
- ˘ Přímá – vzniká přímo proti anulus inguinalis externus – mediálně od epigastrických cév – neprochází kanálem
- ˘ Vrozená – neuzavře se peritoneální výchlipka
- ˘ Získaná – dilatace kanálu nitrobřišním tlakem
Sympt. + Dg.:
- Tlak a bolesti v třísle, reponibilní vyklenutí, dysurické a zažívací obtíže…
- SONO – dif.dg. od preperitoneálního lipomu
Th: operace = plastika
- “ Napěťová – sutura – zůžení kanálu
- “ Beznapěťová – síťka – klasicky, nebo laparoskopicky

Pupeční kýla = hernia umbilicalis

2. nejčastější, častěji ženy
pupek – přirozeně nejslabší místo břišní stěny – průnik cév pupečního provazce
- ˘ omfalokéla – výhřez břišních orgánů při neuzavření břišní stěny
- ˘ vrozená pupeční kýla – perzistující defekt v pupku
- ˘ získaná:
  - “ v dětském věku – častý kašel, respirační infekty, zácpa…
  - “ v dospělosti – častěji ženy – těhotenství, obezita, ascites, tumory…
- Defekt ve fascii – preperitoneální lipom, nebo kýlní vak
Sympt. + Dg.: – resistence reponibilní, nebo akrétní, tlaky, bolesti, zažívací obtíže…
- SONO
Th:
- Operace – sutura defektu, nebo plastika síťkou – dle rozsahu defektu

Stehenní kýla = hernia femoralis

Častěji u žen, velmi častá incarcerace
Kýlní branka – lacuna vasorum – pod tříselným vazem mediálně – úzký prostor – incarcerace
Obsah – ileum, sigmoideum, močový měchýř
Sympt. + Dg.:
- pobolívání na mediální straně stehna, dysurie, hematurie…
- Často prvním projevem až incarcerace
- SONO, nativní RTG
Th: operace

Ventrální kýly

“ Ve střední čáře:
“ Hernia lineae albae:
Nejčastěji epigastrická
Preperit. lipom – vytahne za sebou kýlní vak
Sympt + Dg: bolesti, vyklenutí
Th: operace – sutura, síťka
“ Diastáza přímých břišních svalů:
- Rozestoupení linea alba – není pravá kýla
- Častěji u mužů – obezita, atrofie, kachexie
Sympt + Dg: hřebenovité vyklenutí při zapojení břišního lisu
Th: konzervativní – posílení břišních svalů, redukce hmotnosti…
Operace – rekonstrukce linea alba, síťka
- “ Postranní ventrální kýly = hernia lineae semilunaris = he. Spigeli:
Defekt laterálně od přímého svalu – v aponeuroze m. transversus a m. obl. internus abd. – kýla proniká pod aponeurozu m. obliqus externus – intersticiální kýla – mezi fasciemi
Sympt + Dg : bolesti v mezo a hypogatriu, vyklenutí ( nemusí být patrné ), časté uskřinutí
- SONO
Th: operace

Kýla v jizvě = hernia in cicatricae

Jizva = oslabení břišní stěny
Častější vznik po sekundárním hojení rány
Sympt + Dg: vyklenutí, bolesti… dle lokalizace
Th: rekonstrukce břišní stěny – sutura, nebo síťka

Bederní kýla = hernia lumbalis

Defekt v oblasti mezi 12. žebrem, laterálním okrajem m. latissimus dorsi a crista iliaca
“ Superior
“ Inferior
Sympt + Dg: bolesti, vyklenutí, časté incarcerace
- SONO
  - Th: operace

Pánevní kýly

“ Obturátorová = hernia obturatoria:
Defekt v malé pánvi v oblasti foramen obturatum
Obsah – sigmoideum, močový měchýř, ileum
Sympt + Dg: dysurie, zažívací obtíže, často prvním projevem incarcerace
Th: operace
- “ Ischiadická = hernia ischiadica:
Defekt v oblasti foramen ischiadicum majus – nad, nebo pod m. piriformis
Obsah – ileum, sigmoideum, MM, ovarium, ureter…
Sympt + Dg: vzácně vyklenutí, dysurie, retence moči, zažívací obtíže, ischialgie – tlak na n. ischiadicus
Th: operace
- “ Perineální = hernia perinealis
- Při celkovésvalové atrofii, nebo po amputaci recta
- “ Anterior – před m. transversus perinei profundus
- “ Posterior – za m.t.p.p.
Sympt + Dg: zřídka vyklenutí, nebo tlak, bolesti, zažívací obtíže
Th: operace

Vnitřní kýly

V oblastech se záhyby peritonea:
- “ Bursa omentalis – mezi zadní stěnou břišní, žaludkem, lig. gastrocolicum, mesocolon transversum – vstup foramen epiploicum – pod ligamentum hepatoduodenale
- “ Duodenojejunální přechod – Treitzova kýla
- “ Defekty v mezenteriu – po operacích
- “ Okolí céka
- “ Parakolicky – záhyby mesocolon
- “ Oblast sigmatu
Sympt + Dg: zažívací obtíže, obstipace, incarcerace
SONO, nativní RTG, kontrastní RTG ( pasáž )
Th: operace – revize, repozice, uzavření defektu

Brániční kýly

Průnik nitrobřišních orgánů do dutiny hrudní defketem v bránici – častěji vlevo ( vpravo játra )
Defekty:
- ˘ Retrosternálně – trigonum sternocostale
- ˘ Paravertebrálně – trigonum lumbosternale
- ˘ Otvory v bránici – pro aortu, jícen, vena cava inferior
- “ Vrozené brániční kýly – porucha vývoje bránice
  - Břišní orgány v dutině hrudní – porucha vývoje plic – hypoxie, cyanoza…
- “ Získané brániční kýly:
  - “ Netraumatické:
    - Vyšší nitrobřišní tlak
    - Přes zeslabená místa
  - “ Traumatické:
    - Ruptura bránice – častěji vlevo – prolpas orgánů do hrudníku ( bez peritoneálního krytu )
“ Hiátová kýla – v oblasti hiatus oesophageus
- ˘ Paraesophageální – část žaludku krytá peritoneem proniká kolem jícnu do hrudníku – kardie je pod bránicí
- “ Up side down stomach – celý žaludek v hrudníku – otočen „vzhůru nohama“
- ˘ Skluzná – vytažení kardie a části žaludku nad bránici – bez peritoneálního krytu
- Sympt + Dg:
  - “ Tlaky za sternem, pyroza, GER, zažívací obtíže, hypoventilace – hypoxie, cyanoza
  - “ RTG S+P
  - “ Kontrastní RTG vyšetření – polykací akt
  - “ Fibroskopie
- Th:
  - Velké kýly – rekonstrukce bránice – často nutná náhrada bránice fascií, nebo síťkou
  - Hiátová kýla:
    - Konzervativní – antirefluxní a antiulcerozní Th ( prokinetika, anacida, omeprazol ) + stravovací návyky
    - Chirurgická – fundoplikace, hiátová plastika, fundopexe

Zdroje najdete uvedeny zde:

https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/

Další podobné materiály na webu: