Chirurgie kýly – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Chirurgie kýly

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Kýly

 

Kýla = hernia

  • Vysunutí části nitrobřišních orgánu do vaku tvořeného nástěnným peritoneem defektem v břišní stěně
  • Prolaps:
    • Chybí peritoneální vak – jen výhřez peritoneem nekrytých útrob

 

Anatomie kýly:

  • ˘ Kýlní branka:
    • Otvor v břišní stěně, nebo tvořen přirozenými záhyby v dutině břišní
    • Vrozený
    • Získaný
  • ˘ Kýlní vak:
    • Výchlipka peritonea, pronikající kýlní brankou
    • Krček – nejužší místo – v oblasti branky
    • Tělo – vlastní vak
    • Dno – vrchol vaku
  • ˘ Kýlní obsah:
    • Různé nitrobřišní orgány
    • Nejčastěji omentum, tenké kličky střevní, sigmoideum, část močového měchýře…
  • Etiologie:
    • ” Oslabení břišní stěny:
    • ” Přirozené oslabení břišní stěny:
      • Pupek
      • Tříslo
      • Stehenní kanál
      • Oblast malé pánve – foramen obturatum…
      • Brániční defekty…
    • ” Patologické oslabení břišní stěny:
      • Jizvy
      • Atrofie – kachexie, závažná onemocnění
    • ” Zvýšený nitrobřišní tlak:
      • Těhotenství
      • Obezita
      • Nittrobřišní tumory a cysty
      • Ascites
      • Zácpa
      • Dysurie
      • Kašel
      • Fyzická zátěž
  • Symptomatologie:
    • o Subjektivní:
      • Pocity tlaku až bolesti
      • Zažívací obtíže, nevolnost
      • Problémy s defekací a mikcí
    • o Objektivní:
      • Vyklenutí
      • Palpace – elastické, reponibilní
      • Poslech – může být slyšitelná peristaltika
      • Po repozici hmatný defekt v břišní stěně
  • Diagnostika:
    • ” Objektivní vyšetření:
      • Vždy oboustranné vyšetření – k vyloučení druhostranné kýly ( tříselné, stehenní )
      • Pohled – vyklenutí
      • Pohmat – v klidu a při zapojení břišního lisu – elastické vyklenutí, repozice, branka
      • Poslech – peristaltika
      • Per rectum – k vyloučení tumoru
    • ” SONO
    • ” RTG – nativní snímek – ileus při uskřinutí
  • Terapie:
    • ˘ Prevence – posílení břišní stěny, redukce hmotnosti
    • ˘ Konzervativní:
      • Repozice = taxe
      • vyloučení velké fyzické námahy
      • kýlní pas – není řešením
    • ˘ Operační:
      • Repozice kýlního obsahu
      • Resekce kýlního vaku – dle velikosti
      • Uzavření kýlní branky:
      • – Sutura
      • – Síťka
  • Komplikace:
    • ˘ Uskřinutí = incarcerace
      • ” Elastické – průnik většího obsahu do vaku při zvýšeném nitrobřišním tlaku, po povolení tlaku již nejde obsah vaku úzkou brankou reponovat
      • ” Alimentární – sterkorální – naplnění přívodné kličky – utlačí odvodnou kličku a celý obsah
      • ” Nástěnná kýla a uskřnutí – Richter-Littre – jen část stěny střeva
      • ” Uskřinutí tvaru W – Maydl – nejhorší postižení prostřední kličky
      • ” Repozice en bloc – zevní repozice celé kýly i s vakem a peritoneálním prstencem tvořícím branku – strangulace trvá
      • Th: urgentní operace, repozice se nedoporučuje
    • ˘ Zánět v kýle:
      • Při strangulaci – poškození stěny střeva – lokální zánět
    • ˘ Srůsty v kýle:
      • Dlouhotrvající kýly – adheze mezi kličkami ve vaku
    • ˘ Peroperační a pooperační komplikace:
      • Poškození semenného provazce a následná atrofie, nebo nekroza varlat
      • Poškození stěny střevní, nebo jiného orgánu
  • Diferenciální diagnoza:
    • ” Lymfadenopatie – zánět, lymfomy
    • ” Hydrokéle
    • ” Varikokéle
    • ” Cysty a jiné tumory
    • ” Ektopické varle
    • ” Onemocnění šlach adduktorů stehna – bolesti vázané na pohyb, palpační citlivost v oblasti tuberculum pubicum

 

Dělění kýl

  • ” Vrozené
  • ” Získané
  • ” Zevní:
  • Dle lokalizace:
    • ˘ Tříselná = inguinalis
      • – Přímá
      • – Nepřímá
    • ˘ Pupeční = umbilicalis
    • ˘ Stehenní = femoralis
    • ˘ Ventrální:
      • ” Ve střední čáře:
        • He. lineae albae
        • Diastaza přímých břišních svalů
      • ” Postranní:
        • Hernia lineae semilunaris – Spigeli
      • ” Kýly v jizvě
    • ˘ Bederní kýly:
      • He. lumbalis superior
      • He. lumbalis inferior
    • ˘ Pánevní kýly:
      • Obturátorová
      • Ischiadická
      • Perineální
      • – Přední
      • – Zadní
    • ” Vnitřní kýly:
      • ˇ Treitzova
      • ˘ Parakolická, sigmoideální
      • ˘ Brániční
    • Další dělění:
      • ” Skluzná – část orgánu není kryta peritoneem, stěna orgánu je součástí vaku – sigmoideum, močový měchýř
      • ” Nástěnná – Richter-Littre
      • ” Symptomatická – doprovází jiné primární onemocnění – nitrobřišní nádory, ascites…
      • ” Eventrační = permagna – většina nitrobřišních orgánů je obsahem vaku

 

Tříselná kýla = hernia inguinalis

  • Nejčastější
  • Anatomie:
    • Tříselný kanál:
      • ” Anulus inguinalis internus ( profundus )
      • ” Anulus inguinalis externus ( superficialis )
      • ” A. + v. epigastrica inferior
      • ” Průběh – od vnitřního ústí mediálně, distálně a ventrálně k anulus ing. externus
      • ” V průběhu vývoje tudy sestupují testes do scrota s výchlipkou peritonea
  • Obsah:
    • o Muži – funiculus spermaticus – ductus deferens, nervově-cévní pleteň, m.cremaster
    • o Ženy – ligamentum teres uteri
  • Dělení:
    • ˘ Nepřímá – laterálně od epigastrických cév – prochází celým kanálem
    • ˘ Přímá – vzniká přímo proti anulus inguinalis externus – mediálně od epigastrických cév – neprochází kanálem
    • ˘ Vrozená – neuzavře se peritoneální výchlipka
    • ˘ Získaná – dilatace kanálu nitrobřišním tlakem
  • Sympt. + Dg.:
    • Tlak a bolesti v třísle, reponibilní vyklenutí, dysurické a zažívací obtíže…
    • SONO – dif.dg. od preperitoneálního lipomu
  • Th: operace = plastika
    • ” Napěťová – sutura – zůžení kanálu
    • ” Beznapěťová – síťka – klasicky, nebo laparoskopicky

 

Pupeční kýla = hernia umbilicalis

  • 2. nejčastější, častěji ženy
  • pupek – přirozeně nejslabší místo břišní stěny – průnik cév pupečního provazce
    • ˘ omfalokéla – výhřez břišních orgánů při neuzavření břišní stěny
    • ˘ vrozená pupeční kýla – perzistující defekt v pupku
    • ˘ získaná:
      • ” v dětském věku – častý kašel, respirační infekty, zácpa…
      • ” v dospělosti – častěji ženy – těhotenství, obezita, ascites, tumory…
    • Defekt ve fascii – preperitoneální lipom, nebo kýlní vak
  • Sympt. + Dg.: – resistence reponibilní, nebo akrétní, tlaky, bolesti, zažívací obtíže…
    • SONO
  • Th:
    • Operace – sutura defektu, nebo plastika síťkou – dle rozsahu defektu

 

Stehenní kýla = hernia femoralis

  • Častěji u žen, velmi častá incarcerace
  • Kýlní branka – lacuna vasorum – pod tříselným vazem mediálně – úzký prostor – incarcerace
  • Obsah – ileum, sigmoideum, močový měchýř
  • Sympt. + Dg.:
    • pobolívání na mediální straně stehna, dysurie, hematurie…
    • Často prvním projevem až incarcerace
    • SONO, nativní RTG
  • Th: operace

 

Ventrální kýly

  • ” Ve střední čáře:
  • ” Hernia lineae albae:
  • Nejčastěji epigastrická
  • Preperit. lipom – vytahne za sebou kýlní vak
  • Sympt + Dg: bolesti, vyklenutí
  • Th: operace – sutura, síťka
  • ” Diastáza přímých břišních svalů:
    • Rozestoupení linea alba – není pravá kýla
    • Častěji u mužů – obezita, atrofie, kachexie
  • Sympt + Dg: hřebenovité vyklenutí při zapojení břišního lisu
  • Th: konzervativní – posílení břišních svalů, redukce hmotnosti…
  • Operace – rekonstrukce linea alba, síťka
    • ” Postranní ventrální kýly = hernia lineae semilunaris = he. Spigeli:
  • Defekt laterálně od přímého svalu – v aponeuroze m. transversus a m. obl. internus abd. – kýla proniká pod aponeurozu m. obliqus externus – intersticiální kýla – mezi fasciemi
  • Sympt + Dg : bolesti v mezo a hypogatriu, vyklenutí ( nemusí být patrné ), časté uskřinutí
    • SONO
  • Th: operace

 

Kýla v jizvě = hernia in cicatricae

  • Jizva = oslabení břišní stěny
  • Častější vznik po sekundárním hojení rány
  • Sympt + Dg: vyklenutí, bolesti… dle lokalizace
  • Th: rekonstrukce břišní stěny – sutura, nebo síťka

 

Bederní kýla = hernia lumbalis

  • Defekt v oblasti mezi 12. žebrem, laterálním okrajem m. latissimus dorsi a crista iliaca
  • ” Superior
  • ” Inferior
  • Sympt + Dg: bolesti, vyklenutí, časté incarcerace
    • SONO
      • Th: operace

 

Pánevní kýly

  • ” Obturátorová = hernia obturatoria:
  • Defekt v malé pánvi v oblasti foramen obturatum
  • Obsah – sigmoideum, močový měchýř, ileum
  • Sympt + Dg: dysurie, zažívací obtíže, často prvním projevem incarcerace
  • Th: operace
    • ” Ischiadická = hernia ischiadica:
  • Defekt v oblasti foramen ischiadicum majus – nad, nebo pod m. piriformis
  • Obsah – ileum, sigmoideum, MM, ovarium, ureter…
  • Sympt + Dg: vzácně vyklenutí, dysurie, retence moči, zažívací obtíže, ischialgie – tlak na n. ischiadicus
  • Th: operace
    • ” Perineální = hernia perinealis
    • Při celkovésvalové atrofii, nebo po amputaci recta
    • ” Anterior – před m. transversus perinei profundus
    • ” Posterior – za m.t.p.p.
  • Sympt + Dg: zřídka vyklenutí, nebo tlak, bolesti, zažívací obtíže
  • Th: operace

 

Vnitřní kýly

  • V oblastech se záhyby peritonea:
    • ” Bursa omentalis – mezi zadní stěnou břišní, žaludkem, lig. gastrocolicum, mesocolon transversum – vstup foramen epiploicum – pod ligamentum hepatoduodenale
    • ” Duodenojejunální přechod – Treitzova kýla
    • ” Defekty v mezenteriu – po operacích
    • ” Okolí céka
    • ” Parakolicky – záhyby mesocolon
    • ” Oblast sigmatu
  • Sympt + Dg: zažívací obtíže, obstipace, incarcerace
  • SONO, nativní RTG, kontrastní RTG ( pasáž )
  • Th: operace – revize, repozice, uzavření defektu

 

Brániční kýly

  • Průnik nitrobřišních orgánů do dutiny hrudní defketem v bránici – častěji vlevo ( vpravo játra )
  • Defekty:
    • ˘ Retrosternálně – trigonum sternocostale
    • ˘ Paravertebrálně – trigonum lumbosternale
    • ˘ Otvory v bránici – pro aortu, jícen, vena cava inferior
    • ” Vrozené brániční kýly – porucha vývoje bránice
      • Břišní orgány v dutině hrudní – porucha vývoje plic – hypoxie, cyanoza…
    • ” Získané brániční kýly:
      • ” Netraumatické:
        • Vyšší nitrobřišní tlak
        • Přes zeslabená místa
      • ” Traumatické:
        • Ruptura bránice – častěji vlevo – prolpas orgánů do hrudníku ( bez peritoneálního krytu )
  • ” Hiátová kýla – v oblasti hiatus oesophageus
    • ˘ Paraesophageální – část žaludku krytá peritoneem proniká kolem jícnu do hrudníku – kardie je pod bránicí
    • ” Up side down stomach – celý žaludek v hrudníku – otočen “vzhůru nohama”
    • ˘ Skluzná – vytažení kardie a části žaludku nad bránici – bez peritoneálního krytu
    • Sympt + Dg:
      • ” Tlaky za sternem, pyroza, GER, zažívací obtíže, hypoventilace – hypoxie, cyanoza
      • ” RTG S+P
      • ” Kontrastní RTG vyšetření – polykací akt
      • ” Fibroskopie
    • Th:
      • Velké kýly – rekonstrukce bránice – často nutná náhrada bránice fascií, nebo síťkou
      • Hiátová kýla:
        • Konzervativní – antirefluxní a antiulcerozní Th ( prokinetika, anacida, omeprazol ) + stravovací návyky
        • Chirurgická – fundoplikace, hiátová plastika, fundopexe

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: