Žlučník a žlučové cesty – maturitní otázka

 

   Otázka: Žlučník a žlučové cesty

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Žlučník a žlučové cesty

• Malformace žlučníku
• Cholelithiaza
• Cholecystitida
• Cholagoitida
• Nádory žlučových cest

 

Žlučník a žlučové cesty

Anatomie:

• Nitrojaterní žlučovody
• Ductus hepaticus dexter et sinister
• Ductus hepaticus communis
• Ductus cysticus – žlučník
• Ductus choledochus – ústí společně s ductus pancreaticus major do duodena – papila Vateri major
• Fyziologie:
  • Žluč – 0.5 – 1.5 l/den – vzniká v játrech
  • Žlučník – koncentrace žluči – evakuace při podráždění duodena potravou – uvolnění žluči a účast na trávení – žlučové kyseliny – emulgace tuků
• Složení žluči:
  • Žlučové kyseliny
  • Cholesterol, fosfolipidy
  • Bilirubin
  • Vápenné soli

 

Malformace žlučníku

• “ Ageneze žlučníku
• “ Zdvojený žlučník
• “ Divertikl žlučníku
• “ Stenozy a atrezie žlučových cest
• “ Anatomické varianty žlučových cest
• “ Cysty choledochu
• “ Carollův syndrom – mnohočetné cysty nitrojaterních žluočovodů
• “ Adenomatoza žlučovodů – prekanceroza
• Sympt.:
  • Obstrukce – icterus
  • Recidivující cholangoitidy
  • cholelithiasa
  • Biliární cirhoza
• Dg:
• Klinika, SONO, CT, kontrastní vyšetření
• Th:
  • ˘ Resekce postiženého úseku žlučovodů
  • ˘ Biliodigestivní anastomóza
  • ˘ Resekce jater

 

Cholelithiaza

• Tvorba žlučových kamenů
• “ Nerovnováha poměrů jednotlivých složek žluči – žlučové kyseliny, lecitin, fosfolipidy, vápenné soli, cholesterol
• “ Porucha motility a uvolňování žluči – záněty žlučníku a žl. cest, stenózy
• “ Cholecystolithiaza – kámen žlučníku
• “ Solitární
• “ Mnohočetná
• “ Choledocholithiaza – kámen v choledochu
• “ Sekundární – vycestovalý ze žlučníku
• “ Primární – vzniká kamene v choledochu – po CHCE
• Kameny:
  • Smíšené – pigmenty, cholesterol, vápenné soli
  • Pigmentové – bilirubin
  • Cholesterolové
• Predisponující faktory:
  • “ Ženské pohlaví
  • “ Věk nad 40 let
  • “ Obezita, hypercholesterolemie
  • “ Rodinná dispozice
  • “ Málo pohybu
  • “ Těhotenství
  • “ …
• Symptomatologie:
  • “ Dyspepsie – nadýmání, říhání, špatné trávení mastné potravy, nevolnost
  • “ Bolesti – tlakové v pravém podžebří, vznikají po jídle
  • “ Žlučníková kolika – kolikovitá bolest v pravém podžebří s iradiací pod prarvou lopatku, nauzea, zvracení, porucha odchodu větrů a stolice
  • “ Icterus – uzávěr žlučovodu – nemožnost uvolňování bilirubinu – icterus kůže a sklér, tmavá moč ( uvolňování bilirubinu do moči ), světlá = acholická stolice (bez metabolitů bilirubinu), steatorea ( nestrávené tuky )
  • “ Hydrops žlučníku – žlučí naplněný žlučník – obstrukce ductus cysticus – bolesti v dx. podžebří, hmatná elastická resistence
• Diagnostika:
  • “ Anamnéza
  • “ SONO
  • “ RTG – kontrastní konkrementy
  • “ i.v. vylučovací cholangiografie – kontrastní vyšetření
  • “ ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopancreaticografie
  • “ PTC – percutánní transhepatální cholangiografie
  • “ Laboratoř:
  • Obstrukční jaterní testy – vysoký bilirubin ( přímý = konjugovaný ) + ALP + GMT, ALT + AST mohou být normální, nebo jen mírně zvýšené ( stoupají při poškození jaterního parenchymu )
• Terapie:
  • Konzervativní – často neúčinná, časté recidivy
  • Medikamentozní:
    • ˘ Kyselina ursodeoxycholová, chenodeoxycholová – rozpouštění kamenů – jen cholesterolových
    • ˘ Lokální podávání rozpouštěcích látek přímo do žlučníku
    • ˘ Litotripse – rozbití kamenů rázovou vlnou – podmínkou je normální evakuační schopnost žlučníku k odchodu drti
  • Žlučníková kolika:
    • Spazmolytika
    • Antiemetika
    • Žlučníková dieta – s omezením tuků
  • Chirurgická:
    • Cholecystolithiaza:
      • ˘ Cholecystectomie:
        • Laparoskopická
        • Klasická – jen pokud nelze laparoskopicky, nebo podezření na tumor
        • Choledocholithiaza:
        • ˘ ERCP – odstranění konkrementu endoskopicky, následně cholecystectomie
        • ˘ Cholecystectomie s revizí žlučových cest
        • ˘ Transduodenální palpilosfinkterotomie s extrakcí konkrementu
• Komplikace cholelithiazy:
  • o Cholecystitida
  • o Hydrops žlučníku
  • o Cholangoitida
  • o Perforace žlučníku – do volné dutiny břišní, do okolních orgánů – duodenum, colon
  • o Biliární pancreatitida – obstrukce žlučového a pancreatického vývodu
  • o Biliární ileus – průnik kamene do GIT píštělí cholecystoduodenální, nebo cholecystocolickou – uzávěr lumen střeva
  • o Mirizziho syndrom – útlak až obstrukce choledochu, nebo hepaticu tlakem konkrementu zaklíněného v krčku žlučníku
  • o Maligní zvrat – chronická cholecystitida – porcelánový žlučník – tumor
• Postcholecystectomický syndrom:
  • Pooperační dyspepsie, nevolnosti, bolesti v podžebří, poruchy trávení
  • Příčiny – ponechané konkrementy, stenozy žl. cest, stenoza papily, dlouhý pahýl cystiku, nebo jiná etiologie původních obtíží – vředová choroba, chronická pancreatitida…

 

Cholecystitida

• Zánět žlučníku
• Většinou spojena s cholecystolithiazou
• Vzácně primární – stresová, parazitární, u oslabených pacientů…
• Infekce – ascendentní, hematogenní, lymfogenní
  • “ Akutní – NPB
  • “ Katarální
  • “ Phlegmonozní
  • “ Gangrenozní – perforace
• “ Empyem žlučníku:
  • Obstrukce cystiku – hromadění žluči ve žlučníku, infekce – žlučník naplněn hnisem
• “ Pericholecystitický infiltrát – nalepení omenta a kliček střevních – ohraničení zánětu
• “ Perforace žlučníku:
  • Krytá – pericholecystitický absces, biliodigestivní píštěl
  • Nekrytá – subdiafragmatický absces, peritonitida
• “ Chronická:
  • Ztluštění stěny žlučníku, porcelánový žlučník – bílá tuhá stěna z ukládání cholesterolu
• Prekanceroza!
• Symptomatologie – zánětlivá NPB.
  • “ Trvalá bolest v dx. hypochondriu
  • “ Nauzea, zvracení, porucha pasáže
  • “ Teploty, třesavky, septický stav
• Dg.:
  • “ Anamnéza + vyšetření – Murphyho příznak – palpace v dx. hypochondriu při nádechu výrazně bolestivá, až pozitivní známky peritoneálního dráždění
  • “ Lab – vysoké známky zánětu
  • “ SONO – zesílení stěny žlučníku, prosáknutí stěny, tekutina v okolí žlučníku
• Terapie:
  • Dle anamnézy:
  • Do 3 dnů – akutní cholecystectomie – prevence perforace a dalších komplikací
  • Déle – konzervativní – led, spazmolytika, dieta – po zklidnění s odstupem 2 měsíců kontrolní SONO – pokud bez známek zánětu – plánovaná cholecystectomie
  • Cholecystostomie:
  • Operační, nebo punkční – evakuace empyemu – při kontraindikaci CHCE – věk, celkový stav, další onemocnění

 

Cholagoitida

• Zánětlivá NPB
• Zánět žlučovodů – extra a intrahepatální
  • 1. Obstrukce – lithiáza, stenóza, tumor…
  • 2. Infekce – ascendentní, hematogenní ( portálním oběhem )
• Primární sklerotizující cholangoitida – autoimunní – postižení všech žlučovodů – stenózy, cirhóza
• Parazitární cholangoitida – tropy
• Symptomatologie:
  • Charcotova trias:
    • “ Bolesti v dx. hypochondriu, známy peritoneálního dráždění
    • “ Icterus
    • “ Teploty, třesavky
  • Septický stav, tvorba nitrojaterních abscesů
• Dg.:
  • “ Symptomatologie
  • “ Lab: vysoké známky zánětu, obstrukce v JT
  • “ SONO – dilatace žlučových cest – extra i intrahepatálních
• Terapie:
  • Odstranění obstrukce:
  • ˘ ERCP – odstranění konkrementu, možnost zavedení stentu přes stenózu
  • ˘ Operace – papilosfinkterotomie s extrakcí konkrementu, strikturoplastika, nebo resekce stenotického úseku žlučovodu, drenáž choledochu – T drain
  • Antibiotika – dle citlivosti
  • Analgetika, spazmolytika

 

Nádory žlučových cest

• Benigní – adenomy, papilomy, leiomyomy, fibromy…
• Maligní :
  • “ cholangiocelulární carcinom ( většinou mnohočetná ložiska v játrech ), carcinom žlučníku, carcinom žlučovodů, carcinom papily
  • “ Klatskinův tumor – carcinom centrálních žlučovodů – větve hepatiku – pomalu rostoucí, časná obstrukce – časná diagnoza, dobrá prognóza
• Etiologie:
  • Cholelithiaza
  • Chronická cholecystitida
  • Častěji ženy
  • Vyšší věk
• Patologie:
  • Nádory žlučovodů – obstrukce – bezbolestně vzniklý icterus – časná symptomatologie
  • Nádory žlučníku – dlouho asymptomatické
• Metastazování:
  • Hematogenní – játra
  • Lymfogenní – ligamentum hepatoduodenale, kolem pancreatu a duodena, jaterní hilus, kolem aorty
  • Per continuitatem – carcinoza peritonea, prorůstání do jater
• Symptomatologie:
  • Ca žlučníku – Kachektizace, nechutenství, tlaky v podžebří, nevolnost, hmatná resistence, pozdní icterus
  • Ca. Žlučových cest – Bezbolestný icterus z obstrukce, hydrops, poruchy trávení, později kachektizace, bolesti…
• Dg.:
  • “ Klinika – icterus bez koliky, neprospívání, tlaky v podžebří
  • “ SONO – zesílení stěny, dilatace žlučovodů
  • “ ERCP, PTC – obstrukce, stenóza
  • “ Lab – obstrukce v JT
• Terapie:
  • Často pozdní diagnoza – jen paliativní terapie
  • “ Chirurgická:
    • Odstranění tumoru:
      • ˘ CHCE klasická + odstranění uzlin
      • ˘ resekce choledochu, nebo žlučovodů + enterobiliární anastomoza
      • ˘ resekce jater…
    • Odstranění obstrukce:
      • ˘ Biliodigestivní spojka
      • ˘ ERCP – stent do choledochu, nebo hepatiků
      • ˘ PTC – zevněvnitřní drenáž, nebo jen zevní drenáž k uvolnění přetlaku
  • “ Konzervativní:
    • Symptomatická terapie icteru
    • Analgetika
• Prognóza:
• Obecně velmi vážná – často pozdní dg.
• Ca. žlučníku a žlučových cest obecně agresivní a rychle metastázující tumory, často před stanovením dg.
• Klatskin tumor – dobrá prognóza – neagresivní, pozdní meta, časná obstrukce a diagnoza

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/