Žlučník a žlučové cesty – maturitní otázka

gynekologie

Otázka: Žlučník a žlučové cesty

Předmět: Speciální chirurgie

Přidal(a): vnl.xf

Chirurgie – Žlučník a žlučové cesty

Malformace žlučníku
Cholelithiaza
Cholecystitida
Cholagoitida
Nádory žlučových cest

Žlučník a žlučové cesty

Anatomie:

Nitrojaterní žlučovody
Ductus hepaticus dexter et sinister
Ductus hepaticus communis
Ductus cysticus – žlučník
Ductus choledochus – ústí společně s ductus pancreaticus major do duodena – papila Vateri major
Fyziologie:
- Žluč – 0.5 – 1.5 l/den – vzniká v játrech
- Žlučník – koncentrace žluči – evakuace při podráždění duodena potravou – uvolnění žluči a účast na trávení – žlučové kyseliny – emulgace tuků
Složení žluči:
- Žlučové kyseliny
- Cholesterol, fosfolipidy
- Bilirubin
- Vápenné soli

Malformace žlučníku

“ Ageneze žlučníku
“ Zdvojený žlučník
“ Divertikl žlučníku
“ Stenozy a atrezie žlučových cest
“ Anatomické varianty žlučových cest
“ Cysty choledochu
“ Carollův syndrom – mnohočetné cysty nitrojaterních žluočovodů
“ Adenomatoza žlučovodů – prekanceroza
Sympt.:
- Obstrukce – icterus
- Recidivující cholangoitidy
- cholelithiasa
- Biliární cirhoza
Dg:
Klinika, SONO, CT, kontrastní vyšetření
Th:
- ˘ Resekce postiženého úseku žlučovodů
- ˘ Biliodigestivní anastomóza
- ˘ Resekce jater

Cholelithiaza

Tvorba žlučových kamenů
“ Nerovnováha poměrů jednotlivých složek žluči – žlučové kyseliny, lecitin, fosfolipidy, vápenné soli, cholesterol
“ Porucha motility a uvolňování žluči – záněty žlučníku a žl. cest, stenózy
“ Cholecystolithiaza – kámen žlučníku
“ Solitární
“ Mnohočetná
“ Choledocholithiaza – kámen v choledochu
“ Sekundární – vycestovalý ze žlučníku
“ Primární – vzniká kamene v choledochu – po CHCE
Kameny:
- Smíšené – pigmenty, cholesterol, vápenné soli
- Pigmentové – bilirubin
- Cholesterolové
Predisponující faktory:
- “ Ženské pohlaví
- “ Věk nad 40 let
- “ Obezita, hypercholesterolemie
- “ Rodinná dispozice
- “ Málo pohybu
- “ Těhotenství
- “ …
Symptomatologie:
- “ Dyspepsie – nadýmání, říhání, špatné trávení mastné potravy, nevolnost
- “ Bolesti – tlakové v pravém podžebří, vznikají po jídle
- “ Žlučníková kolika – kolikovitá bolest v pravém podžebří s iradiací pod prarvou lopatku, nauzea, zvracení, porucha odchodu větrů a stolice
- “ Icterus – uzávěr žlučovodu – nemožnost uvolňování bilirubinu – icterus kůže a sklér, tmavá moč ( uvolňování bilirubinu do moči ), světlá = acholická stolice (bez metabolitů bilirubinu), steatorea ( nestrávené tuky )
- “ Hydrops žlučníku – žlučí naplněný žlučník – obstrukce ductus cysticus – bolesti v dx. podžebří, hmatná elastická resistence
Diagnostika:
- “ Anamnéza
- “ SONO
- “ RTG – kontrastní konkrementy
- “ i.v. vylučovací cholangiografie – kontrastní vyšetření
- “ ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopancreaticografie
- “ PTC – percutánní transhepatální cholangiografie
- “ Laboratoř:
- Obstrukční jaterní testy – vysoký bilirubin ( přímý = konjugovaný ) + ALP + GMT, ALT + AST mohou být normální, nebo jen mírně zvýšené ( stoupají při poškození jaterního parenchymu )
Terapie:
- Konzervativní – často neúčinná, časté recidivy
- Medikamentozní:
  - ˘ Kyselina ursodeoxycholová, chenodeoxycholová – rozpouštění kamenů – jen cholesterolových
  - ˘ Lokální podávání rozpouštěcích látek přímo do žlučníku
  - ˘ Litotripse – rozbití kamenů rázovou vlnou – podmínkou je normální evakuační schopnost žlučníku k odchodu drti
- Žlučníková kolika:
  - Spazmolytika
  - Antiemetika
  - Žlučníková dieta – s omezením tuků
- Chirurgická:
  - Cholecystolithiaza:
    - ˘ Cholecystectomie:
      - Laparoskopická
      - Klasická – jen pokud nelze laparoskopicky, nebo podezření na tumor
      - Choledocholithiaza:
      - ˘ ERCP – odstranění konkrementu endoskopicky, následně cholecystectomie
      - ˘ Cholecystectomie s revizí žlučových cest
      - ˘ Transduodenální palpilosfinkterotomie s extrakcí konkrementu
Komplikace cholelithiazy:
- o Cholecystitida
- o Hydrops žlučníku
- o Cholangoitida
- o Perforace žlučníku – do volné dutiny břišní, do okolních orgánů – duodenum, colon
- o Biliární pancreatitida – obstrukce žlučového a pancreatického vývodu
- o Biliární ileus – průnik kamene do GIT píštělí cholecystoduodenální, nebo cholecystocolickou – uzávěr lumen střeva
- o Mirizziho syndrom – útlak až obstrukce choledochu, nebo hepaticu tlakem konkrementu zaklíněného v krčku žlučníku
- o Maligní zvrat – chronická cholecystitida – porcelánový žlučník – tumor
Postcholecystectomický syndrom:
- Pooperační dyspepsie, nevolnosti, bolesti v podžebří, poruchy trávení
- Příčiny – ponechané konkrementy, stenozy žl. cest, stenoza papily, dlouhý pahýl cystiku, nebo jiná etiologie původních obtíží – vředová choroba, chronická pancreatitida…

Cholecystitida

Zánět žlučníku
Většinou spojena s cholecystolithiazou
Vzácně primární – stresová, parazitární, u oslabených pacientů…
Infekce – ascendentní, hematogenní, lymfogenní
- “ Akutní – NPB
- “ Katarální
- “ Phlegmonozní
- “ Gangrenozní – perforace
“ Empyem žlučníku:
- Obstrukce cystiku – hromadění žluči ve žlučníku, infekce – žlučník naplněn hnisem
“ Pericholecystitický infiltrát – nalepení omenta a kliček střevních – ohraničení zánětu
“ Perforace žlučníku:
- Krytá – pericholecystitický absces, biliodigestivní píštěl
- Nekrytá – subdiafragmatický absces, peritonitida
“ Chronická:
- Ztluštění stěny žlučníku, porcelánový žlučník – bílá tuhá stěna z ukládání cholesterolu
Prekanceroza!
Symptomatologie – zánětlivá NPB.
- “ Trvalá bolest v dx. hypochondriu
- “ Nauzea, zvracení, porucha pasáže
- “ Teploty, třesavky, septický stav
Dg.:
- “ Anamnéza + vyšetření – Murphyho příznak – palpace v dx. hypochondriu při nádechu výrazně bolestivá, až pozitivní známky peritoneálního dráždění
- “ Lab – vysoké známky zánětu
- “ SONO – zesílení stěny žlučníku, prosáknutí stěny, tekutina v okolí žlučníku
Terapie:
- Dle anamnézy:
- Do 3 dnů – akutní cholecystectomie – prevence perforace a dalších komplikací
- Déle – konzervativní – led, spazmolytika, dieta – po zklidnění s odstupem 2 měsíců kontrolní SONO – pokud bez známek zánětu – plánovaná cholecystectomie
- Cholecystostomie:
- Operační, nebo punkční – evakuace empyemu – při kontraindikaci CHCE – věk, celkový stav, další onemocnění

Cholagoitida

Zánětlivá NPB
Zánět žlučovodů – extra a intrahepatální
- 1. Obstrukce – lithiáza, stenóza, tumor…
- 2. Infekce – ascendentní, hematogenní ( portálním oběhem )
Primární sklerotizující cholangoitida – autoimunní – postižení všech žlučovodů – stenózy, cirhóza
Parazitární cholangoitida – tropy
Symptomatologie:
- Charcotova trias:
  - “ Bolesti v dx. hypochondriu, známy peritoneálního dráždění
  - “ Icterus
  - “ Teploty, třesavky
- Septický stav, tvorba nitrojaterních abscesů
Dg.:
- “ Symptomatologie
- “ Lab: vysoké známky zánětu, obstrukce v JT
- “ SONO – dilatace žlučových cest – extra i intrahepatálních
Terapie:
- Odstranění obstrukce:
- ˘ ERCP – odstranění konkrementu, možnost zavedení stentu přes stenózu
- ˘ Operace – papilosfinkterotomie s extrakcí konkrementu, strikturoplastika, nebo resekce stenotického úseku žlučovodu, drenáž choledochu – T drain
- Antibiotika – dle citlivosti
- Analgetika, spazmolytika

Nádory žlučových cest

Benigní – adenomy, papilomy, leiomyomy, fibromy…
Maligní :
- “ cholangiocelulární carcinom ( většinou mnohočetná ložiska v játrech ), carcinom žlučníku, carcinom žlučovodů, carcinom papily
- “ Klatskinův tumor – carcinom centrálních žlučovodů – větve hepatiku – pomalu rostoucí, časná obstrukce – časná diagnoza, dobrá prognóza
Etiologie:
- Cholelithiaza
- Chronická cholecystitida
- Častěji ženy
- Vyšší věk
Patologie:
- Nádory žlučovodů – obstrukce – bezbolestně vzniklý icterus – časná symptomatologie
- Nádory žlučníku – dlouho asymptomatické
Metastazování:
- Hematogenní – játra
- Lymfogenní – ligamentum hepatoduodenale, kolem pancreatu a duodena, jaterní hilus, kolem aorty
- Per continuitatem – carcinoza peritonea, prorůstání do jater
Symptomatologie:
- Ca žlučníku – Kachektizace, nechutenství, tlaky v podžebří, nevolnost, hmatná resistence, pozdní icterus
- Ca. Žlučových cest – Bezbolestný icterus z obstrukce, hydrops, poruchy trávení, později kachektizace, bolesti…
Dg.:
- “ Klinika – icterus bez koliky, neprospívání, tlaky v podžebří
- “ SONO – zesílení stěny, dilatace žlučovodů
- “ ERCP, PTC – obstrukce, stenóza
- “ Lab – obstrukce v JT
Terapie:
- Často pozdní diagnoza – jen paliativní terapie
- “ Chirurgická:
  - Odstranění tumoru:
    - ˘ CHCE klasická + odstranění uzlin
    - ˘ resekce choledochu, nebo žlučovodů + enterobiliární anastomoza
    - ˘ resekce jater…
  - Odstranění obstrukce:
    - ˘ Biliodigestivní spojka
    - ˘ ERCP – stent do choledochu, nebo hepatiků
    - ˘ PTC – zevněvnitřní drenáž, nebo jen zevní drenáž k uvolnění přetlaku
- “ Konzervativní:
  - Symptomatická terapie icteru
  - Analgetika
Prognóza:
Obecně velmi vážná – často pozdní dg.
Ca. žlučníku a žlučových cest obecně agresivní a rychle metastázující tumory, často před stanovením dg.
Klatskin tumor – dobrá prognóza – neagresivní, pozdní meta, časná obstrukce a diagnoza

Zdroje najdete uvedeny zde:

https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/

Další podobné materiály na webu: