Příklady standardů ošetřovatelské péče

osetrovatelstvi

 

Otázka: Příklady standardů ošetřovatelské péče

Předmět: Ošetřovatelství

Přidal(a): vnl.xf

 

 

Standard č.1

Téma: Prevence a ošetřování dekubitu

Definice

Dekubitus je lokální odumření tkáně jako následek dlouhotrvajícího tlaku, způsobujícího poruchu prokrvení. Vzniká často u imobilních, inkontinentních a celkově špatných stavů nemocných na predilekčních místech. Má charakter vředu s druhotnou infekcí a malým sklonem k hojení. Infekce celkově ohrožuje nemocného.

Nejdůležitější na ošetřování dekubitu je prevence.

Tento standard je vypracován výhradně pro lůžkové odd. geronto-psychiatrického odd. Je zaměřen na ošetřování dekubitu, kontroly rány, aplikaci léků.

 

Kompetence personálu

Všeobecná sestra, Zdravotnický asistent pod odborným vedením všeobecné sestry

 

Informovanost o pacientovi

-posouzení stavu pacienta

-klinické posouzení rány (sledujeme stav rány,zápach,rozsah rány,exudát)

-laboratorní výsledky (kultivace stěrů z rány)

-informovanost pacienta

 

Ošetřovatelské diagnózy

  • -00133 Bolest chronická
  • -00007 Hypertermie
  • -00040 Imobilizační syndrom – riziko
  • -00004 Infekce, zvýšené riziko
  • -00046 Kožní integrita porušená
  • -00085 Pohyblivost zhoršená
  • -00148 Strach – z převazu

 

Cíl ošetřovatelské péče

  • -pacient má dostatek informací o ošetřování rány, převazech
  • -pacient nejeví známky bolesti
  • -zajistit úlevu pacienta
  • -pacient má čistou, neporušenou kůži
  • -pacient zná co je to dekubitus, příčiny vzniku, prevenci a léčbu
  • -zlepšení nebo zhojení dekubitu
  • -spokojenost pacienta s prací a přístupem personálu
  • -dosáhnout co nejlepší kvality života

 

Pacient je informován

  • – o důvodu a způsobu preventivních opatření
  • – o správné hygienické péči
  • – o dietním a pitném režimu
  • – o potřebě mobilizace a rehabilitace
  • – o způsobu terapie při počínajících či vzniklých dekubitech

 

Ošetřovatelské intervence

  • -snažíme se pozitivně ovlivňovat pacienta
  • -motivujeme pacienta k aktivitám v rámci jeho možností
  • -vytvoříme vztah vzájemné důvěry
  • -sledujeme stav a barvu kůže
  • -zajistíme zvýšenou hygienickou péči
  • -informujeme lékaře a plníme jeho ordinace
  • -kontrolujeme pravidelně kůži na predilekčních místech těla pacienta
  • -dodržujeme zásady bariérového ošetřování pacienta
  • -sledujeme proces hojení ran
  • -provádíme pravidelné polohování pacienta
  • -předcházíme vzniku a šíření infekce
  • -pečujeme o bezpečnost pacienta
  • -vyzvat pacienta ke sdělení nepříjemných pocitů při převazu
  • -umožníme častý kontakt s rodinou
  • -sledujeme psychický stav pacienta
  • -zajistíme analgetickou léčbu a sledujeme její působení

 

Realizace – plnění intervencí

  • – při prevenci dekubitů prováděj řádnou hygienickou péči, kdykoliv je pacient znečištěn
  • – dle potřeby měň osobní i ložní prádlo
  • – používej ochrannou kosmetiku (masážní emulze, ochranné pasty…)
  • – odstraň vnější faktory, které napomáhají vzniku dekubitu (záhyby, nerovnosti)
  • – použij pomůcky ke zmírnění tlaku (antidekubitní podložky na kolena, paty)
  • – spolupracujícího pacienta nauč všímat si změn barvy kůže a citlivosti, měnit polohu, pokud to jeho stav dovolí, nabádej ho ke střídání ležení, sezení a chůzi
  • – u nespolupracujících pacientů prováděj změnu polohy dle závažnosti stavu každé 2-3hodiny i když pacient leží na antidekubitní matraci
  • – kontroluj, zda je pacient v bezpečné poloze
  • – podávej tekutiny a stravu bohatou na C vitamín a bílkoviny
  • – denně (nebo při změně stavu) hodnoť stav a kvalitu kůže
  • – při porušení celistvosti kůže prováděj převaz
  • – u vyvinuté nekrózy rozhodne o ošetření lékař nebo sám ošetření provede
  • – při hlubších nekrózách provede lékař chirurgický débridement (odstranění odumřelé nekrotické a špatně prokrvené tkáně a fibrinových povlaků k oživení spodiny rány)
  • – dle rozsahu výkonu a ordinace lékaře podej analgetika
  • – při asistenci u převazu, připrav sterilní stolek s potřebným materiálem a instrumentariem
  • – při výkonu dodržuj základní hygienická pravidla a zásady asepse
  • – odstraň z okolí rány předcházející nánosy mastí nebo past
  • – proveď odstranění nekrotické tkáně, po konsultaci s lékařem,pomocí mokré (obklady) nebo vlhké (osprchování) terapie
  • – odeber vzorek na kultivaci a citlivost, je-li rána infikována – dle ordinace lékaře
  • – aplikuj do okolí rány kožní ochranný krém nebo pastu,která chrání kůži před macerací
  • – aplikuj antibiotika nebo jiné přípravky na podporu hojení, vždy dle ordinace lékaře
  • – kryj neporušenou kůži sterilními čtverci nebo hydroaktivními krycími obvazy
  • – převazuj dekubity dle ordinace lékaře a potřeby, nenechávej prosáklý obvaz na ráně
  • – při použití moderního obvazového materiálu dodržuj doporučenou techniku a dobu přiložení materiálu
  • – použitý materiál likviduj dle směrnic nemocnice, instrumentarium myj, desinfikuj a sterilizuj k opětovnému použití
  • – na ošetření dekubitu můžeš přizvat sestru, která se aktivně věnuje problematice oš. Ran – chirurgické odd.
  • – do dokumentace zapisuj – polohování pacienta, čas a doba polohy
  • – příjem tekutin do bilančního záznamu
  • – nutriční příjem nemocného do ošetřovatelské dokumentace
  • – riziko vzniku dekubitů dle Nortonové, při odebírání ošetřovatelské anamnéze a při každé změně
  • – provedení převazu včetně lokalizace, velikosti, sekrece, zápachu, fáze hojení dekubitu a způsob ošetření

 

Komplikace

  • – zvýšení tělesné teploty
  • – změny celistvosti kůže
  • – změna velikosti, sekrece, zápachu dekubitu
  • – lokální infekce, alergická reakce
  • – sepse

 

Upozornění

  • – vždy zachovávej pacientovu důstojnost a soukromí
  • – u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo již vzniklými dekubity je nutné zajistit péči s důrazem na hydrataci, výživu a rehabilitaci

 

Hodnocení

  • -sestra vede pravidelný písemný záznam dodokumentace
  • -výsledný stav pacienta (jeho pocity, bolest, reakce na analgetika)

 

Pomůcky

  • -antidekubitní madrace
  • -polohovací lůžko
  • -antidekubitní podložky

 

Asistence sestry při převazu

  • Příprava
    • -čisté ruce
    • -dodržení sterility
    • -doplnění převazovacího materiálu na převazovací vozík
    • -použít rukavice
    • -pacienta poučíme o převazu
    • -zajistíme polohu pacienta
    • -používat co nejvíce jednorázové pomůcky
    • -používáme předem vysterilizované pomůcky
    • -na použité nástroje používáme emitní misku
    • -třídíme odpadový materiál (biologický materiál, papíry)
  • Provedení
    • -zkontrolujte zda-li je převazový vozík doplněn
    • -zkontroluj dostatek pomůcek
    • -pouč pacienta před převazem
    • -umyj si ruce a nasaď si rukavice
    • -zajisti polohu pacienta
    • -respektuj stud pacienta – použij pomůcky
    • -odstraňte krytí z rány pacienta
    • -odlož do emitní misky
    • -asistuj lékaři (podávej pomůcky, roztoky)
    • -dodržuj zásady asepse
    • -po výkonu lékaře ránu zalepit dle ordinace
  • Pomůcky
    • -Mepilex
    • -Mexif
    • -Cosmopor
    • -Melgisrb
    • -Mepilex Ag
    • -Rivanol roztok
    • -fyziologický roztok
    • -Hypegel,Normgel
    • -převazové nůžky
    • -kazeta se sterilními nástroji
    • -emitní misky
    • -rukavice(sterilní, nesterilní)
    • -podávky
    • -štetičky
    • -desinfekční roztok – Betadime
  • Úklid pomůcek
    • -použité nástroje připravit k desinfekci
    • -roztřídit odpadový materiál
    • -doplnit pomůcky

 

Příloha

Přehled nejdůležitějších právních předpisů

1. Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků

2. Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších doplňků

3. Metodické opatření č. 9/2004 Věst, MZ, Koncepce ošetřovatelství

 

Rozšířená stupnice dle Nortonové

Vyhodnocení stavu na podkladě posouzení fyzického stavu, vědomí, aktivity,pohyblivosti či inkontinence lze určit možnost vzniku dekubitů.

Rozšířená stupnice dle Nortonové
Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita
4 – Úplná 4 – do 10 4 – Normální 4 – Žádné 4 – Dobrý 4 – Dobrý 4 – Úplná 4 – Není 4 – Chodí
3 – Malá 3 – Do 30 3 – Alergie 3 – diabetes mellitus, febris, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3 – 1 bod. 3 – Zhoršený 3 – Apatický 3 – Částečně omezená 3 – Občas 3 – Doprovod
2 – Částečná 2 – Do 60 2 – Suchá 2 – diabetes mellitus, febris, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3 – 1 bod. 2 – Špatný 2 – Zmatený 2 – Velmi omezená 2 – Převážně moč 1 – Sedačka
1 – Žádná 1 – Nad 60 1 – Vlhká 1 – diabetes mellitus, febris, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3 – 1 bod. 1 – Velmi špatný 1 – Bezvědomí 1 – Žádná 1 – Stolice i moč 1 – Na lůžku
  • Zvýšené riziko dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko!)

 

Standard č. 2

Téma: Sledování a vyprazdňování stolice

Vylučování odpadních látek z těla, Defekace-vyprazdňování obsahu tlustého střeva, Mikce-vyprazdňování moče z močového měchýře

 

Kompetence personálu

všeobecná sestra, zdravotnický asistent

 

Informovanost pacienta

-posouzení stavu pacienta

-o důležitosti sledování, kontrolování stolice

-informovanost pacienta, zajistit, zda má dostatek informací

 

Ošetřovatelské diagnózy

  • -00013 Průjem
  • -00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování
  • -00015 Zácpa, riziko vzniku

 

Cíle ošetřovatelské péče

  • -pacient má dostatek informací
  • -pacient se pravidelně vyprazdňuje
  • -pacient má dostatek hygienických pomůcek
  • -pacient je poučen o hygieně po použití WC

 

Ošetřovatelské intervence

  • -zjistíme frekvenci, konzistenci, barvu, zápach a množství stolice
  • -zkontrolujeme stravovací návyky pacienta
  • -zkontrolujeme léky ordinované lékařem, vzhledem k jejich vedlejším účinkům
  • -podáváme tekutiny ze zvýšeným obsahem elektrolytů
  • -dodržujeme hygienu kolem konečníku
  • -zapojíme pacienta do aktivní účasti
  • -vytvoříme individuální léčebný plán
  • -dostatečně hydratujeme pacienta
  • -zajistíme soukromí při defekaci pacienta

 

Realizace – plnění intervencí

  • -zhodnoť stav pacienta
  • -zajisti si předem pomůcky – podložní mísa
  • -dopředu si připrav u imobilních pacientů potřebné hygienické pomůcky
  • -sleduj konzistenci, barvu a zápach stolice
  • -zajisti pacientovi při defekaci soukromí
  • -udržuj stále pacienta v čistotě (prádlo, event. Pleny)
  • -po použití podložní mísy a po defekaci proveď důkladnou očistu v okolí konečníku
  • -zapoj pacienta k aktivní činnosti v rámci jeho možností
  • -ošetři pacientovi kůži ochrannými krémy

 

Hodnocení

  • -sestra provede písemný záznam do dokumentace
  • -objektivně sestra zhodnotí efekt léčby
  • -porovnává nové signály vedoucí ke změně
  • -od pacienta zjistí jeho pocity a provede písemný záznam

 

Pomůcky

  • -podložní mísa
  • -Menalind pěna
  • -Menalind ochranný krém
  • -Menalind – vlhčené ubrousky
  • -přenosné umyvadlo, mýdlo, ručník

 

Komplikace

  • -zácpa
  • -průjem
  • -porušení kůže v okolí konečníku

 

Úklid pomůcek

  • -použitou podložní mísu vyčisti
  • -použij desinfekční prostředky
  • -ulož podložní mísu na místo k tomu určené k dalšímu použití

 

Standard č. 3

Téma:Podávání stravy a krmení nemocného

Strava dodává energii organismu, je rozdělena do diet (dle dg.), je důležitou součástí potřeb.

 

Kompetence personálu

  • – určení diety je výhradně v kompetenci lékaře
  • – ústavní dietolog kontroluje oprávněnost a vhodnost předpisu
  • – vedoucí stravovacího provozu odpovídá za úroveň léčebné výživy
  • – dietní sestra provádí kontroly podávání předepsané diety a mimořádných přídavků, edukaci pacienta a spolupracuje s lékaři a vrchními sestrami oddělení
  • – zdravotní sestra – zajišťuje objednávání stravy, změny v počtu pacientů a diet, správné přidělení diet pacientům, kulturu stolování a stravování pacientů, krmení imobilních pacientů
  • – ošetřovatelka a sanitářka – podávají stravu a krmí pacienty podle pokynů sestry, provádí úklid pomůcek u imobilních pacientů

 

Pacient je informován

  • – lékařem o své dietě, jejím významu jako součástí léčebného procesu a komplikacích při porušení dietního režimu
  • – sestrou o nutnosti hlásit všechny změny zdravotního stavu po požití jídla (zvracení, nausea, průjem) o způsobu stolování výdeji jídla, o možnosti konzultace diety s dietní sestrou

 

Informovanost o pacientovi

  • -posouzení celkového stavu pacienta
  • -zjištění subjektivních pocitů pacienta (nechuť k jídlu, stravovací návyky)
  • -informovanost pacienta o dietě

 

Ošetřovatelské diagnózy

  • -00134 Nausea
  • -00039 Aspirace, zvýšené riziko
  • -00163 Ochota ke zlepšení výživy
  • -00102 Deficit sebepéče při jídle
  • -00103 Polykání porušené

 

Cíl ošetřovatelské péče

  • -pacient má dostatek informací o dietě
  • -pacient má jídelní lístek
  • -pacient je poučen o správném stravování
  • -pacient je poučen o dodržování hygienických zásad před a po jídle

 

Ošetřovatelské intervence

  • -zajistíme pacientovi pravidelný přísun tekutin
  • -zajistíme klid při jídle
  • -zajistíme, aby bylo jídlo teplé
  • -kontrolujeme dutinu ústní
  • -zjistíme co ovlivňuje stravovací návyky
  • -sledujeme celkový příjem stravy a tekutin
  • -dodržujeme zásady stolování
  • -respektujeme osobní přání pacienta při výběru jídla a nápojů vzhledem k předepsané dietě

 

Realizace – plnění intervencí

  • – jídelní lístek vyvěs na určené místo
  • – při výdeji jídla dodržuj základní hygienická pravidla
  • – oblékni si ochranný plášť nebo zástěru a rukavice
  • – zkontroluj dodanou stravu (její čerstvost a množství) dle jídelního lístku
  • – dbej na správnou teplotu podávané stravy, včetně tekutin, dle potřeby proveď ohřev
  • – připrav stravu jednotlivě, na předehřáté talíře, pro každého pacienta dle jídelního lístku a jeho diety
  • – se stravou podej vhodnou část příboru
  • – jídlo servíruj chodícím pacientům individuálně, jeli možno v jídelně
  • – pacientům s režimovým omezením nebo nepohyblivým pacientům odnes stravu na pokoj a nebo k lůžku
  • – ležícím umožni hygienu rukou před i po jídle
  • – uprav polohu pacienta a zkontroluj dutinu ústní
  • – uprav stravu pře pacientem těsně před jeho konzumací
  • – podej stravu pacientům,kteří nejsou schopni vzhledem ke svému zdravotnímu stavu samostatně jísti
  • – podávej tekutiny
  • – ulož pacienta do původní polohy, umožni hygienu dutiny ústní po jídle
  • – zkontroluj, zda všichni pacienti, kteří nebyli omezeni zákazem stravy a tekutin stravu dostali
  • – dohlédni na úklid použitého nádobí z pokojů a očistu jídelních stolků
  • – zkontroluj a případně vyměň znečištěné ložní nebo osobní prádlo pacienta
  • – sleduje-li se u pacienta bilance tekutin, proveď záznam do dokumentace, bilanční list
  • – pacientům, u nichž je plánováno vyšetření vyžadující lačnost, zajisti odložení stravy v lednici
  • – v případě vyšetřní konaného mimo nemocnici, zajisti v kuchyni náhradní stravu

 

Hodnocení

  • -sestra provede písemný záznam do dokumentace
  • -objektivní hodnocení stavu pacienta
  • -porovnání, srovnání nových signálů vedoucí ke změně

 

Pomůcky

  • -jídelní souprava (talíř, příbor)
  • -stolek pro imobilní pacienty
  • -termosky na teplé nápoje
  • -bryndáky
  • -ubrousky
  • -umyvadlo (ručník, mýdlo)

 

Komplikace

  • – zvracení požité stravy
  • – aspirace požitého jídla
  • – problémy spojené a poruchou polykacího reflexu
  • – alergie

 

Upozornění

  • – pacientům, u nichž hrozí aspirace stravu nepodávej a kontroluj s lékařem úpravu diety ebeny. Jiný postup pro zajištění optimální nutrice (zavedení žal.sondy)
  • – při odmítnutí stravy, proveď záznam do dokumentace a informuj lékaře, který navrhne další postup nutrice
  • – v případě odmítnutí stravy z důvodu odlišných stravovacích zvyklostí nebo z důvodů spirituálních, kontroluj přípravu a skladbu stravy s dietní sestrou
  • – hlášení o počtu diet musí souhlasit se stavem pacientů na oddělení, na dodatečném hlášení změn

 

Dietní systém

  • 1 – Kašovitá – Po operacích na trávicím ústrojí, při vřed. Chorobách žal.
  • 2 – Šetřící – Při poruchách trávicího systému v chronickém stavu
  • 3 – Racionální – Při onemocněních, která nevyžadují zvláštní úpravu výživy
  • 4 – S omezením tuku – Při chorobách žlučníku a pankreatu, neobsahuje jídla nadýmavá, mohou být obsženy mléčné výrobky, maso je libové
  • 6 – Nízkobílkovinná – Onemocnění ledvin
  • 9 – Diabetická – Energeticky limitovaná strava rozdělená do 6 porcí
  • 10 – Neslaná – šetřící – U onemocnění, při kterých dochází k zadržování tekutiny v těle a k tvorbě otoků
  • 11 – Výživná – V období rekonvalescence po infekčních onemocněnéch, těhotné ženy, matky po porodu
  • 12 – Strava batolat – Pro děti od 1,5 – 3 let pokud nepotřebují zvláštní výživu
  • 13 – Strava větších dětí – Pro děti od 4-15 let pokud nepotřebují zvláštní výživu

 

Speciální diety

Speciální diety
Nutričně definovaná strava Továrně vyráběná strava Strava podávaná u pacientů v bezvědomí, na UPV apod.
1/S Tekutá výživná Podává se ústy první dny po operacích, přechodně při těžkých horečnatých stavech nebo otravách, po operaci dutiny ústní a trávicího ústrojí
1/SSON Kašovitá výživná do sondy Strava mixovaná, do sondy důkladně scezená
1/SDIA Kašovitá výživná diabetická Strava kašovitá pro diabetiky
1/SDIAS Kašovitá výživná diabetická do sondy Strava pro diabetiky podávaná sondou
S/BLP bezlepková Při sprue v dospělosti, při coeliakii
S/P pankreatická Strava pro pacienty s akutní pankreatitidou

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: