Péče u nemocného s onemocněním cév dolních končetin

 

   Otázka: Péče u nemocného s onemocněním cév dolních končetin

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSesřička

 

 

Anatomie a fyziologie

  • Cévy jsou trubicovité orgány, rozvádějící krev do celého těla
  • Průtok krve orgány se mění dle metabolických nároků jednotlivých orgánů a je řízen z prodloužené míchy

 

Cévy dělíme na:  tepny, žíly, vlásečnice

Tepny (artérie) — cévy vedoucí krev od srdce

 

Stěna tepen je tvořena 

  • vnitřní vrstvou – ENDOTELEM, který zajišťuje hladký a nesmáčivý povrch cév,
  • střední vrstva je hladká svalovina, která umožňuje změnu průsvitu cévy
  • vnější obal cév je vazivový – probíhají zde nervy

Tepny mají silnou svalovou vrstvu

  

Žíly (vény) — cévy vedoucí krev do srdce

  • Stavba stěny je stejná jako u tepny.
  • Stěna tepen je však mnohem silnější, protože vedou krev
    vypuzenou srdcem, která má vyšší tlak.
  • žíly na nohou a rukou obsahuji chlopně, aby se krev nevracela zpátky a také aby netekla zpět
    do povrchového žilního systému
  • povrchový žilní systém sbírá krev z podkoží a odvádí ji do hlubokého žilního systému.
    Pokud se krev vrací zpět do povrchového žilního systému, mohou vznikat křečové žíly.
    Tomu brání právě chlopně (viz obrázek).

 

ONEMOCNĚNÍ TEPEN

  • ATEROSLKLERÓZA, ICHDK, TEP. UZÁVĚRY(příčinnou-trombus), VÝDUTĚ (aneurysma), NÁHLÉ CÉVNÍ PŘÍHODY(ruptura aneurismatu)

 

ONEMOCNĚNÍ ŽIL

  • VARIXY(křečové žíly), CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST(obliterace hlubokých žil a nedostatečnost chlopní), FLEBOTROMBÓZA(zánět hlubokých žil), TROMBOFLEBITIDA(zánětlivé on. povrchových žil)

                                

Charakteristika onemocnění ICHDK:

  • Ischemická choroba DK je nedokrvení dolních končetin různého původu nejčastěji na podkladě aterosklerózy zúžení až uzávěru průsvitu tepny dochází tak ke snížení průtoku krve ischémie v končetině.

 

Rozeznáváme 2 formy postižení tepen podle rychlosti vzniku:

  • akutní uzávěry – příčinou je nejčastěji trombembolie z 80% , ve 20% vzniká na podkladě akutní trombózy, dochází k náhlému přerušení toku tepenné krve a končetina je bezprostředně ohrožena ischémií
  • chronická forma – průtok krve končetinou se zhoršuje postupně, čemuž odpovídá i postupný vznik příznaků z ischémie, je způsobena nejčastěji arteriosklerózou

 

Příčiny tepenných uzávěrů:

  1. trombus – nasedá na aterosklerotický plát
  2. embolus („putující trombus“)méně často, pochází ze srdce u akutního uzávěru!
  3. spazmus
  4. ateroskleróza – kornatění tepny – ukládání tukových látek ve stěně tepny – u chronického uzávěru

 

Příznaky akutního uzávěru:

  • prudká bolest v končetině – bolest připomíná jako „šlehnutí bičem
  • končetina je bledá, cyanotická, chladná
  • postupná ztráta citlivosti, nehmatný puls

 

Příznaky chronického uzávěru:

K posouzení stupně chronického uzávěru se používá klasifikace příznaků podle FONTAINA

  • I. stádium: bez příznaků – asymptomatické pocit studených nohou a mravenčení, parestézie
  • II. stádium: KLAUDIKAČNÍ BOLESTI – toto stádium také označujeme přechodným kulháním tzn. křeče svalstva dolních končetin, které je způsobeno nedostatečným prokrvením namáhaných svalů, zejména po námaze, v klidu odezní, nemocný končetinu odlehčuje, nebo se při chůzi zastavuje, toto stádium se dělí na:
    • IIa) ujde dále než 200m, než se objeví klaudikační bolest
    • IIb) interval je kratší než 200 m
  • III. stádium: klidové bolesti –  často neztišitelné, přicházejí i v noci ve spánku, zpočátku pomáhá nemocnému svěšení končetiny z postele  – čímž se zlepší prokrvení – ale poté přechází do trvalé bolesti = kritické ischémie
  • IV. stádium: trofických změn – kůže je studená, bledá, může být i skvrnitě cyanotická, ztenšuje se, olupuje se, vypadávají chlupy, deformují se nehty a je zvýšená náchylnost ke vzniku infekcí po sebemenším poranění a ke kožním plísňovým onemocněním = často vyústí v gangrénu

 

Diagnostika:

Anamnéza

  • OA, RA, PA, FA

 

Fyzikální vyšetření

  • pohled, pohmat, vyšetření pulsu na končetině, auskultace cév

 

Doplerův ultrazvukový průtokoměr – sono cév

  • barevné zobrazení cévního systému
  • příprava pouze psychická

 

Angiografie

  • RTG metoda s použitím kontrastní látky, která se aplikuje do a. femoralis
    • Příprava: lačný, oholené místo vpichu, laboratoř – QUICK, APTT, KO, KS+ Rh faktor, poučit o výkonu
    • Po výkonu – komprese místa vpichu, 24 hodin klid na lůžku, kontrola FF + krvácení,

 

DSA  – DIGITÁLNÍ SUBTRAKČNÍ ANGIOGRAFIE

  • princip vyšetření je stejný jako u angiografie – kontrastní látka se podává do a. femoralis, provede se RTG zobrazení tepenného řečiště, které je pak počítačově vyhodnoceno, čímž je získaná vyšší kvalita obrazu
    • příprava před DSA: lačný, vyholené tříslo, laboratoř: Quick, APTT, krevní skupina + Rh faktor, pacient poučený o výkonu
    • po výkonu: 24 hod. klid na lůžku, komprese místa vpichu, kontrola FF + krvácení

 

Léčba:

 závisí na stupni poškození:

Konzervativní léčba

  • vazodilatancia – nejčastěji jako vazodilatační infuze -FR + Agapurin, Trental
  • Zásady aplikace vazodilatancií:
    • Během podání by měl být pacient přikrytý
    • na nohou by měl mít ponožky bez těsnící gumky
    • infúze by se měla podávat pomalu asi 30 kapek za minutu, aby nedošlo k centrální vazodilataci- která se projeví pocitem velkého horka, zarudnutím v obličeji, nauzeou až zvracením
    • po ukončení infúze by měl klient zůstat ještě 2 hodiny na lůžku minimum 60 minut
    • neměl by kouřit
    • Nemocného je nutno dostatečně poučit o dodržování těchto zásad.
  • analgetika

antikoagulantia – rozpouští trombus, antiagregantia  –  brání shlukování krevních destiček

 

Chirurgická:

  • By-pass – rekonstrukční operace – přemostění uzávěru
  • PTA – perkutánní transluminární angioplastika – dilatace zúžené cévy balónkem s možností zavedení stentu – výztuž stěny cévy v podobě síťky, který zabrání vzniku restenózy
    • Příprava před PTA – lačný, vyholená třísla, laboratoř: KO, QUICK, APTT, KS + rH faktor, HbsAg
    • po výkonu – komprese místa vpichu, 24 klid na lůžku, sledovat krvácení FF
  • Trombektomie – odstranění trombu
  • Embolektomie – odstranění embolu
  • Desobliterace tepny – incize a odsátí trombu

 

Ošetřovatelská péče:

Příjem

  • pacient je přijímán na standardní interní či chirurgické oddělení – záleží na způsobu zvolené léčby
  • pacient s akutním uzávěrem je samozřejmě přijímán na JIP chirurgického oddělení nebo oddělení cévní chirurgie

 

Poloha, pohybový režim:

  • Pohybový režim je bez omezení – bude limitován bolestí
  • Z důvodu šetrnosti k dolním končetinám je vhodné do lůžka vložit např. vzduchovou matraci, dekubu atd. ať nedojde k poškození integrity,
  • lůžko vybavené více přikrývkami,

 

Monitoruj:

  • Změny barvy kůže a nehtů – cyanóza
  • Změny teploty kůže DKK – nápadně teplá – studená
  • Monitoruj bolest – charakter, intenzitu, kdy se bolest vyskytuje v klidu, při námaze
  • Sleduj stav pokožky – napjatá, lesklá – zvýšené riziko poškození
  • Dále vzhledem k terapii
    • laboratorní výsledky
    • krvácivé projevy
    • účinek léků
    • periferní vstup
    • dodržování životosprávy

 

  • Péče o žilní vstupkaždý den aseptické ošetření, přelepení, sledování místa vpichu, doba zavedení 48 –72 hodin

 

Hygienická péče:

  • Dle schopnosti nemocného, je nutné dbát o zvýšenou hygienu dolních končetin a to :
    • Omývat končetiny vlažnou vodou,
    • otírat do sucha ne však dřít
    • před koupelí zkontrolovat teplotu vody rukou vzhledem k poškozenému čití a nebezpečí poranění DK,
    • měl by mít na nohou neustále ponožky i v noci a to vlněné bez gumičky,
    • včas rozpoznat plísň. onem.
  • POZOR: při stříhání nehtů nebezpečí zastřihnutí a rozvoje defektu – proto ihned sterilně ošetřit a sledovat průběh hojení

 

Výživa

  • pokud se nejedná o diabetika tak racionální 3
  • omezit příjem tuků
  • zajistit dostatečný přísun vlákniny
  • hydrataci klienta
  • diabetik 9, 9S
  • dostatek ovoce, zeleniny a bílkovin,
  • zákaz kouření

 

Vyprazdňování:

  • sleduj kvalitu vyprazdňování, prevence zácpy

 

Spánek, odpočinek:

  • zajistit vhodnou aktivizaci během dne, a zajistit kvalitní a nerušený spánek

 

Bolest:

  • vycházet z intenzity bolesti, snažit se zmírnit odstranit klidovou bolest aplikací analgetik dle ordinace lékaře,
  • snažit se odpoutat pozornost od bolesti, při dekompenzaci bolesti včas informuj lékaře
  • Možnost aplikace opiátů – zásady:
    • způsobují hypotenzi, ovlivňují dechové centrum, jejich použití podléhá přesné evidenci – musí se odepsat v opiátové knize + stvrdit podpisem sestry a indikaci musí vždy podepsat lékař

 

Rehabilitace:

  • Dle kondice nemocného po konzultaci s lékařem provádíme kondiční cvičení aktivní i pasivní – zlepšuje prokrvení končetin
  • Např: flexe a extenze prstů, chodidla celé nohy, výpony na špičkách, chůze

 

Edukace

  • Poučit nemocného aby sledoval projevy onemocnění – prokrvení, bolest, teplotu
  • Zákaz dlouhého sezení a stání na jednom místě
  • Pravidelný trénink – každý den chůze alespoň 2km
  • Zákaz kouření + dodržování diety
  • Návštěva PODIATRICKÉ AMBULANCE – péče o DKK nemocných – převazy ran, možnosti kompenzačních pomůcek, opatěnky do bot, obuv – ušití přímo na míru,

 

Péče o nohy:

  • Dokonalá hygiena – omývání vlažnou vodou, denně výměna ponožek, zvýšená péče o nehty
  • Zákaz: chůze naboso, prevence úrazu DK, těsná obuv, podpatky, promočení, provlhnutí + prochladnutí DKK,
  • Obuv: teplá, suchá, volná, s širokým podpatkem, pohodlná, v chladném prostředí dbát na dokonalé prohřátí končetin- nosit vlněné ponožky venku i doma, zákaz nošení ponožek z umělých tkanin – nesají pot, ponožky s gumičkou – škrtí atd.
  • Zákaz: používání termoforů a vyhřívacích deček: ztráta čití – nebezpečí poškození kůže
  • Doporučit používání vhodných podložek pod končetiny – ovčí rouno, dekuba atd.
  • Pravidelné lékařské kontroly

 

KONTROLNÍ OTÁZKY

  1. Definuj rozdíl mezi trombem a embolem
  2. Co je to klaudikační bolest
  3. Zásady pro aplikaci vazodilatační terapie
  4. V čem spočívá péče o nohy u nemocného s ICHDK
  5. Které vyšetření nám zobrazí průchodnost tepenného systému

 

Ošetřovatelská péče u nemocného s flebotrombózou

Tato část otázky je zpracována zde:

https://biologie-chemie.cz/osetrovatelska-pece-u-nemocneho-s-flebotrombozou/






—————————————————————————

 Stáhnout práci v PDF  Upozornit na chybu

 Učebnice k maturitě  Maturitní kurzy

 Učebnice k VŠ přijímačkám  Kurzy na přijímačky

—————————————————————————

Další podobné materiály na webu: