Ošetřovatelská péče u nemocného s flebotrombózou

 

   Otázka: Ošetřovatelská péče u nemocného s flebotrombózou

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSesřička

 

 

Charakteristika onemocnění:

  • zánět hlubokých žil – hluboká žilní trombóza neboli flebotrombóza je vznik trombů v hlubokých žilách, provázený zánětem žil – může ale být i bez zánětu
  • Akutní komplikací hluboké žilní trombózy je plícní embolizace
  • Pokud se vytvoří krevní sraženina v hlubokých žilách, je nebezpečí jejího odtržení od cévní stěny, tím se z ní stává embolus, který putuje žilním řečištěm do pravého srdce, plícnice  nebo jejích větví – vzniká tak plícní embolie

 

Rizikové skupiny lidí ohrožených flebotrombózou:

  • Lidé po infarktu myokardu
  • po CMP
  • po rozsáhlých chirurgických výkonech
  • po zlomeninách velkých kostí v oblasti DKK
  • u žen v těhotenství, po porodu
  • užíváním antikoncepce
  • varixy
  • obezita

 

Příčina:

  • Zpomalení krevního toku krve – tzv. stáza krve v žilách DKK- v důsledku imobilizace, syndrom turistické třídy, nedostatek tekutin
  • Poškození cévní stěny – zánět, úraz
  • změna srážlivosti krve – zvýšená tendence k tvorbě trombů nejčastěji geneticky podmíněné tzv. – Leidenská mutace

 

Příznaky:

  • Asymetrický otok (otok obou DKK – selhání srdce)
  • Bolestivost končetiny – bolest v lýtku a chodidle
  • Subfebrilie
  • kůže napjatá, teplejší

 

Vyšetřovací metody:

Anamnéza

  • PA, RA. FA

 

Fyzikální vyšetření

  • pozitivní Homansovo znamení – bolestivost v lýtku při střídavé plantární a dorsální flexi končetiny

 

Ultrazvukové vyšetření – duplexní sonografie

  • příprava není nutná, pouze psychická

 

Laboratorní vyšetření

  • Odběr krve na D- dimery – poukazují na aktivitu trombózy, jedná se o rozpadový produkt fibrinu, krev se odebírá do modré zkumavky na Quicka- odesílá do hematologické laboratoře
  • KO, Quick, APTT, biochem. screening

 

Pletysmografie

  • slouží k hodnocení kvality prokrvení tkání – pomocí přístroje pletysmografu
  • příprava pouze psychická

 

Flebografie – invazivní vyšetření

  • RTG kontrastní vyšetření žil, které nás informuje o stavu žilního řečiště, kontrastní látka se aplikuje do žíly na dorzu nohy, zobrazí se současně povrchový i hluboký žilní systém, jeho spojky a průchodnost
    • příprava: končetiny umyté, čisté, příp. oholené, + psychická příprava
    • ošetření po výkonu: bandáž končetiny – jako prevence zánětu žil

 

Léčba:

!!!! Cílem léčby je co nedříve a nejrychleji rozpustit trombus!!!!!

  • Antikoagulační léčba
    • spočívá v podávání heparinu – nejčastěji kontinuálně injektomatem /24 hodin nebo
    • nízkomolekulárních heparinůfraxiparinu, clexane – sc.,
      • zásada aplikace: široká kožní řasa, laterálně po stranách pupku, řasu držím po celou dobu aplikace, neaspiruju
    • Perorální antikoagulancia – po odeznění akutní fáze – Warfarinu – per os, nástup účinku trvá až 4 dny, proto se souběžně podávají nízkomolekulární hepariny i Warfarin
    • Antiagregancia – K dlouhodobé prevenci recidivy flebotrombózy, zabraňují shlukování krevních destiček nejčastěji se používá Anopyrin
    • Léky tlumící bolest – analgetika
    • KAVÁLNÍ FILTR – při opakujících se flebotrombózách a vysokém riziku embolie je možno zavést do dolní duté žíly tzv.který případný embolus zachytí a zabrání tak vzniku embolie
    • Bandáže – zásady přiložení
      • Vyvolává tlak zvenčí, zvyšuje žilní tlak a urychluje žilní průtok
      • ponechávají se po dobu 24 hodin
      • Bandáž přikládáme vždy ležícímu nemocnému – ne v sedě, svěšené DKK
      • obinadlo přikládáme spirálovitě od konečků prstů až do třísel – v oblasti kotníku vyvineme co největší tlak utažením obinadla – stlačujeme žilní chlopně
      • po odeznění akutního stádia může nemocný na noc bandáž odstranit, aby kůže lépe dýchala, musí ji však naložit zpátky než vstane ráno z lůžka
      • Do domácího ošetřování zajistíme pacientovi elastické punčochy
        • Přikládají se rovněž ráno než pacient vstane

 

Při podávání nízkomolekulárních heparinů a Warfarinu, pravidelně kontrolujeme hodnotu INR –  Quicka

– norma 0,8 -1,2 INR (mezinárodní normalizovaný poměr)

U warfarinizovaných by měla být hodnota v rozmezí 2 -3 INR

Sledujeme krvácivé projevy – pod kůži – petechie, krvácení z nosu, dásní, pochvy, krvácivé projevy v moči či stolici

Při podávání heparinu kontrolujeme hodnotu APTT – fyz. hodnota je 25-35´

 

Antidotum protijed při předávkování heparinem – je protamin sulfát

Antidotum u warfarinu – vitamín K

 

Ošetřovatelská plán

  • Pacient hospitalizován na standardní jednotce interního oddělení, pokud není již hospitalizován na jiném oddělen

 

Poloha, pohybový režim:

  • V akutním stádiu klid na lůžku, většinou do doby bolestivosti v lýtku a otoku DK.
  • Dlouhá imobilizace není vhodná, pro nebezpečí vzniku embolie.
  • Elevace končetiny – končetinu nutné uložit do zvýšené polohy
  • Bandáže – zásady přiložení viz výše
  • Klid na lůžku se omezuje jen na nezbytně nutnou dobu

 

Monitorace

  • Příznaky onemocnění – otok – každý den proveď změření obvodu končetiny centimetrem ve stejném místě – při prvním měření si udělej značku,
  • sleduj bolest
  • Laboratorní výsledky vzhledem k léčbě – hodnoty APTT, INR + krvácivé projevy
  • Sleduj periferní žilní vstupkaždý den sterilní ošetření + desinfekce + kontrola místa vpichu, výměna PŽK za 48 – 72 hodin vždy proveď záznam do dokumentace

 

Hygienická péče

  • dopomoz pacientovi s hygienickou péčí – pokud je to nutné
  • vždy vycházej ze schopnosti soběstačnosti nemocného, po odeznění akutního stádia veď nemocného k postupné soběstačnosti

 

Výživa

  • bez omezení, pokud nemá nemocný další přidružené onemocnění
  • strava by měla být nedráždivá, málo solená, s omezením tuků, u pacientů s nadváhou podáváme dietu 8 – obezita má negativní vliv na cévní systém
  • sleduj stav hydratace – zajisti dostatečný přísun tekutin 3dcl/kg hmotnosti
  • dostatek ovoce, zeleniny, libové maso

 

Vyprazdňování

  • Prevence zácpy – obtížná defekace může vyvolat uvolnění trombu
  • v prevenci zácpy vždy zvol nejdříve přirozené prostředky – dostatek tekutin, vlákniny, ovoce, defekační reflex, teprve při neúspěchu zvol léčebné metody (klyzmata) a farmaka – laxantia = laktulóza, dufalac, fenolax, extralax supp.

 

Spánek, odpočinek

  • Zajisti kvalitní a dostatečný spánek – optimální polohou – končetiny ve zvýšené poloze, vzhledem k bolesti je možno aplikovat analgetika dle lékaře, sedativa či hypnotika
  • Ke zmírnění bolestí přispívá i zvýšená poloha a odpoutání pozornosti od bolesti

 

Rehabilitace:

  • S cvičením se začíná ihned po odeznění akutních příznaků, o zahájení rehabilitace rozhoduje lékař
  • Nejčastěji je doporučováno: přešlapování na místě, výpony na špičkách, jízda na kole vleže na lůžku
  • Při cvičení musí mít pacient správně přiloženou bandáž

 

Edukace:

  • Správné nošení punčoch, ponožek, podkolenek – bez gumky, se zdravotním lemem
  • Správné obuvi – pevná podrážka, nízký podpatek,
  • Pravidelné cvičení – 2 x denně 20 minut- turistika, plavání
  • Nevhodnost dlouhého stání
  • O správném bandážování dolních končetin

 

Ošetřovatelská péče u nemocného s TEN – trombembolickou nemocí

 

Charakteristika onemocnění:

  • plícní embolie znamená ucpání plícní tepny nebo jejich větví embolem
  • embolus je nejčastěji krevní sraženina a pochází obvykle z trombózy periferních žil dolních končetin
  • méně často se může jednat o embolus z pánve nebo pravého srdce
  • dochází tak k ischemické nekróze plícní tkáně, která byla ucpanou arterií vyživována
  • k uvolnění trombu dochází při náhlém zvýšení krevního tlaku – kašli, defekaci, rychlé změně polohy
  • embolizace vede k plícní hypertenzi a následně k selhání pravého srdce.

 

Příznaky:

  • Závisí na průběhu – zda se jedná o masivní plícní embolizaci, sukcesivní plícní infarkt, či plícní infarkt.
  • Klidová dušnost
  • kašel s vykašláváním zpěněného narůžovělého sputa = hemoptýza
  • tachypnoe, tachykardie
  • cyanóza = důsledek špatného prokrvení
  • bolest na hrudi
  • Příznaky pravostranného srdečního selhání = zvýšená náplň krčních žil, otoky, DKK
  • Plíce mají částečně fibrinolytickou schopnost- jsou schopny rozpustit malý trombus, při opakovaných embolizacích jejich schopnost klesá.

 

Diagnostika:

Anamnéza

  • OA, FA, RA, PA

 

Fyzikální vyšetření

  • poslechem slyšitelné chrůpky

 

Laboratorní vyšetření

  • odběr krve na D-dimery – poukazuje na aktivitu trombózy , jedná se rozpadový produkt fibrinu, odebírá se do modré zkumavky na Quicka a posílá do hematologické laboratoře
  • ASTRUP vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů = ABR, informuje nás o stavu hypoxie organismu,ph krve odebírá se z kapilární nebo tepenné krve – při kapilárním odběru – z ušního lalůčku, prstu do dvou heparinizovaných kapilár, odesílá se do biochemické laboratoře

 

Perfúzní scintigrafie plic

  • má podstatný význam, jedná se o radionuklidové vyšetření, radionuklid se aplikuje i.v.
  • příprava – psychická

 

Ventilační scintigrafie plic

  • radionuklid je vdechován
  • slouží k určení dechových objemů, ale i k distribuci vdechovaného vzduchu,
  • u embolie se provádí tehdy, pokud jsou pochybnosti na základě provedené perfúzní scintigrafie –výpadek záření

 

Plicní angiografie

  • RTG kontrastní vyšetření, které přesně zobrazí krevní zásobení plic
  • příprava: psychická, lačný, vstup arteria femoralis či art. radialis, odběry krve

 

Další vyšetření

  • RTG plic
  • echokardiografie
  • EKG

 

Léčba:

  • Měla by být ihned zahájena antikoagulační léčba, pokud se embolizace nepotvrdí, je léčba zrušena.
  • Před zahájením antikoagulační léčby je nutné vyšetřit krev:
    • KS + RH faktor, QUICK, počet trombocytů, APTT

 

Postup léčby:

1) Trombolytická léčba pomocí streptokinázy – rozpouští krevní sraženinu podává se i.v.

  • velmi často způsobuje alergickou reakci proto se jako prevence aplikuje hydrocortizon i.v. (kortikoid –hormon kůry nadledvin)

2) Kontinuální aplikace heparinu po dobu 3.-5 dní -infúzní pumpou nebo injektomatem pokud nelze použít kontinuální aplikaci, může se heparin podávat frakcionovaně i.v. např. po 4 hodinách nebo přecházíme na nízkomolekulární heparin – clexane, fraxiparin

  • zásada aplikace nízkomolekulárních heparinů – aplikují se s.c. kožní řasa se drží po celou dobu aplikace, neaspiruje se, místem aplikace jsou laterální strany pupku – v úrovni pupku, ne pod pupek, výhodou těchto přípravků, je malé riziko nežádoucích komplikací, nevyžadují laboratorní kontrolu a dávkují se v závislosti na hmotnosti pacienta

3) Perorální antikoagulancia  tzv. kumarinových preparátů – Warfarin, Pelentan,

  • užívají se po heparinizaci k dlouhodobé léčbě 3.-6. měsíců,
  • tyto léky nejsou vhodné v akutním stádiu – snižují syntézu koagulačních faktorů
  • účinek nastupuje asi za 4 – 5 dní, proto se musí přechod na léčbu perorálními antikoagulancii z heparinu či nízkomolekulárních heparinů překrývat současně příslušný počet dní – než je dosažena patřičná hodnota INR (mezinárodní normalizovaný poměr )

 

Při aplikaci heparinu sledujeme hodnotu APTT + krvácivé projevy

Fyziologická hodnota – 35 –45 s

Při podávání perorálních antikoagulancií sledujeme hodnotu Quicka + krvácivé projevy

fyziologické hodnoty Quicka = 0,8 – 1,2 INR ( INR = mezinárodní normalizovaný poměr )

 

Nežádoucí účinky antikoagulancií

  • krvácení mikroskopické až makroskopické
    • mikrohematurie
    • krvácení z dásní, nosu
    • do kůže – petechie
    • krvácení ve stolici
    • při masivním krvácení je nutno léčbu přerušit

 

4) V rámci prevence se dlouhodobě podávají antiagregancia – anopyrin

5) Zavedení kaválního filtru

6) Embolektomie

 

7) Aplikace kyslíku

  • zásady aplikace O2
    • dodržuje BOZP
    • čisté, suché nenakrémované ruce
    • kyslík aplikujeme kyslíkovými brýlemi nebo maskou – maska není vhodná při nevolnosti, zvracení nemocného.

 

8) Opiáty – k odstranění dušnosti a bolesti se aplikuje Morfin = opiát

  • zásady aplikace opiátů – způsobují hypotenzi, ovlivňují dechové centrum, jejich použití podléhá přesné evidenci – musí se odepsat v opiátové knize + stvrdit podpisem sestry a indikaci musí vždy podepsat lékař

 

Ošetřovatelský plán

  • V akutním stádiu je pacient přijímán na JIP nebo ARO, po kompenzaci stavu je překládán na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení

 

Poloha, pohybový režim

  • Fowlerova poloha, nejlépe polohovací lůžko
  • podávej kyslík, 5 –7 l minutu
  • lůžko vybav pomůckami doplňujícími lůžko – hrazdička, k zajištění polohy bednička do DKK atd.
  • vhodné je posadit pacienta po stabilizaci stavu do křesla pro kardiaky

 

Monitorace

  • Sleduj základní životní funkce, saturaci O2, – pulzním oxymetrem
  • Celkový stav, bolesti
  • Výsledky laboratorních vyšetření – hemokoagulace = APTT,QUICK,KO, ABR
  • Sleduj krvácivé projevy, periferní žilní vstup
  • Bilanci tekutin – anurie = šok, příznaky selhávání = otoky
  • Zákaz aplikace i.m. pro nebezpečí vzniku bolestivých svalových hematomů

 

Hygienická péče

  • V akutní fázi přebírá v plné výši sestra, včetně česání vlasů, čištění zubů
  • po stabilizaci stavu veď nemocného k postupné soběstačnosti – vždy sleduj dušnost, celkový stav, postupné zapojování do běžných aktivit

 

Výživa

  • v akutním těžkém stavu – parenterální
  • později dieta č.2 –šetřící, sleduj P + V – zaveď bilanční list
  • rovněž výživa se řídí schopnosti nemocného
  • sleduj dušnost a zajisti dle potřeby vhodnou úpravu stravy – možnost mleté, mixované stravy
  • dlouhodobě se dodržuje antikoagulační dieta – potraviny, které obsahují malá množství vitamínu K a jsou bezpečné při léčbě Wafarinem či Lawarinem
    • potraviny, jejichž příjem musí pacienti pečlivě hlídat, například zelí, rebarbora, fazole, okurka, hrách, mrkev, květák, maliny, ostružiny, borůvky, dýně, tuňák, kiwi, mango.
    • zařazování těchto potravin do jídelníčku bývá rizikové, například zelí, čekanka, ledový salát, chřest, kapusta, špenát, brokolice.
    • potraviny s velmi proměnným obsahem vitamínu K, například kuřecí, krůtí, hovězí maso, sója, sojová mouka, kysané zelí.

 

Vyprazdňování

  • Snaž se předcházet zácpě – defekace může být vyvolávající moment uvolnění trombu – možnost nové embolizace
  • Sleduj P + V – bilanční list

 

Bolest

  • Aplikace analgetik dle ordinace lékaře – viz výše aplikace opiátů v akutním stádiu, snaž se mírnit strach a úzkost – citlivým přístupem, navozením důvěry atd. uplatňuj zásady psychologického přístupu

 

Rehabilitace

  • Rehabilitace začíná již na JIP a vždy se řídí dle lékaře, tempo rehabilitace závisí na průběhu onemocnění, pacient by měl ve cvičení pokračovat i doma

 

Edukace do domácího prostředí

  • Pouč o bandážování DKK – pokud byla příčina v trombóze žil DKK
  • Pravidelné užívání léků + kontrola koagulačních parametrů 1 x za 3 týdny, + nežádoucí účinky

Pravidelná fyzická aktivita + lázeňská léčba

 

KONTROLNÍ OTÁZKY

  1. Jaký je rozdíl mezi stavbou tepny a žíly?
  2. Odkud nejčastěji pochází embolus při plicní embolii
  3. Vyjmenuj rizikové skupiny lidí ohrožených flebotrombózou
  4. Který laboratorní odběr nám pomáhá k dg. přítomnosti trombu? Jakou zkumavku použiješ a do které laboratoře vzorek odešleš?
  5. Který z koagulačních odběrů sledujeme při aplikaci heparinu?
  6. Znáš antidotum heparinu (při předávkování)?

 

Péče u nemocného s onemocněním cév dolních končetin

Tato část otázky je zpracována zde:

https://biologie-chemie.cz/pece-u-nemocneho-s-onemocnenim-cev-dolnich-koncetin/






—————————————————————————

 Stáhnout práci v PDF  Upozornit na chybu

 Učebnice k maturitě  Maturitní kurzy

 Učebnice k VŠ přijímačkám  Kurzy na přijímačky

—————————————————————————

Další podobné materiály na webu: