Pankreas – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Pankreas

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Pankreas

 

Vrozené vývojové vady slinivky

  • Pancreas vzniká z přední a zadní části – rotace kolem duodena – spojení – hlava pancreatu
  • ” Pancreas anulare:
    • Prstenec kolem sestupné části duodena – stenoza – obstrukční obtíže
    • Dg – pasáž, SONO, ERCP
    • Th – duodeno-duodenoanastomoza, nebo duodenojejuno anastomoza bez protětí prstence
  • ” Pancreas divisum:
    • Nesplynou spolu 2 základy pancreatu – porucha drenáže tkáně přes malý ductus Santorini – pancreatitidy
  • ” Pankreatické cysty:
    • Solitární, mnohočetné, nebo i cysty jater, ledvin…
  • ” Ektopický pancreas:
    • Žaludek, duodenum, jejunum, Meckelův divertikl…
  • ” Cystická fibroza:
    • Poškození funkce exokrinních žlaz – hustý hlenový sekret, vysoké množství NaCl v potu
    • Obstrukce vývodů – fibroza pancreatu, recidivující bronchitidy, bronchiektazie, cystická přestavba jater, poruchy trávení – steatorhea, mekoniový ileus novorozenců…
    • AD dědičnost, smrt kolem 30. roku

 

Záněty

Akutní pankreatitida

  • Zánětlivá NPB
  • Zhojení ad integrum – bez trvalého poškození funkce pancreatu
  • Dělení:
    • ” Edematozní
    • ” Nekrotizující – ohraničené nekrózy
    • ” Hemoragicko nekrotická – difuzní nekrózy – nejtěžší forma
  • Etiologie:
    • ” Biliární – obstrukce žl. a pankreatického vývodu – reflux
    • ” Alkoholická – aktivace a samonatrávení žlázy
    • ” Potraumatická – úraz, operační trauma, ERCP
    • ” Nádory Vaterské papily – obstrukce
    • ” Metabolické poruchy – hyperparathyreoidismus, hyperlipemie, hyperkalcemie…
    • ” Virová – příušnice, mononukleoza, hepatitida
    • ” Poléková – azathioprin, glukokortikoidy, furosemid, tetracyklin…
    • ” Systémová onemocnění – SLE, Sjögrenův syndrom, …
    • ” Idiopatická – bez jasné příčiny
  • Symptomatologie:
    • Závažné onemocnění – velmi vážná prognóza, ohrožení pacienta na životě při rozvoji šokového stavu
    • ˘ Bolesti v epigastriu – trvalá, tupá, iradiace do levého boku a do zad, úleva v poloze na 4, nebo v dřepu
    • ˘ Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice
    • ˘ Hypohydratace, rozvoj šokového stavu – hypotenze, tachykardie…
    • ˘ Cullenovo znamení – hnědočervené zabarvení okolí pupku – prosáknutí retroperitonea a stěny břišní
    • ˘ Grey-Turnerovo znamení – podobné zabarvení v tříslech
    • ˘ Icterus – u biliární, nebo obstrukční pancreatitidy – předchází biliární kolika
  • Diagnostika:
    • Anamnéza:
      • ” alkoholický, nebo dietní exces ( mastná jídla, kořeněná jídla… )
      • ” cholecystolithiaza
      • ” anamnéza obtíží se slinivkou
      • ” léky, úraz
    • Fyzikální vyšetření – bolest, napnuté elastické břicho, peritoneální známky v epigastriu, tachykardie, hypotenze
    • laboratoř – zvýšené známky zánětu – CRP, leuko, vysoká hladina amylázy a lipázy, hypokalcemie – Ca je vázáno v nekrotické tkáni pancreatu ( Balzerovy nekrózy ), hyperglykemie – při rozsáhlé nekróze ( k regulaci hladiny cukru stačí 10% Langerhansových ostrůvků )
    • obstrukční jaterní testy
    • RTG,USG,CT,ERCP- akutní fáze KONTRAINDIKACE!!!
    • SONO – prosáknutí tkáně, nekrózy, abscesy, pseudocysty, cholelithiaza, dilatace žl. cest
    • CT – nejdříve 5. den – do té doby nejsou na CT patrné změny, od 5. dne možné odlišit nekrotickou tkáň
    • RTG – subileus, reaktivní výpotek v levém costofrenickém úhlu, kalcifikace pancreatu, stíny žlučových kamenů…
    • ERCP – dilatace vývodného systému, choledocholithiaza…
  • Terapie: nejlépe na JIP
    • ” Vyloučit perorální příjem (i sliny dráždí succus)
    • ” Odčerpávání žaludku žaludeční sondou !!!
    • ” Parenterální rehydratace – dodávka krystaloidů – z počátku 1000ml/hod, kontrola diurezy – dokud nedosahne 200ml/hod – poté možno infuze zpomalit – monitorace rozvoje šokového stavu a renálního slehání
    • ” Analgetika – Dolsin, Dipidolor – ne klasické opiáty – vedou ke spazmu Oddiho svěrače
    • ” Anodyma (Fentanyl,sufentanyl)
    • ” Monitorace celkového stavu – TK, P, TT, lab – CRP…
    • ” ERCP – urgentní u obstrukční etiologie pancreatitidy – extrakce konkrementu, nebo zavedení stentu do choledochu
    • ” Léky – somatostatin – tlumí pankreaticou exokrinní sekreci, inhibitory proteáz – zabraňují účinku proteáz
    • ” oxygenoterapie
    • ” duodenojenunální sonda
    • ” pozor na MODS!!!(multiorgánové selhání)
  • Operace:
    • Závažná forma s nekrozami tkáně a tvorbou abscesů
    • ˘ Necrectomie – digitoklasie – jemné odstranění nekrotické tkáně se snahou o zachování maximálního zbytku funkčního parenchymu
    • ˘ Lavage, drainage – proplachová drenáž pancreatického prostoru
    • ˘ Opakované laparotomie s revizí pancreatu – ZIP
  • Rekonvalescence:
    • Pomalé zatěžování dietou – PAN I-III – vyloučení tuků, koření, minimální množství soli, absolutní abstinence, zákaz kouření, omezení kávy a koncenrtovaného čaje, omezení perlivých tekutin…
    • Substituce pankreatických enzymů – Pancreolan, Kreon…
    • Prognóza u nekrotizující pancreatitidy velmi vážná
  • Komplikace:
    • ” Pseudocysty – dutiny po proběhlé pancreatitidě
    • Klidné – jen dispenzarizace – nezvětšují se, klinicky bez projevů
    • Progredující – nárůst velikosti – tlak na okolí – obstrukce žl cest, duodena, vena portae…
    • Infekce pseudocysty – vznik abscesu – revize, evakuace, drenáž
    • Perforace
    • do volné dutiny břišní – peritonitida
    • do okolních orgánů – žaludek, duodenum…
  • Terapie: cysty větší než 10cm, nebo přetrvávající déle než 6 měsíců
    • Punkce pod SONO, nebo CT kontrolou, alkoholizace, nebo sklerotizace cysty
    • Marsupializace – vyústění cysty do okolí
    • Zevní drenáž – na povrch tělní
    • Vnitřní drenáž – pseudocystojejuno anastomoza, pseudocystogastroanastomoza – lze i endoskopicky – před tím ENDOSONO vyšetření ( vztah cysty k zadní stěně žaludku )
    • ” Trombóza porty – portální hypertenze
    • ” Hypovolemický šok, multiorgánové selhání
    • ” Diabetes mellitus – po rozsáhlé destrukci tkáně
    • ” Přechod do chronické formy

 

Chronická pankreatitida

  • Recidivy = ataky s klinikou akutní pancreatitidy – po každé proběhlé atace snížení funkce pancreatu – již nikdy návrat k původnímu stavu
  • Etiologie:
    • ” Alkohol
    • ” Biliární, obstrukční – stenozy žl cest, tumory…
    • ” Hyperparathyreoidismus – hyperkalcemie
    • ” VVV – pancreas divisum, anulare…
    • ” Hereditární
    • ” Idiopatické
  • Symptomatologie:
    • Při atace podobná, jako akutní pancreatitida
    • Chronické neprospívání
    • Poruchy trávení – meteorismus, nauzea, steatorhea, diabetes mellitus
    • Obstrukce choledochu – recidivující icterus – i bez bilikoliky
    • Stenoza duodena – nauzea, pocity plnosti
  • Průběh:
    • Chronický zánět – přestavba tkáně – fibróza
  • Dělení:
    • ” Pancreatitida s fokální nekrozou
    • ” Panceratitida se segmentální fibrozou
    • ” Pancreatitida s difuzní fibrozou – s nebo bez obstrukce
    • ” Pancreatitida s kalcifikacemi tkáně – kalcifikace nekróz
  • Diagnostika:
    • ” Anamnéza: alkohol, pancreatitida v minulosti, dietní návyky, rodinná zátěž, cholelithiáza
    • ” Fyzikální vyšetření – celkový stav, bolest v epigastriu, icterus, steatorea
    • ” Laboratoř:
    • ” Ataka – zvýšení AMS, lipazy, CRP, leuko, jinak hyperglykemie, hyperlipoproteinemie, hypercholesterolemie, chylozní sérum ( s kapénkami tuku )
    • ” SONO – přestavba tkáně, pseudocysty, fibróza, dilatace vývodů, cholelithiaza
    • ” CT – přestavba tkáně
    • ” RTG – kalcifikace
    • ” ERCP – dilatace vývodného systému, choledocholithiáza
  • Terapie:
    • Konzervativní:
      • ˘ Režimová opatření – dieta, zákaz alkoholu, omezení tuků a kořeněných jídel
      • ˘ Substituce pankreatických enzymů
      • ˘ Léčba diabetu
    • Operační:
      • Obstrukce žlučových cest a pankreatických vývodů:
      • Biliodigestivní spojka – choledochoduodenoanastomoza, choledochojejunoanastomoza
      • Pancreatikodigestivní spojka – pancreatikojejunoanastomoza – na vyřazenou kličku dle Roux
    • Obstrukce duodena – Gastroenteroanastomoza
    • Pseudocysty – Pseudocystojejunoanastomoza
    • Resekce pancreatu:
      • Levostranná – cauda pancreatu ( pro pseudocystu, fibrozu v oblasti caudy…) + pancreatojejunoanastomoza dle Roux
      • Hlava a tělo pancreatu – Whippleova operace – parciální duodenopancreatectomie – odstranění hlavy pancreatu s duodenem a částí choledochu – zústává zachována cauda pancreatu – pancreatojejunoanastomoza dle Roux
  • Komplikace:
    • Pseudocysty
    • Maldigesce
    • Komprese a tromboza vena lienalis – jícnové varixy – krvácení
    • Recidivující icterus
    • Obstrukce duodena
  • Dif. Dg.:
    • Carcinom pancreatu
    • MUGD
    • Cholecystitida, cholangoitida
    • IM
    • Angina abdominalis – ateroskleroza a.mesenterica – kruté bolesti po jídle z nedokrvení střevních kliček

 

Nádory pankreatu

Maligní:

  • Etiologie:
    • Alkohol, dietní návyky, chronická pancreatitida, cholelithiaza a stenozy žlučových cest, nikotinismus, konzumace velkého množství kávy
    • Histologie:
    • Adenocarcinom
    • Z buněk vývodů
    • Z buněk lalůčků
    • Dlaždicobuněčný carcinom
  • Lokalizace:
    • Hlava – tělo – ocas
    • Papila
  • Metastazování: rychlé
    • Hematogenní – játra, plíce
    • Lymfogenní
  • Symptomatologie:
    • ” Bolesti v epigastriu – tupé, iradiace pod levou lopatku a do páteře
    • ” Nechutenství, kachektizace, maldigesce z nedostatku enzymů
    • ” Icterus – tlak na choledochus – bezbolestný icterus
    • ” Recidivující trombózy – z cirkulujících enzymů, poškozují cevní stěnu
    • ” Diabetes mellitus, nebo porucha glukozové tolerance
  • Diagnostika:
    • ” Anamnéza a fyzikální vyšetření
    • ” SONO, ENDOSONO
    • ” CT
    • ” FNB – biopsie tenkou jehlou pod SONO, nebo CT kontrolou
    • ” ERCP – stenoza choledochu, pankreatický vývod…
    • ” PTC
    • ” RTG – hypotonická duodenografie – zvětšení duodenálního okna
    • ” Tumormarkery – ca19.9, CEA, ca 50 – monitorace průběhu onemocnění
    • ” Staging – SONO jater, RTG S+P
    • ” Explorativní laparotomie – tumory do 1cm – jen hmatné, prognoticky příznivé
  • Terapie:
    • Konzervativní:
      • Symptomatická – terapie bolesti, dodávání pancreatických enzymů, regulace glykemie
      • ERCP, PTC – zavedení stentu do stenotického choledochu
    • Chirurgická:
      • Radikální – operace dle Whipplea = parciální duodenopankreatectomie – hlava a tělo pancreatu, celé duodenum, choledochus, cholecystectomie, 2/3 resekce žaludku ( prevence vzniku vředu ) – následně anastomozy – pancreatojejuno, hepaticojejuno, gastrojejuno
      • Možnost totální pancreatectomie + splenectomie a lymphadenectomie – nezlepšuje prognózu
    • Paliativní: k odstranění obstrukce
      • Choledochojejunoanastomoza
      • Gastrojejunoanastomoza
      • Pooperační substituce pankreatických enzymů, korekce diabetu
  • Prognóza:
    • Velmi závažná
    • Nejlepší u tumorů do 1 cm a papilomů ( časná obstrukce – icterus – časná manifestace a diagnostika )
  • Nádory endokrinního pancreatu:
    • ” Glukagonom – hyperglykemie
    • ” Inzulinom – hypoglykemie
    • ” Gastrinom = Zollinger – Elisonův syndrom – tvorba peptických vředů

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: