Chirurgie ileus – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Chirurgie ileus

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie ileus

 

Chirurgie ileus

Anatomie:

  • ileus = neprůchodnost střevní
  • Etiologie a dělení:
    • Mechanický:
      • Překážka na střevě
    • ˘ Obturační:
      • ” Intraluminální
      • ” Intramurální
      • ” Extramurální
    • ˘ Strangulační
      • ” Uskřinutí pruhy
      • ” Uskřinutí v otvorech
      • ” Invaginace
      • ” Volvulus
    • Neurogenní:
      • ˘ Paralytický
      • ˘ Spastický
    • Cévní:
      • ˘ Arteriální – ischemický
      • ˘ Venozní – infarzace
  • Patofyziologie:
    • Střevní obstrukce
    • Dilatace střeva nad překážkou
    • Útlak cév – nejprve žíly, později i tepny – infarzace střeva, porucha vstřebávání živin a tekutin – ischemie, gangrena stěny střevní, prostupování střevních bakterií a toxinů – peritonitida
    • Dehydratace, toxemie – hypovolemický a septický šok, multiorgánové selhání
  • Mechanizmy:
    • Mechanický:
      • ” Obstrukce – uzávěr lumina střeva
      • ” Strangulace – uzávěr lumina a zaškrcení cév
    • Neurogenní:
      • ” Paralytický – zástava peristaltiky
      • ” Spastický – hyperperistaltika – křeč svaloviny
    • Cévní:
      • ” Žilní – infarzace
      • ” Arteriální – ischemie stěny
  • Symptomatologie:
    • Subjektivní:
      • ” Bolesti břicha
      • ” Nauzea, zvracení
      • ” Zástava odchodu větrů a stolice
    • Objektivní:
      • ” Vzedmuté břicho
      • ” Ztužování kliček
      • ” Překážková peristaltika, nebo paralýza
      • ” Per rectum prázdná prostorná ampula (není pravidlem), někdy příměs krve

 

Mechanický obstrukční ileus

  • ” Intraluminální:
  • ” Biliární – vycestovalý konkrement – uzávěr střeva nejčastěji v oblasti Bauhinské chlopně
  • ” Alimentární – nestrávené části potravy – pecky, citrusové slupky… – bezoáry
  • ” Cizí tělesa – samopoškození…
  • ” Paraziti – škrkavky…
  • ” Intramurální:
    • ” Nádory střevní stěny – leiomyomy, lymfomy, carcinomy…
    • ” Jizevnaté striktury – diverticulitida, M. Crohn…
  • ” Extramurální:
    • ” Tlak okolních orgánů – nádory, cysty, prorůstání nádorů
    • ” Plošné rozsáhlé srůsty – bez porušení cévního zásobení – mnohonásobné ohnutí střeva

 

Mechanický strangulační ileus

  • obstrukce s poruchou cévního zásobení:
  • ” Uskřinutí pruhy:
  • ” Přirozené – vejcovod, cíp omenta
  • ” Nově vzniklé – srůsty
  • ” Uskřinutí v otvorech:
  • ” Uskřinuté kýly:
    • Zevní
    • Vnitřní
  • ” Invaginace:
    • ” Vsunutí jedné části střeva do druhé – většinou orální do aborální
  • ” Volvulus – otočení střeva i s mesenteriem kolem osy
  • Symptomatologie:
    • Obstrukce:
      • ” Kolikovitá bolest – prodlužování intervalů až přechod v trvalou bolest z distenze střeva
      • ” Zvracení a zástava plynů a stolice:
      • Vysoký ileus – překážka v horním úseku GIT:
        • Časné zvracení, stolice a plyny mohou ještě nějaký čas odcházet
      • Nízký ileus – překážka na dolním GIT:
        • Časná zástava větrů a stolice, kolikovitá bolest, meteorismus, nauzea, pozdní zvracení až mizerere
    • Strangulace:
      • ” Náhle vzniklá šokující bolest s reflexním zvracením, příměs krve ve stolici ze střevní infarzace
  • Diagnostika:
    • Anamneza a objektivní vyšetření:
      • ” Vzedmuté břicho, ztužování kliček, poklep bubínkový, nebolestivý, pohmatově někdy resistence v místě obstrukce, poslechově překážková peristaltika, kovové zvuky kapající vody – později ticho – paralýza
      • ” Strangulace – známky peritoneálního dráždění – peritonitida vznikající při infarzaci, příměs krve ve stolici
    • RTG: nativní snímek břicha – hladinky, distenze kliček, aerobilie u cholecystoenterální píštěle ( biliární ileus )
    • Irigigrafie – vodnou kontrastní látkou – lokalizace nízké obstrukce, terapeutická metoda u invaginace
    • Pasáž kontrastní látky – lokalizace překážky
    • SONO – distenze kliček, příčina obstrukce, ztluštění stěny strangulovaného střeva
  • Terapie:
    • ˘ Zavést NG sondu a odčerpávat stagnující obsah
    • ˘ Parenterální rehydratace a náhrada živin
    • ˘ Monitorace stavu pacienta, diuréza
  • Operace:
    • Obstrukce – odstranit překážku
      • ” Intraluminální – enterotomie a odstranění překážky
      • ” Intramurální:
        • ˘ Resekce postiženého úseku s anastomozou v první, nebo druhé době
        • ˘ Založení stomie – trvalé, dočasné ( diverticuloza… )
        • ˘ Střevní bypass – obejití překážky
        • ˘ Strikturoplastika – u jizevnatých stenoz
      • ” Extramurální:
        • ˘ Odstranění příčiny
        • ˘ Resekce úseku s rozsáhlými adhezemi
    • Strangulace:
      • ˘ Odstranění příčiny
      • ˘ Resekce nekrotického střeva
      • Po operaci dále rehydratace a monitorece celkového stavu a metabolismu
    • Prevence recidivy:
      • U plošných adhezí
        • ˘ Fixace střeva v požadované poloze – operace dle Noble
        • ˘ Dlahování střeva dlouhou NG sondou

 

Neurogenní ileus

  • Paralytický:
    • ” Intraabdominální příčina:
      • Peritonitida, pooperační stavy, tupá poranění…
    • ” Extraperitoneální příčiny:
      • Poranění CNS, intoxikace, urémie, sepse, renální kolika…
  • Spastický:
    • Poranění CNS a onemocnění nervového systému ( tabes dorsalis )
    • Hyperparathyreoidismus
    • Intoxikace…
  • Symptomatologie a diagnostika:
  • Paralytický:
    • Vzedmuté břicho, meteorismus, zástava větrů a stolice, malá bolest ze střevní distenze, pozdní zvracení nahromaděného střevního obsahu, neslyšitelná peristaltika, prázdná rozfouklá ampula, na RTG difuzně hladinky s distendovanými kličkami
  • Spastický – stejně jako obstrukční
  • Terapie:
    • Paralytický:
    • Odstranění příčiny:
      • ˘ peritonitida – operační revize
      • ˘ ostatní – uremie, sepse… – konzervativní postup
      • ” Podpora peristaltiky – Syntostigmin, Ubretid…
      • ” NG sonda
      • ” Náhrada tekutin, živin
  • Spastický:
    • Známe-li příčinu – konzervativní postup
    • Nejasná příčina – operační revize

 

Cévní ileus

  • Etiologie:
    • ” Embolie – srdeční arytmie, stp IM – výdutě myokardu, clopenní vady – tvorba trombů – systémová embolizace – nejčastěji do a. mesenterica superior
    • ” Tromboza – tepenná, žilní
  • Patofyziologie:
    • Porucha cévního zásobení střeva – ischemie, infarzace – zástava peristaltiky, stagnace obsahu a stagnace krve ve střevní stěně – hypovolemie, absorbce toxinů a porušení střevní stěny – nekroza – difuzní peritonitida – další hypovolemie, toxemie, bakteriemie – rozvoj hypovolemického a septického šoku s difuzní peritonitidou
  • Symptomatologie a diagnostika:
    • ” Náhle vzniklá prudká bolest břicha, reflexní zvracení, zástava plynů a stolice, příměs krve ve stolici
    • ” Předcházející “abdominální angína” – obdoba klaudikačních bolestí – občasné křečovité bolesti břicha
    • ” Velké subjektivní obtíže s minimálním objektivním nálezem – břicho přifouklé, měkké, difuzně citlivé, poslechově paralýza, později rozvoj peritonitidy a šoku
    • ” RTG – distenze kliček, difuzně hladinky
    • ” SONO – DUS mesenteriálních cév – porucha průtoku
  • Terapie:
    • Operační revize:
      • o Časná:
        • ” Desobliterace cévy – embolectomie, trombectomie
      • o Pozdní:
        • ” Již nekrotické střevo – resekce postiženého úseku s ponecháním dobře prokrveného úseku – často second look revize – k ověření zachovalého cévního zásobení
      • Monitorace stavu, heparinizace, substituce tekutin a živin, prevence šoku a sepse, trvalá warfarinizace
      • Obecně velmi špatná prognoza, vysoká letalita

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: