Chirurgie ileus – maturitní otázka

 

   Otázka: Chirurgie ileus

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie ileus

• Mechanický obstrukční ileus
• Mechanický strangulační ileus
• Neurogenní ileus
• Cévní ileus

 

Chirurgie ileus

Anatomie:

• ileus = neprůchodnost střevní
• Etiologie a dělení:
  • Mechanický:
    • Překážka na střevě
  • ˘ Obturační:
    • “ Intraluminální
    • “ Intramurální
    • “ Extramurální
  • ˘ Strangulační
    • “ Uskřinutí pruhy
    • “ Uskřinutí v otvorech
    • “ Invaginace
    • “ Volvulus
  • Neurogenní:
    • ˘ Paralytický
    • ˘ Spastický
  • Cévní:
    • ˘ Arteriální – ischemický
    • ˘ Venozní – infarzace
• Patofyziologie:
  • Střevní obstrukce
  • Dilatace střeva nad překážkou
  • Útlak cév – nejprve žíly, později i tepny – infarzace střeva, porucha vstřebávání živin a tekutin – ischemie, gangrena stěny střevní, prostupování střevních bakterií a toxinů – peritonitida
  • Dehydratace, toxemie – hypovolemický a septický šok, multiorgánové selhání
• Mechanizmy:
  • Mechanický:
    • “ Obstrukce – uzávěr lumina střeva
    • “ Strangulace – uzávěr lumina a zaškrcení cév
  • Neurogenní:
    • “ Paralytický – zástava peristaltiky
    • “ Spastický – hyperperistaltika – křeč svaloviny
  • Cévní:
    • “ Žilní – infarzace
    • “ Arteriální – ischemie stěny
• Symptomatologie:
  • Subjektivní:
    • “ Bolesti břicha
    • “ Nauzea, zvracení
    • “ Zástava odchodu větrů a stolice
  • Objektivní:
    • “ Vzedmuté břicho
    • “ Ztužování kliček
    • “ Překážková peristaltika, nebo paralýza
    • “ Per rectum prázdná prostorná ampula (není pravidlem), někdy příměs krve

 

Mechanický obstrukční ileus

• “ Intraluminální:
• “ Biliární – vycestovalý konkrement – uzávěr střeva nejčastěji v oblasti Bauhinské chlopně
• “ Alimentární – nestrávené části potravy – pecky, citrusové slupky… – bezoáry
• “ Cizí tělesa – samopoškození…
• “ Paraziti – škrkavky…
• “ Intramurální:
  • “ Nádory střevní stěny – leiomyomy, lymfomy, carcinomy…
  • “ Jizevnaté striktury – diverticulitida, M. Crohn…
• “ Extramurální:
  • “ Tlak okolních orgánů – nádory, cysty, prorůstání nádorů
  • “ Plošné rozsáhlé srůsty – bez porušení cévního zásobení – mnohonásobné ohnutí střeva

 

Mechanický strangulační ileus

• obstrukce s poruchou cévního zásobení:
• “ Uskřinutí pruhy:
• “ Přirozené – vejcovod, cíp omenta
• “ Nově vzniklé – srůsty
• “ Uskřinutí v otvorech:
• “ Uskřinuté kýly:
  • Zevní
  • Vnitřní
• “ Invaginace:
  • “ Vsunutí jedné části střeva do druhé – většinou orální do aborální
• “ Volvulus – otočení střeva i s mesenteriem kolem osy
• Symptomatologie:
  • Obstrukce:
    • “ Kolikovitá bolest – prodlužování intervalů až přechod v trvalou bolest z distenze střeva
    • “ Zvracení a zástava plynů a stolice:
    • Vysoký ileus – překážka v horním úseku GIT:
      • Časné zvracení, stolice a plyny mohou ještě nějaký čas odcházet
    • Nízký ileus – překážka na dolním GIT:
      • Časná zástava větrů a stolice, kolikovitá bolest, meteorismus, nauzea, pozdní zvracení až mizerere
  • Strangulace:
    • “ Náhle vzniklá šokující bolest s reflexním zvracením, příměs krve ve stolici ze střevní infarzace
• Diagnostika:
  • Anamneza a objektivní vyšetření:
    • “ Vzedmuté břicho, ztužování kliček, poklep bubínkový, nebolestivý, pohmatově někdy resistence v místě obstrukce, poslechově překážková peristaltika, kovové zvuky kapající vody – později ticho – paralýza
    • “ Strangulace – známky peritoneálního dráždění – peritonitida vznikající při infarzaci, příměs krve ve stolici
  • RTG: nativní snímek břicha – hladinky, distenze kliček, aerobilie u cholecystoenterální píštěle ( biliární ileus )
  • Irigigrafie – vodnou kontrastní látkou – lokalizace nízké obstrukce, terapeutická metoda u invaginace
  • Pasáž kontrastní látky – lokalizace překážky
  • SONO – distenze kliček, příčina obstrukce, ztluštění stěny strangulovaného střeva
• Terapie:
  • ˘ Zavést NG sondu a odčerpávat stagnující obsah
  • ˘ Parenterální rehydratace a náhrada živin
  • ˘ Monitorace stavu pacienta, diuréza
• Operace:
  • Obstrukce – odstranit překážku
    • “ Intraluminální – enterotomie a odstranění překážky
    • “ Intramurální:
      • ˘ Resekce postiženého úseku s anastomozou v první, nebo druhé době
      • ˘ Založení stomie – trvalé, dočasné ( diverticuloza… )
      • ˘ Střevní bypass – obejití překážky
      • ˘ Strikturoplastika – u jizevnatých stenoz
    • “ Extramurální:
      • ˘ Odstranění příčiny
      • ˘ Resekce úseku s rozsáhlými adhezemi
  • Strangulace:
    • ˘ Odstranění příčiny
    • ˘ Resekce nekrotického střeva
    • Po operaci dále rehydratace a monitorece celkového stavu a metabolismu
  • Prevence recidivy:
    • U plošných adhezí
      • ˘ Fixace střeva v požadované poloze – operace dle Noble
      • ˘ Dlahování střeva dlouhou NG sondou

 

Neurogenní ileus

• Paralytický:
  • “ Intraabdominální příčina:
    • Peritonitida, pooperační stavy, tupá poranění…
  • “ Extraperitoneální příčiny:
    • Poranění CNS, intoxikace, urémie, sepse, renální kolika…
• Spastický:
  • Poranění CNS a onemocnění nervového systému ( tabes dorsalis )
  • Hyperparathyreoidismus
  • Intoxikace…
• Symptomatologie a diagnostika:
• Paralytický:
  • Vzedmuté břicho, meteorismus, zástava větrů a stolice, malá bolest ze střevní distenze, pozdní zvracení nahromaděného střevního obsahu, neslyšitelná peristaltika, prázdná rozfouklá ampula, na RTG difuzně hladinky s distendovanými kličkami
• Spastický – stejně jako obstrukční
• Terapie:
  • Paralytický:
  • Odstranění příčiny:
    • ˘ peritonitida – operační revize
    • ˘ ostatní – uremie, sepse… – konzervativní postup
    • “ Podpora peristaltiky – Syntostigmin, Ubretid…
    • “ NG sonda
    • “ Náhrada tekutin, živin
• Spastický:
  • Známe-li příčinu – konzervativní postup
  • Nejasná příčina – operační revize

 

Cévní ileus

• Etiologie:
  • “ Embolie – srdeční arytmie, stp IM – výdutě myokardu, clopenní vady – tvorba trombů – systémová embolizace – nejčastěji do a. mesenterica superior
  • “ Tromboza – tepenná, žilní
• Patofyziologie:
  • Porucha cévního zásobení střeva – ischemie, infarzace – zástava peristaltiky, stagnace obsahu a stagnace krve ve střevní stěně – hypovolemie, absorbce toxinů a porušení střevní stěny – nekroza – difuzní peritonitida – další hypovolemie, toxemie, bakteriemie – rozvoj hypovolemického a septického šoku s difuzní peritonitidou
• Symptomatologie a diagnostika:
  • “ Náhle vzniklá prudká bolest břicha, reflexní zvracení, zástava plynů a stolice, příměs krve ve stolici
  • “ Předcházející „abdominální angína“ – obdoba klaudikačních bolestí – občasné křečovité bolesti břicha
  • “ Velké subjektivní obtíže s minimálním objektivním nálezem – břicho přifouklé, měkké, difuzně citlivé, poslechově paralýza, později rozvoj peritonitidy a šoku
  • “ RTG – distenze kliček, difuzně hladinky
  • “ SONO – DUS mesenteriálních cév – porucha průtoku
• Terapie:
  • Operační revize:
    • o Časná:
      • “ Desobliterace cévy – embolectomie, trombectomie
    • o Pozdní:
      • “ Již nekrotické střevo – resekce postiženého úseku s ponecháním dobře prokrveného úseku – často second look revize – k ověření zachovalého cévního zásobení
    • Monitorace stavu, heparinizace, substituce tekutin a živin, prevence šoku a sepse, trvalá warfarinizace
    • Obecně velmi špatná prognoza, vysoká letalita

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/