Colon (chirurgie tlustého střeva) – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Colon (chirurgie tlustého střeva)

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Colon

 

Chirurgie tlustého střeva

  • Anatomie tl. střeva:
    • Cékum + appendix
    • Ascendens
    • Transversum
    • Descendens
    • Sigmoideum
    • Rectum
    • Anus
  • Cévní zásobení:
    • Arteria mesenterica superior
    • arteria ileocolica
    • arteria colica dextra
    • arteria colica media
    • Arteria mesenterica inferior
    • arteria colica sinistra
    • arteriae sigmoidae
    • arteria rectalis superior
    • Arteria iliaca interna
    • arteria rectalis media
    • arteria rectalis inferior
    • Žilní a lymfatický odtok podle arterií
  • Inervace – nervus vagus + plexus sacralis

 

Vrozené vývojové vady tlustého střeva

  • ˘ Atrezie
  • ˘ Stenozy
  • ˘ Malrotace
  • ˘ Cékum v subhepatální lokalizaci
  • ˘ Situs viscerum inversus

 

Appendititida

  • Zánět appendixu
  • Appendix – v prodloužení tenií na céku
  • Bohatá lymfatická tkáň
  • Polohy:
    • ” Mediocekální
    • ” Pánevní
    • ” Laterocekální
    • ” Retrocekální
  • Etiologie:
    • Obstrukce lumen appendixu
    • ” Koprolit
    • ” Zduření stěny – zánět – aktivace lymfatické tkáně
    • ” Cizí těleso
    • ” Paraziti – ascaris, oxyuris
  • Dělení:
    • Akutní appendititida – NPB
    • ˘ Katarální
    • ˘ Flegmonozní
    • ˘ Gangrenozní
    • ˘ Perforovaná
    • ˘ Empyem appendixu – bez perforace, appendix vyplněn hnisem
  • Průnik zánětu do okolí:
    • ˘ Periappendikulární infiltrát – Do okolí appendixu se nalepí střevní kličky a omentum – ohraničení zánětu od okolí
    • ˘ Periappendikulární absces – Perforace appendixu do infiltrátu, nebo kolikvace infiltrátu – vznik dutiny vyplněné hnisem, v centru nekrotický appendix
    • ˘ Difuzní peritonitida – Nekrytá perforace appendixu, nebo provalení periappendikulárního abscesu do volné dutiny břišní
  • Chronická appendititida
    • Chronický zánět
    • Symptomatologie:
  • Akutní appendititida:
    • ” Bolesti břicha
    • V okolí pupku a v epigastriu, postupně lokalizace do pravého podbřišku – v průběhu několika hodin
    • ” Tachykardie!!!
    • ” Nevolnost až zvracení, nechutenství
    • ” Zástava odchodu plynů a stolice
    • ” Subfebrilie
    • Výjimky:
      • o Dětská a stařecká appendititida
      • Chudý klinický nález
      • Tachykardie!!!
      • Nevolnost, subfebrilie
      • Netypické pobolívání břicha – většinou jen slabá, nebo žádná bolest
      • o Těhotenství – appendix vytlačen do podjaterní krajiny – netypická lokalizace bolesti
  • Chronická appendititida:
    • Netypické recidivující pobolívání v pravém podbřišku, s vyloučením jiné příčiny (adnexitida, IMC )

 

  • Diagnostika:
    • ” Anamnéza
    • ” Klinické vyšetření:
    • ” Tachykardie
    • ” Subfebrilie
    • ” Bolesti v dx. hypogastriu – pohmat, poklep
    • Lokalizace appendixu:
    • ” Mc Burneyův bod – 5 cm od spina iliaca anterior superior na spojnici mezi SIAS a pupkem
    • ” Lanzův bod – rozhraní zevní a střední třetiny spojnice obou spin
  • Známky peritoneálního dráždění:
    • ” Blumberg – bolest při zatlačení a náhlém uvolnění tlaku v místě appendixu
    • ” Rowsing – bolest v pravém podbřišku při zatlačení a náhlém uvolnění tlaku v levém podbřišku
    • ” Plenies – poklepová bolestivost v místě appendixu
    • ” Bolestivost Douglasova prostoru při vyšetření per rectum
    • ” Psoatický příznak – bolest v podbřišku při extenzi v pravém kyčli (retrocekální poloha )
    • ” Palpační bolestivost při vyšetření vleže na levém boku
    • ” Rozdíl mezi axillární a rectální teplotou víc než 1 st. C.
  • ” Laboratorně:
    • ” Leukocytóza, zvýšené CRP, vysoká sedimentace, někdy ery a leukocyty v moči
  • ” Zobrazovací metody:
    • ” SONO – zesílení appendixu nad 6 mm
    • ” RTG – kontrastní vyšetření u chronické appendititidy – nezobrazení appendixu
  • Terapie:
    • Akutní appendititida:
    • Náhlá příhoda břišní – indikace k akutní operaci
    • ˘ Appendectomie – klasická, ( laparoskopická )
    • Periappendikulární absces – Incize, drenáž, ATB cíleně, appendectomie s odstupem 2-3 měsíců od zhojení
    • Periappendikulární infiltrát:
    • Konzervativní terapie – Klid na lůžku, ledovat podbřišek, tekutá dieta, ATB dle stavu, appendectomie s odstupem 2-3 měsíců po zklidnění
    • Chronická appendititida – Plánovaná appendectomie – klasická, videoasistovaná, laparoskopická
  • Komplikace:
    • ” Perforace a peritonitida
    • ” Absces
    • Periappendikulární
    • V Douglasově prostoru
  • Diferenciální diagnostika:
    • o Mezenteriální lymfadenitida
    • ” Zduření lymfatických uzlin v ileocekální oblasti při Yersiniové enterocolitidě – vysoké teploty, celková alterace
    • ” U dětí při nachlazení – zduření LU v různých lokalizacích, vysoké teploty, bolesti břicha, zvracení
    • o IMC – nález v moči
    • o Ledvinná kolika – nález v moči, neklid, iradiace bolesti, kolikovitá bolest
    • o Adnexitida – vysoké teploty, gynekologické vyšetření
    • o Mecklelův divertikl – bolesti spíše vlevo – vždy nutná revize ilea při appendectomii
    • o Nádor – starší pacienti
    • o Divertikulitida – spíše vlevo

 

Diverikuloza, Divertikulitida

  • Divertikl = vyklenutí střevní stěny
  • ˘ Pravý – vyklenutí všech vrstev stěny
  • ˘ Nepravý – vyklenutí jen sliznice otvorem v ostatních vrstvách – nejčastěji v místě průchodu cév – jsou častější

 

Diverikuloza

  • Mnohočetný výskyt divertiklů na colon
  • Aborálním směrem přibývá divertiklů – nejvíce v descendens a sigmatu
  • Etiologie:
    • Civilizační choroba – stravovací návyky
    • ” Dieta chudá na vlákninu, obezita
    • ” Obstipace
    • ” Méněcennost vazivové tkáně – klesá s věkem
  • Vznik divertiklu:
    • ˘ Nedostatek vlákniny – obstipace – tuhá stolice
    • ˘ Spazmy střevní svaloviny – nevede k posunu střevního obsahu, zvýšení tlaku uvnitř střeva – vyklenutí sliznice oslabenými místy – divertikl
    • – asymptomatická – jen přítomnost divertiklů
    • Obtíže vznikají až při komplikacích divertikulozy

 

Divertikulitida = zánět divertiklů

  • ˘ Stagnace stolice v divertiklu – dráždění a infekce stěny
  • ” Akutní divertikulitida – NPB
    • Rychle vzniklý zánět
    • ” Bolesti v levém podbřišku, podobné appendititidě
    • ” Známky peritoneálního dráždění
    • ” Teploty
    • ” Poruchy vyprazdňování, odchodu plynů a stolice
  • ” Chronická divertikulitida:
    • ” Trvalé bolesti a recidivující koliky v levém podbřišku
    • ” Poruchy vyprazdňování – obstipace, meteorismus
    • ” Subfebrilie
  • Diagnostika:
    • ” Anamneza
    • ” Klinické vyšetření
    • ” Laboratoř – zvýšené známky zánětu, anemie z chronických ztrát
    • ” SONO – zesílení stěny colon, divertikly
    • ” RTG – irigografie – zobrazení dvojím kontrastem ( kontrastní látka, vzduch ) – viditelné divertikly, stenoza… – při podezření na perforaci jen vodný kontrast
    • ” Koloskopie – divertikly, zánět sliznice, odběr histologie – dif. dg. od tumoru
  • Prevence:
    • o Strava bohatá na vlákninu
    • o Dostatečný pitný režim
    • o Pravidelná stolice
    • o Omezení živočišných tuků
    • o Redukce hmotnosti
  • Terapie:
    • ” Divertikuloza – preventivní opatření
    • ” Divertikulitida:
    • ˘ Konzervativní:
    • Parenterální výživa
    • Ledovat
    • ATB – metronidazol
    • ˘ Chirurgická – při komplikacích
    • ” Jednodobá operace – u chronické stenozy – resekce stenotického úseku a anastomoza end to end
    • ” Dvoudobá operace – Hartmann – u akutních komplikací – perforace, peritonitida – resekce postiženého úseku, slepý uzávěr aborálního pahýlu + terminální stomie – ve druhé době ( s odstupem 3 měsíců ) zanoření stomie – anastomoza end to end
  • Komplikace:
    • Akutní divertikulitida:
      • Flegmona až gangrena stěny – perforace – absces, nebo peritonitida – NPB – urgentní operace
    • Chronická divertikulitida:
      • ” Stenoza – plánovaná resekce
      • ” Krvácení – akutní krvácení
      • ˘ Konzervativní postup – hemostyptika, parenterální výživa
      • ˘ Chirurgická terapie – pokud selže konzervativní – akutní resekce
      • ” Píštěle – s okolními orgány – močový měchýř, tenké střevo, vagina
      • ” Vznik karcinomu v terénu divertikulozy – chronické dráždění stěny
  • Diferenciální diagnostika:
    • ” Karcinom – histologie
    • ” Dráždivý tračník – nevolnost, problémy s pasáží – střídání zácpy a průjmů, neurastenie

 

Polypy colon

  • POLYP = vyklenutí střevní stěny do lumina
  • Dělení:
    • Nádorové polypy:
      • ˘ Adenomy
      • ” Jednotlivé
      • ” Mnohočetné – polypozy
      • ” FAD – familiární adenomatozní polypoza
      • ” Gardnerův syndrom – polypoza + nádory pojivové tkáně
      • ” Turcotův syndrom – adenomatoza + glioblastom, nebo meduloblastom
      • ” Cronkhite-Canada syndrom – polypoza + alopecie, lomivost nehtů, pigmentace kůže
      • ˘ Lipomy, leiomyomy, hemangiomy…
    • Hamartomy:
      • Atypická diferenciace epitelu
      • ˘ Juvenilní polypy – dědičné
      • ˘ Peutz-Jeghersův syndrom – polypy v tenkém i tlustém střevě + pigmentace dutiny ústní a rtů
    • Zánětlivé polypy:
      • Chronické dráždění epitelu – ulcerozní colitida, M. Crohn
      • Nejčastěji se vyskytují nádorové polypy – ADENOMY
    • Výskyt + patologie:
      • Aborálním směrem polypů přibývá – nejvíce v rectu
    • Morfologické dělení:
      • ˘ Tubulární adenom
      • Stopkatý
      • ˘ Tubulovilozní adenom – smíšená forma
      • ˘ Vilozní adenom
      • Široce přisedlý, nemá stopku
  • Nebezpečí maligního zvratu:
    • ” Vilozní adenom – nejvyšší riziko
    • ” Tubulární adenom – nejnižší riziko
  • Velikost polypu:
    • ” Velikost nad 2 cm – výrazné riziko maligního zvratu
  • Symptomatologie:
    • ” Asymptomatické
    • ” Sekrece hlenu – průjmy, ztráty bílkovin a dehydratace, hypokalemie
    • ” Krvácení
    • ” Poruchy pasáže – obstipace, subileus, bolesti
    • ” Anemie – chronické ztráty
  • Diagnostika:
    • ” Anamnéza – včetně podrobné rodinné anamnézy
    • ” Sigmoideoskopie – nejčastěji polypy v rectu
    • ” Koloskopie – totální koloskopie + polypectomie, nebo odběr histologie
    • ” RTG – dvojím kontrastem
    • ” Endosono – k posouzení invaze do stěny
    • ” Genetické vyšetření – FAD
  • Terapie:
    • ˘ Konzervativní – endoskopická
    • ” Koloskopie + polypectomie – histologie s posouzením stopky polypu – maligní buňky ve stopce – nutná resekce
    • ˘ Chirurgická:
    • Dle lokalizace
    • ” Rectum – transanální excize polypu
    • ” Jiná lokalizace:
    • ” Colotomie – otevření lumen střeva a snesení polypu + sutura stěny
    • ” Resekce části colon
  • Vždy histologie, před operací vždy kompletní koloskopie k vyloučení mnohočetného výskytu polypů

 

Familiární adenomatozní polypoza

  • ” Autozomálně dominantní dědičnost
  • ” 100% prekanceroza
  • ” Výskyt polypů v celém colon – čím blíže rectu, tím více
  • ” Polypy začínají vznikat v pubertě
  • ” Kolem 40. roku života 100% karcinom
  • ” Rodinná anamnéza
  • ” Dispenzarizace – po 10. roce pravidelné koloskopie 1x za 2 roky
  • ” Preventivní operace – odstranění colon s polypy – proctocolectomie + ileoanoanastomoza s pouchem ( rezervoárem ) – ve 20 letech
  • Komplikace střevních polypů:
    • ” Krvácení
    • ” Obstrukce
    • ” Invaginace
    • ” Sekrece hlenu – dehydratace, hypoproteinemie, minerální rozvrat
    • ” Malignizace polypu
  • Diferenciální diagnoza:
  • ” Carcinom – histologie

 

Kolorektální carcinom

  • 2. nejčastěji se vyskytující carcinom bez ohledu na pohlaví
  • nejčastěji po 60. roce
  • Etiologie:
    • ” Adenom – vilozní – tubulovilozní – tubulární
    • ” FAD – 100% prekanceroza
    • ” Dědičnost – rodinný výskyt carcinomu i bez polypozy
    • ” Ulcerozní colitida, Morbus Crohn
    • ” Životní styl:
    • ” Nedostatek vlákniny
    • ” Tučná strava
    • ” Obezita
  • Lokalizace:
    • ” Nejčastěji v rectu – 60%
    • ” Sigmoideum 20%
    • ” Coekum + ascendens – 10%
    • ” Ostatní lokalizace – 10%
    • ” Možný i výskyt více nádorů najednou v různých lokalizacích
  • Histologie – adenocarcinom
  • Závažnost dle hloubky prorůstání do střevní stěny
  • Symptomatologie:
    • o Anemizace
    • o Změny defekačního stereotypu
    • o Krvácení
  • Dle lokalizace:
    • ” Pravý tračník – řídká stolice, velký průsvit colon
    • ˘ Dlouho bez obtíží
    • ˘ Anemizace, hubnutí, nechutenství – nespecifické příznaky
    • ˘ Obstrukce – plynatost, subileus – pozdní příznaky – rozsáhlý tumor
    • ” Levý tračník – tuhá stolice
    • ˘ Brzo obstrukční projevy – změna defekačního stereotypu – zácpa, střídání s průjmem, subileus, ileus
    • ˘ Anemizace, hubnutí, nechutenství
    • ˘ Krvácení – krev ve stolici
  • Metastazování:
    • ” Lymfogenně – epikolické, parakolické a paraaortální LU
    • ” Hematogenně – játra
    • ” Per continuitatem – prorůstání do okolí
    • ” Implantační metastázy – karcinoza peritonea
  • Diagnostika:
    • ” Anamnéza + objektivní vyšetření – PER RECTUM!!!
    • ” Screening – HEMOCULT!!! po 40. roce života
    • ” Koloskopie + odběr histologie
    • ” RTG – irigografie dvojitým kontrastem
    • ” Endosono – posouzení invaze do stěny
    • ” SONO břicha – lokální nález + výskyt meta – játra – staging
    • ” CT břicha – posouzení vztahu k okolí + staging
    • ” Tumormarkery – ke sledování eventuelní recidivy
  • Terapie:
    • Chirurgická – radikální operace – do zdravé tkáně
    • ” Resekce colon
    • ” Pravostranná hemicolectomie – tumor coeka, ascendens, hepatální flexury
    • ” Levostranná hemicolectomie – lienární flexura, descendens, sigmoideum
    • ” Subtotální kolektomie – tumory transverza – ( oboustranná lymfatická drenáž ) – nebo resekce transverza s dostatečným přesahem, rozšířené hemicolectomie
    • ” Resekce sigmoidea – tumory sigmatu
    • ” Nízká resekce recta s anastomozou end to end – stapler – tumory horního recta – zachování svěrače – resekční linie ve zdravé tkáni minimálně 1 cm pod tumor
    • ” Amputace recta – Quennu-Miles – odstranění recta s tumorem + terminální colostomie – trvalá
    • ” Operace dle Hartmanna – dvoudobá:
      • 1. Resekce střeva s tumorem + slepý uzávěr dolního pahýlu a terminální stomie
      • 2. Zanoření stomie – anastomoza end to end – s odstupem minimálně 1 rok + negativní restaging ( koloskopie, onkomarkery, SONO, eventuelně CT břicha, RTG S+P )
    • Paliativní operace – k obnovení pasáže
    • ” Krátké resekce
    • ” Anastomozy
    • ” Colostomie – axiální
    • Onkologická terapie:
      • ” Colon – adjuvantní – po operaci
      • o Chemoterapie
      • o Radioterapie
      • ” Rectum – neoadjuvantní – před operací
      • o Radioterapie – ozáření před operací k minimalizaci lymfogenního a hematogenního rozsevu, zmenšení tumoru – lepší operabilita
      • o Po operaci ještě adjuvantní onkologická léčba
  • Prognoza:
    • Celkové 5ti leté přežití 45%
  • Komplikace:
    • ” Krvácení
    • ” Ileus
    • ” Perforace
  • Diferenciální diagnostika:
    • ” Polypy
    • ” Hemoroidy
    • ” Jiné nádory – lymfomy, myomy, lipomy…
    • ” Záněty – ulcerozní colitida, M. Crohn, TBC…

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: