Colon (chirurgie tlustého střeva) – maturitní otázka

 

   Otázka: Colon (chirurgie tlustého střeva)

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Colon

• Vrozené vývojové vady tlustého střeva
• Appendititida
• Diverikuloza, Divertikulitida
• Diverikuloza
• Divertikulitida
• Polypy colon
• Familiární adenomatozní polypoza
• Kolorektální carcinom

 

Chirurgie tlustého střeva

• Anatomie tl. střeva:
  • Cékum + appendix
  • Ascendens
  • Transversum
  • Descendens
  • Sigmoideum
  • Rectum
  • Anus
• Cévní zásobení:
  • Arteria mesenterica superior
  • arteria ileocolica
  • arteria colica dextra
  • arteria colica media
  • Arteria mesenterica inferior
  • arteria colica sinistra
  • arteriae sigmoidae
  • arteria rectalis superior
  • Arteria iliaca interna
  • arteria rectalis media
  • arteria rectalis inferior
  • Žilní a lymfatický odtok podle arterií
• Inervace – nervus vagus + plexus sacralis

 

Vrozené vývojové vady tlustého střeva

• ˘ Atrezie
• ˘ Stenozy
• ˘ Malrotace
• ˘ Cékum v subhepatální lokalizaci
• ˘ Situs viscerum inversus

 

Appendititida

• Zánět appendixu
• Appendix – v prodloužení tenií na céku
• Bohatá lymfatická tkáň
• Polohy:
  • “ Mediocekální
  • “ Pánevní
  • “ Laterocekální
  • “ Retrocekální
• Etiologie:
  • Obstrukce lumen appendixu
  • “ Koprolit
  • “ Zduření stěny – zánět – aktivace lymfatické tkáně
  • “ Cizí těleso
  • “ Paraziti – ascaris, oxyuris
• Dělení:
  • Akutní appendititida – NPB
  • ˘ Katarální
  • ˘ Flegmonozní
  • ˘ Gangrenozní
  • ˘ Perforovaná
  • ˘ Empyem appendixu – bez perforace, appendix vyplněn hnisem
• Průnik zánětu do okolí:
  • ˘ Periappendikulární infiltrát – Do okolí appendixu se nalepí střevní kličky a omentum – ohraničení zánětu od okolí
  • ˘ Periappendikulární absces – Perforace appendixu do infiltrátu, nebo kolikvace infiltrátu – vznik dutiny vyplněné hnisem, v centru nekrotický appendix
  • ˘ Difuzní peritonitida – Nekrytá perforace appendixu, nebo provalení periappendikulárního abscesu do volné dutiny břišní
• Chronická appendititida
  • Chronický zánět
  • Symptomatologie:
• Akutní appendititida:
  • “ Bolesti břicha
  • V okolí pupku a v epigastriu, postupně lokalizace do pravého podbřišku – v průběhu několika hodin
  • “ Tachykardie!!!
  • “ Nevolnost až zvracení, nechutenství
  • “ Zástava odchodu plynů a stolice
  • “ Subfebrilie
  • Výjimky:
    • o Dětská a stařecká appendititida
    • Chudý klinický nález
    • Tachykardie!!!
    • Nevolnost, subfebrilie
    • Netypické pobolívání břicha – většinou jen slabá, nebo žádná bolest
    • o Těhotenství – appendix vytlačen do podjaterní krajiny – netypická lokalizace bolesti
• Chronická appendititida:
  • Netypické recidivující pobolívání v pravém podbřišku, s vyloučením jiné příčiny (adnexitida, IMC )

 

• Diagnostika:
  • “ Anamnéza
  • “ Klinické vyšetření:
  • “ Tachykardie
  • “ Subfebrilie
  • “ Bolesti v dx. hypogastriu – pohmat, poklep
  • Lokalizace appendixu:
  • “ Mc Burneyův bod – 5 cm od spina iliaca anterior superior na spojnici mezi SIAS a pupkem
  • “ Lanzův bod – rozhraní zevní a střední třetiny spojnice obou spin
• Známky peritoneálního dráždění:
  • “ Blumberg – bolest při zatlačení a náhlém uvolnění tlaku v místě appendixu
  • “ Rowsing – bolest v pravém podbřišku při zatlačení a náhlém uvolnění tlaku v levém podbřišku
  • “ Plenies – poklepová bolestivost v místě appendixu
  • “ Bolestivost Douglasova prostoru při vyšetření per rectum
  • “ Psoatický příznak – bolest v podbřišku při extenzi v pravém kyčli (retrocekální poloha )
  • “ Palpační bolestivost při vyšetření vleže na levém boku
  • “ Rozdíl mezi axillární a rectální teplotou víc než 1 st. C.
• “ Laboratorně:
  • “ Leukocytóza, zvýšené CRP, vysoká sedimentace, někdy ery a leukocyty v moči
• “ Zobrazovací metody:
  • “ SONO – zesílení appendixu nad 6 mm
  • “ RTG – kontrastní vyšetření u chronické appendititidy – nezobrazení appendixu
• Terapie:
  • Akutní appendititida:
  • Náhlá příhoda břišní – indikace k akutní operaci
  • ˘ Appendectomie – klasická, ( laparoskopická )
  • Periappendikulární absces – Incize, drenáž, ATB cíleně, appendectomie s odstupem 2-3 měsíců od zhojení
  • Periappendikulární infiltrát:
  • Konzervativní terapie – Klid na lůžku, ledovat podbřišek, tekutá dieta, ATB dle stavu, appendectomie s odstupem 2-3 měsíců po zklidnění
  • Chronická appendititida – Plánovaná appendectomie – klasická, videoasistovaná, laparoskopická
• Komplikace:
  • “ Perforace a peritonitida
  • “ Absces
  • Periappendikulární
  • V Douglasově prostoru
• Diferenciální diagnostika:
  • o Mezenteriální lymfadenitida
  • “ Zduření lymfatických uzlin v ileocekální oblasti při Yersiniové enterocolitidě – vysoké teploty, celková alterace
  • “ U dětí při nachlazení – zduření LU v různých lokalizacích, vysoké teploty, bolesti břicha, zvracení
  • o IMC – nález v moči
  • o Ledvinná kolika – nález v moči, neklid, iradiace bolesti, kolikovitá bolest
  • o Adnexitida – vysoké teploty, gynekologické vyšetření
  • o Mecklelův divertikl – bolesti spíše vlevo – vždy nutná revize ilea při appendectomii
  • o Nádor – starší pacienti
  • o Divertikulitida – spíše vlevo

 

Diverikuloza, Divertikulitida

• Divertikl = vyklenutí střevní stěny
• ˘ Pravý – vyklenutí všech vrstev stěny
• ˘ Nepravý – vyklenutí jen sliznice otvorem v ostatních vrstvách – nejčastěji v místě průchodu cév – jsou častější

 

Diverikuloza

• Mnohočetný výskyt divertiklů na colon
• Aborálním směrem přibývá divertiklů – nejvíce v descendens a sigmatu
• Etiologie:
  • Civilizační choroba – stravovací návyky
  • “ Dieta chudá na vlákninu, obezita
  • “ Obstipace
  • “ Méněcennost vazivové tkáně – klesá s věkem
• Vznik divertiklu:
  • ˘ Nedostatek vlákniny – obstipace – tuhá stolice
  • ˘ Spazmy střevní svaloviny – nevede k posunu střevního obsahu, zvýšení tlaku uvnitř střeva – vyklenutí sliznice oslabenými místy – divertikl
  • – asymptomatická – jen přítomnost divertiklů
  • Obtíže vznikají až při komplikacích divertikulozy

 

Divertikulitida = zánět divertiklů

• ˘ Stagnace stolice v divertiklu – dráždění a infekce stěny
• “ Akutní divertikulitida – NPB
  • Rychle vzniklý zánět
  • “ Bolesti v levém podbřišku, podobné appendititidě
  • “ Známky peritoneálního dráždění
  • “ Teploty
  • “ Poruchy vyprazdňování, odchodu plynů a stolice
• “ Chronická divertikulitida:
  • “ Trvalé bolesti a recidivující koliky v levém podbřišku
  • “ Poruchy vyprazdňování – obstipace, meteorismus
  • “ Subfebrilie
• Diagnostika:
  • “ Anamneza
  • “ Klinické vyšetření
  • “ Laboratoř – zvýšené známky zánětu, anemie z chronických ztrát
  • “ SONO – zesílení stěny colon, divertikly
  • “ RTG – irigografie – zobrazení dvojím kontrastem ( kontrastní látka, vzduch ) – viditelné divertikly, stenoza… – při podezření na perforaci jen vodný kontrast
  • “ Koloskopie – divertikly, zánět sliznice, odběr histologie – dif. dg. od tumoru
• Prevence:
  • o Strava bohatá na vlákninu
  • o Dostatečný pitný režim
  • o Pravidelná stolice
  • o Omezení živočišných tuků
  • o Redukce hmotnosti

• Terapie:
  • “ Divertikuloza – preventivní opatření
  • “ Divertikulitida:
  • ˘ Konzervativní:
  • Parenterální výživa
  • Ledovat
  • ATB – metronidazol
  • ˘ Chirurgická – při komplikacích
  • “ Jednodobá operace – u chronické stenozy – resekce stenotického úseku a anastomoza end to end
  • “ Dvoudobá operace – Hartmann – u akutních komplikací – perforace, peritonitida – resekce postiženého úseku, slepý uzávěr aborálního pahýlu + terminální stomie – ve druhé době ( s odstupem 3 měsíců ) zanoření stomie – anastomoza end to end

• Komplikace:
  • Akutní divertikulitida:
    • Flegmona až gangrena stěny – perforace – absces, nebo peritonitida – NPB – urgentní operace
  • Chronická divertikulitida:
    • “ Stenoza – plánovaná resekce
    • “ Krvácení – akutní krvácení
    • ˘ Konzervativní postup – hemostyptika, parenterální výživa
    • ˘ Chirurgická terapie – pokud selže konzervativní – akutní resekce
    • “ Píštěle – s okolními orgány – močový měchýř, tenké střevo, vagina
    • “ Vznik karcinomu v terénu divertikulozy – chronické dráždění stěny

• Diferenciální diagnostika:
  • “ Karcinom – histologie
  • “ Dráždivý tračník – nevolnost, problémy s pasáží – střídání zácpy a průjmů, neurastenie

 

Polypy colon

• POLYP = vyklenutí střevní stěny do lumina
• Dělení:
  • Nádorové polypy:
    • ˘ Adenomy
    • “ Jednotlivé
    • “ Mnohočetné – polypozy
    • “ FAD – familiární adenomatozní polypoza
    • “ Gardnerův syndrom – polypoza + nádory pojivové tkáně
    • “ Turcotův syndrom – adenomatoza + glioblastom, nebo meduloblastom
    • “ Cronkhite-Canada syndrom – polypoza + alopecie, lomivost nehtů, pigmentace kůže
    • ˘ Lipomy, leiomyomy, hemangiomy…
  • Hamartomy:
    • Atypická diferenciace epitelu
    • ˘ Juvenilní polypy – dědičné
    • ˘ Peutz-Jeghersův syndrom – polypy v tenkém i tlustém střevě + pigmentace dutiny ústní a rtů
  • Zánětlivé polypy:
    • Chronické dráždění epitelu – ulcerozní colitida, M. Crohn
    • Nejčastěji se vyskytují nádorové polypy – ADENOMY
  • Výskyt + patologie:
    • Aborálním směrem polypů přibývá – nejvíce v rectu
  • Morfologické dělení:
    • ˘ Tubulární adenom
    • Stopkatý
    • ˘ Tubulovilozní adenom – smíšená forma
    • ˘ Vilozní adenom
    • Široce přisedlý, nemá stopku
• Nebezpečí maligního zvratu:
  • “ Vilozní adenom – nejvyšší riziko
  • “ Tubulární adenom – nejnižší riziko
• Velikost polypu:
  • “ Velikost nad 2 cm – výrazné riziko maligního zvratu
• Symptomatologie:
  • “ Asymptomatické
  • “ Sekrece hlenu – průjmy, ztráty bílkovin a dehydratace, hypokalemie
  • “ Krvácení
  • “ Poruchy pasáže – obstipace, subileus, bolesti
  • “ Anemie – chronické ztráty
• Diagnostika:
  • “ Anamnéza – včetně podrobné rodinné anamnézy
  • “ Sigmoideoskopie – nejčastěji polypy v rectu
  • “ Koloskopie – totální koloskopie + polypectomie, nebo odběr histologie
  • “ RTG – dvojím kontrastem
  • “ Endosono – k posouzení invaze do stěny
  • “ Genetické vyšetření – FAD
• Terapie:
  • ˘ Konzervativní – endoskopická
  • “ Koloskopie + polypectomie – histologie s posouzením stopky polypu – maligní buňky ve stopce – nutná resekce
  • ˘ Chirurgická:
  • Dle lokalizace
  • “ Rectum – transanální excize polypu
  • “ Jiná lokalizace:
  • “ Colotomie – otevření lumen střeva a snesení polypu + sutura stěny
  • “ Resekce části colon
• Vždy histologie, před operací vždy kompletní koloskopie k vyloučení mnohočetného výskytu polypů

 

Familiární adenomatozní polypoza

• “ Autozomálně dominantní dědičnost
• “ 100% prekanceroza
• “ Výskyt polypů v celém colon – čím blíže rectu, tím více
• “ Polypy začínají vznikat v pubertě
• “ Kolem 40. roku života 100% karcinom
• “ Rodinná anamnéza
• “ Dispenzarizace – po 10. roce pravidelné koloskopie 1x za 2 roky
• “ Preventivní operace – odstranění colon s polypy – proctocolectomie + ileoanoanastomoza s pouchem ( rezervoárem ) – ve 20 letech
• Komplikace střevních polypů:
  • “ Krvácení
  • “ Obstrukce
  • “ Invaginace
  • “ Sekrece hlenu – dehydratace, hypoproteinemie, minerální rozvrat
  • “ Malignizace polypu
• Diferenciální diagnoza:
• “ Carcinom – histologie

 

Kolorektální carcinom

• 2. nejčastěji se vyskytující carcinom bez ohledu na pohlaví
• nejčastěji po 60. roce
• Etiologie:
  • “ Adenom – vilozní – tubulovilozní – tubulární
  • “ FAD – 100% prekanceroza
  • “ Dědičnost – rodinný výskyt carcinomu i bez polypozy
  • “ Ulcerozní colitida, Morbus Crohn
  • “ Životní styl:
  • “ Nedostatek vlákniny
  • “ Tučná strava
  • “ Obezita
• Lokalizace:
  • “ Nejčastěji v rectu – 60%
  • “ Sigmoideum 20%
  • “ Coekum + ascendens – 10%
  • “ Ostatní lokalizace – 10%
  • “ Možný i výskyt více nádorů najednou v různých lokalizacích
• Histologie – adenocarcinom
• Závažnost dle hloubky prorůstání do střevní stěny
• Symptomatologie:
  • o Anemizace
  • o Změny defekačního stereotypu
  • o Krvácení
• Dle lokalizace:
  • “ Pravý tračník – řídká stolice, velký průsvit colon
  • ˘ Dlouho bez obtíží
  • ˘ Anemizace, hubnutí, nechutenství – nespecifické příznaky
  • ˘ Obstrukce – plynatost, subileus – pozdní příznaky – rozsáhlý tumor
  • “ Levý tračník – tuhá stolice
  • ˘ Brzo obstrukční projevy – změna defekačního stereotypu – zácpa, střídání s průjmem, subileus, ileus
  • ˘ Anemizace, hubnutí, nechutenství
  • ˘ Krvácení – krev ve stolici
• Metastazování:
  • “ Lymfogenně – epikolické, parakolické a paraaortální LU
  • “ Hematogenně – játra
  • “ Per continuitatem – prorůstání do okolí
  • “ Implantační metastázy – karcinoza peritonea
• Diagnostika:
  • “ Anamnéza + objektivní vyšetření – PER RECTUM!!!
  • “ Screening – HEMOCULT!!! po 40. roce života
  • “ Koloskopie + odběr histologie
  • “ RTG – irigografie dvojitým kontrastem
  • “ Endosono – posouzení invaze do stěny
  • “ SONO břicha – lokální nález + výskyt meta – játra – staging
  • “ CT břicha – posouzení vztahu k okolí + staging
  • “ Tumormarkery – ke sledování eventuelní recidivy
• Terapie:
  • Chirurgická – radikální operace – do zdravé tkáně
  • “ Resekce colon
  • “ Pravostranná hemicolectomie – tumor coeka, ascendens, hepatální flexury
  • “ Levostranná hemicolectomie – lienární flexura, descendens, sigmoideum
  • “ Subtotální kolektomie – tumory transverza – ( oboustranná lymfatická drenáž ) – nebo resekce transverza s dostatečným přesahem, rozšířené hemicolectomie
  • “ Resekce sigmoidea – tumory sigmatu
  • “ Nízká resekce recta s anastomozou end to end – stapler – tumory horního recta – zachování svěrače – resekční linie ve zdravé tkáni minimálně 1 cm pod tumor
  • “ Amputace recta – Quennu-Miles – odstranění recta s tumorem + terminální colostomie – trvalá
  • “ Operace dle Hartmanna – dvoudobá:
    • 1. Resekce střeva s tumorem + slepý uzávěr dolního pahýlu a terminální stomie
    • 2. Zanoření stomie – anastomoza end to end – s odstupem minimálně 1 rok + negativní restaging ( koloskopie, onkomarkery, SONO, eventuelně CT břicha, RTG S+P )
  • Paliativní operace – k obnovení pasáže
  • “ Krátké resekce
  • “ Anastomozy
  • “ Colostomie – axiální
  • Onkologická terapie:
    • “ Colon – adjuvantní – po operaci
    • o Chemoterapie
    • o Radioterapie
    • “ Rectum – neoadjuvantní – před operací
    • o Radioterapie – ozáření před operací k minimalizaci lymfogenního a hematogenního rozsevu, zmenšení tumoru – lepší operabilita
    • o Po operaci ještě adjuvantní onkologická léčba
• Prognoza:
  • Celkové 5ti leté přežití 45%
• Komplikace:
  • “ Krvácení
  • “ Ileus
  • “ Perforace
• Diferenciální diagnostika:
  • “ Polypy
  • “ Hemoroidy
  • “ Jiné nádory – lymfomy, myomy, lipomy…
  • “ Záněty – ulcerozní colitida, M. Crohn, TBC…

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/