Chirurgie hrudníku – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Chirurgie hrudníku

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie hrudníku

 

Chirurgie hrudníku

  • Anatomie + fyziologie:
  • Hrudník
  • Hrudní koš
  • sternum + 12 párů žeber – slezinná žebra ( 9. – 12. vlevo )
  • horní a dolní hrudní apertura
  • bránice
  • pravá a levá dutina hrudní – parietální a viscerální pleura, pohrudniční dutina, plíce
  • mediastinum – srdce + velké cévy, thymus, trachea, jícen, n. vagus, ductus thoracicus
  • Funkce:
  • Ochrana nitrohrudních orgánů
  • Dýchání – bránice + mezižeberní svaly

 

Vrozené vývojové vady hrudníku

  • ” Sternum:
  • ” Rozštěp sterna – Většinou podélný – částečný, nebo úplný
  • ” Ektopie srdce: – Sternum a měkké tkáně chybí – srdce leží volně, není kryto – nutná rekonstrukční operace
  • ” Žebra:
    • ” Chybí
    • ” Nadpočetná – krční žebro
    • ” Rozštěp
    • ” Deformity hrudníku:
    • ” Pectus excavatum = nálevkovitý hrudník
  • Vpáčení sterna – kosmetický defekt + útlak nitrohrudních orgánů – rehabilitace
  • Závažná deformita – kombinace s kyfoskoliozou – poruchy dýchání a cirkulační – nutné operační řešení + RHB
    • ” Pectus carinatum = ptačí hrudník
  • Vyklenutí sterna – kýlovitá deformita přední hrudní stěny
  • Kosmetický defekt – možná estetická korekce

 

Úrazy hrudníku

  • Časté úrazy při autonehodách – tupý náraz – povrchová poranění, nebo kombinace s poraněním nitrohrudních orgánů
  • ” Nepronikající poranění – není porušena parietální pleura a není přímá komunikace se zevním prostředím
  • ” Pronikající poranění – porušena parietální pleura – střelná a bodná poranění
  • ” Kontuze hrudníku:
  • Tupý náraz na hrudník
  • Hematomy + excoriace, bolest
    • ” Kontuze plic – prokrvácení tkáně – expectorace krvavého sputa, bolest, hypoventilace – riziko nasednutí infekce
    • ” Poranění bronchu – krvácení, emfyzém, pneumothorax
    • ” Kontuze srdce – arytmie
    • ” Ruptura srdce – hlavně v místě jizev po infarktu a podobně – hemoperikard, tamponáda srdeční – punkce perikardu, chirurgické řešení
    • ” Fractura sterna:
      • Většinou příčná – mezi manubriem a corpus sterni
      • Bolestivost – konzervativní postup – analgetika, antitusika
      • Vylomení sterna – ruptura okolních žeber – vylomení celého sterna – paradoxní pohyby sterna při dýchání
      • Bolestivost, hypoventilace – dle závažnosti analgetika, nebo nutnost operační stabilizace – fixace sterna
    • ” Fractury žeber:
      • Dle počtu žeber a počtu lomných linií
      • ” Fractura 1 žebra – výrazná bolestivost při dýchání – neustálý pohyb úlomků – krepitace
        • Analgetika, antitusika
      • ” Seriová fractura – 2 a více žeber
        • Výrazná bolestivost, hypoventilace
        • Hospitalizace – epidurální analgezie, expectorancia, antitusika, opichy mezižeberních nervů
      • ” Okénková fractura žeber – 2 a více žeber ve 2 liniích lomu
        • Vylomení segmentu hrudní stěny
        • Paradoxní dýchání – při nádechu vpadnutí segmentu a při výdechu naopak jeho vytlačení nad úroveň hrudní stěny
        • Bolestivost, závažná hypoventilace
        • Hospitalisace – intubace a umělá plicní ventilace se stálým přetlakem ( 3 týdny ), možnost chirurgického řešení – osteosyntéza dlahami
      • ˘ Komplikace zlomenin žeber – poranění nitrohrudních orgánů úlomkem žebra
      • Poranění mezižeberních cév a nervů – krvácení, neuralgie, poruchy inervace
  • Poranění plíce – hemothorax, pneumothorax – punkce a drenáž hrudníku
    • ” Otevřená poranění hrudníku:
    • ” Střelná a bodná poranění – pronikají parietální pleurou
    • ” Poranění nitrohrudních orgánů – chirurgické řešení dle postižených orgánů

 

Patologické obsahy pleurální dutiny

  • Pleurální dutina = prostor mezi parietální a viscerální pleurou – normálně kapilární prostor vyplněný malým množstvím vazké tekutiny
  • ” Pneumothorax:
    • Vzduch v pleurální dutině
    • ” Spontánní – perforace plicní buly – emfyzem – u asteniků ( vysocí, štíhlí )
    • ” Traumatický
    • ” Terapeutický – historie – léčba TBC – kolaps plíce a kaverny
    • ” Zavřený
    • ” Otevřený
    • ” Přetlakový
  • ” Hemothorax:
    • Krev v pleurální dutině – traumatický
    • Drenáž
    • Při ponechání vznik adhezí – poruchy plicní ventilace
  • ” Hydrothorax:
    • Serozní tekutina
    • Při zánětu plic, nebo pohrudnice, nebo nádorech plic a pleury – tvorba serosního výpotku – útlak plíce – hypoventilace
    • Dg: RTG, SONO, diagnostická punkce – laboratorní vyšetření – biochemie ( obsah bílkovin ), bakteriologie, cytologie
    • Th – řešení příčiny – ATB, při velkém množství nutná punkce
  • ” Chylothorax:
    • Lymfa – poranění ductus thoracicus – ztráty bílkovin
    • Th: dle množství tekutiny – konzervativní postup, nebo nutné chir. řešení – rekonstrukce mízovodu, nebo založení zkratu z pleurální dutiny do velké žíly – trvalá vnitřní drenáž
  • ” Pyothorax, empyem hrudníku:
    • Hnis – nejčastěji kontaminace hydro, nebo hemothoraxu
    • Teploty, bolesti, poruchy ventilace
    • Th: odstranění příčiny + punkce, drenáž, ATB parenterálně
    • Při terapii poranění hrudníku a jejich komplikací vždy nutná kontrola plicní ventilace ( oxymetrie ) a terapeutických výsledků – RTG kontroly s odstupem
  • ” Punkce hrudníku:
    • ˘ Pneumothorax – střední claviculární čára – 2. mezižebří – Bülauova drenáž ( pod vodní hladinu, pod úrovní pacienta, i možnost podtlaku )
    • ˘ Tekutý obsah pleurální dutiny:
    • Zadní axilární až scapulární čára – 7. mezižebří – podtlaková drenáž

 

Mediastinum 

  • Prostor ve středu hrudníku, ohraničen mediastinální částí viscerální pleury, bránicí a horní hrudní aperturou.
  • Obsahuje – srdce + velké cévy, trachea a hlavní bronchy, jícen, ductus thoracicus, nn. vagi, lymfatické uzliny
  • Poranění:
    • ” Tupá:
    • ” Komoce srdeční
    • ” Kontuze srdeční
    • ” Ruptura perikardu, nebo srdce
    • ” Poranění trachey + jícnu – kontuze, ruptura
    • ” Ostrá – pronikající
  • Perforace perikardu, srdce, jícnu, trachey.
    • ” Tamponáda srdeční:
      • Naplnění perikardu – útlak srdce, nemožnost rozpětí v diastole – srdeční selhání
      • Pericardititis, myocardititis – výpotek v perikardu
      • Poranění – hemoperikard
      • Dg: klinika, poslech, EKG, TK, ECHO
      • Th: řešení příčiny, punkce perikardu
    • ” Perforace trachey, nebo bronchu – pneumomediastinum + podkožní emfyzém
      • Th :
      • malá perforace – konzervativní – spontánně se vstřebá
      • velká perforace – nutnost chirurgické rekonstrukce a drenáž
  • Zánět mediastina – mediastinitis
    • Při pronikajícím poranění, nebo perforace jícnu, trachey – sekundární infekce.
    • Řídká tuková tkáň – snadné šíření zánětu – septický stav – ohrožení života
    • Th – mediastinotomie + drenáž, ATB i.v.
  • Nádory mediastina:
    • Dělení dle lokalizace
      • ” Zadní mediastinum – nádory z nervové tkáně
      • ” Střední mediastinum – lymfomy, teratomy, cysty
      • ” Přední dolní mediastinum – perikardiální cysty, lipomy
      • ” Přední horní mediastinum – retrosternální struma, thymom
    • Většinou benigní tumory, mohou se časem změnit v maligní
    • Asymptomatické, nebo tlak na okolí – potíže s dýcháním, polykáním, syndrom VCS, zvýšená náplň krčních žil
    • Dg: RTG, SONO, CT, mediastinoskopie + biopsie
    • Th: vždy extirpace tumoru – k vyloučení malignity. U maligních tumorů dále onkoterapie

 

Vrozené vývojové vady plic

  • ” Ageneze – tkáň není vůbec vyvinuta
  • ” Hypoplazie – nedostatečně vyvinutá tkáň – nefunkční
  • ” Sekvestrace plicní – část plicní samostatně – nesouvisí s bronchiálním stromem, má vlastní arteriální zásobení
  • ” Plicní cysty – vrozené – jednotlivé, nebo cystická přeměna celé plíce
  • ” Kongenitální lobární emfyzém
  • Sympt: ventilační poruchy, časté záněty
  • Th: dle typu vady – konzervativní – RHB, ATB, enpektorancia…, nebo chirurgická – resekce laloku…

 

Úrazy plic

  • ” Kontuze plic
  • ” Dilacerace plicní
  • ” Perforace trachey a bronchů

 

Záněty plic

  • ” Pneumonie:
    • ” Bakteriální, virové, mykotické ( u celkově oslabených pacientů )
    • ” Primární, sekundární ( aspirační… )
    • ” Segmentální, lobární, alární
    • Sympt: teploty, porucha dýchání, septický stav
    • Dg: klinika, poklep, poslech, RTG
    • Th: ATB, expektorancia, mukolytika, RHB – vibrační masáž – výdech přerušovaným přetlakem
  • ” Plicní absces:
    • Dutina vzniklá rozpadem plicní tkáně, vyplněná hnisem
    • Primární – vznik z pneumonického ložiska, nebo obstrukce bronchu a infekce stagnujícího hlenu v neventilované tkáni
    • Sekundární – hematogenní, nebo lymfogenní rozsev
    • Vzniká častěji u osob s celkovým oslabením organizmu – tumory, HIV, …
    • Sympt – septický stav, teploty, celková sešlost organizmu, hypoventilace, provalení do bronchu – vykašlávání hnisu, foetor ex ore
    • Dg: klinika, vysoké známky zánětu, poslech, RTG, tomografie, CT
    • Th: RHB – polohová drenáž, ATB, eventuelně nutná chirurgická drenáž dutiny, nebo resekce
  • ” Bronchiektázie:
    • Cystické rozšíření bronchiálního stromu – oslabení bronchiální stěny
    • Primární – vrozené – cystická fibroza – vrozená vada potních a hlenových žláz – vazký sekret – těžké vykašlávání – stagnuje v bronších – recidivující záněty stěny, obstrukce – tvorba bronchiektazií. Onemocnění postihuje i jiné orgány – cysticky změněný pancreas a jaterní parenchym
    • Sekundární – oslabení stěny při opakovaných zánětech, špatně konpenzovaném astmatu…
    • Sympt: teploty, opakované pneumonie, vykašlávání “penízkovitého” sputa
    • Dg: klinika, RTG, CT, lab.
    • Th: ATB, RHB polohová drenáž, eventuelně chirurgická resekce

 

Nádory plic

  • Benigní:
    • Vzácné
    • Bronchiální adenom, papilom, polypy…
    • Intrabronchiální růst – obstrukce – kašel, hemoptýza, recidivující pneumonie, atelektáza
    • Dg: klinika, RTG, CT, bronchoskopie s biopsií
    • Th: vždy chirurgické odstranění – k vyloučení malignity
  • Maligní:
    • ” Bronchogenní carcinom- nejčastější tu. u mužů, 2. nejčastější u žen
    • Etiologie – tabákový kouř, prašné prostředí, radon, genetická predispozice
    • Typy:
      • Histologicky:
        • ˘ Carcinom – nemalobuněčný ( adeno-, epidermoidní… ) X malobuněčný – rychlejší růst, generalizace, mnohočetná lokalizace
        • ˘ Sarkomy, karcinoid, vzácné maligní tumory
      • Dle lokalizace:
        • ” Periferní
        • ” Centrální – závažnější
        • ” Pancoastův tumor – v apexu plíce – tlak na brachiální plexus a cévy
      • Lokální růst – tlak a destrukce okolních struktur
      • Metastazování:
        • lymfogenně – intrapulmonální, hilové, mediastinální, nadklíčkové a krční uzliny
        • hematogenně – kosti, mozek, nadledviny, játra
      • Sympt:
        • Často dlouho asymptomatické
        • Bolest na hrudi, dušnost, kašel, hemoptýza, recidivující pneumonie
        • Paraneoplastické syndromy: sekrece hormonálně aktivních látek – gynekomastie, hyperparathyreoidismus, recidivující flebotrombozy…
      • Dg: klinika, RTG, CT, Tu markery
      • Staging: sono břicha, CT mozku, scintigrafie skeletu, PET
      • Th: dle rozsahu
        • Chirurgická – resekce segmentální, lobární, pneumonectomie
        • Před operací nutné funkční vyšetření – spirometrie, ergometrie
        • Onkologická terapie – neoadjuvantní ( před operací ), adjuvantní ( po operaci )
        • Chemoterapie, radioterapie ( zevní, brachyterapie )
        • Důkladná RHB
        • Dispenzarizace pacientů
      • Sekundární nádory plic:
        • Metastázy maligních tumorů jiných primárních lokalizací
        • RTG – kulovité zastínění

 

Nádory pleury

  • Benigní – lipomy, fibromy… – náhodný nález
  • Vždy chirurgicky odstranit k vyloučení malignity
  • Maligní – mezoteliom
  • Lokalizovaný x difuzní – agresivnější
  • Sympt: tvorba výpotku, pleurální dráždění – bolesti, kašel…
  • Dg: klinika, poslech, RTG, CT, NMR ( vyšetřit i břicho k vyloučení postižení peritonea ), punkce a vyšetření výpotku, thorakoskopie a biopsie
  • Th: vždy operace – široká excize, onkoterapie

 

Vrozené vývojové vady prsní žlázy

  • ” Ageneze – chybí celý prs
  • ” Hypoplazie – porucha vývoje
  • ” Athelie – chybí bradavka
  • ” Polythelie – nadpočetná bradavka v průběhu mléčné lišty
  • ” Polymastie – nadpočetný prs v průběhu mléčné lišty – vyšší riziko vzniku carcinomu

 

Záněty prsní žlázy

  • ” Mastitis:
    • Zánět mléčné žlázy – staphylokoky
    • ” Novorozenecká – hormonální vlivy, možná i sekrece – incize, drenáž
    • ” Puerperální – v šestinedělí
    • Infekce z ragády bradavky
    • Sympt: otok, zarudnutí, bolestivost, teploty – až tvorba abscesu
    • Dg.: klinika, SONO
    • Th:
    • Konzervativní – led, ATB, odstříkávání mléka
    • Chirurgická – punkce a odsátí hnisu, nestačí-li, pak incize a drenáž
    • ” Non-puerperalis – mimo šestinedělí
    • Klinika a terapie stejné
  • ” Absces mammy:
    • Hnisavá kolekce – subareolární, intramammární, retromammární
    • Klinika + Dg. viz. mastitis
    • Th: incize a drenáž, ATB dle citlivosti

 

Nádory prsní žlázy

  • ” Benigní:
    • Fibrom, adenom, fibroadenom, lipom, duktální papilom…
    • Výskyt v různých věkových skupinách
    • Sympt: resistence v prsu – palpačně hladká, elastická, ohraničená, volně pohyblivá proti okolí, různé velikosti, sekrece z bradavky – u papilomů – různá barva a charakter
    • Dg: samovyšetření, palpace, SONO, mammografie, punkce a cytologie, biopsie tru-cut jehlou + histologie
    • Th: pravidelné kontroly, samovyšetření!!!
    • Extirpace a histologická verifikace
    • ” Cysty:
      • Cystická degenerace žlázy – dutiny vyplněné tekutinou
      • Sympt – resistence, tlak…
      • Dg – palpace – elastická hladká resistence, SONO
      • Th: punkce, aspirace tekutiny – cytologické vyšetření, nebo extirpace
    • ” Mastopatie = fibrocystická mastopatie
      • Fibrocystická degenrace žlázy – souvisí s věkem
      • Dělění dle histologie:
        • ” Prostá FC mastopatie – minimální riziko malignizace – jen dispenzarizace
        • ” FC mastopatie s proliferacemi – vyšší riziko malignizace – dispenzarizace, při progresi extirpace
        • ” FC s proliferacemi a buněčnými atypiemi – jistá prekanceroza – vždy extirpace
      • Sympt – pocity tlak v prsu, možný výtok – symptomatologie může souviset s průběhem cyklu
      • Dg: palpace – nepravidelné granulace žlázy, SONO, mammografie
      • Th: extirpace + histologie, dispenzarizace
    • ” Cystosarcoma Phyloides:
      • Nádor nejasného chování – cystický charakter, histologicky četné bb. atypie, chování ale většinou neagresivní
      • Th: extirpace, dispenzarizace
    • ” Morbus Paget:
      • Postihuje bradavku – šupení, macerace, bolesti, svědění…
      • Carcinoma in situ – histologicky karcinom, který postihuje jen nejsvrchnější vrstvy epitelu
      • Th: extirpace s dostatečným lemem
  • ” Maligní nádory:
    • Karcinom:
      • ” Lobulární – z epitelu žlazových lalůčků – většinou lokalizované
      • ” Duktální – z epitelu vývodů – mnohočetný výskyt ve žláze, kanalikulární šíření – závažnější
      • ” Erysipeloidní carcinom – zánětlivý vzhled prsu – zarudnutí, otok, pomerančová kůže, bolesti
      • o Neinvazivní
      • o Invazivní
        • Rizikové faktory:
      • ” Rodinná anamnéza – genetická predispozice
      • ” Druhostranný karcinom, nebo ca. těla děložního
      • ” Dlouhodobé působení estrogenů – nádory jsou hormonálně závislé – estrogeny podporují jejich růst – receptorové studie
      • ˘ Časné menarché ( před 12. rokem )
      • ˘ Pozdní menopauza ( po 50. roce )
      • ˘ Pozdní těhotenství ( po 35. roce )
      • ˘ Žádný, nebo málo porodů
      • ˘ Užívání HRT ( estrogeny ) po menopauze ( zase snižuje výskyt carcinomu endometria )
    • Nejčastější tumor u žen, 2. nejačastější tumor celkově
    • Sympt: resistence, bolesti, vtažená bradavka, nebo kůže, pomerančová kůže, ulcerace, sekrece z bradavky
    • Šíření:
      • ” Lymfogenní meta – axillární LU, nadklíčkové LU – čím víc postižených LU, tím horší prognóza
      • ” Hematogenní meta – plíce, játra, kosti, mozek
    • Prevence:
      • ” Samovyšetření – 1x měsíčně po menstruaci – minimální hladina estrogenů
      • ” Preventivní kontroly – gynekolog
      • ” Preventivní SONO a mammografie – 1x za rok – po 45. roce placeno pojišťovnou
    • Dg: vždy vyšetřit oba prsy!!!
      • ˘ Palpace – resistence, tvrdá, nejasně ohraničená, bolestivá, nepohyblivá, kožní změny, deformace prsu a bradavky, vyšetření axilly a nadklíčkových uzlin
      • ˘ SONO – většinou hypoechogenní struktura, nejasné ohraničení
      • ˘ Mammografie: zastínění, mikrokalcifikace
      • ˘ Punkce + cytologie – pokud vyjde negativní, pak stejně nutná extirpace a histologie!!
      • ˘ Odběr vzorku tru-cut jehlou + histologie
      • ˘ Extirpace + rychlá histologie – dle výsledku další operační postup.
    • Th:
      • ” Odstranění tumoru:
        • ˘ Prs zachovávající operace:
        • u tu menších než 2 cm s minimálním, nebo žádným postižením LU a bez vzdálených metastáz – nutná exenterace axilly
        • extirpace s dostatečným lemem zdravé tkáně, segmentectomie, kvadrantectomie + exenterace axilly ze stejného, nebo samostatného řezu
        • ˘ Modifikovaná radikální mastectomie = amputace celé mammy + exenterace axilly
        • Typ operace závisí na velikosti, lokalizaci a histologickém charakteru nádoru a meta postižení.
        • ” Onkologická terapie – RT, CHT
        • ˘ Adjuvantní – po operaci
        • ˘ Neoadjuvantní – u primárně inopearbilních nádorů – pokud dojde k regresi, pak následná operace a další onkoterapie
        • U erysipeloidního carcinomu vždy nejprve histologická verifikace – tru-cut biopsie, nebo klínovitá excize, dále neoadjuvantní CHT a RT a operace až dle jejího výsledku
        • ” Komplikace po léčbě ca. mammy:
        • ” Lokální komplikace – poruchy hojení rány…
        • ” Lymfedém HK – po exenteraci axilly, nebo ozáření – obstrukce lymfatických cest
        • Th: včasná RHB, lymfodrenáž, ( enzymoterapie )
    • ” Dispenzarizace:
      • Mammární poradny
      • Po operaci 1. rok každé 3 měsíce, 2. a 3. rok po půl roce, dále 1x ročně

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: