Chirurgie žaludku – maturitní otázka

 

   Otázka: Chirurgie žaludku

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie žaludku

• Vrozené vývojové vady žaludku
• Akutní gastritida
• Chronická gastritida
• Specifická gastritida
• Flegmonozní gastritida
• Peptický vřed žaludku
• Carcinom žaludku
• Ostatní nádory žaludku

 

Chirurgie žaludku

Anatomie

• “ Kardie
• “ Fundus
• “ Corpus
• “ Antrum
• “ Pylorus
• o Svěrače:
  • “ Kardie
  • “ Pylorus
• Histologie + fyziologie:
  • “ Parietální buňky = krycí – fundus + tělo žaludku – HCl, intrinsic factor ( pro vstřebávání vit. B12 ve střevě )
  • “ Hlavní buňky – fundus a tělo – pepsinogen
  • “ G buňky – antrum – gastrin – stimuluje sekreci HCl
  • “ Vedlejší bb. – epitel sliznice žaludku
• Sekrece HCl:
  • Parietální bb.
• Stimulace:
  • “ Centrální fáze – přes n. vagus – pohled na jídlo, čichové vjemy
  • “ Žaludeční fáze – napnutí stěny žaludku a chemické dráždění antra – produkce gastrinu a HCl
  • “ Intestinální fáze – dráždění střevní stěny – produkce látek snižujících sekreci gastrinu
• Ochranné faktory žaludeční sliznice:
  • “ Neporušený epitel
  • “ Hlenová vrstva
  • “ Sekrece HCO3-
  • “ Slizniční mikrocirkulace

 

Vrozené vývojové vady žaludku

• ˘ Ageneze
• ˘ Stenozy
• ˘ Pylorostenoza
• ˘ Volvulus
• ˘ Polypy
• ˘ Divertikly…

 

Akutní gastritida

• Silné podráždění – alkohol, léky – NSA, ASA, kortikoidy, cytostatika, kořeněná strava…
• Zánětlivé změny sliznice
• Erozivní gastritida:
• “ Porucha mikrocirkulace sliznice – šok, popáleniny, pooperační stres…
• “ Porucha výživy sliznice – povrchové defekty – slizniční krvácení různého rozsahu

 

Chronická gastritida

• ˘ Typ A – tělo:
• Autoimunní postižení, atrofie sliznice, achlorhydrie, nedostatek intrinsic factoru – perniciozní anemie
• ˘ Typ B – antrum:
• Infekce Helicobacter pylori – poškození antrální sliznice
• ˘ Typ C – antrum:
• Duodenogastrický reflux s příměsí žluči – dráždění antrální sliznice

 

Specifická gastritida

• TBC, Crohn, lues…

 

Flegmonozní gastritida

• postižení celé stěny – u celkově oslabených pacientů
• Symptomatologie:
  • “ Bolesti v epigastriu
  • “ Nechutenství
  • “ Nevolnost
  • “ Zvracení kávové sedliny, melena – erozivní gastritida
  • “ Chronická atrofická gastritida – typ A – nedostatek intrinsic factoru – porucha resorbce vit B12 – perniciózní anemie, degenerativní změny zadních míšních provazců
• Diagnostika:
  • ˘ Objektivní vyšetření
  • ˘ Fibroskopie + odběr histologie + ureázový test na zjištění přítomnosti HP
  • ˘ Hladina B12 v seru, protilátky proti parietálním bb.
• Terapie:
  • “ Konzervativní
  • “ Vyloučení agresivních vlivů – léky, dieta…
  • “ Snížení žaludeční acidity:
  • “ Antacida – Anacid…
  • “ H2 blokátory – Ranisan, Ulcosan…
  • “ Blokátory protonové pumpy – Omeprazol
  • “ Infekce HP – typ B – eradikace HP – ATB kombinace
  • “ Krvácení – endoskopické ošetření – opich adrenalinem, elektrokoagulace, laserkoagulace, klip
  • “ Neřešitelné krvácení – operace – resekce žaludku, gastrectomie
  • “ Typ A – nedostatek vit. B12 – parenterální substituce

 

Peptický vřed žaludku

• ˘ ULCUS = vřed – defekt pronikající přes lamina muscularis mucosae
• ˘ EROZE – neproniká přes l.m.m.
• Etiologie:
  • “ Vnitřní faktory:
    • ˘ Genetická predispozice
    • ˘ Onemocnění – Zollinger-Ellisonův syndrom (nádor z G bb. – nadprodukce gastrinu), hyperparathyreoidismus – Ca stimuluje sekreci gastrinu
  • “ Vnější faktory:
    • ˘ Stres
    • ˘ Helicobacter pylori
    • ˘ Léky – ASA, NSA, cytostatika, kortikoidy
    • ˘ Kořeněná dieta
    • ˘ Alkohol, kofein, nikotin
    • ˘ Šokové stavy – polytrauma, pooperační stavy, popáleniny…
• Patofyziologie:
  • Není vředu bez kyseliny
  • Nerovnováha agresivních a protektivních faktorů
  • ˘ Agresivní faktory:
  • Nadprodukce HCl
• ˘ Ochranné faktory:
  • “ Slizniční epitel
  • “ Mikrocirkulace
  • “ Hlenová vrstva
  • “ Sekrece bikarbonátu
    • Lokalizace:
      • o Malá curvatura – nejčastěji
      • o Antrum – HP
      • o Prepyloricky – reflux žluči
    • Symptomatologie:
      • Periodické obtíže – jaro, podzim
      • “ Zažívací obtíže, nevolnost, zvracení
      • “ Tlaky a bolesti v epigastriu – brzo po jídle!!! – čím je vřed blíž ke kardii, tím dřív po jídle se objeví bolest
      • “ Nechutenství, hubnutí – pacienti se bojí jíst pro bolest
    • Diagnostika:
      • “ Anamnéza, objektivní vyšetření
      • “ Fibroskopie – vyšetření žaludku a duodena + odběr histologie ( nutné k vyloučení ca. ) + test na HP
      • “ RTG – kontrastní vyšetření – změna reliefu slinice
      • “ Test sekrece HCl
    • Terapie:
      • “ Konzervativní:
        • “ Vyloučení agresivních vlivů – režimová a dietní opatření
      • “ Medikamentozní:
        • “ Antacida – Anacid, Maalox…
        • “ H2 blokátory – Ranisan, Ranital, Ulcosan…
        • “ Blokátory protonové pumpy – Omeprazol – Helicid
        • “ Slizniční protektiva – sucralfát
        • “ Eradikace Helicobactera – kombinace ATB
        • Nutná objektivní kontrola hojení vředu – Fibroskopie za 6 a 12 týdnů – není-li vřed do 3 měsíců zhojen – selhání konzervativní terapie a nutná operace
      • “ Operační:
        • “ Resekce žaludku:
          • Dvoutřetinová resekce žaludku – odstranění kyselinu secernující sliznice, ponechána část žaludku pro zachování funkce
          • Obnovení kontinuity traktu – anastomoza
        • ˘ Bilroth I:
          • Duodenogastroanastomoza – není slepá klička
          • Možnost interpozice (vmezeření) kličky jejuna – podporuje fyziologickou pasáž potravy svou peristaltikou
        • ˘ Bilroth II:
          • Gastroenteroanastomoza + slepý uzávěr duodena a enteroenteroanastomoza k napojení duodena
          • Vzniká slepá klička mimo fyziologickou střevní pasáž
        • “ Ostatní operace:
          • ˘ Vagotomie – přerušení n. vagus v oblasti kardie k vyřazení vagové stimulace sekrece HCl – málo efektivní – dnes již se neprovádí, navíc riziko vzniku pylorostenozy – doplnění pyloroplastikou
    • Komplikace žaludečního vředu:
      • “ Krvácení do GIT:
        • Hematemeza, melena
        • Dg: fibroskopie
        • Th: fibroskopie + opich adrenalinem, elektro-, nebo laserkoagulace, klip, nelze-li, pak nutná operační revize – opich cévy, resekce
      • “ Perforace:
        • Perotinitida – NPB
        • Prudce vzniklá bolest v epigastriu, peritoneální příznaky
        • Dg: RTG nativ – pneumoperitoneum
        • Th: operace – sutura vředu + omentoplastika, nebo resekce
      • “ Penetrace:
        • Penetrace vředu do okolních orgánů – nejčastěji pancreas
        • Dg: fibroskopie, SONO, CT
        • Th: konzervativní k dosažení regrese vředu, nelze-li, pak operace
      • “ Stenoza:
        • Nejčastěji v oblasti pyloru – obstrukce- nevolnost, zvracení
        • Dg: fibroskopie, RTG – pasáž, SONO
        • Th: 2/3 resekce žaludku – odstranění vředu a stenozy + prevence vzniku nového vředu
      • “ Maligní zvrat:
        • Vznik carcinomu
        • Dg: fibroskopie + histologie
        • Th: operace
    • Diferenciální Dg:
      • “ Carcinom – histologie
      • “ Duodenální vřed:
      • Bolesti na lačno!!!
      • Fibroskopie

 

Carcinom žaludku

• Etiologie:
  • “ Genetické faktory
  • “ Predisponující onemocnění – chronická atrofická gastritida typ A, Ménétrierova choroba ( hyperplazie žaludeční sliznice – obří řasy, nadprodukce hlenu, ztráty bílkovin – hypoproteinemické otoky )
  • “ Karcinogeny v potravě – nitrosaminy – uzeniny, pečené potraviny
  • “ Duodenogastrický reflux s příměsí žluči – po resekcích žaludku
  • Výskyt – nejvíce Japonsko a Skandinávie – stravovací návyky
  • Po 50. roce, častěji muži
• Histologie:
  • “ Adenocarcinom
  • “ Adenoskvamozní ca.
  • “ Nediferencovaný ca. – nejhorší prognóza
• Dělení:
  • “ Časný karcinom = early cancer:
  • Povrchový – neproniká přes sumukozu!!!, ale může již metastazovat!!!
  • “ Vyklenutý
  • “ Povrchový
  • “ Excavovaný – vykotlaný
  • “ Pokročilý karcinom:
  • Proniká přes submukozu
  • “ Polypozní
  • “ Exulcerovaný
  • “ Exulcerovaný infiltrující
  • “ Difuzně infiltrující
• Dle typu růstu:
  • “ Polypózní – exofytický růst – lokalizovaný – lepší prognóza
  • “ Infiltrativní – infiltruje stěnu – šíří se do okolí – horší prognóza
  • Lokalizace – nejčastěji antrum a prepylorická oblast
  • Samostatný, mnohočetný – zřídka
• Metastazování:
  • “ Hematogenně – játra, plíce, kosti, mozek
  • “ Lymfogeně – LU perigastricky, omentum majus, truncus coeliacus, paraaortální, slezinný hilus, peripankreatické, přes ductus thoracicus až do nadklíčkových uzlin vlevo – Virchowova uzlina
  • “ Per continuitatem – prorůstání do okolí – játra, pancreas, ligamentum hepatoduodenale, carcinoza peritonea, ascites
• Symptomatologie:
  • “ Dlouho asymptomatický
  • “ Bolesti v epigastriu – podobné, jako u vředu
  • “ Nechutenství, odpor k masu, nevolnost, zvracení, krvácení do GIT – melena, hematemeza, anemie, hubnutí, slabost, celkové chátrání
  • “ Stenoza pyloru
  • “ Ascites
• Diagnostika:
  • o Anamnéza, objektivní vyšetření
  • o Fibroskopie + odběr histologie – více vzorků
  • o RTG s kontrastem, pasáž
  • o SONO
  • o CT
  • o Staging – játra, plíce, mozek, kosti
• Terapie:
  • “ Chirurgická:
    • Operabilní nález:
      • ˘ Resekce do zdravé tkáně – 7-10 cm nad i pod tumor
      • “ Gastrectomie + omentectomie + odstranění LU u truncus coeliacus + splenectomie + dle rozsahu doplnit odstranění kaudy pancreatu, levého jaterního laloku a colon transversum
      • “ U distálních tumorů – 4/5 resekce žaludku + odstranění omenta a sleziny
      • “ U tumorů v oblasti kardie – dvoudutinový výkon – resekce jícnu
      • ˘ Obnovení kontinuity traktu:
      • “ vmezeření jejuna – jícen, jejunum, duodenum, jejunum
      • “ Y anastomoza dle Roux – oesophagojejuno a duodenojejunoanastomoza
    • Inoperabilní nález:
      • Paliativní gastroenteroanastomoza – pro obejití překážky
    • “ Konzervativní terapie – paliativní :
      • zprůchodnění žaludku
      • “ Zavedení stentu do místa tu.
      • “ Zprůchodnění laserem
      • “ PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie – výživová sonda
      • “ Chemoterapie
    • “ Doplňující terapie:
      • Substituce B12 – parenterálně
• Následná dispenzarizace:
• Pravidelné fibroskopické kontroly!!
• Prognóza:
  • Včasná diagnóza!!!
  • Časný karcinom – 5-leté přežití po radikální operaci 95%
  • Pokročilý karcinom – 5-leté přežití dle rozsahu původního onemocnění – 25-40%
• Komplikace:
  • “ Masivní krvácení
  • “ Penetrace
  • “ Perforace
  • “ Stenoza
  • “ Karcinoza peritonea
• Diferenciální Dg.:
  • Žaludeční vřed – fibroskopie + histologie

 

Ostatní nádory žaludku

• Benigní – polypy, adenomy, leiomyomy, lipomy…
• Maligní – non Hodgkinský lymfom – MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lymfom, sarkom = GIST (gastrointestinal stromal tumor)
• Onemocnění operovaného žaludku:
• Hlavně po resekcích typu B II.
• “ Dumping syndrom:
  • “ Časný – rychlé vyprázdnění potravy ze žaludku do tenkého střeva
  • Hyperosmolární obsah – natahuje vodu – průjmy, hypovolemie, bolesti břicha, příznaky šoku
  • “ Pozdní – hypoglykemie po jídle pro nekoordinované nadměrné uvolnění inzulínu – nevolnost, pocení, poruchy vědomí ( 1-3 hodiny po jídle )
• “ Syndrom přívodné kličky:
  • Stagnace obsahu v přívodné kličce – bakteriální osídlení, hromadění žlučových a pancreatických šťav – nechutenství, nevolnost, zvracení, pocit plnosti
• “ Syndrom odvodné kličky:
  • Zůžení anastomozy – obstrukce – pocit plnosti, zvracení
• “ Syndrom slepé kličky:
  • Stagnace obsahu, rozklad potravy, degradace žlučových kyselin, poruchy trávení, nedostatek vit. B12 – steatorea, průjem, perniciozní anemie
• Terapie komplikací:
  • ˘ Konzervativní:
    • Stravovací návyky – dieta bohatá na bílkoviny a tuky, omezení cukru, čatější menší dávky potravy, parenterální substituce vit. B12
  • ˘ Operační – přeměna B II na B I

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/