Chirurgie páteře a míchy – maturitní otázka

 

   Otázka: Chirurgie páteře a míchy

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie páteře a míchy

• Vrozené vývojové vady páteře a míchy
• Úrazy páteře a míchy
• Záněty páteře a míchy
• Nádory páteře a míchy
• Degenerativní onemocnění páteře
• Obecné operační přístupy k míše

 

Chirurgie páteře a míchy

• Anatomie:
• “ Mícha:
  • Součást CNS
  • “ Obaly:
    • – Dura mater
    • – Pia mater
    • – Arachnoidea
  • “ Struktura:
    • “ Šedá hmota:
      • – Přední rohy – motorické neurony – výstup motorických nervů
      • – Zadní roky – senzitivní neurony – vstup senzitivních nervů a začátek ascendentních drah
      • – Centrální šedá hmota – kolem canalis centralis – převodní neurony – reflexní oblouk
    • “ Bílá hmota – axony nervových ascendentních a descendentních drah
      • “ Spinální ganglia – dorzálně – převodní systém
      • “ Spinální nerv – přední ( motorický ) a zadní ( senzitivní ) kořen – segmentální inervace, výstup přes foramen intervertebrale
      • “ Reflexní oblouk – autoregulace na úrovni segmentu
      • “ Nervové plexy – tvořeny několika spinálními nervy
  • – Cervikální – C1-C4
  • – Brachiální – C5-Th1
  • – Lumbosakrální – L1-S4
  • “ Sympatické nervy – truncus sympaticus dx. + sin – sympatická ganglia – ventrolaterálně
• “ Páteř:
  • Posturální, pohybová, tlumící a ochranná funkce
  • “ Obratel
    • – Tělo
    • – Oblouk
    • – Výběžky
    • – Příčné
    • – Trnový
  • “ Meziobraatlová ploténka
    • – Anulus fibrosus
    • – Nucleus pulposus
  • “ Ligamenta
  • “ Míšní kanál – pleny
  • “ Foramina intervertebralia
  • ˘ Funkční sloupce:
    • – Obratlová těla + ploténky + ligamenta
    • – Obratlové oblouky s výběžky + ligamenta

 

Vrozené vývojové vady páteře a míchy

• “ Obratlové malformace:
  • – Rozštěpy a ageneze těla, nebo oblouku, možné i současné poškození míchy
• “ Rozštěpové vady:
  • ˘ Spina bifida:
    • – Nespojené obratlové oblouky – defekt kanálu
    • – Nejčastěji v lumbosakrální oblasti
  • ˘ Meningokéle, meningomyelokéle:
    • – Neuzavření páteřního kanálu – vyklenutí míšních obalů, nebo i míchy navenek
  • ˘ Myelokéle:
    • – Výhřez míchy navenek, není kryta ani obaly
    • – Porucha vývoje míchy, výrazné porušení funkce
    • – Průnik infekce
• “ Kongenitální dermální sinus:
• – Píštěl jdoucí z povrchu kůže až k sacru, někdy i komunikace s míšními obaly
• ˘ Sympt:
  • – Funkční poruchy – hybnost, čití – odpovídající lokalizaci a rozsahu poškození
  • – Porucha vývoje míchy v místě rozštěpové vady
• Dle lokalizace:
  • “ S2 – S5: inkontinence moči a stolice (atonický svěrač)
  • “ L2 – S2: poruchy hybnosti a citlivosti DK – noha, lýtko, gluteální svalstvo
  • “ Nad L2: hybnost a čití v oblasti stehna
  • “ Th páteř: paraplegie + inkontinence ( spastický měchýř )
  • “ C5-Th1: brachiální plexus – jako u Th + poruchy hybnosti a čití HK
  • “ Nad C4: paréza bránice a mezižeberních svalů – neschopnost spontánního dechu + kvadruplegie

 

Úrazy páteře a míchy

• o Mechanismus – skok, pád – hyperlfexe, hyperextenze, rotace
• – Vazivový aparát je pevnější než kostní, poranění vazů je závažnější, než fractura
• “ Fractury obratlů:
  • “ Fractura těla:
  • – Kompresivní – stlačení obratle – často při osteoporoze – kompletní snížení, nebo klínovitý tvar
  • – Tahové – distrakční – roztržení těla při hyperextenzi
  • “ Fractura oblouku:
    • – Porušení míšního kanálu, často poranění míchy
  • “ Fractura výběžků:
    • – Nejméně časté – přímé násilí
    • – Nejméně závažné
• “ Poranění ligament – nestabilita páteře
• “ Edém míchy:
  • Vzniká vždy a rychle po úrazu – nemusí být mícha přímo poškozena, stačí komoce – otok v uzavřeném prostoru kanálu – hrozí herniace – nutná dekomprese
  • “ Poranění míchy:
    • o Komoce
    • o Kontuze
    • o Transverzální léze
  • Dle lokalizace:
    • “ Přední rohy – porucha motoriky
    • “ Zadní rohy – porucha čití
    • “ Transverzální léze míšní:
    • – Neúplná = Brown – Séquardův syndrom – stejnostranné postižení volní hybnosti a polohocitu, druhostranná ztráta tepelného a bolestivého čití
    • – Úplná – pod úrovní poranění spastická plegie, inkontinence – spastický měchýř, výpadek čití
• “ Míšní šok:
  • Těsně po poranění
    • – Nejprve atonie svalstva – nefunguje reflexní oblouk
    • – Trvá asi 3 týdny – poté rozvoj spazmů
  • ˘ Sympt: dle lokalizace a rozsahu postižení
  • ˘ Dg.: anamneza, objektivní a neurologické vyšetření, zobrazovací metody – RTG, perimyelografie, CT, MRI, PET
  • ˘ Th: šetrný transport do odpovídajícího zařízení s neurochirurgií
    • “ fractura obratle – kompresivní – úlevový režim, většinou bez nutnosti stabilizace
    • “ distrakční fractury, poranění ligament – nutná stabilizace páteře
    • – konzervativní – korzet, hyperextenze
    • – operační – přední, nebo zadní přístup – kovové implantáty
    • “ poranění v oblasti C páteře – extenze – Crutschfield, Schanzův límec
    • “ komprese míchy – nutná operace – dekompresní laminectomie – odstranění části oblouku, odstranění úlomků obratle, nebo vyhřezlé plotny
    • vždy včasná mobilizace a dokonalá rehabilitace

 

Záněty páteře a míchy

• “ Osteomyelitis – většinou metastatický rozsev – hematogenní
• “ TBC – hematogenní rozsev
  ¨
  • – Nejčastěji obratlová těla – kaseifikace, rozpad – komprese, deformace páteře
  • ˘ Sympt: plíživá, chronická sepse, subfebrilie, bolesti, celková slabost, nechutenství…
    • “ Tvorba studených, sběhlých abscesů – stékají distálně, řídký hnis, možnost dráždění míšních nervů
  • ˘ Dg: klinika, zobrazovací metody, kultivace – BK
  • ˘ Th:
    • – antituberkulotika, tuberkulostatika, vitaminy, minerály, ATB, dokonalá nutrice…
    • – Stabilizace páteře
    • – Kostní štěpy

 

Nádory páteře a míchy

• “ Primární:
  • “ Meningeom – benigní z dura mater – komprese míchy
  • “ Neurinom – benigní z nervových buněk – tlak na okolní struktury
  • “ Neuroblastom, ganglioneuroblastom – maligní – opět tlak a destrukce okolí, metastázy, mnohočetný výskyt
  • “ Melanoblastom
• “ Sekundární:
  • “ Melanoblastom, bronchogenní ca. …
  • “ Nádory postihující kostní tkáň:
• Většinou sekundární – bronchogenní ca., ca mammy, prostaty (osteoplastické meta), štítná žláza, ledviny…
  • ˘ Sympt: dle lokalizace – tlak na okolí
  • ˘ Dg: objektivní a neurologické vyšetření, zobrazovací metody
  • ˘ Th:
    • o Neurochirurgie: odstranění tumoru, dekomprese míchy, stabilizace páteře
    • o Onkologie: radioterapie + chemoterapie

 

Degenerativní onemocnění páteře

• “ Osteochondroza:
  • “ Degenerace obratlů a vazivového aparátu v závislosti na mikrotraumatizaci – přetěžování
  • “ Tvorba osteofytů – kostní výrůstky z okrajů obratlů – omezení rozsahu pohybu, bolesti
  • “ Přemosťující osteofyty až synostoza obratlů – zcela nefunkční segment
  • “ Tlak na okolí – dráždění míšních kořenů a nervů – bolesti, porucha motorické inervace a čití
  • “ Výhřez meziobratlové ploténky: nejčastěji C a LS páteř
  • “ Degenerace plotny – porucha normální struktury
  • “ Ruptura disku
  • “ Výhřez disku do míšního kanálu – protruze, nebo část disku
  • “ Dráždění míšních kořenů, nebo nervů
  • “ Porucha segmentální inervace – bolesti, porucha motoriky a čití
  • ˘ Dg: neurologické vyšetření + zobrazovací metody
  • ˘ Th:
    • “ Konzervativní – korzet, RHB, analgetika, myorelaxancia
    • “ Operační – Neurochirurgie
      • “ Laminectomie – zadní přístup
      • “ Jednostranná – odstranění poloviny obratlového oblouku
      • “ Revize míšního kanálu, odstranění sekvestru
      • “ Stabilizace páteře
      • Přední přístup – náhrada obratlového těla implantátem + stabilizace

 

Obecné operační přístupy k míše

• ˘ Přední – přes obratlové tělo – použití implantátu
• ˘ Zadní – přes obratlové oblouky – neporušit vazivový aparát – stabilizuje páteř
• ˘ Laminectomie – resekce oblouku
• “ Jednostranná – polovina oblouku
• “ Oboustranná – celý oblouk

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/