Chirurgie krku – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Chirurgie krku

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie krku

 

Chirurgie krku

Anatomie:

  • ” Krční páteř:
    • C1 – C7, fyziologická lordoza
  • Cévy:
    • Arteria carotis communis
    • Vena jugularis interna
    • Vena jugularis externa
  • ” Svaly:
    • Platyzma
    • Musculus sternocleidomastoideus
    • Svalstvo hrtanu
    • Musculus trapezius
  • ” Trachea, jazylka, chrupavka štítná, chrupavka prsténčitá
  • ” Jícen
  • ” Štítná žláza + příštítná tělíska

 

Vrozené vývojové vady krku

  • ” Krční cysty:
    • Vývojově založené, často pozdní manifestace
    • ” Mediální krční cysta
    • ” Zbytek po ductus thyreoglossus – základ štítné žlázy
    • ” Vyplněna hlenem – riziko infekce
    • ” Píštěl
    • ” Riziko malignizace
    • ” Tlak na okolní orgány
    • ” Laterální krční cysty:
    • ” Jedno, nebo oboustranné
    • ” Zbytek žaberního oblouku
    • Sympt:
      • Resistence, tlak na okolí, záněty…
    • Dg: klinika + zobrazovací metody
    • Th: extirpace celé cysty a embryonálních zbytků – píštěl…, jinak riziko recidivy
  • ” Cystický lymphangiom:
    • ” Obstrukce lymfatických cest mezi krčními uzlinami a ductus thoracicus – hromadění lymfy – cystická resistence
    • ” Tlak na okolí – poruchy polykání a dýchání
    • Sympt, Dg, Th viz cysty
  • ” Torticollis:
    • ” Vrozená X získaná
    • ” Vrozené zkrácení jednoho kývače – vazivová přeměna
    • ” Chybné držení hlavy
    • ” Deformita obličeje
    • ” Skolioza C a Th páteře
    • Th:
      • ˘ Konzervativní: rehabilitace, korekční límec
      • ˘ Operační: protětí vazivově změněného úponu svalu na sternum a claviculu
  • ” Žabí krk:
    • ” Synostoza ( srůst ) těl C obratlů
    • ” Může přecházet i na Th páteř
    • ” Deformita krku, omezená hybnost, nemožnost záklonu hlavy – při resuscitaci nemožná intubace, nutná tracheostomie
  • ” Krční žebro:
    • ” Rudimentární žebro, často jen vazivový pruh
    • ” Odstupuje od C7
    • ” Tlak na okolní struktury procházející v interscalenickém prostoru ( mezi úpony mm. scaleni na 1. žebro ) – plexus brachialis, arteria a vena subclavia
    • Sympt:
      • o Asymptomatické
      • o Neurologická:
        • Parestesie, hypestesie
      • o Ischemická:
        • Klaudikační bolesti – při práci ve vzpažení
      • o Venostatická:
        • Porucha odtoku krve – otoky, flebotromboza
    • Dg: klinika, abdukční test, RTG
    • Th: extirpace žebra
  • ” Vysoký stav lopatky:
    • Fixace lopatky k C páteři vazivovým, nebo kostěným pruhem + Zkrácení stejnostranné claviculy
    • Th: uvolnění lopatky a prodloužení claviculy

 

Úrazy krku

  • ” Povrchové:
    • ” Rány – excoriace, řezné, tržné…
    • ” Popáleniny, omrzliny, poleptání – cirkulární + otok – nebezpecí asfyxie – nutná intubace, nebo tracheostomie + uvolňovací nářezy
  • ” Hluboké:
    • ” Poranění velkých cév:
      • ” Tepenné krvácení
      • ” Žilní krvácení – nebezpečí vzduchové embolie
    • ” Poranění nervů:
      • ” Ochrnutí dle výšky léze
      • ” Riziko parezy bránice – C4!!!
    • ” Poranění dýchacích cest:
      • ” Kontuze – deformace trachey a jejího průsvitu – asfyxie
      • ” Pronikající – komunikace navenek
  • ” Vagová smrt:
    • Úder do oblasti glomus caroticum – podráždění sympatiku – n. vagus – patologická bradykardie až zástava srdeční – KPR
  • ” Poranění krční páteře:
    • ” Whiplash injury – při autonehodě – hyperflexe a hyperextenze – poranění svalového a vazivového aparátu krční páteře.
    • Sympt:
      • Bolesti hlavy a krku
      • Omezená hybnost
      • Tinitus, nevolnost
      • Parestesie HK
    • Dg: anamneza, klinika, RTG
    • Th: RHB, fixace – Schanzův límec
  • ” Torticollis:
    • potraumatická – spazmus kývače
    • Sympt: Bolesti, chybné držení hlavy, omezená hybnost
    • Dg: klinika
    • Th: RHB, límec

 

Záněty krku

  • ” Kožní – foliculitis, furunkl, karbunkl
  • ” Mízní uzliny:
  • ” Primární lymphadenitis – TBC
  • ” Sekundární lymphadenitis – primární zánět v oblasti obličeje, zubu, slinných žlaz, tonzily…
  • Sympt: zánět + celkové příznaky
  • Dg: klinika, bakteriologie
  • Th: incize, ATB

 

Nádory v oblasti krku

  • Primární:
    • ” Kožní – benigní, maligní
    • ” Lipomy…
    • ” Lymfomy:
      • ” Hodgkin
      • ” Non-hodgkin – B, T
      • ” Plazmocytom
  • Sympt – lymphadenopatie + celkové příznaky – slabost, poruchy imunity, chátrání
  • Dg: klinika, zobrazovací metody, histologie extirpované uzliny, imunologie
  • Th: CHT, eventuelně RT dle typu
  • Sekundární – metastázy

 

Štítná žláza

Anatomie:

  • ” Okolo trachey ve výši 2. – 3. chrupavky
  • ” 2 postranní laloky spojené istmem + lobus pyramidalis – zbytek po ductus tyreoglossus – symetrická nebo asymetrická
  • Cévní zásobení:
    • ” arteria thyroidea superior ( a. carotis ext. ) + inferior ( truncus thyreocervicalis ) – na obou stranách
    • ” žilní odtok do vena jugularis interna
  • Lymfatická drenáž:
    • ” Uzliny v okolí trachey a v okolí jugulárních žil.
  • Příštítná tělíska – 4 – dorzomediálně na laterálních lalocích
  • Nervus laryngeus recurrens – prochází v blízkosti žlázy – inervace hlasivek
  • Fyziologická funkce:
    • ˘ Sekrece trijodtyroninu ( T3 ) a tyroxinu ( T4 )
    • Tvorba hormonů pod regulací TSH ( produkován hypofýzou ) = thyreotropní hormon = thyroideu stimulující hormon – podporuje vstřebávání a zabudování molekul jodu do bílkovinného základu – thyreoglobulinu
      • ˘ Sekrece kalcitoninu ( C-buňky )- reguluje metabolismus vápníku
    • Funkce thyroxinu :
      • ” Podporuje vývoj CNS – vliv na mentální vývoj
      • ” Ovlivňuje růst
      • ” Regulace celkového metabolismu
  • Obecná symptomatologie:
    • Lokální příznaky:
      • ” Struma – zvětšení štítné žlázy
      • ” Deformace krku
      • ” Tlak na okolí
      • ” Poruchy dýchání – až tlakové poškození chrupavek trachey
      • ” Polykací obtíže
      • ” Bolesti
      • ” Poruchy hlasu
      • ” Syndrom horní duté žíly – útlak – otok a cyanoza obličeje
  • Celkové příznaky:
    • ” Hypofunkce:
      • ” Snížení celkového metabolismu – únava, ospalost, pocit zimy, přibývání na váze, tvorba suché těstovité kůže – myxedém
    • ” Hyperfunkce:
      • ” Zvýšení metabolismu – pocit tepla, neklid, palpitace, nervozita, ztráta na váze, poruchy spánku, otoky bérců, poruchy zraku, exoftalmus
    • ” Hypertyreoza – zvýšená hladina hormonů v krvi, bez kliniky
    • ” Thyreotoxiokoza – klinické příznaky hyperthyreozy
    • ” Thyreotoxická krize – vystupňovaná thyreotoxikoza – závažný stav – stav ohrožující život
      • Etiologie:
        • neléčená,nebo špatně léčená hyperthyreosa spolu s infekci, úrazem, op)
        • přerušení tyreostatické terapie
      • KO
        • hypertenzní krize
        • febrilie
        • bolesti hlavy
        • poruchy srdečního rytmu – tachyarytmie, srdeční selhání
        • delirium
        • neklid až komahyperpyrexie
        • konvulze
        • psychosy
      • Dg.:
        • ^ thyroidální hormony
      • Th.:
        • podání thyreostatik (karbimazol p.o. nebo NGS), Lugoluv roztok
        • ß-blokátory
        • kortikoidy
        • fysikální chlazení nebo paracetamol
        • úprava dehydratace, oxygenotherapie
        • preventivně ATB
        • medikamentosně nezvládnutelné krise – hemodialysa
  • Vyšetřovací metody:
    • ˘ Fyzikální vyšetření
      • Pohled + palpace v předklonu + známky hormonální funkce
    • ˘ Laboratoř:
      • Hladina TSH
      • Hladina celkového T3 a T4 + fT3 a fT4 ( hormony nevázané na bílkovinu )
    • ˘ Zobrazovací metody:
      • ” Sonografie – zobrazení velikosti a struktury žlázy a vztah k okolí
      • ” Scintigrafie – radiojod – vychytává se v tkáni štítné žlázy – zobrazení aktivity žlazového parenchymu
    • ˘ Biopsie tenkou jehlou (Fine Needle Biopsy )
    • Histologické vyšetření žlázy
    • ˘ ORL vyšetření – stanovení symetrie hlasivkových vazů – nutné před operací – k eventuelnímu vyloučení poškození n. laryngeus recurrens
  • Příštítná tělíska:
    • ” 4 tělíska ( někdy i více, nebo méně ) – 2 horní + 2 dolní
    • ” velikost asi 5 mm
    • ” produkce parathormonu – reguluje hladinu Ca v seru
    • ” kosti – zvýšené odbourávání a uvolňování Ca
    • ” ledviny – snížené vylučování Ca a zvýšené vylučování P
    • ” střevo – zvýšené vstřebávání Ca

 

Struma

  • ” Zvětšení štítné žlázy
  • ” Symetrická
  • ” Asymetrická
  • ” Retrosternální
  • ” Variabilní velikost
  • Funkčně:
    • ” Euthyreoza – nezměněná hormonální aktivita
    • ” Hyperthyreoza – nadprodukce hormonů, zvýšená funkce
    • ” Hypothyreoza – snížená funkce
  • ” Endemická struma s euthyreozou:
    • ” Častěji postiženy ženy
    • ” Vzniká v oblastech s nedostatkem jodu v potravě – zvětšení štítné žlázy s nezměněnou funkcí.
    • ” Při těžkém postižení hypofunkce s příznaky hypotyreozy
    • ” Difusní postižení – zvětšení celé žlázy
    • ” Uzlová přestavba – jeden, nebo více uzlů – nutné odlišit od nádoru
  • Sympt. + Dg . viz výše
  • Th:
    • ” dodání jodu + dočasná substituce hormonů štítné žlázy – dochází k zmenšení strumy
    • ” Operace – jen při tlaku na okolní orgány s poruchami polykání, dýchání, hlasu – velká struma – parciální ( částečná ) thyreoidectomie – ponechání části žlázy a příštítných tělísek k zachování funkce.

 

Hyperthyreoza

  • Častěji postiženy ženy
    • ” Autonomní hyperthyreoza – bez regulace pomocí TSH – častěji v endemických oblastech
      • ” Nadprodukce hormonů
      • ” Difusní hyperfunkce celé žlázy
      • ” Polynodozní struma – mnohočetné uzly s hyperfunkcí
      • ” Solitární uzel – jen jeden s hyperfunkcí, ostatní tkáň žlázy beze změn
      • ” Klinický stav záleží na hladině hormonů – zhoršuje se s příjmem jodu – kontrastní látky, léky
    • Sympt. + Dg. – viz výše
    • Th.:
      • ˘ konzervativní – symptomatická – u lehkých forem
      • ˘ Operační:
        • o Solitární uzel – lobectomie
        • o Difusní postižení – totální thyreoidectomie
      • Příprava k operaci – thyreostatika, betablokátory, Lugolův roztok ( obsahuje vysoké dávky jodu – dnes se používá zřídka ) – prevence náhlého vyplavení hormonů v průběhu operace a nebezpečí thyreotoxické krize
      • ˘ Aplikace radiojodu – vychytává se v tkáni žlázy a působením radiace ji ničí – přednost se dává ale operaci
  • ” Autoimunní hyperthyreoza (graves-basedowova choroba) – stimulace štítné žlázy přítomností autoimunních protilátek IgG – působí podobně jako TSH na TSH receptor, nebo Pl proti bílkovinám štítné žlázy…
    • Stimulace – vznik difusní strumy s hyperfunkcí
    • Symptomatologie:
      • ” Projevy hyperthyreozy
      • ” Endokrinní orbitopatie – působení autoimunních Pl i na retrobulbární tuk – zbytnění – exoftalmus + poruchy zraku z poruch hybnosti bulbu a útlaku zrakového nervu
      • ” Lokalizovaný myxedem – nejčastěji na předloktí a bércích – opět působení Pl
    • Dg.: anamneza,fyz.vyšetření (pohled,pohmat), USG,scinti (horký x studený uzel),laboratoř (TSH,T3,T4)
    • Th.:
      • ˘ ß-blokátory
      • ˘ Thyreostatika – symptomatická terapie – thyreostatika (Karbamizol,tbl) útlum produkce štítné žlázy,kontrola KO a JT hrozí aplastická anemie
      • ˘ Operace – zmenšení parenchymu žlázy – subtotální, nebo totální TE
      • ˘ Aplikace radiojodu
      • ˘ substituce – hormony v tbl. (Letrox,Euthyrox)

 

Záněty štítné žlázy

  • ” Akutní thyreoiditida:
    • ” Bakteriální – staphylokoky a streptokoky
    • ” Lokálně bolesti, zarudnutí, otok
    • ” Celkově teploty, elevace zánětlivých markerů
    • Dg.: klinika
    • Th.: konzervativní – antibiotika, antiflogistika, při tvorbě abscesů – incize
  • ” Subakutní thyreoiditida – De Quervain
    • ” Virová etiologie
    • ” Bolesti, tachykardie, není teplota a leukocytoza
    • Dg.: klinika
    • Th.: symptomatická – Tyroxin, antiflogistika
  • ” Chronická thyreoiditida – Hashimotova :
    • ” Autoimunní postižení s difusním zánětem
    • ” Nejprve hyperfunkce, později hypofunkce žlázy
    • ” Může vznikat struma, ale častěji dochází k redukci parenchymu
    • Dg.: klinika, průkaz Pl, FNB
    • Th.: symptomatická, substituce hormonů, je-li sdružena s orbitopatií, pak operace
  • ” Chronická fibrotizující thyreoiditida – Riedel :
    • ” Vzácná
    • ” Nejasná etiologie
    • ” Fibrotizace žlázy – následně komprese trachey a n. recurrens
    • Th.:
    • ˘ konzervativní – substituční terapie
    • ˘ Při poruchách dechu, polykání, hlasu – operace

 

Nádory štítné žlázy

  • ” Benigní – adenomy
    • ” Solitární
    • ” Mnohočetné – polynodozní struma
    • ” Nebezpečí vzniku karcinomu!!!
    • ” V mladém věku je riziko přechodu v karcinom vyšší – proto raději operace
    • ” Eu- , hypo- , hyperfunkce
    • Dg.: SONO, scintigrafie – radiojod – studený, nebo horký uzel
    • Th:
      • ˘ konzervativní – sledování + substituce hormonů, nebo thyreostatika
      • ˘ operační – lobectomie, totální thyreoidectomie
  • ” Maligní – karcinomy
    • ” Diferencované: častější
    • ” Papilární – častěji v nižším věku, časné lymfogenní metastazy, pozdní hematogenní meta.
    • ” Folikulární – spíše střední věk, hematogenní metastazování – horší prognoza
    • ” Anaplastické:
    • Nediferencované, rostou rychle, invazivně, časně metastazují, prognoza velmi špatná
      • ” Medulární karcinom:
      • ” Z C buněk – produkuje kalcitonin
      • ” Sporadické, nebo dědičné ( lepší prognoza )
      • ” Lymfogenní metastazy
    • Léčba nádorů štítné žlázy:
      • ˘ Totální thyreoidectomie s odstraněním lymfatických uzlin
      • ˘ Aplikace radiojodu a zevního ozáření
      • o Necitlivost na CHT

 

Způsoby operací štítné žlázy

  • Indikace u zhoubných nádorů, při neúčinné konzervativní terapii, při vzniku orbitopatie
  • ˘ STE = subtotální thyreoidectomie:
    • Ponechání částí laloků s příštítnými tělísky – zmenšení parenchymu žlázy se zachováním funkce
  • ˘ TL = totální lobectomie:
    • Odstranění celého laloku včetně istmu – při jednostranném postižení
  • ˘ TTE = totální thyreoidectomie
    • odstranění celé žlázy – u maligních nádorů a u autoimunit
  • Komplikace:
    • ” Porušení n. laryngeus recurrens
      • Jednostranné – chrapot, poruchy hlasu
      • Oboustranné – stridor + dechové obtíže
    • ” Odstranění, nebo poškození příštítných tělísek:
      • Hypopyrathyreoza – hypokalcemie s tetanickými křečemi – nutná substituce Ca
    • ” Krvácení do lůžka žlázy:
      • Útlak okolí – trachea – nutná operační revize

 

Hyperparathyreoidismus

  • nadprodukce parathormonu – vysoká hladina kalcia, snížená hladina P
  • ” Primární :
    • Postižení přímo příštítných tělísek
    • ” Adenom
    • ” Hyperplazie – více než 1 tělísko
    • ” Karcinom
  • ” Sekundární:
    • ” Při poruchách ledvin vedoucích k ztrátám Ca – CHRI, nebo střevní onemocnění s poruchou vstřebání Ca – m. Crohn
    • ” Kompenzatorně nadprodukce parathormonu
  • ” Terciální – u dlouhotrvající sekundární dojde ke ztrátě autoregulace sekrece parathormonu
  • Sympt.:
    • ” Nefrolithiaza
    • ” Nefrokalcinoza – kalcifikace ledvinného parenchymu
    • ” Osteoporoza – destrukce kostní tkáně
    • ” Celkové – únava, deprese, nevolnost, polydipsie, polyurie
  • Dg:
    • ” Lab – zvýšená hladina Ca, snížená hladina P, zvýšená hladina alkalické fosfatázy
    • ” Zobrazovací metody – SONO, CT, NMR, RTG kostí
  • Th:
    • ” Primární :
      • ” Solitární adenom – odstranění daného tělíska
      • ” Hyperplazie – odstranění všech tělísek
      • ” Karcinom – odstranění i přilehlého laloku štítné žlázy a lymfatických uzlin na stejné straně
    • ” Sekundární, terciální :
      • Konzervativní terapie příčiny + substituce Ca a vitaminu D.

 

Tracheostomie

  • Operační založení vstupu do trachey pod úrovní hlasivkových vazů – okénkové vytnutí 4. – 6. chrupavky – zavedení tracheostomické kanyly
  • ” Při obstrukci horních cest dýchacích
  • ” Při dlouhodobé intubaci a ventilační podpoře – zmenšení mrtvého prostoru a usnadnění ošetřování – výměna kanyly jednou za 3 dny, odsávání dýchacích cest
  • Koniotomie – akutní výkon
  • Zprůchodnění dých. cest při obstrukci HCD
  • Protětí ligamnetum cricothyroideum – mezi chrupavkou prstencovou a štítnou – příčný řez
  • Nutné včasné převedení na tracheostomii – jinak trvalé poškození hlasu
  • Koniopunkce – probodnutí silnou jehlou ve stejné lokalizaci jako u koniotomie
  • Jedna jehla, nebo několik s celkovým průsvitem alespoň 5 mm.

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: