Chirurgie krku – maturitní otázka

 

   Otázka: Chirurgie krku

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie krku

• Vrozené vývojové vady krku
• Úrazy krku
• Záněty krku
• Nádory v oblasti krku
• Štítná žláza
• Struma
• Hyperthyreoza
• Záněty štítné žlázy
• Nádory štítné žlázy
• Způsoby operací štítné žlázy
• Hyperparathyreoidismus
• Tracheostomie

 

Chirurgie krku

Anatomie:

• “ Krční páteř:
  • C1 – C7, fyziologická lordoza
• Cévy:
  • Arteria carotis communis
  • Vena jugularis interna
  • Vena jugularis externa
• “ Svaly:
  • Platyzma
  • Musculus sternocleidomastoideus
  • Svalstvo hrtanu
  • Musculus trapezius
• “ Trachea, jazylka, chrupavka štítná, chrupavka prsténčitá
• “ Jícen
• “ Štítná žláza + příštítná tělíska

 

Vrozené vývojové vady krku

• “ Krční cysty:
  • Vývojově založené, často pozdní manifestace
  • “ Mediální krční cysta
  • “ Zbytek po ductus thyreoglossus – základ štítné žlázy
  • “ Vyplněna hlenem – riziko infekce
  • “ Píštěl
  • “ Riziko malignizace
  • “ Tlak na okolní orgány
  • “ Laterální krční cysty:
  • “ Jedno, nebo oboustranné
  • “ Zbytek žaberního oblouku
  • Sympt:
    • Resistence, tlak na okolí, záněty…
  • Dg: klinika + zobrazovací metody
  • Th: extirpace celé cysty a embryonálních zbytků – píštěl…, jinak riziko recidivy
• “ Cystický lymphangiom:
  • “ Obstrukce lymfatických cest mezi krčními uzlinami a ductus thoracicus – hromadění lymfy – cystická resistence
  • “ Tlak na okolí – poruchy polykání a dýchání
  • Sympt, Dg, Th viz cysty
• “ Torticollis:
  • “ Vrozená X získaná
  • “ Vrozené zkrácení jednoho kývače – vazivová přeměna
  • “ Chybné držení hlavy
  • “ Deformita obličeje
  • “ Skolioza C a Th páteře
  • Th:
    • ˘ Konzervativní: rehabilitace, korekční límec
    • ˘ Operační: protětí vazivově změněného úponu svalu na sternum a claviculu
• “ Žabí krk:
  • “ Synostoza ( srůst ) těl C obratlů
  • “ Může přecházet i na Th páteř
  • “ Deformita krku, omezená hybnost, nemožnost záklonu hlavy – při resuscitaci nemožná intubace, nutná tracheostomie
• “ Krční žebro:
  • “ Rudimentární žebro, často jen vazivový pruh
  • “ Odstupuje od C7
  • “ Tlak na okolní struktury procházející v interscalenickém prostoru ( mezi úpony mm. scaleni na 1. žebro ) – plexus brachialis, arteria a vena subclavia
  • Sympt:
    • o Asymptomatické
    • o Neurologická:
      • Parestesie, hypestesie
    • o Ischemická:
      • Klaudikační bolesti – při práci ve vzpažení
    • o Venostatická:
      • Porucha odtoku krve – otoky, flebotromboza
  • Dg: klinika, abdukční test, RTG
  • Th: extirpace žebra
• “ Vysoký stav lopatky:
  • Fixace lopatky k C páteři vazivovým, nebo kostěným pruhem + Zkrácení stejnostranné claviculy
  • Th: uvolnění lopatky a prodloužení claviculy

 

Úrazy krku

• “ Povrchové:
  • “ Rány – excoriace, řezné, tržné…
  • “ Popáleniny, omrzliny, poleptání – cirkulární + otok – nebezpecí asfyxie – nutná intubace, nebo tracheostomie + uvolňovací nářezy
• “ Hluboké:
  • “ Poranění velkých cév:
    • “ Tepenné krvácení
    • “ Žilní krvácení – nebezpečí vzduchové embolie
  • “ Poranění nervů:
    • “ Ochrnutí dle výšky léze
    • “ Riziko parezy bránice – C4!!!
  • “ Poranění dýchacích cest:
    • “ Kontuze – deformace trachey a jejího průsvitu – asfyxie
    • “ Pronikající – komunikace navenek
• “ Vagová smrt:
  • Úder do oblasti glomus caroticum – podráždění sympatiku – n. vagus – patologická bradykardie až zástava srdeční – KPR
• “ Poranění krční páteře:
  • “ Whiplash injury – při autonehodě – hyperflexe a hyperextenze – poranění svalového a vazivového aparátu krční páteře.
  • Sympt:
    • Bolesti hlavy a krku
    • Omezená hybnost
    • Tinitus, nevolnost
    • Parestesie HK
  • Dg: anamneza, klinika, RTG
  • Th: RHB, fixace – Schanzův límec
• “ Torticollis:
  • potraumatická – spazmus kývače
  • Sympt: Bolesti, chybné držení hlavy, omezená hybnost
  • Dg: klinika
  • Th: RHB, límec

 

Záněty krku

• “ Kožní – foliculitis, furunkl, karbunkl
• “ Mízní uzliny:
• “ Primární lymphadenitis – TBC
• “ Sekundární lymphadenitis – primární zánět v oblasti obličeje, zubu, slinných žlaz, tonzily…
• Sympt: zánět + celkové příznaky
• Dg: klinika, bakteriologie
• Th: incize, ATB

 

Nádory v oblasti krku

• Primární:
  • “ Kožní – benigní, maligní
  • “ Lipomy…
  • “ Lymfomy:
    • “ Hodgkin
    • “ Non-hodgkin – B, T
    • “ Plazmocytom
• Sympt – lymphadenopatie + celkové příznaky – slabost, poruchy imunity, chátrání
• Dg: klinika, zobrazovací metody, histologie extirpované uzliny, imunologie
• Th: CHT, eventuelně RT dle typu
• Sekundární – metastázy

 

Štítná žláza

Anatomie:

• “ Okolo trachey ve výši 2. – 3. chrupavky
• “ 2 postranní laloky spojené istmem + lobus pyramidalis – zbytek po ductus tyreoglossus – symetrická nebo asymetrická
• Cévní zásobení:
  • “ arteria thyroidea superior ( a. carotis ext. ) + inferior ( truncus thyreocervicalis ) – na obou stranách
  • “ žilní odtok do vena jugularis interna
• Lymfatická drenáž:
  • “ Uzliny v okolí trachey a v okolí jugulárních žil.
• Příštítná tělíska – 4 – dorzomediálně na laterálních lalocích
• Nervus laryngeus recurrens – prochází v blízkosti žlázy – inervace hlasivek
• Fyziologická funkce:
  • ˘ Sekrece trijodtyroninu ( T3 ) a tyroxinu ( T4 )
  • Tvorba hormonů pod regulací TSH ( produkován hypofýzou ) = thyreotropní hormon = thyroideu stimulující hormon – podporuje vstřebávání a zabudování molekul jodu do bílkovinného základu – thyreoglobulinu
    • ˘ Sekrece kalcitoninu ( C-buňky )- reguluje metabolismus vápníku
  • Funkce thyroxinu :
    • “ Podporuje vývoj CNS – vliv na mentální vývoj
    • “ Ovlivňuje růst
    • “ Regulace celkového metabolismu
• Obecná symptomatologie:
  • Lokální příznaky:
    • “ Struma – zvětšení štítné žlázy
    • “ Deformace krku
    • “ Tlak na okolí
    • “ Poruchy dýchání – až tlakové poškození chrupavek trachey
    • “ Polykací obtíže
    • “ Bolesti
    • “ Poruchy hlasu
    • “ Syndrom horní duté žíly – útlak – otok a cyanoza obličeje
• Celkové příznaky:
  • “ Hypofunkce:
    • “ Snížení celkového metabolismu – únava, ospalost, pocit zimy, přibývání na váze, tvorba suché těstovité kůže – myxedém
  • “ Hyperfunkce:
    • “ Zvýšení metabolismu – pocit tepla, neklid, palpitace, nervozita, ztráta na váze, poruchy spánku, otoky bérců, poruchy zraku, exoftalmus
  • “ Hypertyreoza – zvýšená hladina hormonů v krvi, bez kliniky
  • “ Thyreotoxiokoza – klinické příznaky hyperthyreozy
  • “ Thyreotoxická krize – vystupňovaná thyreotoxikoza – závažný stav – stav ohrožující život
    • Etiologie:
      • neléčená,nebo špatně léčená hyperthyreosa spolu s infekci, úrazem, op)
      • přerušení tyreostatické terapie
    • KO
      • hypertenzní krize
      • febrilie
      • bolesti hlavy
      • poruchy srdečního rytmu – tachyarytmie, srdeční selhání
      • delirium
      • neklid až komahyperpyrexie
      • konvulze
      • psychosy
    • Dg.:
      • ^ thyroidální hormony
    • Th.:
      • podání thyreostatik (karbimazol p.o. nebo NGS), Lugoluv roztok
      • ß-blokátory
      • kortikoidy
      • fysikální chlazení nebo paracetamol
      • úprava dehydratace, oxygenotherapie
      • preventivně ATB
      • medikamentosně nezvládnutelné krise – hemodialysa
• Vyšetřovací metody:
  • ˘ Fyzikální vyšetření
    • Pohled + palpace v předklonu + známky hormonální funkce
  • ˘ Laboratoř:
    • Hladina TSH
    • Hladina celkového T3 a T4 + fT3 a fT4 ( hormony nevázané na bílkovinu )
  • ˘ Zobrazovací metody:
    • “ Sonografie – zobrazení velikosti a struktury žlázy a vztah k okolí
    • “ Scintigrafie – radiojod – vychytává se v tkáni štítné žlázy – zobrazení aktivity žlazového parenchymu
  • ˘ Biopsie tenkou jehlou (Fine Needle Biopsy )
  • Histologické vyšetření žlázy
  • ˘ ORL vyšetření – stanovení symetrie hlasivkových vazů – nutné před operací – k eventuelnímu vyloučení poškození n. laryngeus recurrens
• Příštítná tělíska:
  • “ 4 tělíska ( někdy i více, nebo méně ) – 2 horní + 2 dolní
  • “ velikost asi 5 mm
  • “ produkce parathormonu – reguluje hladinu Ca v seru
  • “ kosti – zvýšené odbourávání a uvolňování Ca
  • “ ledviny – snížené vylučování Ca a zvýšené vylučování P
  • “ střevo – zvýšené vstřebávání Ca

 

Struma

• “ Zvětšení štítné žlázy
• “ Symetrická
• “ Asymetrická
• “ Retrosternální
• “ Variabilní velikost
• Funkčně:
  • “ Euthyreoza – nezměněná hormonální aktivita
  • “ Hyperthyreoza – nadprodukce hormonů, zvýšená funkce
  • “ Hypothyreoza – snížená funkce
• “ Endemická struma s euthyreozou:
  • “ Častěji postiženy ženy
  • “ Vzniká v oblastech s nedostatkem jodu v potravě – zvětšení štítné žlázy s nezměněnou funkcí.
  • “ Při těžkém postižení hypofunkce s příznaky hypotyreozy
  • “ Difusní postižení – zvětšení celé žlázy
  • “ Uzlová přestavba – jeden, nebo více uzlů – nutné odlišit od nádoru
• Sympt. + Dg . viz výše
• Th:
  • “ dodání jodu + dočasná substituce hormonů štítné žlázy – dochází k zmenšení strumy
  • “ Operace – jen při tlaku na okolní orgány s poruchami polykání, dýchání, hlasu – velká struma – parciální ( částečná ) thyreoidectomie – ponechání části žlázy a příštítných tělísek k zachování funkce.

 

Hyperthyreoza

• Častěji postiženy ženy
  • “ Autonomní hyperthyreoza – bez regulace pomocí TSH – častěji v endemických oblastech
    • “ Nadprodukce hormonů
    • “ Difusní hyperfunkce celé žlázy
    • “ Polynodozní struma – mnohočetné uzly s hyperfunkcí
    • “ Solitární uzel – jen jeden s hyperfunkcí, ostatní tkáň žlázy beze změn
    • “ Klinický stav záleží na hladině hormonů – zhoršuje se s příjmem jodu – kontrastní látky, léky
  • Sympt. + Dg. – viz výše
  • Th.:
    • ˘ konzervativní – symptomatická – u lehkých forem
    • ˘ Operační:
      • o Solitární uzel – lobectomie
      • o Difusní postižení – totální thyreoidectomie
    • Příprava k operaci – thyreostatika, betablokátory, Lugolův roztok ( obsahuje vysoké dávky jodu – dnes se používá zřídka ) – prevence náhlého vyplavení hormonů v průběhu operace a nebezpečí thyreotoxické krize
    • ˘ Aplikace radiojodu – vychytává se v tkáni žlázy a působením radiace ji ničí – přednost se dává ale operaci
• “ Autoimunní hyperthyreoza (graves-basedowova choroba) – stimulace štítné žlázy přítomností autoimunních protilátek IgG – působí podobně jako TSH na TSH receptor, nebo Pl proti bílkovinám štítné žlázy…
  • Stimulace – vznik difusní strumy s hyperfunkcí
  • Symptomatologie:
    • “ Projevy hyperthyreozy
    • “ Endokrinní orbitopatie – působení autoimunních Pl i na retrobulbární tuk – zbytnění – exoftalmus + poruchy zraku z poruch hybnosti bulbu a útlaku zrakového nervu
    • “ Lokalizovaný myxedem – nejčastěji na předloktí a bércích – opět působení Pl
  • Dg.: anamneza,fyz.vyšetření (pohled,pohmat), USG,scinti (horký x studený uzel),laboratoř (TSH,T3,T4)
  • Th.:
    • ˘ ß-blokátory
    • ˘ Thyreostatika – symptomatická terapie – thyreostatika (Karbamizol,tbl) útlum produkce štítné žlázy,kontrola KO a JT hrozí aplastická anemie
    • ˘ Operace – zmenšení parenchymu žlázy – subtotální, nebo totální TE
    • ˘ Aplikace radiojodu
    • ˘ substituce – hormony v tbl. (Letrox,Euthyrox)

 

Záněty štítné žlázy

• “ Akutní thyreoiditida:
  • “ Bakteriální – staphylokoky a streptokoky
  • “ Lokálně bolesti, zarudnutí, otok
  • “ Celkově teploty, elevace zánětlivých markerů
  • Dg.: klinika
  • Th.: konzervativní – antibiotika, antiflogistika, při tvorbě abscesů – incize
• “ Subakutní thyreoiditida – De Quervain
  • “ Virová etiologie
  • “ Bolesti, tachykardie, není teplota a leukocytoza
  • Dg.: klinika
  • Th.: symptomatická – Tyroxin, antiflogistika
• “ Chronická thyreoiditida – Hashimotova :
  • “ Autoimunní postižení s difusním zánětem
  • “ Nejprve hyperfunkce, později hypofunkce žlázy
  • “ Může vznikat struma, ale častěji dochází k redukci parenchymu
  • Dg.: klinika, průkaz Pl, FNB
  • Th.: symptomatická, substituce hormonů, je-li sdružena s orbitopatií, pak operace
• “ Chronická fibrotizující thyreoiditida – Riedel :
  • “ Vzácná
  • “ Nejasná etiologie
  • “ Fibrotizace žlázy – následně komprese trachey a n. recurrens
  • Th.:
  • ˘ konzervativní – substituční terapie
  • ˘ Při poruchách dechu, polykání, hlasu – operace

 

Nádory štítné žlázy

• “ Benigní – adenomy
  • “ Solitární
  • “ Mnohočetné – polynodozní struma
  • “ Nebezpečí vzniku karcinomu!!!
  • “ V mladém věku je riziko přechodu v karcinom vyšší – proto raději operace
  • “ Eu- , hypo- , hyperfunkce
  • Dg.: SONO, scintigrafie – radiojod – studený, nebo horký uzel
  • Th:
    • ˘ konzervativní – sledování + substituce hormonů, nebo thyreostatika
    • ˘ operační – lobectomie, totální thyreoidectomie
• “ Maligní – karcinomy
  • “ Diferencované: častější
  • “ Papilární – častěji v nižším věku, časné lymfogenní metastazy, pozdní hematogenní meta.
  • “ Folikulární – spíše střední věk, hematogenní metastazování – horší prognoza
  • “ Anaplastické:
  • Nediferencované, rostou rychle, invazivně, časně metastazují, prognoza velmi špatná
    • “ Medulární karcinom:
    • “ Z C buněk – produkuje kalcitonin
    • “ Sporadické, nebo dědičné ( lepší prognoza )
    • “ Lymfogenní metastazy
  • Léčba nádorů štítné žlázy:
    • ˘ Totální thyreoidectomie s odstraněním lymfatických uzlin
    • ˘ Aplikace radiojodu a zevního ozáření
    • o Necitlivost na CHT

 

Způsoby operací štítné žlázy

• Indikace u zhoubných nádorů, při neúčinné konzervativní terapii, při vzniku orbitopatie
• ˘ STE = subtotální thyreoidectomie:
  • Ponechání částí laloků s příštítnými tělísky – zmenšení parenchymu žlázy se zachováním funkce
• ˘ TL = totální lobectomie:
  • Odstranění celého laloku včetně istmu – při jednostranném postižení
• ˘ TTE = totální thyreoidectomie
  • odstranění celé žlázy – u maligních nádorů a u autoimunit
• Komplikace:
  • “ Porušení n. laryngeus recurrens
    • Jednostranné – chrapot, poruchy hlasu
    • Oboustranné – stridor + dechové obtíže
  • “ Odstranění, nebo poškození příštítných tělísek:
    • Hypopyrathyreoza – hypokalcemie s tetanickými křečemi – nutná substituce Ca
  • “ Krvácení do lůžka žlázy:
    • Útlak okolí – trachea – nutná operační revize

 

Hyperparathyreoidismus

• nadprodukce parathormonu – vysoká hladina kalcia, snížená hladina P
• “ Primární :
  • Postižení přímo příštítných tělísek
  • “ Adenom
  • “ Hyperplazie – více než 1 tělísko
  • “ Karcinom
• “ Sekundární:
  • “ Při poruchách ledvin vedoucích k ztrátám Ca – CHRI, nebo střevní onemocnění s poruchou vstřebání Ca – m. Crohn
  • “ Kompenzatorně nadprodukce parathormonu
• “ Terciální – u dlouhotrvající sekundární dojde ke ztrátě autoregulace sekrece parathormonu
• Sympt.:
  • “ Nefrolithiaza
  • “ Nefrokalcinoza – kalcifikace ledvinného parenchymu
  • “ Osteoporoza – destrukce kostní tkáně
  • “ Celkové – únava, deprese, nevolnost, polydipsie, polyurie
• Dg:
  • “ Lab – zvýšená hladina Ca, snížená hladina P, zvýšená hladina alkalické fosfatázy
  • “ Zobrazovací metody – SONO, CT, NMR, RTG kostí
• Th:
  • “ Primární :
    • “ Solitární adenom – odstranění daného tělíska
    • “ Hyperplazie – odstranění všech tělísek
    • “ Karcinom – odstranění i přilehlého laloku štítné žlázy a lymfatických uzlin na stejné straně
  • “ Sekundární, terciální :
    • Konzervativní terapie příčiny + substituce Ca a vitaminu D.

 

Tracheostomie

• Operační založení vstupu do trachey pod úrovní hlasivkových vazů – okénkové vytnutí 4. – 6. chrupavky – zavedení tracheostomické kanyly
• “ Při obstrukci horních cest dýchacích
• “ Při dlouhodobé intubaci a ventilační podpoře – zmenšení mrtvého prostoru a usnadnění ošetřování – výměna kanyly jednou za 3 dny, odsávání dýchacích cest
• Koniotomie – akutní výkon
• Zprůchodnění dých. cest při obstrukci HCD
• Protětí ligamnetum cricothyroideum – mezi chrupavkou prstencovou a štítnou – příčný řez
• Nutné včasné převedení na tracheostomii – jinak trvalé poškození hlasu
• Koniopunkce – probodnutí silnou jehlou ve stejné lokalizaci jako u koniotomie
• Jedna jehla, nebo několik s celkovým průsvitem alespoň 5 mm.

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/
• Informace k aktualizaci poskytl Marek Brychta