Otázka: Chirurgie krku
Předmět: Speciální chirurgie
Přidal(a): vnl.xf
Chirurgie – Chirurgie krku
- Vrozené vývojové vady krku
- Úrazy krku
- Záněty krku
- Nádory v oblasti krku
- Štítná žláza
- Struma
- Hyperthyreoza
- Záněty štítné žlázy
- Nádory štítné žlázy
- Způsoby operací štítné žlázy
- Hyperparathyreoidismus
- Tracheostomie
Chirurgie krku
Anatomie:
- “ Krční páteř:
- C1 – C7, fyziologická lordoza
- Cévy:
- Arteria carotis communis
- Vena jugularis interna
- Vena jugularis externa
- “ Svaly:
- Platyzma
- Musculus sternocleidomastoideus
- Svalstvo hrtanu
- Musculus trapezius
- “ Trachea, jazylka, chrupavka štítná, chrupavka prsténčitá
- “ Jícen
- “ Štítná žláza + příštítná tělíska
- “ Krční cysty:
- Vývojově založené, často pozdní manifestace
- “ Mediální krční cysta
- “ Zbytek po ductus thyreoglossus – základ štítné žlázy
- “ Vyplněna hlenem – riziko infekce
- “ Píštěl
- “ Riziko malignizace
- “ Tlak na okolní orgány
- “ Laterální krční cysty:
- “ Jedno, nebo oboustranné
- “ Zbytek žaberního oblouku
- Sympt:
- Resistence, tlak na okolí, záněty…
- Dg: klinika + zobrazovací metody
- Th: extirpace celé cysty a embryonálních zbytků – píštěl…, jinak riziko recidivy
- “ Cystický lymphangiom:
- “ Obstrukce lymfatických cest mezi krčními uzlinami a ductus thoracicus – hromadění lymfy – cystická resistence
- “ Tlak na okolí – poruchy polykání a dýchání
- Sympt, Dg, Th viz cysty
- “ Torticollis:
- “ Vrozená X získaná
- “ Vrozené zkrácení jednoho kývače – vazivová přeměna
- “ Chybné držení hlavy
- “ Deformita obličeje
- “ Skolioza C a Th páteře
- Th:
- ˘ Konzervativní: rehabilitace, korekční límec
- ˘ Operační: protětí vazivově změněného úponu svalu na sternum a claviculu
- “ Žabí krk:
- “ Synostoza ( srůst ) těl C obratlů
- “ Může přecházet i na Th páteř
- “ Deformita krku, omezená hybnost, nemožnost záklonu hlavy – při resuscitaci nemožná intubace, nutná tracheostomie
- “ Krční žebro:
- “ Rudimentární žebro, často jen vazivový pruh
- “ Odstupuje od C7
- “ Tlak na okolní struktury procházející v interscalenickém prostoru ( mezi úpony mm. scaleni na 1. žebro ) – plexus brachialis, arteria a vena subclavia
- Sympt:
- o Asymptomatické
- o Neurologická:
- Parestesie, hypestesie
- o Ischemická:
- Klaudikační bolesti – při práci ve vzpažení
- o Venostatická:
- Porucha odtoku krve – otoky, flebotromboza
- Dg: klinika, abdukční test, RTG
- Th: extirpace žebra
- “ Vysoký stav lopatky:
- Fixace lopatky k C páteři vazivovým, nebo kostěným pruhem + Zkrácení stejnostranné claviculy
- Th: uvolnění lopatky a prodloužení claviculy
- “ Povrchové:
- “ Rány – excoriace, řezné, tržné…
- “ Popáleniny, omrzliny, poleptání – cirkulární + otok – nebezpecí asfyxie – nutná intubace, nebo tracheostomie + uvolňovací nářezy
- “ Hluboké:
- “ Poranění velkých cév:
- “ Tepenné krvácení
- “ Žilní krvácení – nebezpečí vzduchové embolie
- “ Poranění nervů:
- “ Ochrnutí dle výšky léze
- “ Riziko parezy bránice – C4!!!
- “ Poranění dýchacích cest:
- “ Kontuze – deformace trachey a jejího průsvitu – asfyxie
- “ Pronikající – komunikace navenek
- “ Poranění velkých cév:
- “ Vagová smrt:
- Úder do oblasti glomus caroticum – podráždění sympatiku – n. vagus – patologická bradykardie až zástava srdeční – KPR
- “ Poranění krční páteře:
- “ Whiplash injury – při autonehodě – hyperflexe a hyperextenze – poranění svalového a vazivového aparátu krční páteře.
- Sympt:
- Bolesti hlavy a krku
- Omezená hybnost
- Tinitus, nevolnost
- Parestesie HK
- Dg: anamneza, klinika, RTG
- Th: RHB, fixace – Schanzův límec
- “ Torticollis:
- potraumatická – spazmus kývače
- Sympt: Bolesti, chybné držení hlavy, omezená hybnost
- Dg: klinika
- Th: RHB, límec
- “ Kožní – foliculitis, furunkl, karbunkl
- “ Mízní uzliny:
- “ Primární lymphadenitis – TBC
- “ Sekundární lymphadenitis – primární zánět v oblasti obličeje, zubu, slinných žlaz, tonzily…
- Sympt: zánět + celkové příznaky
- Dg: klinika, bakteriologie
- Th: incize, ATB
- Primární:
- “ Kožní – benigní, maligní
- “ Lipomy…
- “ Lymfomy:
- “ Hodgkin
- “ Non-hodgkin – B, T
- “ Plazmocytom
- Sympt – lymphadenopatie + celkové příznaky – slabost, poruchy imunity, chátrání
- Dg: klinika, zobrazovací metody, histologie extirpované uzliny, imunologie
- Th: CHT, eventuelně RT dle typu
- Sekundární – metastázy
Anatomie:
- “ Okolo trachey ve výši 2. – 3. chrupavky
- “ 2 postranní laloky spojené istmem + lobus pyramidalis – zbytek po ductus tyreoglossus – symetrická nebo asymetrická
- Cévní zásobení:
- “ arteria thyroidea superior ( a. carotis ext. ) + inferior ( truncus thyreocervicalis ) – na obou stranách
- “ žilní odtok do vena jugularis interna
- Lymfatická drenáž:
- “ Uzliny v okolí trachey a v okolí jugulárních žil.
- Příštítná tělíska – 4 – dorzomediálně na laterálních lalocích
- Nervus laryngeus recurrens – prochází v blízkosti žlázy – inervace hlasivek
- Fyziologická funkce:
- ˘ Sekrece trijodtyroninu ( T3 ) a tyroxinu ( T4 )
- Tvorba hormonů pod regulací TSH ( produkován hypofýzou ) = thyreotropní hormon = thyroideu stimulující hormon – podporuje vstřebávání a zabudování molekul jodu do bílkovinného základu – thyreoglobulinu
- ˘ Sekrece kalcitoninu ( C-buňky )- reguluje metabolismus vápníku
- Funkce thyroxinu :
- “ Podporuje vývoj CNS – vliv na mentální vývoj
- “ Ovlivňuje růst
- “ Regulace celkového metabolismu
- Obecná symptomatologie:
- Lokální příznaky:
- “ Struma – zvětšení štítné žlázy
- “ Deformace krku
- “ Tlak na okolí
- “ Poruchy dýchání – až tlakové poškození chrupavek trachey
- “ Polykací obtíže
- “ Bolesti
- “ Poruchy hlasu
- “ Syndrom horní duté žíly – útlak – otok a cyanoza obličeje
- Lokální příznaky:
- Celkové příznaky:
- “ Hypofunkce:
- “ Snížení celkového metabolismu – únava, ospalost, pocit zimy, přibývání na váze, tvorba suché těstovité kůže – myxedém
- “ Hyperfunkce:
- “ Zvýšení metabolismu – pocit tepla, neklid, palpitace, nervozita, ztráta na váze, poruchy spánku, otoky bérců, poruchy zraku, exoftalmus
- “ Hypertyreoza – zvýšená hladina hormonů v krvi, bez kliniky
- “ Thyreotoxiokoza – klinické příznaky hyperthyreozy
- “ Thyreotoxická krize – vystupňovaná thyreotoxikoza – závažný stav – stav ohrožující život
- Etiologie:
- neléčená,nebo špatně léčená hyperthyreosa spolu s infekci, úrazem, op)
- přerušení tyreostatické terapie
- KO
- hypertenzní krize
- febrilie
- bolesti hlavy
- poruchy srdečního rytmu – tachyarytmie, srdeční selhání
- delirium
- neklid až komahyperpyrexie
- konvulze
- psychosy
- Dg.:
- ^ thyroidální hormony
- Th.:
- podání thyreostatik (karbimazol p.o. nebo NGS), Lugoluv roztok
- ß-blokátory
- kortikoidy
- fysikální chlazení nebo paracetamol
- úprava dehydratace, oxygenotherapie
- preventivně ATB
- medikamentosně nezvládnutelné krise – hemodialysa
- Etiologie:
- “ Hypofunkce:
- Vyšetřovací metody:
- ˘ Fyzikální vyšetření
- Pohled + palpace v předklonu + známky hormonální funkce
- ˘ Laboratoř:
- Hladina TSH
- Hladina celkového T3 a T4 + fT3 a fT4 ( hormony nevázané na bílkovinu )
- ˘ Zobrazovací metody:
- “ Sonografie – zobrazení velikosti a struktury žlázy a vztah k okolí
- “ Scintigrafie – radiojod – vychytává se v tkáni štítné žlázy – zobrazení aktivity žlazového parenchymu
- ˘ Biopsie tenkou jehlou (Fine Needle Biopsy )
- Histologické vyšetření žlázy
- ˘ ORL vyšetření – stanovení symetrie hlasivkových vazů – nutné před operací – k eventuelnímu vyloučení poškození n. laryngeus recurrens
- ˘ Fyzikální vyšetření
- Příštítná tělíska:
- “ 4 tělíska ( někdy i více, nebo méně ) – 2 horní + 2 dolní
- “ velikost asi 5 mm
- “ produkce parathormonu – reguluje hladinu Ca v seru
- “ kosti – zvýšené odbourávání a uvolňování Ca
- “ ledviny – snížené vylučování Ca a zvýšené vylučování P
- “ střevo – zvýšené vstřebávání Ca
- “ Zvětšení štítné žlázy
- “ Symetrická
- “ Asymetrická
- “ Retrosternální
- “ Variabilní velikost
- Funkčně:
- “ Euthyreoza – nezměněná hormonální aktivita
- “ Hyperthyreoza – nadprodukce hormonů, zvýšená funkce
- “ Hypothyreoza – snížená funkce
- “ Endemická struma s euthyreozou:
- “ Častěji postiženy ženy
- “ Vzniká v oblastech s nedostatkem jodu v potravě – zvětšení štítné žlázy s nezměněnou funkcí.
- “ Při těžkém postižení hypofunkce s příznaky hypotyreozy
- “ Difusní postižení – zvětšení celé žlázy
- “ Uzlová přestavba – jeden, nebo více uzlů – nutné odlišit od nádoru
- Sympt. + Dg . viz výše
- Th:
- “ dodání jodu + dočasná substituce hormonů štítné žlázy – dochází k zmenšení strumy
- “ Operace – jen při tlaku na okolní orgány s poruchami polykání, dýchání, hlasu – velká struma – parciální ( částečná ) thyreoidectomie – ponechání části žlázy a příštítných tělísek k zachování funkce.
- Častěji postiženy ženy
- “ Autonomní hyperthyreoza – bez regulace pomocí TSH – častěji v endemických oblastech
- “ Nadprodukce hormonů
- “ Difusní hyperfunkce celé žlázy
- “ Polynodozní struma – mnohočetné uzly s hyperfunkcí
- “ Solitární uzel – jen jeden s hyperfunkcí, ostatní tkáň žlázy beze změn
- “ Klinický stav záleží na hladině hormonů – zhoršuje se s příjmem jodu – kontrastní látky, léky
- Sympt. + Dg. – viz výše
- Th.:
- ˘ konzervativní – symptomatická – u lehkých forem
- ˘ Operační:
- o Solitární uzel – lobectomie
- o Difusní postižení – totální thyreoidectomie
- Příprava k operaci – thyreostatika, betablokátory, Lugolův roztok ( obsahuje vysoké dávky jodu – dnes se používá zřídka ) – prevence náhlého vyplavení hormonů v průběhu operace a nebezpečí thyreotoxické krize
- ˘ Aplikace radiojodu – vychytává se v tkáni žlázy a působením radiace ji ničí – přednost se dává ale operaci
- “ Autonomní hyperthyreoza – bez regulace pomocí TSH – častěji v endemických oblastech
- “ Autoimunní hyperthyreoza (graves-basedowova choroba) – stimulace štítné žlázy přítomností autoimunních protilátek IgG – působí podobně jako TSH na TSH receptor, nebo Pl proti bílkovinám štítné žlázy…
- Stimulace – vznik difusní strumy s hyperfunkcí
- Symptomatologie:
- “ Projevy hyperthyreozy
- “ Endokrinní orbitopatie – působení autoimunních Pl i na retrobulbární tuk – zbytnění – exoftalmus + poruchy zraku z poruch hybnosti bulbu a útlaku zrakového nervu
- “ Lokalizovaný myxedem – nejčastěji na předloktí a bércích – opět působení Pl
- Dg.: anamneza,fyz.vyšetření (pohled,pohmat), USG,scinti (horký x studený uzel),laboratoř (TSH,T3,T4)
- Th.:
- ˘ ß-blokátory
- ˘ Thyreostatika – symptomatická terapie – thyreostatika (Karbamizol,tbl) útlum produkce štítné žlázy,kontrola KO a JT hrozí aplastická anemie
- ˘ Operace – zmenšení parenchymu žlázy – subtotální, nebo totální TE
- ˘ Aplikace radiojodu
- ˘ substituce – hormony v tbl. (Letrox,Euthyrox)
- “ Akutní thyreoiditida:
- “ Bakteriální – staphylokoky a streptokoky
- “ Lokálně bolesti, zarudnutí, otok
- “ Celkově teploty, elevace zánětlivých markerů
- Dg.: klinika
- Th.: konzervativní – antibiotika, antiflogistika, při tvorbě abscesů – incize
- “ Subakutní thyreoiditida – De Quervain
- “ Virová etiologie
- “ Bolesti, tachykardie, není teplota a leukocytoza
- Dg.: klinika
- Th.: symptomatická – Tyroxin, antiflogistika
- “ Chronická thyreoiditida – Hashimotova :
- “ Autoimunní postižení s difusním zánětem
- “ Nejprve hyperfunkce, později hypofunkce žlázy
- “ Může vznikat struma, ale častěji dochází k redukci parenchymu
- Dg.: klinika, průkaz Pl, FNB
- Th.: symptomatická, substituce hormonů, je-li sdružena s orbitopatií, pak operace
- “ Chronická fibrotizující thyreoiditida – Riedel :
- “ Vzácná
- “ Nejasná etiologie
- “ Fibrotizace žlázy – následně komprese trachey a n. recurrens
- Th.:
- ˘ konzervativní – substituční terapie
- ˘ Při poruchách dechu, polykání, hlasu – operace
- “ Benigní – adenomy
- “ Solitární
- “ Mnohočetné – polynodozní struma
- “ Nebezpečí vzniku karcinomu!!!
- “ V mladém věku je riziko přechodu v karcinom vyšší – proto raději operace
- “ Eu- , hypo- , hyperfunkce
- Dg.: SONO, scintigrafie – radiojod – studený, nebo horký uzel
- Th:
- ˘ konzervativní – sledování + substituce hormonů, nebo thyreostatika
- ˘ operační – lobectomie, totální thyreoidectomie
- “ Maligní – karcinomy
- “ Diferencované: častější
- “ Papilární – častěji v nižším věku, časné lymfogenní metastazy, pozdní hematogenní meta.
- “ Folikulární – spíše střední věk, hematogenní metastazování – horší prognoza
- “ Anaplastické:
- Nediferencované, rostou rychle, invazivně, časně metastazují, prognoza velmi špatná
- “ Medulární karcinom:
- “ Z C buněk – produkuje kalcitonin
- “ Sporadické, nebo dědičné ( lepší prognoza )
- “ Lymfogenní metastazy
- Léčba nádorů štítné žlázy:
- ˘ Totální thyreoidectomie s odstraněním lymfatických uzlin
- ˘ Aplikace radiojodu a zevního ozáření
- o Necitlivost na CHT
- Indikace u zhoubných nádorů, při neúčinné konzervativní terapii, při vzniku orbitopatie
- ˘ STE = subtotální thyreoidectomie:
- Ponechání částí laloků s příštítnými tělísky – zmenšení parenchymu žlázy se zachováním funkce
- ˘ TL = totální lobectomie:
- Odstranění celého laloku včetně istmu – při jednostranném postižení
- ˘ TTE = totální thyreoidectomie
- odstranění celé žlázy – u maligních nádorů a u autoimunit
- Komplikace:
- “ Porušení n. laryngeus recurrens
- Jednostranné – chrapot, poruchy hlasu
- Oboustranné – stridor + dechové obtíže
- “ Odstranění, nebo poškození příštítných tělísek:
- Hypopyrathyreoza – hypokalcemie s tetanickými křečemi – nutná substituce Ca
- “ Krvácení do lůžka žlázy:
- Útlak okolí – trachea – nutná operační revize
- “ Porušení n. laryngeus recurrens
- nadprodukce parathormonu – vysoká hladina kalcia, snížená hladina P
- “ Primární :
- Postižení přímo příštítných tělísek
- “ Adenom
- “ Hyperplazie – více než 1 tělísko
- “ Karcinom
- “ Sekundární:
- “ Při poruchách ledvin vedoucích k ztrátám Ca – CHRI, nebo střevní onemocnění s poruchou vstřebání Ca – m. Crohn
- “ Kompenzatorně nadprodukce parathormonu
- “ Terciální – u dlouhotrvající sekundární dojde ke ztrátě autoregulace sekrece parathormonu
- Sympt.:
- “ Nefrolithiaza
- “ Nefrokalcinoza – kalcifikace ledvinného parenchymu
- “ Osteoporoza – destrukce kostní tkáně
- “ Celkové – únava, deprese, nevolnost, polydipsie, polyurie
- Dg:
- “ Lab – zvýšená hladina Ca, snížená hladina P, zvýšená hladina alkalické fosfatázy
- “ Zobrazovací metody – SONO, CT, NMR, RTG kostí
- Th:
- “ Primární :
- “ Solitární adenom – odstranění daného tělíska
- “ Hyperplazie – odstranění všech tělísek
- “ Karcinom – odstranění i přilehlého laloku štítné žlázy a lymfatických uzlin na stejné straně
- “ Sekundární, terciální :
- Konzervativní terapie příčiny + substituce Ca a vitaminu D.
- “ Primární :
- Operační založení vstupu do trachey pod úrovní hlasivkových vazů – okénkové vytnutí 4. – 6. chrupavky – zavedení tracheostomické kanyly
- “ Při obstrukci horních cest dýchacích
- “ Při dlouhodobé intubaci a ventilační podpoře – zmenšení mrtvého prostoru a usnadnění ošetřování – výměna kanyly jednou za 3 dny, odsávání dýchacích cest
- Koniotomie – akutní výkon
- Zprůchodnění dých. cest při obstrukci HCD
- Protětí ligamnetum cricothyroideum – mezi chrupavkou prstencovou a štítnou – příčný řez
- Nutné včasné převedení na tracheostomii – jinak trvalé poškození hlasu
- Koniopunkce – probodnutí silnou jehlou ve stejné lokalizaci jako u koniotomie
- Jedna jehla, nebo několik s celkovým průsvitem alespoň 5 mm.
Zdroje najdete uvedeny zde:
- https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/
- Informace k aktualizaci poskytl Marek Brychta