Chirurgie jater – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Chirurgie jater

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie jater

 

Chirurgie jater

Anatomie:

  • Umístění pod pravou brániční klenbou
  • Pravý a levý lalok – 8 segmentů
  • Hmotnost 1500g
  • ” Ligamentum coronarium hepatis
  • ” Ligamentum falciforme
  • ” Ligamentum teres hepatis
  • ” Ligamentum hepatoduodenale – ductus choledochus, arteria hepatica communis, vena portae
  • Cévní zásobení:
    • ” Arteria hepatica comm. – dx .+ sin.
    • ” Vena portae – z v. mesenterica superior + inferior + vena lienalis – přivádí krev ze splanchniku
    • Odtok – vena centralis, segmentální a lobární žíly – pravá a levá jaterní žíla – vena cava inferior
    • Portocavální spojky – spojení mezi portálním a systémovým oběhem
    • Oblast cardie a distálního jícnu – vv- oesophageae + v. coronaria ventriculi
    • Okolí pupku – caput medusae
    • Vena rectalis superior + v. rectalis media
  • Histologie:
    • Jaterní lalůček – hepatocyty
    • Glissonská trias – větev a. hepatica, větev v. portae, žlučovod – v mezilalůčkových septech
    • Vena centralis – odtok krve
  • Funkce:
    • Metabolická:
      • Bílkoviny
      • Glukóza
      • Glykogen
      • Lipidy – synteza lipoproteinů
    • Koagulační:
      • Tvorba koagulačních faktorů
    • Detoxikační:
      • Detoxikace a vyloučení metabolitů
    • Trávicí:
      • Tvorba žluči – podíl na trávení a vstřebávání živin z tenkého střeva
      • Metabolizmus léků

 

Záněty jater

  • ” Hepatitida – virový zánět – infekce, interna
  • ” Jaterní absces:
    • Bakteriální:
    • Cesta infekce:
      • Ascendentní – průnik bakterií ze střeva žlučovodem
      • Hematogenní – primární ložisko jinde v břiše – diverticulitida, appendititida…
      • Per continuitatem – průnik infekce z okolí přímo do jaterního parenchymu
      • Sekundární abscesy – infikovaná cysta, rozpadlý nádor, poranění jater…
      • Častěji vznikají u imunosuprimovaných pacientů – závažné onemocnění, kortikoidy, cytostatika…
    • Sympt.:
      • ” Septický stav
      • ” Febrilie
      • ” Bolesti v pravém hypochondriu
      • ” Ikterus
      • ” Anemie
    • Dg.:
      • ” Anamnéza + obj. vyšetření
      • ” Laboratoř – vysoké známky zánětu, patologie v jaterních testech
      • ” SONO – dutina s anechogenním, nebo smíšeným obsahem
      • ” CT
      • ” Punkce – odběr na bakteriologii + citlivost
      • ” RTG – někdy vyšší stav pravé bránice, pleurální výpotek – reaktivní
    • Terapie:
      • ˘ Řešení primárního ložiska
      • ˘ ATB – parenterálně, cíleně dle citlivosti (cefalosporiny + metronidazol)
      • ˘ Punkce + drenáž
      • ˘ Operační – resekce do zdravé tkáně, nebo incize a evakuace – u selhání konzervativní terapie, nebo mnohočetných abscesů
    • Komplikace – diseminace
    • Dif. dg.
    • Cysty
    • Nádory

 

Jaterní cysty

  • Cysta = dutina s vlastní výstélkou, vyplněná tekutinou
    • Pravé – vlastní výstélka – většinou vrozené
    • Pseudocysty – dutiny s tekutinou, bez výstélky
  • Vrozené:
    • Malformace žlučových cest – retenční cytsy
    • Mnohočetné, solitární (vzácně)
  • Získané:
    • Pravé – nádorové – cystadenom, cystadenocarcinom žl. cest
    • Pseudocysty:
      • Zánětlivé – TBC, absces
      • Potraumatické
      • Nádorové – nekroza nádoru
  • Parazitární:
    • Echinococcus:
    • Granulosus – solitární cysta
    • Hostitelé – pes – ovce – člověk
    • Středomoří
    • Multilocularis – mnohočetné cysty
    • Hostitelé – liška – myš – kočka – člověk
    • Aljaška, Alpy
  • Symptomatologie:
    • Mnohočetné malé cytsy – asymptomatické
    • Echinococcus – nárůst cysty – tlak a bolest v epigastriu
  • Komplikace:
    • ” Icterus – tlak na žlučovod
    • ” Ruptura – do dutiny břišní – peritonitida
    • ” Perforace do sousedních orgánů – žaludek
    • ” Infekce – abscesy
    • ” Alergická reakce na echinokoka – až anafylaktický šok
  • Diagnostika:
    • ” Anamneza + obj. vyšetření
    • ” SONO
    • ” CT
    • ” RTG nativ – vyšší stav bránice, kalcifikace ve stěně cysty
    • ” Punkce cysty – vzorek na cytologii, bakteriologii
    • Nikdy nepunktovat echinokokovou cystu – riziko rozsevu a alergické reakce!!!
    • ” Lab: eosinofilie, protilátky
  • Terapie:
    • ˘ Punkce a odsátí cysty – nikdy u echinokoka
    • ˘ Často recidivy
    • ˘ Operace – u symptomatických cyst, nebo komplikací
    • ˘ Otevření a trvalá drenáž cysty – ponechání otvoru
    • Echinokokové cysty – předoperační podání kortikoidů – prevence anafylaktického šoku
    • Resekce do zdravé tkáně – pozor na perforaci
    • U centrálně uložených cyst – otevření, odsátí obsahu, desinfekce dutiny a vložení síťky – zjizvení
    • Vždy následná terapie mebendazolem – 3 měsíce
    • Inoperabilní echinokokové cysty – mebendazol
  • Komplikace:
    • Perforace
    • Absces
    • Icterus
    • Malignizace
  • Dif. dg.:
    • Nádory, abscesy

 

Nádory jater

  • Primární x Sekundární – metastázy
  • Primární:
    • Benigní:
      • ” Adenom
      • ” Hemangiom
      • ” Fokální nodulární hyperplazie
      • ” Adenom žlučových cest, lipom, fibrom, myxom…
    • Maligní:
      • ” Hepatocelulární carcinom = hepatom
      • ” Cholangiocelulární carcinom – z žlučových cest – lepší prognóza
      • ” Smíšené formy
      • ” Cholangiosarkom
      • ” Sarkom
      • ” Maligní hemangiom = hemangioblastom
      • ” …
  • Sekundární = metastázy:
    • Nejčastější lokalizace metastáz
    • Břišní orgány – tračník, žaludek, pancreas…
    • Mamma, plíce
  • Etiologie:
    • Hepatom – komplikace jaterní cirhózy – chronická infekce HBV, HCV
    • Aflatoxin – toxin plísní
    • Hemangiom:
      • Většinou vrozený, asymptomatický
      • Velký hemangiom – riziko traumatu, ruptury a krvácení
    • Adenom:
      • Z hepatocytů
      • Vliv estrogenů – HAK
      • Solitární, mnohočetné
      • Většinou náhodný sonografický nález
      • Riziko malignizace! – extirpace
      • Fokální nodulární hyperplazie:
      • Proliferace jaterního parenchymu s vazivovými septy
      • Vliv estrogenů – HAK
      • Nehrozí malignizace!
      • Extirpace jen u velkých ložisek
    • Karcinom:
      • Hepatocelulární – jaterní cirhoza, dlouho asymptomatický
      • Cholangiocelulární – časnější symptomatologie – obstrukční icterus – lepší prognóza
      • o Solitární
      • o Multicentrický
      • o Infiltrující
  • Symptomatologie:
    • Asymptomatické – adenom, hemangiom, FNH – náhodný SONO nález
    • Karcinom:
      • ” Dlouho asymptomatický – náhodný nález
      • ” Tlakové bolesti v dx. podžebří
      • ” Dyspepsie, nechutenství, hubnutí
      • ” Resistence, hepatomegalie
      • ” Icterus – tlak na žlučovody
      • ” Krvácení z tumoru – hemobilie, krvácení do GIT
      • ” Dekompenzace cirhozy – encefalopatie, icterus…
      • ” Teploty – rozpad tumoru, paraneoplastické příznaky
      • ” Edémy, ascites – snížená tvorba bílkovin, maligní ascites
  • Dg.:
    • ” Anamnéza, obj. vyšetření – cirhoza, HAK, hormonální terapie, alkohol…
    • ” Laboratoř:
      • o Onkomarkery:
      • ” Alfafetoprotein ( AFP ) – zvýšen u jaterní cirhózy, monitorace – vzestup nad 100 – susp. karcinom, monitorace recidivy – opět vzestup hladiny
      • ” CEA – karcinom embryonální antigen – i u jiných malignit ( žaludek, pancreas, plíce… ), nespecifický
      • o Jaterní testy – GMT, ALT, AST – zvýšené
      • o Anemie
    • ” SONO
    • ” CT
    • ” Angiografie – zobrazení cévního zásobení
    • ” ERCP – žlučové cesty
    • ” Scintigrafie – odlišení FNH, hemangiomu, metastáz
    • ” Biopsie tenkou jehlou – FNB – ne u cyst – dif. dg. ca., adenom, FNH
  • Terapie:
    • ” Konzervativní – mnohočetná ložiska, rozsáhlý inoperabilní nález
      • Lokální intraarteriální chemoterapie – port – arteria hepatica, ligatura a. gastrica dextra a a. gastroduodenalis + cholecystectomie – prevence poaplikační nekrózy
      • Metastázy – raiofrekvenční ablace – spálení metastázy pod RTG kontrolou
      • Adenom a FNH – vysazení HAK a hormonální terapie – sledování – pokud adenom neustupuje, pak extirpace a následné sledování – recidivy
    • ” Operační – operabilní tumor
      • Lobectomie – pravostranná, levostranná
      • Segmentectomie – podle cévního zásobení
      • Excize do zdravé tkáně – extraanatomicky – u povrchově uložených nádorů
      • Metastázy – operovat jen nejsou-li postiženy jiné orgány
      • Transplantace jater – u hepatoblastomu
      • Paliativní operace – prorůstání do okolí – stenozy pyloru, duodena – GEA + Braunova anastomoza
    • ” Symptomatická terapie:
      • ERCP + stent – řešení obstrukčního icteru
      • PTC – zavedení drénu do dilatovaného intrahepatálního žlučovodu přes jaterní parenchym
      • Prognoza – u maligních nádorů velmi špatná
  • Komplikace:
    • Ruptura
    • Krvácení
    • Infekce
    • Dif. dg.:
    • Cysty
    • abscesy

 

Portální hypertenze

  • Vena portae = vrátnicová žíla:
  • Soutok vena lienalis + vena mesenterica inferior, dále přítok z vena mesenterica superior – odvod krve z většiny břišních orgánů do jater.
  • Normální tlak 10-12mmHg
  • Jaterní krevní zásobení – 1.5 litru/min., 3 z vena portae
  • Překážka v portálním oběhu – portální hypertenze:
  • ˘ Prehepatální:
    • Tromboza porty ( sepse, prokoagulační stavy…)
    • Stenoza, atrezie porty – VVV
    • Útlak porty z okolí ( nádory, cysty, záněty pancreatu… )
  • ˘ Intrahepatální:
    • Jaterní cirhóza ( alkoholická, chronická hepatitida…)
  • ˘ Posthepatální
    • Tromboza jaterních žil ( Bud – Chiariho syndrom )
    • Tromboza vena cava inferior
    • Městnavé srdeční selhání…
  • Patofyziologie:
    • Kolaterální oběh:
      • ” Jícnové varixy – oblast distálního jícnu a kardie – vena gastrica sinistra, vena coronaria ventriculi, vena azygos, vena cava superior
      • ” Caput Medussae – rekanalizace pupeční žíly a žil v břišní stěně
      • ” Rectální plexus – spojky mezi vena rectalis superior ( v. mesenterica inferior – vena portae ) a vena rectalis media ( v. iliaca interna – vena cava inferior )
      • ” Retroperitoneální plexus – žaludek, slezina, levá ledvina, VCS
    • Splenomegalie:
      • ” Trombocytopenie
      • ” Leukopenie
      • ” Anemie
    • Ascites:
      • ” Zvýšený tlak v řečišti
      • ” Snížená syntéza bílkovin poškozenými játry
      • ” Sekundární hyperaldoresteronismus – retence Na a vody
    • Hemoragická diateza:
      • ” Snížená tvorba srážlivých faktorů v játrech, trombocytopenie
  • Symptomatologie:
    • ” Splenomegalie, bolesti v epigastriu
    • ” Icterus, pavoučkové névy, palmární erytém, caput medusae
    • ” Jícnové varixy – krvácení
    • ” Ascites, edémy
    • ” Jaterní encefalopatie:
    • Poruchy chování, spánku, flapping tremor, foetor hepaticus
  • Dg:
    • ” Anamnéza, objektivní vyšetření
      • o Splenomegalie, caput medusae, pavoučkové névy, palmární erytem, ascites, icterus, otoky
    • ” SONO – játra, vena portae, slezina
    • ” Laboratoř:
      • o KO: trombocytopenie, leukopenie, anemie
      • o Zvýšené jaterní testy
      • o Hypalbuminemie, snížená srážlivost
    • ” Endoskopie – jícnové varixy
    • ” Biopsie jater tenkou jehlou
    • ” Splenoportografie
    • ” Měřění portálního tlaku
  • Terapie:
    • Konzervativní:
      • ” Krvácení z jícnových varixů:
        • ” Balónková sonda – Sengstaken – Blakmorova (24 hodin – riziko slizniční nekrózy)
        • ” Endoskopická sklerotizace varixů – intravazální, paravazální
        • ” Laser- , nebo elektrokoagulace
      • ” Ascites:
        • ” Odlehčovací punkce
        • ” Omezení příjmu soli a tekutin
        • ” Diuretika
        • ” Substituce albuminu
    • Operační:
      • ” Snížení tlaku v portálním řečišti – neřeší příčinu
      • Portokavální shunt:
        • Vyřazení jater – omezení detoxikační funkce
        • ˘ TIPS – transjugulární – intrahepatální – portocavální shunt
        • ˘ Splenorenální shunt:
        • o Vena lienalis a vena renalis sinistra
        • ˘ Mesentericocavální shunt:
        • o Vena mesenterica superior + vena cava inferior
        • ˘ Splenectomie – u izolované trombozy vena lienalis
      • Operační řešení ascitu:
        • ˘ Peritoneovenozní shunt – odvod ascitu do vena jugularis interna
        • ” Transplantace jater – řeší příčinu
  • Komplikace:
    • Krvácení z jícnových varixů
    • Jaterní encefalopatie a koma

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: