Chirurgie jater – maturitní otázka

 

   Otázka: Chirurgie jater

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie jater

• Zánět jater
• Jaterní cysty
• Nádory jater
• Portální hypertenze

 

Chirurgie jater

Anatomie:

• Umístění pod pravou brániční klenbou
• Pravý a levý lalok – 8 segmentů
• Hmotnost 1500g
• “ Ligamentum coronarium hepatis
• “ Ligamentum falciforme
• “ Ligamentum teres hepatis
• “ Ligamentum hepatoduodenale – ductus choledochus, arteria hepatica communis, vena portae
• Cévní zásobení:
  • “ Arteria hepatica comm. – dx .+ sin.
  • “ Vena portae – z v. mesenterica superior + inferior + vena lienalis – přivádí krev ze splanchniku
  • Odtok – vena centralis, segmentální a lobární žíly – pravá a levá jaterní žíla – vena cava inferior
  • Portocavální spojky – spojení mezi portálním a systémovým oběhem
  • Oblast cardie a distálního jícnu – vv- oesophageae + v. coronaria ventriculi
  • Okolí pupku – caput medusae
  • Vena rectalis superior + v. rectalis media
• Histologie:
  • Jaterní lalůček – hepatocyty
  • Glissonská trias – větev a. hepatica, větev v. portae, žlučovod – v mezilalůčkových septech
  • Vena centralis – odtok krve
• Funkce:
  • Metabolická:
    • Bílkoviny
    • Glukóza
    • Glykogen
    • Lipidy – synteza lipoproteinů
  • Koagulační:
    • Tvorba koagulačních faktorů
  • Detoxikační:
    • Detoxikace a vyloučení metabolitů
  • Trávicí:
    • Tvorba žluči – podíl na trávení a vstřebávání živin z tenkého střeva
    • Metabolizmus léků

 

Záněty jater

• “ Hepatitida – virový zánět – infekce, interna
• “ Jaterní absces:
  • Bakteriální:
  • Cesta infekce:
    • Ascendentní – průnik bakterií ze střeva žlučovodem
    • Hematogenní – primární ložisko jinde v břiše – diverticulitida, appendititida…
    • Per continuitatem – průnik infekce z okolí přímo do jaterního parenchymu
    • Sekundární abscesy – infikovaná cysta, rozpadlý nádor, poranění jater…
    • Častěji vznikají u imunosuprimovaných pacientů – závažné onemocnění, kortikoidy, cytostatika…
  • Sympt.:
    • “ Septický stav
    • “ Febrilie
    • “ Bolesti v pravém hypochondriu
    • “ Ikterus
    • “ Anemie
  • Dg.:
    • “ Anamnéza + obj. vyšetření
    • “ Laboratoř – vysoké známky zánětu, patologie v jaterních testech
    • “ SONO – dutina s anechogenním, nebo smíšeným obsahem
    • “ CT
    • “ Punkce – odběr na bakteriologii + citlivost
    • “ RTG – někdy vyšší stav pravé bránice, pleurální výpotek – reaktivní
  • Terapie:
    • ˘ Řešení primárního ložiska
    • ˘ ATB – parenterálně, cíleně dle citlivosti (cefalosporiny + metronidazol)
    • ˘ Punkce + drenáž
    • ˘ Operační – resekce do zdravé tkáně, nebo incize a evakuace – u selhání konzervativní terapie, nebo mnohočetných abscesů
  • Komplikace – diseminace
  • Dif. dg.
  • Cysty
  • Nádory

 

Jaterní cysty

• Cysta = dutina s vlastní výstélkou, vyplněná tekutinou
  • Pravé – vlastní výstélka – většinou vrozené
  • Pseudocysty – dutiny s tekutinou, bez výstélky
• Vrozené:
  • Malformace žlučových cest – retenční cytsy
  • Mnohočetné, solitární (vzácně)
• Získané:
  • Pravé – nádorové – cystadenom, cystadenocarcinom žl. cest
  • Pseudocysty:
    • Zánětlivé – TBC, absces
    • Potraumatické
    • Nádorové – nekroza nádoru
• Parazitární:
  • Echinococcus:
  • Granulosus – solitární cysta
  • Hostitelé – pes – ovce – člověk
  • Středomoří
  • Multilocularis – mnohočetné cysty
  • Hostitelé – liška – myš – kočka – člověk
  • Aljaška, Alpy
• Symptomatologie:
  • Mnohočetné malé cytsy – asymptomatické
  • Echinococcus – nárůst cysty – tlak a bolest v epigastriu
• Komplikace:
  • “ Icterus – tlak na žlučovod
  • “ Ruptura – do dutiny břišní – peritonitida
  • “ Perforace do sousedních orgánů – žaludek
  • “ Infekce – abscesy
  • “ Alergická reakce na echinokoka – až anafylaktický šok
• Diagnostika:
  • “ Anamneza + obj. vyšetření
  • “ SONO
  • “ CT
  • “ RTG nativ – vyšší stav bránice, kalcifikace ve stěně cysty
  • “ Punkce cysty – vzorek na cytologii, bakteriologii
  • Nikdy nepunktovat echinokokovou cystu – riziko rozsevu a alergické reakce!!!
  • “ Lab: eosinofilie, protilátky
• Terapie:
  • ˘ Punkce a odsátí cysty – nikdy u echinokoka
  • ˘ Často recidivy
  • ˘ Operace – u symptomatických cyst, nebo komplikací
  • ˘ Otevření a trvalá drenáž cysty – ponechání otvoru
  • Echinokokové cysty – předoperační podání kortikoidů – prevence anafylaktického šoku
  • Resekce do zdravé tkáně – pozor na perforaci
  • U centrálně uložených cyst – otevření, odsátí obsahu, desinfekce dutiny a vložení síťky – zjizvení
  • Vždy následná terapie mebendazolem – 3 měsíce
  • Inoperabilní echinokokové cysty – mebendazol
• Komplikace:
  • Perforace
  • Absces
  • Icterus
  • Malignizace
• Dif. dg.:
  • Nádory, abscesy

 

Nádory jater

• Primární x Sekundární – metastázy
• Primární:
  • Benigní:
    • “ Adenom
    • “ Hemangiom
    • “ Fokální nodulární hyperplazie
    • “ Adenom žlučových cest, lipom, fibrom, myxom…
  • Maligní:
    • “ Hepatocelulární carcinom = hepatom
    • “ Cholangiocelulární carcinom – z žlučových cest – lepší prognóza
    • “ Smíšené formy
    • “ Cholangiosarkom
    • “ Sarkom
    • “ Maligní hemangiom = hemangioblastom
    • “ …
• Sekundární = metastázy:
  • Nejčastější lokalizace metastáz
  • Břišní orgány – tračník, žaludek, pancreas…
  • Mamma, plíce
• Etiologie:
  • Hepatom – komplikace jaterní cirhózy – chronická infekce HBV, HCV
  • Aflatoxin – toxin plísní
  • Hemangiom:
    • Většinou vrozený, asymptomatický
    • Velký hemangiom – riziko traumatu, ruptury a krvácení
  • Adenom:
    • Z hepatocytů
    • Vliv estrogenů – HAK
    • Solitární, mnohočetné
    • Většinou náhodný sonografický nález
    • Riziko malignizace! – extirpace
    • Fokální nodulární hyperplazie:
    • Proliferace jaterního parenchymu s vazivovými septy
    • Vliv estrogenů – HAK
    • Nehrozí malignizace!
    • Extirpace jen u velkých ložisek
  • Karcinom:
    • Hepatocelulární – jaterní cirhoza, dlouho asymptomatický
    • Cholangiocelulární – časnější symptomatologie – obstrukční icterus – lepší prognóza
    • o Solitární
    • o Multicentrický
    • o Infiltrující
• Symptomatologie:
  • Asymptomatické – adenom, hemangiom, FNH – náhodný SONO nález
  • Karcinom:
    • “ Dlouho asymptomatický – náhodný nález
    • “ Tlakové bolesti v dx. podžebří
    • “ Dyspepsie, nechutenství, hubnutí
    • “ Resistence, hepatomegalie
    • “ Icterus – tlak na žlučovody
    • “ Krvácení z tumoru – hemobilie, krvácení do GIT
    • “ Dekompenzace cirhozy – encefalopatie, icterus…
    • “ Teploty – rozpad tumoru, paraneoplastické příznaky
    • “ Edémy, ascites – snížená tvorba bílkovin, maligní ascites
• Dg.:
  • “ Anamnéza, obj. vyšetření – cirhoza, HAK, hormonální terapie, alkohol…
  • “ Laboratoř:
    • o Onkomarkery:
    • “ Alfafetoprotein ( AFP ) – zvýšen u jaterní cirhózy, monitorace – vzestup nad 100 – susp. karcinom, monitorace recidivy – opět vzestup hladiny
    • “ CEA – karcinom embryonální antigen – i u jiných malignit ( žaludek, pancreas, plíce… ), nespecifický
    • o Jaterní testy – GMT, ALT, AST – zvýšené
    • o Anemie
  • “ SONO
  • “ CT
  • “ Angiografie – zobrazení cévního zásobení
  • “ ERCP – žlučové cesty
  • “ Scintigrafie – odlišení FNH, hemangiomu, metastáz
  • “ Biopsie tenkou jehlou – FNB – ne u cyst – dif. dg. ca., adenom, FNH
• Terapie:
  • “ Konzervativní – mnohočetná ložiska, rozsáhlý inoperabilní nález
    • Lokální intraarteriální chemoterapie – port – arteria hepatica, ligatura a. gastrica dextra a a. gastroduodenalis + cholecystectomie – prevence poaplikační nekrózy
    • Metastázy – raiofrekvenční ablace – spálení metastázy pod RTG kontrolou
    • Adenom a FNH – vysazení HAK a hormonální terapie – sledování – pokud adenom neustupuje, pak extirpace a následné sledování – recidivy
  • “ Operační – operabilní tumor
    • Lobectomie – pravostranná, levostranná
    • Segmentectomie – podle cévního zásobení
    • Excize do zdravé tkáně – extraanatomicky – u povrchově uložených nádorů
    • Metastázy – operovat jen nejsou-li postiženy jiné orgány
    • Transplantace jater – u hepatoblastomu
    • Paliativní operace – prorůstání do okolí – stenozy pyloru, duodena – GEA + Braunova anastomoza
  • “ Symptomatická terapie:
    • ERCP + stent – řešení obstrukčního icteru
    • PTC – zavedení drénu do dilatovaného intrahepatálního žlučovodu přes jaterní parenchym
    • Prognoza – u maligních nádorů velmi špatná
• Komplikace:
  • Ruptura
  • Krvácení
  • Infekce
  • Dif. dg.:
  • Cysty
  • abscesy

 

Portální hypertenze

• Vena portae = vrátnicová žíla:
• Soutok vena lienalis + vena mesenterica inferior, dále přítok z vena mesenterica superior – odvod krve z většiny břišních orgánů do jater.
• Normální tlak 10-12mmHg
• Jaterní krevní zásobení – 1.5 litru/min., 3 z vena portae
• Překážka v portálním oběhu – portální hypertenze:
• ˘ Prehepatální:
  • Tromboza porty ( sepse, prokoagulační stavy…)
  • Stenoza, atrezie porty – VVV
  • Útlak porty z okolí ( nádory, cysty, záněty pancreatu… )
• ˘ Intrahepatální:
  • Jaterní cirhóza ( alkoholická, chronická hepatitida…)
• ˘ Posthepatální
  • Tromboza jaterních žil ( Bud – Chiariho syndrom )
  • Tromboza vena cava inferior
  • Městnavé srdeční selhání…
• Patofyziologie:
  • Kolaterální oběh:
    • “ Jícnové varixy – oblast distálního jícnu a kardie – vena gastrica sinistra, vena coronaria ventriculi, vena azygos, vena cava superior
    • “ Caput Medussae – rekanalizace pupeční žíly a žil v břišní stěně
    • “ Rectální plexus – spojky mezi vena rectalis superior ( v. mesenterica inferior – vena portae ) a vena rectalis media ( v. iliaca interna – vena cava inferior )
    • “ Retroperitoneální plexus – žaludek, slezina, levá ledvina, VCS
  • Splenomegalie:
    • “ Trombocytopenie
    • “ Leukopenie
    • “ Anemie
  • Ascites:
    • “ Zvýšený tlak v řečišti
    • “ Snížená syntéza bílkovin poškozenými játry
    • “ Sekundární hyperaldoresteronismus – retence Na a vody
  • Hemoragická diateza:
    • “ Snížená tvorba srážlivých faktorů v játrech, trombocytopenie
• Symptomatologie:
  • “ Splenomegalie, bolesti v epigastriu
  • “ Icterus, pavoučkové névy, palmární erytém, caput medusae
  • “ Jícnové varixy – krvácení
  • “ Ascites, edémy
  • “ Jaterní encefalopatie:
  • Poruchy chování, spánku, flapping tremor, foetor hepaticus
• Dg:
  • “ Anamnéza, objektivní vyšetření
    • o Splenomegalie, caput medusae, pavoučkové névy, palmární erytem, ascites, icterus, otoky
  • “ SONO – játra, vena portae, slezina
  • “ Laboratoř:
    • o KO: trombocytopenie, leukopenie, anemie
    • o Zvýšené jaterní testy
    • o Hypalbuminemie, snížená srážlivost
  • “ Endoskopie – jícnové varixy
  • “ Biopsie jater tenkou jehlou
  • “ Splenoportografie
  • “ Měřění portálního tlaku
• Terapie:
  • Konzervativní:
    • “ Krvácení z jícnových varixů:
      • “ Balónková sonda – Sengstaken – Blakmorova (24 hodin – riziko slizniční nekrózy)
      • “ Endoskopická sklerotizace varixů – intravazální, paravazální
      • “ Laser- , nebo elektrokoagulace
    • “ Ascites:
      • “ Odlehčovací punkce
      • “ Omezení příjmu soli a tekutin
      • “ Diuretika
      • “ Substituce albuminu
  • Operační:
    • “ Snížení tlaku v portálním řečišti – neřeší příčinu
    • Portokavální shunt:
      • Vyřazení jater – omezení detoxikační funkce
      • ˘ TIPS – transjugulární – intrahepatální – portocavální shunt
      • ˘ Splenorenální shunt:
      • o Vena lienalis a vena renalis sinistra
      • ˘ Mesentericocavální shunt:
      • o Vena mesenterica superior + vena cava inferior
      • ˘ Splenectomie – u izolované trombozy vena lienalis
    • Operační řešení ascitu:
      • ˘ Peritoneovenozní shunt – odvod ascitu do vena jugularis interna
      • “ Transplantace jater – řeší příčinu
• Komplikace:
  • Krvácení z jícnových varixů
  • Jaterní encefalopatie a koma

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/