Chirurgie hrudníku – maturitní otázka

 

   Otázka: Chirurgie hrudníku

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Chirurgie hrudníku

• Vrozené vývojové vady hrudníku
• Úrazy hrudníku
• Patologické obsahy pleurální dutiny
• Mediastinum
• Vrozené vývojové vady plic
• Úrazy plic
• Záněty plic
• Nádory plic
• Nádory pleury
• Vrozené vývojové vady prsní žlázy
• Záněty prsní žlázy
• Nádory prsní žlázy

 

Chirurgie hrudníku

• Anatomie + fyziologie:
• Hrudník
• Hrudní koš
• sternum + 12 párů žeber – slezinná žebra ( 9. – 12. vlevo )
• horní a dolní hrudní apertura
• bránice
• pravá a levá dutina hrudní – parietální a viscerální pleura, pohrudniční dutina, plíce
• mediastinum – srdce + velké cévy, thymus, trachea, jícen, n. vagus, ductus thoracicus
• Funkce:
• Ochrana nitrohrudních orgánů
• Dýchání – bránice + mezižeberní svaly

 

Vrozené vývojové vady hrudníku

• “ Sternum:
• “ Rozštěp sterna – Většinou podélný – částečný, nebo úplný
• “ Ektopie srdce: – Sternum a měkké tkáně chybí – srdce leží volně, není kryto – nutná rekonstrukční operace
• “ Žebra:
  • “ Chybí
  • “ Nadpočetná – krční žebro
  • “ Rozštěp
  • “ Deformity hrudníku:
  • “ Pectus excavatum = nálevkovitý hrudník
• Vpáčení sterna – kosmetický defekt + útlak nitrohrudních orgánů – rehabilitace
• Závažná deformita – kombinace s kyfoskoliozou – poruchy dýchání a cirkulační – nutné operační řešení + RHB
  • “ Pectus carinatum = ptačí hrudník
• Vyklenutí sterna – kýlovitá deformita přední hrudní stěny
• Kosmetický defekt – možná estetická korekce

 

Úrazy hrudníku

• Časté úrazy při autonehodách – tupý náraz – povrchová poranění, nebo kombinace s poraněním nitrohrudních orgánů
• “ Nepronikající poranění – není porušena parietální pleura a není přímá komunikace se zevním prostředím
• “ Pronikající poranění – porušena parietální pleura – střelná a bodná poranění
• “ Kontuze hrudníku:
• Tupý náraz na hrudník
• Hematomy + excoriace, bolest
  • “ Kontuze plic – prokrvácení tkáně – expectorace krvavého sputa, bolest, hypoventilace – riziko nasednutí infekce
  • “ Poranění bronchu – krvácení, emfyzém, pneumothorax
  • “ Kontuze srdce – arytmie
  • “ Ruptura srdce – hlavně v místě jizev po infarktu a podobně – hemoperikard, tamponáda srdeční – punkce perikardu, chirurgické řešení
  • “ Fractura sterna:
    • Většinou příčná – mezi manubriem a corpus sterni
    • Bolestivost – konzervativní postup – analgetika, antitusika
    • Vylomení sterna – ruptura okolních žeber – vylomení celého sterna – paradoxní pohyby sterna při dýchání
    • Bolestivost, hypoventilace – dle závažnosti analgetika, nebo nutnost operační stabilizace – fixace sterna
  • “ Fractury žeber:
    • Dle počtu žeber a počtu lomných linií
    • “ Fractura 1 žebra – výrazná bolestivost při dýchání – neustálý pohyb úlomků – krepitace
      • Analgetika, antitusika
    • “ Seriová fractura – 2 a více žeber
      • Výrazná bolestivost, hypoventilace
      • Hospitalizace – epidurální analgezie, expectorancia, antitusika, opichy mezižeberních nervů
    • “ Okénková fractura žeber – 2 a více žeber ve 2 liniích lomu
      • Vylomení segmentu hrudní stěny
      • Paradoxní dýchání – při nádechu vpadnutí segmentu a při výdechu naopak jeho vytlačení nad úroveň hrudní stěny
      • Bolestivost, závažná hypoventilace
      • Hospitalisace – intubace a umělá plicní ventilace se stálým přetlakem ( 3 týdny ), možnost chirurgického řešení – osteosyntéza dlahami
    • ˘ Komplikace zlomenin žeber – poranění nitrohrudních orgánů úlomkem žebra
    • Poranění mezižeberních cév a nervů – krvácení, neuralgie, poruchy inervace
• Poranění plíce – hemothorax, pneumothorax – punkce a drenáž hrudníku
  • “ Otevřená poranění hrudníku:
  • “ Střelná a bodná poranění – pronikají parietální pleurou
  • “ Poranění nitrohrudních orgánů – chirurgické řešení dle postižených orgánů

 

Patologické obsahy pleurální dutiny

• Pleurální dutina = prostor mezi parietální a viscerální pleurou – normálně kapilární prostor vyplněný malým množstvím vazké tekutiny
• “ Pneumothorax:
  • Vzduch v pleurální dutině
  • “ Spontánní – perforace plicní buly – emfyzem – u asteniků ( vysocí, štíhlí )
  • “ Traumatický
  • “ Terapeutický – historie – léčba TBC – kolaps plíce a kaverny
  • “ Zavřený
  • “ Otevřený
  • “ Přetlakový
• “ Hemothorax:
  • Krev v pleurální dutině – traumatický
  • Drenáž
  • Při ponechání vznik adhezí – poruchy plicní ventilace
• “ Hydrothorax:
  • Serozní tekutina
  • Při zánětu plic, nebo pohrudnice, nebo nádorech plic a pleury – tvorba serosního výpotku – útlak plíce – hypoventilace
  • Dg: RTG, SONO, diagnostická punkce – laboratorní vyšetření – biochemie ( obsah bílkovin ), bakteriologie, cytologie
  • Th – řešení příčiny – ATB, při velkém množství nutná punkce
• “ Chylothorax:
  • Lymfa – poranění ductus thoracicus – ztráty bílkovin
  • Th: dle množství tekutiny – konzervativní postup, nebo nutné chir. řešení – rekonstrukce mízovodu, nebo založení zkratu z pleurální dutiny do velké žíly – trvalá vnitřní drenáž
• “ Pyothorax, empyem hrudníku:
  • Hnis – nejčastěji kontaminace hydro, nebo hemothoraxu
  • Teploty, bolesti, poruchy ventilace
  • Th: odstranění příčiny + punkce, drenáž, ATB parenterálně
  • Při terapii poranění hrudníku a jejich komplikací vždy nutná kontrola plicní ventilace ( oxymetrie ) a terapeutických výsledků – RTG kontroly s odstupem
• “ Punkce hrudníku:
  • ˘ Pneumothorax – střední claviculární čára – 2. mezižebří – Bülauova drenáž ( pod vodní hladinu, pod úrovní pacienta, i možnost podtlaku )
  • ˘ Tekutý obsah pleurální dutiny:
  • Zadní axilární až scapulární čára – 7. mezižebří – podtlaková drenáž

 

Mediastinum 

• Prostor ve středu hrudníku, ohraničen mediastinální částí viscerální pleury, bránicí a horní hrudní aperturou.
• Obsahuje – srdce + velké cévy, trachea a hlavní bronchy, jícen, ductus thoracicus, nn. vagi, lymfatické uzliny
• Poranění:
  • “ Tupá:
  • “ Komoce srdeční
  • “ Kontuze srdeční
  • “ Ruptura perikardu, nebo srdce
  • “ Poranění trachey + jícnu – kontuze, ruptura
  • “ Ostrá – pronikající
• Perforace perikardu, srdce, jícnu, trachey.
  • “ Tamponáda srdeční:
    • Naplnění perikardu – útlak srdce, nemožnost rozpětí v diastole – srdeční selhání
    • Pericardititis, myocardititis – výpotek v perikardu
    • Poranění – hemoperikard
    • Dg: klinika, poslech, EKG, TK, ECHO
    • Th: řešení příčiny, punkce perikardu
  • “ Perforace trachey, nebo bronchu – pneumomediastinum + podkožní emfyzém
    • Th :
    • malá perforace – konzervativní – spontánně se vstřebá
    • velká perforace – nutnost chirurgické rekonstrukce a drenáž
• Zánět mediastina – mediastinitis
  • Při pronikajícím poranění, nebo perforace jícnu, trachey – sekundární infekce.
  • Řídká tuková tkáň – snadné šíření zánětu – septický stav – ohrožení života
  • Th – mediastinotomie + drenáž, ATB i.v.
• Nádory mediastina:
  • Dělení dle lokalizace
    • “ Zadní mediastinum – nádory z nervové tkáně
    • “ Střední mediastinum – lymfomy, teratomy, cysty
    • “ Přední dolní mediastinum – perikardiální cysty, lipomy
    • “ Přední horní mediastinum – retrosternální struma, thymom
  • Většinou benigní tumory, mohou se časem změnit v maligní
  • Asymptomatické, nebo tlak na okolí – potíže s dýcháním, polykáním, syndrom VCS, zvýšená náplň krčních žil
  • Dg: RTG, SONO, CT, mediastinoskopie + biopsie
  • Th: vždy extirpace tumoru – k vyloučení malignity. U maligních tumorů dále onkoterapie

 

Vrozené vývojové vady plic

• “ Ageneze – tkáň není vůbec vyvinuta
• “ Hypoplazie – nedostatečně vyvinutá tkáň – nefunkční
• “ Sekvestrace plicní – část plicní samostatně – nesouvisí s bronchiálním stromem, má vlastní arteriální zásobení
• “ Plicní cysty – vrozené – jednotlivé, nebo cystická přeměna celé plíce
• “ Kongenitální lobární emfyzém
• Sympt: ventilační poruchy, časté záněty
• Th: dle typu vady – konzervativní – RHB, ATB, enpektorancia…, nebo chirurgická – resekce laloku…

 

Úrazy plic

• “ Kontuze plic
• “ Dilacerace plicní
• “ Perforace trachey a bronchů

 

Záněty plic

• “ Pneumonie:
  • “ Bakteriální, virové, mykotické ( u celkově oslabených pacientů )
  • “ Primární, sekundární ( aspirační… )
  • “ Segmentální, lobární, alární
  • Sympt: teploty, porucha dýchání, septický stav
  • Dg: klinika, poklep, poslech, RTG
  • Th: ATB, expektorancia, mukolytika, RHB – vibrační masáž – výdech přerušovaným přetlakem
• “ Plicní absces:
  • Dutina vzniklá rozpadem plicní tkáně, vyplněná hnisem
  • Primární – vznik z pneumonického ložiska, nebo obstrukce bronchu a infekce stagnujícího hlenu v neventilované tkáni
  • Sekundární – hematogenní, nebo lymfogenní rozsev
  • Vzniká častěji u osob s celkovým oslabením organizmu – tumory, HIV, …
  • Sympt – septický stav, teploty, celková sešlost organizmu, hypoventilace, provalení do bronchu – vykašlávání hnisu, foetor ex ore
  • Dg: klinika, vysoké známky zánětu, poslech, RTG, tomografie, CT
  • Th: RHB – polohová drenáž, ATB, eventuelně nutná chirurgická drenáž dutiny, nebo resekce
• “ Bronchiektázie:
  • Cystické rozšíření bronchiálního stromu – oslabení bronchiální stěny
  • Primární – vrozené – cystická fibroza – vrozená vada potních a hlenových žláz – vazký sekret – těžké vykašlávání – stagnuje v bronších – recidivující záněty stěny, obstrukce – tvorba bronchiektazií. Onemocnění postihuje i jiné orgány – cysticky změněný pancreas a jaterní parenchym
  • Sekundární – oslabení stěny při opakovaných zánětech, špatně konpenzovaném astmatu…
  • Sympt: teploty, opakované pneumonie, vykašlávání „penízkovitého“ sputa
  • Dg: klinika, RTG, CT, lab.
  • Th: ATB, RHB polohová drenáž, eventuelně chirurgická resekce

 

Nádory plic

• Benigní:
  • Vzácné
  • Bronchiální adenom, papilom, polypy…
  • Intrabronchiální růst – obstrukce – kašel, hemoptýza, recidivující pneumonie, atelektáza
  • Dg: klinika, RTG, CT, bronchoskopie s biopsií
  • Th: vždy chirurgické odstranění – k vyloučení malignity
• Maligní:
  • “ Bronchogenní carcinom- nejčastější tu. u mužů, 2. nejčastější u žen
  • Etiologie – tabákový kouř, prašné prostředí, radon, genetická predispozice
  • Typy:
    • Histologicky:
      • ˘ Carcinom – nemalobuněčný ( adeno-, epidermoidní… ) X malobuněčný – rychlejší růst, generalizace, mnohočetná lokalizace
      • ˘ Sarkomy, karcinoid, vzácné maligní tumory
    • Dle lokalizace:
      • “ Periferní
      • “ Centrální – závažnější
      • “ Pancoastův tumor – v apexu plíce – tlak na brachiální plexus a cévy
    • Lokální růst – tlak a destrukce okolních struktur
    • Metastazování:
      • lymfogenně – intrapulmonální, hilové, mediastinální, nadklíčkové a krční uzliny
      • hematogenně – kosti, mozek, nadledviny, játra
    • Sympt:
      • Často dlouho asymptomatické
      • Bolest na hrudi, dušnost, kašel, hemoptýza, recidivující pneumonie
      • Paraneoplastické syndromy: sekrece hormonálně aktivních látek – gynekomastie, hyperparathyreoidismus, recidivující flebotrombozy…
    • Dg: klinika, RTG, CT, Tu markery
    • Staging: sono břicha, CT mozku, scintigrafie skeletu, PET
    • Th: dle rozsahu
      • Chirurgická – resekce segmentální, lobární, pneumonectomie
      • Před operací nutné funkční vyšetření – spirometrie, ergometrie
      • Onkologická terapie – neoadjuvantní ( před operací ), adjuvantní ( po operaci )
      • Chemoterapie, radioterapie ( zevní, brachyterapie )
      • Důkladná RHB
      • Dispenzarizace pacientů
    • Sekundární nádory plic:
      • Metastázy maligních tumorů jiných primárních lokalizací
      • RTG – kulovité zastínění

 

Nádory pleury

• Benigní – lipomy, fibromy… – náhodný nález
• Vždy chirurgicky odstranit k vyloučení malignity
• Maligní – mezoteliom
• Lokalizovaný x difuzní – agresivnější
• Sympt: tvorba výpotku, pleurální dráždění – bolesti, kašel…
• Dg: klinika, poslech, RTG, CT, NMR ( vyšetřit i břicho k vyloučení postižení peritonea ), punkce a vyšetření výpotku, thorakoskopie a biopsie
• Th: vždy operace – široká excize, onkoterapie

 

Vrozené vývojové vady prsní žlázy

• “ Ageneze – chybí celý prs
• “ Hypoplazie – porucha vývoje
• “ Athelie – chybí bradavka
• “ Polythelie – nadpočetná bradavka v průběhu mléčné lišty
• “ Polymastie – nadpočetný prs v průběhu mléčné lišty – vyšší riziko vzniku carcinomu

 

Záněty prsní žlázy

• “ Mastitis:
  • Zánět mléčné žlázy – staphylokoky
  • “ Novorozenecká – hormonální vlivy, možná i sekrece – incize, drenáž
  • “ Puerperální – v šestinedělí
  • Infekce z ragády bradavky
  • Sympt: otok, zarudnutí, bolestivost, teploty – až tvorba abscesu
  • Dg.: klinika, SONO
  • Th:
  • Konzervativní – led, ATB, odstříkávání mléka
  • Chirurgická – punkce a odsátí hnisu, nestačí-li, pak incize a drenáž
  • “ Non-puerperalis – mimo šestinedělí
  • Klinika a terapie stejné
• “ Absces mammy:
  • Hnisavá kolekce – subareolární, intramammární, retromammární
  • Klinika + Dg. viz. mastitis
  • Th: incize a drenáž, ATB dle citlivosti

 

Nádory prsní žlázy

• “ Benigní:
  • Fibrom, adenom, fibroadenom, lipom, duktální papilom…
  • Výskyt v různých věkových skupinách
  • Sympt: resistence v prsu – palpačně hladká, elastická, ohraničená, volně pohyblivá proti okolí, různé velikosti, sekrece z bradavky – u papilomů – různá barva a charakter
  • Dg: samovyšetření, palpace, SONO, mammografie, punkce a cytologie, biopsie tru-cut jehlou + histologie
  • Th: pravidelné kontroly, samovyšetření!!!
  • Extirpace a histologická verifikace
  • “ Cysty:
    • Cystická degenerace žlázy – dutiny vyplněné tekutinou
    • Sympt – resistence, tlak…
    • Dg – palpace – elastická hladká resistence, SONO
    • Th: punkce, aspirace tekutiny – cytologické vyšetření, nebo extirpace
  • “ Mastopatie = fibrocystická mastopatie
    • Fibrocystická degenrace žlázy – souvisí s věkem
    • Dělění dle histologie:
      • “ Prostá FC mastopatie – minimální riziko malignizace – jen dispenzarizace
      • “ FC mastopatie s proliferacemi – vyšší riziko malignizace – dispenzarizace, při progresi extirpace
      • “ FC s proliferacemi a buněčnými atypiemi – jistá prekanceroza – vždy extirpace
    • Sympt – pocity tlak v prsu, možný výtok – symptomatologie může souviset s průběhem cyklu
    • Dg: palpace – nepravidelné granulace žlázy, SONO, mammografie
    • Th: extirpace + histologie, dispenzarizace
  • “ Cystosarcoma Phyloides:
    • Nádor nejasného chování – cystický charakter, histologicky četné bb. atypie, chování ale většinou neagresivní
    • Th: extirpace, dispenzarizace
  • “ Morbus Paget:
    • Postihuje bradavku – šupení, macerace, bolesti, svědění…
    • Carcinoma in situ – histologicky karcinom, který postihuje jen nejsvrchnější vrstvy epitelu
    • Th: extirpace s dostatečným lemem
• “ Maligní nádory:
  • Karcinom:
    • “ Lobulární – z epitelu žlazových lalůčků – většinou lokalizované
    • “ Duktální – z epitelu vývodů – mnohočetný výskyt ve žláze, kanalikulární šíření – závažnější
    • “ Erysipeloidní carcinom – zánětlivý vzhled prsu – zarudnutí, otok, pomerančová kůže, bolesti
    • o Neinvazivní
    • o Invazivní
      • Rizikové faktory:
    • “ Rodinná anamnéza – genetická predispozice
    • “ Druhostranný karcinom, nebo ca. těla děložního
    • “ Dlouhodobé působení estrogenů – nádory jsou hormonálně závislé – estrogeny podporují jejich růst – receptorové studie
    • ˘ Časné menarché ( před 12. rokem )
    • ˘ Pozdní menopauza ( po 50. roce )
    • ˘ Pozdní těhotenství ( po 35. roce )
    • ˘ Žádný, nebo málo porodů
    • ˘ Užívání HRT ( estrogeny ) po menopauze ( zase snižuje výskyt carcinomu endometria )
  • Nejčastější tumor u žen, 2. nejačastější tumor celkově
  • Sympt: resistence, bolesti, vtažená bradavka, nebo kůže, pomerančová kůže, ulcerace, sekrece z bradavky
  • Šíření:
    • “ Lymfogenní meta – axillární LU, nadklíčkové LU – čím víc postižených LU, tím horší prognóza
    • “ Hematogenní meta – plíce, játra, kosti, mozek
  • Prevence:
    • “ Samovyšetření – 1x měsíčně po menstruaci – minimální hladina estrogenů
    • “ Preventivní kontroly – gynekolog
    • “ Preventivní SONO a mammografie – 1x za rok – po 45. roce placeno pojišťovnou
  • Dg: vždy vyšetřit oba prsy!!!
    • ˘ Palpace – resistence, tvrdá, nejasně ohraničená, bolestivá, nepohyblivá, kožní změny, deformace prsu a bradavky, vyšetření axilly a nadklíčkových uzlin
    • ˘ SONO – většinou hypoechogenní struktura, nejasné ohraničení
    • ˘ Mammografie: zastínění, mikrokalcifikace
    • ˘ Punkce + cytologie – pokud vyjde negativní, pak stejně nutná extirpace a histologie!!
    • ˘ Odběr vzorku tru-cut jehlou + histologie
    • ˘ Extirpace + rychlá histologie – dle výsledku další operační postup.
  • Th:
    • “ Odstranění tumoru:
      • ˘ Prs zachovávající operace:
      • u tu menších než 2 cm s minimálním, nebo žádným postižením LU a bez vzdálených metastáz – nutná exenterace axilly
      • extirpace s dostatečným lemem zdravé tkáně, segmentectomie, kvadrantectomie + exenterace axilly ze stejného, nebo samostatného řezu
      • ˘ Modifikovaná radikální mastectomie = amputace celé mammy + exenterace axilly
      • Typ operace závisí na velikosti, lokalizaci a histologickém charakteru nádoru a meta postižení.
      • “ Onkologická terapie – RT, CHT
      • ˘ Adjuvantní – po operaci
      • ˘ Neoadjuvantní – u primárně inopearbilních nádorů – pokud dojde k regresi, pak následná operace a další onkoterapie
      • U erysipeloidního carcinomu vždy nejprve histologická verifikace – tru-cut biopsie, nebo klínovitá excize, dále neoadjuvantní CHT a RT a operace až dle jejího výsledku
      • “ Komplikace po léčbě ca. mammy:
      • “ Lokální komplikace – poruchy hojení rány…
      • “ Lymfedém HK – po exenteraci axilly, nebo ozáření – obstrukce lymfatických cest
      • Th: včasná RHB, lymfodrenáž, ( enzymoterapie )
  • “ Dispenzarizace:
    • Mammární poradny
    • Po operaci 1. rok každé 3 měsíce, 2. a 3. rok po půl roce, dále 1x ročně

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/