Anestesiologie – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Anestesiologie

   Předmět: Obecná chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Anestesiologie

 

Anestesiologie

  • Obor zabývající se anestesií, analgesií, resuscitací, neodkladnou péčí u pacientů v kritickém stavu, léčbou bolesti, spoluprací v urgentní medicíně a medicíně katasrtof při ošetření velkého množství raněných.
  • Anestesiolog – lékař oddělení ARO, nebo kliniky anestesiologie a resuscitace
  • Interdisciplinární spolupráce :
    • ˘ Anestesiolog
    • ˘ Chirurg
    • ˘ Traumatolog
    • ˘ Internista
    • ˘ Další specialisté
  • Anestesiologie ve vztahu k chirurgii:
    • ” Péče o operanta
    • ” Anestesiologický tým – lékař + sestra
    • ” Chirurgický tým
  • ˘ Perioperační období
  • ˘ Předoperační
  • ˘ Peroperační
  • ˘ Pooperační

 

Předoperační období

  • ” Příprava pacienta k operaci:
  • ” Předoperační vyšetření
  • ” Anestesiologická rozvaha:
    • – Stav pacienta
    • – Charakter a rozsah výkonu
    • – Stanovení rizika dle ASA
    • – Druh anestesie
  • – Prepremedikace – Večer před výkonem, Perorální, Uklidnění pacienta, dobrý spánek, oslabení nežádoucích reflexů – trankvilizery, parasympatikolytika
  • – Premedikace – V den výkonu, nejčastěji i.m., 45 min před výkonem – pak už nevstávat, trankvilizery ( benzodiazepiny ), opioidy, vagolytika ( atropin )
  • ” Před výkonem lačnit alespoň 6 hodin – nejíst, nepít, nekouřit
  • Neodkladný výkon – Jen premedikace, asi poloviční dávka, parenterálně, 10 minut před výkonem

 

Peroperační období

  • ” Analgesie, anestesie
  • ” Stabilizace celkového stavu a vnitřního prostředí pacienta
  • ” Zajištění dodávky energie
  • ” Vyřazení nežádoucích reflexů
  • ” Svalová relaxace
  • ” Mimotělní oběh
  • ” Cílené podchlazení
  • ” Cílená hypotenze
  • ” Cílená hemodiluce
  • Monitorování v průběhu anestesie:
    • ” Krevní oběh – Tep, tlak, EKG ( reprezentativní svod II. Končetinový ), Akrální kapilární prokrvení, barva kůže a sliznic
    • ” Víčkový reflex, šíře zornic, fotoreakce
    • ” Dýchání – Frekvence, objem, průchodnost dých. cest
    • ” Diureza
  • Monitor:
    • – EKG
    • – Saturace O2
    • – Množství CO2 ve vydechovaném vzduchu – kapnometrie
    • – CVP…
  • Volba anestesie:
    • ˘ Celkový stav pacienta
    • ˘ Charakter výkonu
      • ” Lokální
      • ” Celková
      • ” Inhalační
      • ” Intravenozní
      • ” Kombinovaná
      • ” Přístroje, léky
      • ” Poloha pacienta
  • Vybavení anestesiologického pracoviště:
    • ” Anestetický přístroj:
      • ˘ Ventilátor – medicinální plyny
        • – O2 – bílá
        • – N2O – modrá
        • – Vzduch – šedá
        • – Poměr O2 : N2O 1:2 X rizikoví nemocní ( ICHS, anemie…) 1:1
      • ˘ Odpařovače – těkavá anestetika – halotan, isofluran, eufluran, sevofluran… – koncentrace v desetinách %
      • Inhalovaná směs – O2 + N2O + těkavé anestetikum
      • ˘ Vdechový ventil
      • ˘ Výdechový ventil
      • ˘ Pohlcovač CO2 – vápenná směs- brání i ztrátám tepla a vlhkosti z vydechovaného vzduchu – recirkulace
      • ˘ Odsávačka
    • ” Další pomůcky
      • ˘ Zajištění dýchacích cest:
        • – Obličejová maska
        • – Vzduchovody
        • – Laryngoskop
        • – Endotracheální kanyla s manžetou a zavaděčem, injekční stříkačka
        • – Magillovy kleště
        • – Laryngeální maska
        • – Žaludeční sonda
        • – Intubační fibroskop
        • – Odsávací cévky
      • ˘ Anestesiologický stolek:
        • – Léky, infuzní roztoky, kanyly, stříkačky…
        • – Vybavení k neodkladné resuscitaci a řešení komplikací

 

Anestezie

  • ” Anestesie – vyřazení vnímání všech podnětů
  • Celková anestesie:
    • ˘ Inhalační
    • ˘ Intravenozní – doplňovaná
    • ˘ Kombinovaná – nejčastější
    • ˘ Intramuskulární, rectální ( nidazolam, metohexital ) – u malých dětí
  • Stadia:
    • I. Stadium analgesie se zachovaným vědomím
    • II. Stadium iritace
    • III. Stadium stabilizace – udržování anestesie
    • IV. Stadium útlumu až selhání životních funkcí
  • Průběh:
    • A. Úvod do anestesie
    • B. Udržování v anestesii
    • C. Probuzení z anestesie
  • Riziko komplikací je největší v úvodní a probouzecí fázi!!!
  • Úvod:
    • ˘ Zajištění žilního vstupu – Periferie x Centrál
    • ˘ Zajištění dýchacích cest dle charakteru výkonu a stavu pacienta
      • – Obličejová maska
      • – Vzduchovody
      • – Laryngeální maska
      • – Endotracheální intubace – pouze ta odděluje dýchací cesty od cest trávicích!! (tracheální rourka s manžetou, tracheostomická kanyla )
    • ” Indikace k intubaci:
      • – Plný žaludek – ileus, neodkladný výkon u nepřipraveného pacienta
      • – Obezita
      • – Plicní choroby (CHOPN, bronchitida… )
      • – Poloha pacienta – na boku, na břiše, Trendeleburgova …
      • Před intubací inhalace čistého O2, krátkodobá relaxace – suxametonium i.v. ( 30s – 5 min. )
    • Průběh anestesie:
      • ˘ Svalová relaxace – Nutná v břišní a hrudní chirurgii a u některých ortopedických výkonů, i.v. podávání svalových relaxací, Odeznění relaxace – zvedne hlavu 5 cm nad podložku, spontánně dostatečně a klidně dýchá
      • ˘ Umělá plicní ventilace:
        • – Směsí O2 a inhalačních anestetik – ventilátor
        • – Objem vyšší – 650 – 800 ml
        • – Frekvence nižší – 11 – 14/min.
        • – PEEP – positive end expiratory pressure
        • – Speciální metody:
          • ” Selektivní intubace jednotlivých plicních křídel
          • ” Trysková, oscilační – minimální objemy, vysoká frekvence
      • ˘ Intravenózní podávání infuzních roztoků, krevních derivátů, léků:
        • – Infuze – udržování TK, objemu – krystaloidy, koloidy
        • – Krevní deriváty – náhrady ztrát ( Hb 80 -100 g/l ) – důsledná kontrola kompatibility krve!!!
        • – Léky – anestetika, analgetika, ostatní léky dle stavu a průvodních chorob
      • ˘ Doplňkové metody:
        • Usnadnění výkonu a snížení rizika komplikací a krevních ztrát
        • ” Zavedená hypotenze – aneurysmata…
        • ” Zavedená hypotermie – mozkové operace…
        • ” Mimotělní krevní oběh – kardiochirurgie…
        • ” Řízená hemodiluce – šok…( zlepšení reologie )
        • ” Hyperbaroxie
        • ” Autotransfuze…
    • Probouzení z anestesie:
      • ˘ Podávání antidot
      • ˘ Návrat spontánního dýchání, vědomí, čití…
    • Léky používané k CA:
      • ” Inhalační – N2O – rajský plyn – analgesie
      • ” Inhalační anestetika – těkavé kapaliny – halotan, isofluran, sevofluran, desfluran…
      • ” I.v. anestetika:
      • ” Barbituráty – thiopental – ultrakrátké působení – vhodný k úvodu do anestesie
      • ” Nebarbiturátová – etomidát, propofol, midazolam
      • ” Ketamin – disociativní anestesie – analgesie při zachovaném vědomí, amnesie – možno použít i i.m.
      • ” Silná analgetika – opiáty – fentanyl, sufentanyl, alfentanyl…
      • ” Svalová relaxancia:
        • ” Nedepolarizující:
        • – Suxametonium – krátkodobé
        • – Dekametonium
        • ” Depolarizující – kurarimimetika:
        • – Vekuronium, atrakurium, cisatrakurium, mivakurium… ( 20 -30 min. ), pankuronium, pipekurium ( vice než 40 min )
      • ” Antidota:
      • ” Depolarizující relaxancia – neostigmin
      • ” Opiáty – naloxon
      • ” Benzodiazepiny – flumazenil
    • Rizika a komplikace v průběhu CA:
      • Největší při úvodu a probouzení z anestesie
      • ˘ Úvod – nebezpečí aspirace
        • ” Žaludeční sonda – odčerpání obsahu žaludku
        • ” Intubace – antiTrendelenburgova poloha, záklon, Sellickův hmat ( tlak na štítnou chrupavku – stlačení jícnu )
        • ” Prokinetika, H2 blokátory
        • ” Terapie – Trendeleburgova poloha, odsátí, ventilace s PEEP, inhalačně beta2 mimetikum ( brání bronchospazmu ), ATB
      • ˘ Průběh – zástava, krvácení, hypotenze, vzduchová embolie, hypotermie, anafylaktický šok, hypoxie, parezy z tlaku na nervy, oschnutí rohovky…
        • ” Prevence a Th – kontrola průběhu výkonu, hrazení ztrát, správně vedená anestesie, dostatečná ventilace, správná poloha, krytí oka…, neodkladná resuscitace
      • ˘ Probouzení z anestesie – hypoxie, hypotenze, skrytý hypovolemický šok, podchlazení
        • ” Prevence a Th – kontrola pacienta, hrazení tekutin, kontrola odeznění relaxace
      • Dokumentace CA:
        • ” Záznam o anestesii
        • ” Kniha anestesiologických výkonů

 

Lokální anestesie

  • Lokální – odstranění bolesti, při zachovaném vědomí, zlepšení prokrvení tkáně, snížení nežádoucích reakcí v místě operace
  • Dělení dle místa vstupu:
    • ” Topická = slizniční
      • – Aplikace na sliznice
      • – Spray – hrtan, ORL, intubace, endoskopie… – xylokain
      • – Gel – urologie, rectoskopie… – mesocain
      • – Gelové náplasti – mollusca – EMLA
    • ” Infiltrační – nervová zakončení v místě výkonu – extirpace
    • ” Svodná – blokáda nervů a pletení v jejich průběhu mimo místo výkonu
    • ” Regionální – nervy v blízkosti operované oblasti – panaritium, kýly…
    • ” Blokády nervových svazků a pletení
      • – brachiální plexus – paže
      • – nervus ischiadicus – dolní končetina, kromě přední části bérce a palce
      • – nervus femoralis – pro ventromediální část bérce a palec
      • – mezižeberní nervy – seriové fractury žeber
    • ” Centrální
    • ” Epidurální – možnost i kontinuální se zavedeným katetrem – hrudní, lumbální ( L1-L2 )
    • ” Subarachnoidální – roztok hustší než mok, antitrendeleburgova poloha, nebo v sedě – anestetikum se šíří dle fyzikálních vlastností a dle polohy těla, jednorázové podání, katetr se neponechává pro riziko infekce
    • ” Bierova nitrožilní místní anestesie – komprese, vyprázdnění žilního řečiště a naplnění roztokem anestetika – na končetinách – bérec, předloktí
    • ” Višněvského blokáda – velké množství roztoku prokainu s ionty k nervově cévním svazkům končetin – analgesie, zlepšení prokrvení, snížení uvolňování toxických látek z tkání
  • Lokální anestetika – vyřazují všechny podněty, podání samostatně, nebo s adrenalinem 1:200 000 – snižuje krvácení, lze podat vyšší dávku, déle působí
    • ” Přirozená – kokain – topická
    • ” Syntetická
    • ” Estery – Prokain ( O.5%, 1% – svodná, 500 mg bez A, 600 s A ), chlorprokain, tetrakain
    • ” Amidy – Trimekain, lidokain ( 0.5% inf., 1% svodná, 2% epi., 300mg bez A, 500 mg s A ), bupivakain, etidokain, ropivakain
  • Lokální analgetika – odstraní jen bolest
    • ” Opioidy a endorfiny – morfin, fentanyl, sufentanyl, beta endorfin…
  • Technika podávání:
    • ˘ Jednorázově – injekčně – infiltrační, regionální, subarach.
    • ˘ Kontinuálně – Katetr -> epidurál nebo Port s katetrem a filtrem – onkologie – pro danou oblast
  • Sledování pacienta v průběhu LA:
    • ” Vědomí
    • ” Krevní oběh – tlak, puls, EKG
    • ” Dostatečnost anestesie
    • ” Poloha pacienta
    • ” Varovné příznaky – pocení, kolísání tlaku, poruchy vědomí, brnění, dušnost, křeče…
  • Rizika a komplikace při LA:
    • ” Selhání účinku, nebo nedostatečnost
    • ” Zalomení jehly, nebo katetru
    • ” Hypotenze a vazodilatace – u centrálních, opatrně u kardiaků – prevence je podávání ringerova roztoku s dihydroergotaminem k tonizaci řečiště
    • ” Vzestupné šíření anestetika u subarachnoidálního podání – porucha vědomí, motorická obrna, dechová nedostatečnost, selhání oběhu – správná poloha, infuze, vazopresory, inotropika, umělá ventilace
    • ” Alergie, anafylaxe – hypotenze, bronchospazmus, břišní kolika, průjem, Quinkeho edém, otok hrtanu, dušení – anamneza, premedikace, kontrola pacienta, .., trendelenburgova poloha, infuze, adrenalin, hydrokortizon, intubace, … protišoková terapie
    • ” Toxická reakce – při rychlém průniku anestetika do krevního oběhu – euforie, poruchy vědomí, křeče… – infuze, diazepam i.v., O2, KPR
  • Sledování pacienta po výkonu – Do obnovení funkcí
    • ˘ Spontánní dostatečné dýchání
    • ˘ Dostatečný svalový tonus – vyhoví výzvě – zvednout hlavu, vypláznout jazyk, stisk ruky…
    • ˘ Stabilizovaný oběh – tep a tlak
  • ” Dospávací pokoj – 2 hod
  • ” JIP – po komplikovaných výkonech
  • ” ARO – při selhávání životních funkcí

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: