Anestesiologie – maturitní otázka

 

Otázka: Anestesiologie

Předmět: Obecná chirurgie

Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Anestesiologie

• Předoperační období
• Peroperační období
• Anestezie
• Lokální anestesie

 

Anestesiologie

• Obor zabývající se anestesií, analgesií, resuscitací, neodkladnou péčí u pacientů v kritickém stavu, léčbou bolesti, spoluprací v urgentní medicíně a medicíně katasrtof při ošetření velkého množství raněných.
• Anestesiolog – lékař oddělení ARO, nebo kliniky anestesiologie a resuscitace
• Interdisciplinární spolupráce :
  • ˘ Anestesiolog
  • ˘ Chirurg
  • ˘ Traumatolog
  • ˘ Internista
  • ˘ Další specialisté
• Anestesiologie ve vztahu k chirurgii:
  • “ Péče o operanta
  • “ Anestesiologický tým – lékař + sestra
  • “ Chirurgický tým
• ˘ Perioperační období
• ˘ Předoperační
• ˘ Peroperační
• ˘ Pooperační

 

Předoperační období

• “ Příprava pacienta k operaci:
• “ Předoperační vyšetření
• “ Anestesiologická rozvaha:
  • – Stav pacienta
  • – Charakter a rozsah výkonu
  • – Stanovení rizika dle ASA
  • – Druh anestesie
• – Prepremedikace – Večer před výkonem, Perorální, Uklidnění pacienta, dobrý spánek, oslabení nežádoucích reflexů – trankvilizery, parasympatikolytika
• – Premedikace – V den výkonu, nejčastěji i.m., 45 min před výkonem – pak už nevstávat, trankvilizery ( benzodiazepiny ), opioidy, vagolytika ( atropin )
• “ Před výkonem lačnit alespoň 6 hodin – nejíst, nepít, nekouřit
• Neodkladný výkon – Jen premedikace, asi poloviční dávka, parenterálně, 10 minut před výkonem

 

Peroperační období

• “ Analgesie, anestesie
• “ Stabilizace celkového stavu a vnitřního prostředí pacienta
• “ Zajištění dodávky energie
• “ Vyřazení nežádoucích reflexů
• “ Svalová relaxace
• “ Mimotělní oběh
• “ Cílené podchlazení
• “ Cílená hypotenze
• “ Cílená hemodiluce
• Monitorování v průběhu anestesie:
  • “ Krevní oběh – Tep, tlak, EKG ( reprezentativní svod II. Končetinový ), Akrální kapilární prokrvení, barva kůže a sliznic
  • “ Víčkový reflex, šíře zornic, fotoreakce
  • “ Dýchání – Frekvence, objem, průchodnost dých. cest
  • “ Diureza
• Monitor:
  • – EKG
  • – Saturace O2
  • – Množství CO2 ve vydechovaném vzduchu – kapnometrie
  • – CVP…
• Volba anestesie:
  • ˘ Celkový stav pacienta
  • ˘ Charakter výkonu
    • “ Lokální
    • “ Celková
    • “ Inhalační
    • “ Intravenozní
    • “ Kombinovaná
    • “ Přístroje, léky
    • “ Poloha pacienta
• Vybavení anestesiologického pracoviště:
  • “ Anestetický přístroj:
    • ˘ Ventilátor – medicinální plyny
      • – O2 – bílá
      • – N2O – modrá
      • – Vzduch – šedá
      • – Poměr O2 : N2O 1:2 X rizikoví nemocní ( ICHS, anemie…) 1:1
    • ˘ Odpařovače – těkavá anestetika – halotan, isofluran, eufluran, sevofluran… – koncentrace v desetinách %
    • Inhalovaná směs – O2 + N2O + těkavé anestetikum
    • ˘ Vdechový ventil
    • ˘ Výdechový ventil
    • ˘ Pohlcovač CO2 – vápenná směs- brání i ztrátám tepla a vlhkosti z vydechovaného vzduchu – recirkulace
    • ˘ Odsávačka
  • “ Další pomůcky
    • ˘ Zajištění dýchacích cest:
      • – Obličejová maska
      • – Vzduchovody
      • – Laryngoskop
      • – Endotracheální kanyla s manžetou a zavaděčem, injekční stříkačka
      • – Magillovy kleště
      • – Laryngeální maska
      • – Žaludeční sonda
      • – Intubační fibroskop
      • – Odsávací cévky
    • ˘ Anestesiologický stolek:
      • – Léky, infuzní roztoky, kanyly, stříkačky…
      • – Vybavení k neodkladné resuscitaci a řešení komplikací

 

Anestezie

• “ Anestesie – vyřazení vnímání všech podnětů
• Celková anestesie:
  • ˘ Inhalační
  • ˘ Intravenozní – doplňovaná
  • ˘ Kombinovaná – nejčastější
  • ˘ Intramuskulární, rectální ( nidazolam, metohexital ) – u malých dětí
• Stadia:
  • I. Stadium analgesie se zachovaným vědomím
  • II. Stadium iritace
  • III. Stadium stabilizace – udržování anestesie
  • IV. Stadium útlumu až selhání životních funkcí
• Průběh:
  • A. Úvod do anestesie
  • B. Udržování v anestesii
  • C. Probuzení z anestesie
• Riziko komplikací je největší v úvodní a probouzecí fázi!!!
• Úvod:
  • ˘ Zajištění žilního vstupu – Periferie x Centrál
  • ˘ Zajištění dýchacích cest dle charakteru výkonu a stavu pacienta
    • – Obličejová maska
    • – Vzduchovody
    • – Laryngeální maska
    • – Endotracheální intubace – pouze ta odděluje dýchací cesty od cest trávicích!! (tracheální rourka s manžetou, tracheostomická kanyla )
  • “ Indikace k intubaci:
    • – Plný žaludek – ileus, neodkladný výkon u nepřipraveného pacienta
    • – Obezita
    • – Plicní choroby (CHOPN, bronchitida… )
    • – Poloha pacienta – na boku, na břiše, Trendeleburgova …
    • Před intubací inhalace čistého O2, krátkodobá relaxace – suxametonium i.v. ( 30s – 5 min. )
  • Průběh anestesie:
    • ˘ Svalová relaxace – Nutná v břišní a hrudní chirurgii a u některých ortopedických výkonů, i.v. podávání svalových relaxací, Odeznění relaxace – zvedne hlavu 5 cm nad podložku, spontánně dostatečně a klidně dýchá
    • ˘ Umělá plicní ventilace:
      • – Směsí O2 a inhalačních anestetik – ventilátor
      • – Objem vyšší – 650 – 800 ml
      • – Frekvence nižší – 11 – 14/min.
      • – PEEP – positive end expiratory pressure
      • – Speciální metody:
        • “ Selektivní intubace jednotlivých plicních křídel
        • “ Trysková, oscilační – minimální objemy, vysoká frekvence
    • ˘ Intravenózní podávání infuzních roztoků, krevních derivátů, léků:
      • – Infuze – udržování TK, objemu – krystaloidy, koloidy
      • – Krevní deriváty – náhrady ztrát ( Hb 80 -100 g/l ) – důsledná kontrola kompatibility krve!!!
      • – Léky – anestetika, analgetika, ostatní léky dle stavu a průvodních chorob
    • ˘ Doplňkové metody:
      • Usnadnění výkonu a snížení rizika komplikací a krevních ztrát
      • “ Zavedená hypotenze – aneurysmata…
      • “ Zavedená hypotermie – mozkové operace…
      • “ Mimotělní krevní oběh – kardiochirurgie…
      • “ Řízená hemodiluce – šok…( zlepšení reologie )
      • “ Hyperbaroxie
      • “ Autotransfuze…
  • Probouzení z anestesie:
    • ˘ Podávání antidot
    • ˘ Návrat spontánního dýchání, vědomí, čití…
  • Léky používané k CA:
    • “ Inhalační – N2O – rajský plyn – analgesie
    • “ Inhalační anestetika – těkavé kapaliny – halotan, isofluran, sevofluran, desfluran…
    • “ I.v. anestetika:
    • “ Barbituráty – thiopental – ultrakrátké působení – vhodný k úvodu do anestesie
    • “ Nebarbiturátová – etomidát, propofol, midazolam
    • “ Ketamin – disociativní anestesie – analgesie při zachovaném vědomí, amnesie – možno použít i i.m.
    • “ Silná analgetika – opiáty – fentanyl, sufentanyl, alfentanyl…
    • “ Svalová relaxancia:
      • “ Nedepolarizující:
      • – Suxametonium – krátkodobé
      • – Dekametonium
      • “ Depolarizující – kurarimimetika:
      • – Vekuronium, atrakurium, cisatrakurium, mivakurium… ( 20 -30 min. ), pankuronium, pipekurium ( vice než 40 min )
    • “ Antidota:
    • “ Depolarizující relaxancia – neostigmin
    • “ Opiáty – naloxon
    • “ Benzodiazepiny – flumazenil
  • Rizika a komplikace v průběhu CA:
    • Největší při úvodu a probouzení z anestesie
    • ˘ Úvod – nebezpečí aspirace
      • “ Žaludeční sonda – odčerpání obsahu žaludku
      • “ Intubace – antiTrendelenburgova poloha, záklon, Sellickův hmat ( tlak na štítnou chrupavku – stlačení jícnu )
      • “ Prokinetika, H2 blokátory
      • “ Terapie – Trendeleburgova poloha, odsátí, ventilace s PEEP, inhalačně beta2 mimetikum ( brání bronchospazmu ), ATB
    • ˘ Průběh – zástava, krvácení, hypotenze, vzduchová embolie, hypotermie, anafylaktický šok, hypoxie, parezy z tlaku na nervy, oschnutí rohovky…
      • “ Prevence a Th – kontrola průběhu výkonu, hrazení ztrát, správně vedená anestesie, dostatečná ventilace, správná poloha, krytí oka…, neodkladná resuscitace
    • ˘ Probouzení z anestesie – hypoxie, hypotenze, skrytý hypovolemický šok, podchlazení
      • “ Prevence a Th – kontrola pacienta, hrazení tekutin, kontrola odeznění relaxace
    • Dokumentace CA:
      • “ Záznam o anestesii
      • “ Kniha anestesiologických výkonů

 

Lokální anestesie

• Lokální – odstranění bolesti, při zachovaném vědomí, zlepšení prokrvení tkáně, snížení nežádoucích reakcí v místě operace
• Dělení dle místa vstupu:
  • “ Topická = slizniční
    • – Aplikace na sliznice
    • – Spray – hrtan, ORL, intubace, endoskopie… – xylokain
    • – Gel – urologie, rectoskopie… – mesocain
    • – Gelové náplasti – mollusca – EMLA
  • “ Infiltrační – nervová zakončení v místě výkonu – extirpace
  • “ Svodná – blokáda nervů a pletení v jejich průběhu mimo místo výkonu
  • “ Regionální – nervy v blízkosti operované oblasti – panaritium, kýly…
  • “ Blokády nervových svazků a pletení
    • – brachiální plexus – paže
    • – nervus ischiadicus – dolní končetina, kromě přední části bérce a palce
    • – nervus femoralis – pro ventromediální část bérce a palec
    • – mezižeberní nervy – seriové fractury žeber
  • “ Centrální
  • “ Epidurální – možnost i kontinuální se zavedeným katetrem – hrudní, lumbální ( L1-L2 )
  • “ Subarachnoidální – roztok hustší než mok, antitrendeleburgova poloha, nebo v sedě – anestetikum se šíří dle fyzikálních vlastností a dle polohy těla, jednorázové podání, katetr se neponechává pro riziko infekce
  • “ Bierova nitrožilní místní anestesie – komprese, vyprázdnění žilního řečiště a naplnění roztokem anestetika – na končetinách – bérec, předloktí
  • “ Višněvského blokáda – velké množství roztoku prokainu s ionty k nervově cévním svazkům končetin – analgesie, zlepšení prokrvení, snížení uvolňování toxických látek z tkání
• Lokální anestetika – vyřazují všechny podněty, podání samostatně, nebo s adrenalinem 1:200 000 – snižuje krvácení, lze podat vyšší dávku, déle působí
  • “ Přirozená – kokain – topická
  • “ Syntetická
  • “ Estery – Prokain ( O.5%, 1% – svodná, 500 mg bez A, 600 s A ), chlorprokain, tetrakain
  • “ Amidy – Trimekain, lidokain ( 0.5% inf., 1% svodná, 2% epi., 300mg bez A, 500 mg s A ), bupivakain, etidokain, ropivakain
• Lokální analgetika – odstraní jen bolest
  • “ Opioidy a endorfiny – morfin, fentanyl, sufentanyl, beta endorfin…
• Technika podávání:
  • ˘ Jednorázově – injekčně – infiltrační, regionální, subarach.
  • ˘ Kontinuálně – Katetr -> epidurál nebo Port s katetrem a filtrem – onkologie – pro danou oblast
• Sledování pacienta v průběhu LA:
  • “ Vědomí
  • “ Krevní oběh – tlak, puls, EKG
  • “ Dostatečnost anestesie
  • “ Poloha pacienta
  • “ Varovné příznaky – pocení, kolísání tlaku, poruchy vědomí, brnění, dušnost, křeče…
• Rizika a komplikace při LA:
  • “ Selhání účinku, nebo nedostatečnost
  • “ Zalomení jehly, nebo katetru
  • “ Hypotenze a vazodilatace – u centrálních, opatrně u kardiaků – prevence je podávání ringerova roztoku s dihydroergotaminem k tonizaci řečiště
  • “ Vzestupné šíření anestetika u subarachnoidálního podání – porucha vědomí, motorická obrna, dechová nedostatečnost, selhání oběhu – správná poloha, infuze, vazopresory, inotropika, umělá ventilace
  • “ Alergie, anafylaxe – hypotenze, bronchospazmus, břišní kolika, průjem, Quinkeho edém, otok hrtanu, dušení – anamneza, premedikace, kontrola pacienta, .., trendelenburgova poloha, infuze, adrenalin, hydrokortizon, intubace, … protišoková terapie
  • “ Toxická reakce – při rychlém průniku anestetika do krevního oběhu – euforie, poruchy vědomí, křeče… – infuze, diazepam i.v., O2, KPR
• Sledování pacienta po výkonu – Do obnovení funkcí
  • ˘ Spontánní dostatečné dýchání
  • ˘ Dostatečný svalový tonus – vyhoví výzvě – zvednout hlavu, vypláznout jazyk, stisk ruky…
  • ˘ Stabilizovaný oběh – tep a tlak
• “ Dospávací pokoj – 2 hod
• “ JIP – po komplikovaných výkonech
• “ ARO – při selhávání životních funkcí

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/