Otázka: Pankreas
Předmět: Speciální chirurgie
Přidal(a): vnl.xf
Chirurgie – Pankreas
Vrozené vývojové vady slinivky
- Pancreas vzniká z přední a zadní části – rotace kolem duodena – spojení – hlava pancreatu
- “ Pancreas anulare:
- Prstenec kolem sestupné části duodena – stenoza – obstrukční obtíže
- Dg – pasáž, SONO, ERCP
- Th – duodeno-duodenoanastomoza, nebo duodenojejuno anastomoza bez protětí prstence
- “ Pancreas divisum:
- Nesplynou spolu 2 základy pancreatu – porucha drenáže tkáně přes malý ductus Santorini – pancreatitidy
- “ Pankreatické cysty:
- Solitární, mnohočetné, nebo i cysty jater, ledvin…
- “ Ektopický pancreas:
- Žaludek, duodenum, jejunum, Meckelův divertikl…
- “ Cystická fibroza:
- Poškození funkce exokrinních žlaz – hustý hlenový sekret, vysoké množství NaCl v potu
- Obstrukce vývodů – fibroza pancreatu, recidivující bronchitidy, bronchiektazie, cystická přestavba jater, poruchy trávení – steatorhea, mekoniový ileus novorozenců…
- AD dědičnost, smrt kolem 30. roku
- Zánětlivá NPB
- Zhojení ad integrum – bez trvalého poškození funkce pancreatu
- Dělení:
- “ Edematozní
- “ Nekrotizující – ohraničené nekrózy
- “ Hemoragicko nekrotická – difuzní nekrózy – nejtěžší forma
- Etiologie:
- “ Biliární – obstrukce žl. a pankreatického vývodu – reflux
- “ Alkoholická – aktivace a samonatrávení žlázy
- “ Potraumatická – úraz, operační trauma, ERCP
- “ Nádory Vaterské papily – obstrukce
- “ Metabolické poruchy – hyperparathyreoidismus, hyperlipemie, hyperkalcemie…
- “ Virová – příušnice, mononukleoza, hepatitida
- “ Poléková – azathioprin, glukokortikoidy, furosemid, tetracyklin…
- “ Systémová onemocnění – SLE, Sjögrenův syndrom, …
- “ Idiopatická – bez jasné příčiny
- Symptomatologie:
- Závažné onemocnění – velmi vážná prognóza, ohrožení pacienta na životě při rozvoji šokového stavu
- ˘ Bolesti v epigastriu – trvalá, tupá, iradiace do levého boku a do zad, úleva v poloze na 4, nebo v dřepu
- ˘ Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice
- ˘ Hypohydratace, rozvoj šokového stavu – hypotenze, tachykardie…
- ˘ Cullenovo znamení – hnědočervené zabarvení okolí pupku – prosáknutí retroperitonea a stěny břišní
- ˘ Grey-Turnerovo znamení – podobné zabarvení v tříslech
- ˘ Icterus – u biliární, nebo obstrukční pancreatitidy – předchází biliární kolika
- Diagnostika:
- Anamnéza:
- “ alkoholický, nebo dietní exces ( mastná jídla, kořeněná jídla… )
- “ cholecystolithiaza
- “ anamnéza obtíží se slinivkou
- “ léky, úraz
- Fyzikální vyšetření – bolest, napnuté elastické břicho, peritoneální známky v epigastriu, tachykardie, hypotenze
- laboratoř – zvýšené známky zánětu – CRP, leuko, vysoká hladina amylázy a lipázy, hypokalcemie – Ca je vázáno v nekrotické tkáni pancreatu ( Balzerovy nekrózy ), hyperglykemie – při rozsáhlé nekróze ( k regulaci hladiny cukru stačí 10% Langerhansových ostrůvků )
- obstrukční jaterní testy
- RTG,USG,CT,ERCP- akutní fáze KONTRAINDIKACE!!!
- SONO – prosáknutí tkáně, nekrózy, abscesy, pseudocysty, cholelithiaza, dilatace žl. cest
- CT – nejdříve 5. den – do té doby nejsou na CT patrné změny, od 5. dne možné odlišit nekrotickou tkáň
- RTG – subileus, reaktivní výpotek v levém costofrenickém úhlu, kalcifikace pancreatu, stíny žlučových kamenů…
- ERCP – dilatace vývodného systému, choledocholithiaza…
- Anamnéza:
- Terapie: nejlépe na JIP
- “ Vyloučit perorální příjem (i sliny dráždí succus)
- “ Odčerpávání žaludku žaludeční sondou !!!
- “ Parenterální rehydratace – dodávka krystaloidů – z počátku 1000ml/hod, kontrola diurezy – dokud nedosahne 200ml/hod – poté možno infuze zpomalit – monitorace rozvoje šokového stavu a renálního slehání
- “ Analgetika – Dolsin, Dipidolor – ne klasické opiáty – vedou ke spazmu Oddiho svěrače
- “ Anodyma (Fentanyl,sufentanyl)
- “ Monitorace celkového stavu – TK, P, TT, lab – CRP…
- “ ERCP – urgentní u obstrukční etiologie pancreatitidy – extrakce konkrementu, nebo zavedení stentu do choledochu
- “ Léky – somatostatin – tlumí pankreaticou exokrinní sekreci, inhibitory proteáz – zabraňují účinku proteáz
- “ oxygenoterapie
- “ duodenojenunální sonda
- “ pozor na MODS!!!(multiorgánové selhání)
- Operace:
- Závažná forma s nekrozami tkáně a tvorbou abscesů
- ˘ Necrectomie – digitoklasie – jemné odstranění nekrotické tkáně se snahou o zachování maximálního zbytku funkčního parenchymu
- ˘ Lavage, drainage – proplachová drenáž pancreatického prostoru
- ˘ Opakované laparotomie s revizí pancreatu – ZIP
- Rekonvalescence:
- Pomalé zatěžování dietou – PAN I-III – vyloučení tuků, koření, minimální množství soli, absolutní abstinence, zákaz kouření, omezení kávy a koncenrtovaného čaje, omezení perlivých tekutin…
- Substituce pankreatických enzymů – Pancreolan, Kreon…
- Prognóza u nekrotizující pancreatitidy velmi vážná
- Komplikace:
- “ Pseudocysty – dutiny po proběhlé pancreatitidě
- Klidné – jen dispenzarizace – nezvětšují se, klinicky bez projevů
- Progredující – nárůst velikosti – tlak na okolí – obstrukce žl cest, duodena, vena portae…
- Infekce pseudocysty – vznik abscesu – revize, evakuace, drenáž
- Perforace
- do volné dutiny břišní – peritonitida
- do okolních orgánů – žaludek, duodenum…
- Terapie: cysty větší než 10cm, nebo přetrvávající déle než 6 měsíců
- Punkce pod SONO, nebo CT kontrolou, alkoholizace, nebo sklerotizace cysty
- Marsupializace – vyústění cysty do okolí
- Zevní drenáž – na povrch tělní
- Vnitřní drenáž – pseudocystojejuno anastomoza, pseudocystogastroanastomoza – lze i endoskopicky – před tím ENDOSONO vyšetření ( vztah cysty k zadní stěně žaludku )
- “ Trombóza porty – portální hypertenze
- “ Hypovolemický šok, multiorgánové selhání
- “ Diabetes mellitus – po rozsáhlé destrukci tkáně
- “ Přechod do chronické formy
- Recidivy = ataky s klinikou akutní pancreatitidy – po každé proběhlé atace snížení funkce pancreatu – již nikdy návrat k původnímu stavu
- Etiologie:
- “ Alkohol
- “ Biliární, obstrukční – stenozy žl cest, tumory…
- “ Hyperparathyreoidismus – hyperkalcemie
- “ VVV – pancreas divisum, anulare…
- “ Hereditární
- “ Idiopatické
- Symptomatologie:
- Při atace podobná, jako akutní pancreatitida
- Chronické neprospívání
- Poruchy trávení – meteorismus, nauzea, steatorhea, diabetes mellitus
- Obstrukce choledochu – recidivující icterus – i bez bilikoliky
- Stenoza duodena – nauzea, pocity plnosti
- Průběh:
- Chronický zánět – přestavba tkáně – fibróza
- Dělení:
- “ Pancreatitida s fokální nekrozou
- “ Panceratitida se segmentální fibrozou
- “ Pancreatitida s difuzní fibrozou – s nebo bez obstrukce
- “ Pancreatitida s kalcifikacemi tkáně – kalcifikace nekróz
- Diagnostika:
- “ Anamnéza: alkohol, pancreatitida v minulosti, dietní návyky, rodinná zátěž, cholelithiáza
- “ Fyzikální vyšetření – celkový stav, bolest v epigastriu, icterus, steatorea
- “ Laboratoř:
- “ Ataka – zvýšení AMS, lipazy, CRP, leuko, jinak hyperglykemie, hyperlipoproteinemie, hypercholesterolemie, chylozní sérum ( s kapénkami tuku )
- “ SONO – přestavba tkáně, pseudocysty, fibróza, dilatace vývodů, cholelithiaza
- “ CT – přestavba tkáně
- “ RTG – kalcifikace
- “ ERCP – dilatace vývodného systému, choledocholithiáza
- Terapie:
- Konzervativní:
- ˘ Režimová opatření – dieta, zákaz alkoholu, omezení tuků a kořeněných jídel
- ˘ Substituce pankreatických enzymů
- ˘ Léčba diabetu
- Operační:
- Obstrukce žlučových cest a pankreatických vývodů:
- Biliodigestivní spojka – choledochoduodenoanastomoza, choledochojejunoanastomoza
- Pancreatikodigestivní spojka – pancreatikojejunoanastomoza – na vyřazenou kličku dle Roux
- Obstrukce duodena – Gastroenteroanastomoza
- Pseudocysty – Pseudocystojejunoanastomoza
- Resekce pancreatu:
- Levostranná – cauda pancreatu ( pro pseudocystu, fibrozu v oblasti caudy…) + pancreatojejunoanastomoza dle Roux
- Hlava a tělo pancreatu – Whippleova operace – parciální duodenopancreatectomie – odstranění hlavy pancreatu s duodenem a částí choledochu – zústává zachována cauda pancreatu – pancreatojejunoanastomoza dle Roux
- Konzervativní:
- Komplikace:
- Pseudocysty
- Maldigesce
- Komprese a tromboza vena lienalis – jícnové varixy – krvácení
- Recidivující icterus
- Obstrukce duodena
- Dif. Dg.:
- Carcinom pancreatu
- MUGD
- Cholecystitida, cholangoitida
- IM
- Angina abdominalis – ateroskleroza a.mesenterica – kruté bolesti po jídle z nedokrvení střevních kliček
Maligní:
- Etiologie:
- Alkohol, dietní návyky, chronická pancreatitida, cholelithiaza a stenozy žlučových cest, nikotinismus, konzumace velkého množství kávy
- Histologie:
- Adenocarcinom
- Z buněk vývodů
- Z buněk lalůčků
- Dlaždicobuněčný carcinom
- Lokalizace:
- Hlava – tělo – ocas
- Papila
- Metastazování: rychlé
- Hematogenní – játra, plíce
- Lymfogenní
- Symptomatologie:
- “ Bolesti v epigastriu – tupé, iradiace pod levou lopatku a do páteře
- “ Nechutenství, kachektizace, maldigesce z nedostatku enzymů
- “ Icterus – tlak na choledochus – bezbolestný icterus
- “ Recidivující trombózy – z cirkulujících enzymů, poškozují cevní stěnu
- “ Diabetes mellitus, nebo porucha glukozové tolerance
- Diagnostika:
- “ Anamnéza a fyzikální vyšetření
- “ SONO, ENDOSONO
- “ CT
- “ FNB – biopsie tenkou jehlou pod SONO, nebo CT kontrolou
- “ ERCP – stenoza choledochu, pankreatický vývod…
- “ PTC
- “ RTG – hypotonická duodenografie – zvětšení duodenálního okna
- “ Tumormarkery – ca19.9, CEA, ca 50 – monitorace průběhu onemocnění
- “ Staging – SONO jater, RTG S+P
- “ Explorativní laparotomie – tumory do 1cm – jen hmatné, prognoticky příznivé
- Terapie:
- Konzervativní:
- Symptomatická – terapie bolesti, dodávání pancreatických enzymů, regulace glykemie
- ERCP, PTC – zavedení stentu do stenotického choledochu
- Chirurgická:
- Radikální – operace dle Whipplea = parciální duodenopankreatectomie – hlava a tělo pancreatu, celé duodenum, choledochus, cholecystectomie, 2/3 resekce žaludku ( prevence vzniku vředu ) – následně anastomozy – pancreatojejuno, hepaticojejuno, gastrojejuno
- Možnost totální pancreatectomie + splenectomie a lymphadenectomie – nezlepšuje prognózu
- Paliativní: k odstranění obstrukce
- Choledochojejunoanastomoza
- Gastrojejunoanastomoza
- Pooperační substituce pankreatických enzymů, korekce diabetu
- Konzervativní:
- Prognóza:
- Velmi závažná
- Nejlepší u tumorů do 1 cm a papilomů ( časná obstrukce – icterus – časná manifestace a diagnostika )
- Nádory endokrinního pancreatu:
- “ Glukagonom – hyperglykemie
- “ Inzulinom – hypoglykemie
- “ Gastrinom = Zollinger – Elisonův syndrom – tvorba peptických vředů
Zdroje najdete uvedeny zde:
- https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/
- Aktualizováno informacemi od Marka Brychty