Chirurgie kýly – maturitní otázka

 

   Otázka: Chirurgie kýly

   Předmět: Speciální chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Kýly

• Dělění kýl
• Tříselná kýla = hernia inguinalis
• Pupeční kýla = hernia umbilicalis
• Stehenní kýla = hernia femoralis
• Ventrální kýly
• Kýla v jizvě = hernia in cicatricae
• Bederní kýla = hernia lumbalis
• Pánevní kýly
• Vnitřní kýly
• Brániční kýly

 

Kýla = hernia

• Vysunutí části nitrobřišních orgánu do vaku tvořeného nástěnným peritoneem defektem v břišní stěně
• Prolaps:
  • Chybí peritoneální vak – jen výhřez peritoneem nekrytých útrob

 

Anatomie kýly:

• ˘ Kýlní branka:
  • Otvor v břišní stěně, nebo tvořen přirozenými záhyby v dutině břišní
  • Vrozený
  • Získaný
• ˘ Kýlní vak:
  • Výchlipka peritonea, pronikající kýlní brankou
  • Krček – nejužší místo – v oblasti branky
  • Tělo – vlastní vak
  • Dno – vrchol vaku
• ˘ Kýlní obsah:
  • Různé nitrobřišní orgány
  • Nejčastěji omentum, tenké kličky střevní, sigmoideum, část močového měchýře…
• Etiologie:
  • “ Oslabení břišní stěny:
  • “ Přirozené oslabení břišní stěny:
    • Pupek
    • Tříslo
    • Stehenní kanál
    • Oblast malé pánve – foramen obturatum…
    • Brániční defekty…
  • “ Patologické oslabení břišní stěny:
    • Jizvy
    • Atrofie – kachexie, závažná onemocnění
  • “ Zvýšený nitrobřišní tlak:
    • Těhotenství
    • Obezita
    • Nittrobřišní tumory a cysty
    • Ascites
    • Zácpa
    • Dysurie
    • Kašel
    • Fyzická zátěž
• Symptomatologie:
  • o Subjektivní:
    • Pocity tlaku až bolesti
    • Zažívací obtíže, nevolnost
    • Problémy s defekací a mikcí
  • o Objektivní:
    • Vyklenutí
    • Palpace – elastické, reponibilní
    • Poslech – může být slyšitelná peristaltika
    • Po repozici hmatný defekt v břišní stěně
• Diagnostika:
  • “ Objektivní vyšetření:
    • Vždy oboustranné vyšetření – k vyloučení druhostranné kýly ( tříselné, stehenní )
    • Pohled – vyklenutí
    • Pohmat – v klidu a při zapojení břišního lisu – elastické vyklenutí, repozice, branka
    • Poslech – peristaltika
    • Per rectum – k vyloučení tumoru
  • “ SONO
  • “ RTG – nativní snímek – ileus při uskřinutí
• Terapie:
  • ˘ Prevence – posílení břišní stěny, redukce hmotnosti
  • ˘ Konzervativní:
    • Repozice = taxe
    • vyloučení velké fyzické námahy
    • kýlní pas – není řešením
  • ˘ Operační:
    • Repozice kýlního obsahu
    • Resekce kýlního vaku – dle velikosti
    • Uzavření kýlní branky:
    • – Sutura
    • – Síťka
• Komplikace:
  • ˘ Uskřinutí = incarcerace
    • “ Elastické – průnik většího obsahu do vaku při zvýšeném nitrobřišním tlaku, po povolení tlaku již nejde obsah vaku úzkou brankou reponovat
    • “ Alimentární – sterkorální – naplnění přívodné kličky – utlačí odvodnou kličku a celý obsah
    • “ Nástěnná kýla a uskřnutí – Richter-Littre – jen část stěny střeva
    • “ Uskřinutí tvaru W – Maydl – nejhorší postižení prostřední kličky
    • “ Repozice en bloc – zevní repozice celé kýly i s vakem a peritoneálním prstencem tvořícím branku – strangulace trvá
    • Th: urgentní operace, repozice se nedoporučuje
  • ˘ Zánět v kýle:
    • Při strangulaci – poškození stěny střeva – lokální zánět
  • ˘ Srůsty v kýle:
    • Dlouhotrvající kýly – adheze mezi kličkami ve vaku
  • ˘ Peroperační a pooperační komplikace:
    • Poškození semenného provazce a následná atrofie, nebo nekroza varlat
    • Poškození stěny střevní, nebo jiného orgánu
• Diferenciální diagnoza:
  • “ Lymfadenopatie – zánět, lymfomy
  • “ Hydrokéle
  • “ Varikokéle
  • “ Cysty a jiné tumory
  • “ Ektopické varle
  • “ Onemocnění šlach adduktorů stehna – bolesti vázané na pohyb, palpační citlivost v oblasti tuberculum pubicum

 

Dělění kýl

• “ Vrozené
• “ Získané
• “ Zevní:
• Dle lokalizace:
  • ˘ Tříselná = inguinalis
    • – Přímá
    • – Nepřímá
  • ˘ Pupeční = umbilicalis
  • ˘ Stehenní = femoralis
  • ˘ Ventrální:
    • “ Ve střední čáře:
      • He. lineae albae
      • Diastaza přímých břišních svalů
    • “ Postranní:
      • Hernia lineae semilunaris – Spigeli
    • “ Kýly v jizvě
  • ˘ Bederní kýly:
    • He. lumbalis superior
    • He. lumbalis inferior
  • ˘ Pánevní kýly:
    • Obturátorová
    • Ischiadická
    • Perineální
    • – Přední
    • – Zadní
  • “ Vnitřní kýly:
    • ˇ Treitzova
    • ˘ Parakolická, sigmoideální
    • ˘ Brániční
  • Další dělění:
    • “ Skluzná – část orgánu není kryta peritoneem, stěna orgánu je součástí vaku – sigmoideum, močový měchýř
    • “ Nástěnná – Richter-Littre
    • “ Symptomatická – doprovází jiné primární onemocnění – nitrobřišní nádory, ascites…
    • “ Eventrační = permagna – většina nitrobřišních orgánů je obsahem vaku

 

Tříselná kýla = hernia inguinalis

• Nejčastější
• Anatomie:
  • Tříselný kanál:
    • “ Anulus inguinalis internus ( profundus )
    • “ Anulus inguinalis externus ( superficialis )
    • “ A. + v. epigastrica inferior
    • “ Průběh – od vnitřního ústí mediálně, distálně a ventrálně k anulus ing. externus
    • “ V průběhu vývoje tudy sestupují testes do scrota s výchlipkou peritonea
• Obsah:
  • o Muži – funiculus spermaticus – ductus deferens, nervově-cévní pleteň, m.cremaster
  • o Ženy – ligamentum teres uteri
• Dělení:
  • ˘ Nepřímá – laterálně od epigastrických cév – prochází celým kanálem
  • ˘ Přímá – vzniká přímo proti anulus inguinalis externus – mediálně od epigastrických cév – neprochází kanálem
  • ˘ Vrozená – neuzavře se peritoneální výchlipka
  • ˘ Získaná – dilatace kanálu nitrobřišním tlakem
• Sympt. + Dg.:
  • Tlak a bolesti v třísle, reponibilní vyklenutí, dysurické a zažívací obtíže…
  • SONO – dif.dg. od preperitoneálního lipomu
• Th: operace = plastika
  • “ Napěťová – sutura – zůžení kanálu
  • “ Beznapěťová – síťka – klasicky, nebo laparoskopicky

 

Pupeční kýla = hernia umbilicalis

• 2. nejčastější, častěji ženy
• pupek – přirozeně nejslabší místo břišní stěny – průnik cév pupečního provazce
  • ˘ omfalokéla – výhřez břišních orgánů při neuzavření břišní stěny
  • ˘ vrozená pupeční kýla – perzistující defekt v pupku
  • ˘ získaná:
    • “ v dětském věku – častý kašel, respirační infekty, zácpa…
    • “ v dospělosti – častěji ženy – těhotenství, obezita, ascites, tumory…
  • Defekt ve fascii – preperitoneální lipom, nebo kýlní vak
• Sympt. + Dg.: – resistence reponibilní, nebo akrétní, tlaky, bolesti, zažívací obtíže…
  • SONO
• Th:
  • Operace – sutura defektu, nebo plastika síťkou – dle rozsahu defektu

 

Stehenní kýla = hernia femoralis

• Častěji u žen, velmi častá incarcerace
• Kýlní branka – lacuna vasorum – pod tříselným vazem mediálně – úzký prostor – incarcerace
• Obsah – ileum, sigmoideum, močový měchýř
• Sympt. + Dg.:
  • pobolívání na mediální straně stehna, dysurie, hematurie…
  • Často prvním projevem až incarcerace
  • SONO, nativní RTG
• Th: operace

 

Ventrální kýly

• “ Ve střední čáře:
• “ Hernia lineae albae:
• Nejčastěji epigastrická
• Preperit. lipom – vytahne za sebou kýlní vak
• Sympt + Dg: bolesti, vyklenutí
• Th: operace – sutura, síťka
• “ Diastáza přímých břišních svalů:
  • Rozestoupení linea alba – není pravá kýla
  • Častěji u mužů – obezita, atrofie, kachexie
• Sympt + Dg: hřebenovité vyklenutí při zapojení břišního lisu
• Th: konzervativní – posílení břišních svalů, redukce hmotnosti…
• Operace – rekonstrukce linea alba, síťka
  • “ Postranní ventrální kýly = hernia lineae semilunaris = he. Spigeli:
• Defekt laterálně od přímého svalu – v aponeuroze m. transversus a m. obl. internus abd. – kýla proniká pod aponeurozu m. obliqus externus – intersticiální kýla – mezi fasciemi
• Sympt + Dg : bolesti v mezo a hypogatriu, vyklenutí ( nemusí být patrné ), časté uskřinutí
  • SONO
• Th: operace

 

Kýla v jizvě = hernia in cicatricae

• Jizva = oslabení břišní stěny
• Častější vznik po sekundárním hojení rány
• Sympt + Dg: vyklenutí, bolesti… dle lokalizace
• Th: rekonstrukce břišní stěny – sutura, nebo síťka

 

Bederní kýla = hernia lumbalis

• Defekt v oblasti mezi 12. žebrem, laterálním okrajem m. latissimus dorsi a crista iliaca
• “ Superior
• “ Inferior
• Sympt + Dg: bolesti, vyklenutí, časté incarcerace
  • SONO
    • Th: operace

 

Pánevní kýly

• “ Obturátorová = hernia obturatoria:
• Defekt v malé pánvi v oblasti foramen obturatum
• Obsah – sigmoideum, močový měchýř, ileum
• Sympt + Dg: dysurie, zažívací obtíže, často prvním projevem incarcerace
• Th: operace
  • “ Ischiadická = hernia ischiadica:
• Defekt v oblasti foramen ischiadicum majus – nad, nebo pod m. piriformis
• Obsah – ileum, sigmoideum, MM, ovarium, ureter…
• Sympt + Dg: vzácně vyklenutí, dysurie, retence moči, zažívací obtíže, ischialgie – tlak na n. ischiadicus
• Th: operace
  • “ Perineální = hernia perinealis
  • Při celkovésvalové atrofii, nebo po amputaci recta
  • “ Anterior – před m. transversus perinei profundus
  • “ Posterior – za m.t.p.p.
• Sympt + Dg: zřídka vyklenutí, nebo tlak, bolesti, zažívací obtíže
• Th: operace

 

Vnitřní kýly

• V oblastech se záhyby peritonea:
  • “ Bursa omentalis – mezi zadní stěnou břišní, žaludkem, lig. gastrocolicum, mesocolon transversum – vstup foramen epiploicum – pod ligamentum hepatoduodenale
  • “ Duodenojejunální přechod – Treitzova kýla
  • “ Defekty v mezenteriu – po operacích
  • “ Okolí céka
  • “ Parakolicky – záhyby mesocolon
  • “ Oblast sigmatu
• Sympt + Dg: zažívací obtíže, obstipace, incarcerace
• SONO, nativní RTG, kontrastní RTG ( pasáž )
• Th: operace – revize, repozice, uzavření defektu

 

Brániční kýly

• Průnik nitrobřišních orgánů do dutiny hrudní defketem v bránici – častěji vlevo ( vpravo játra )
• Defekty:
  • ˘ Retrosternálně – trigonum sternocostale
  • ˘ Paravertebrálně – trigonum lumbosternale
  • ˘ Otvory v bránici – pro aortu, jícen, vena cava inferior
  • “ Vrozené brániční kýly – porucha vývoje bránice
    • Břišní orgány v dutině hrudní – porucha vývoje plic – hypoxie, cyanoza…
  • “ Získané brániční kýly:
    • “ Netraumatické:
      • Vyšší nitrobřišní tlak
      • Přes zeslabená místa
    • “ Traumatické:
      • Ruptura bránice – častěji vlevo – prolpas orgánů do hrudníku ( bez peritoneálního krytu )
• “ Hiátová kýla – v oblasti hiatus oesophageus
  • ˘ Paraesophageální – část žaludku krytá peritoneem proniká kolem jícnu do hrudníku – kardie je pod bránicí
  • “ Up side down stomach – celý žaludek v hrudníku – otočen „vzhůru nohama“
  • ˘ Skluzná – vytažení kardie a části žaludku nad bránici – bez peritoneálního krytu
  • Sympt + Dg:
    • “ Tlaky za sternem, pyroza, GER, zažívací obtíže, hypoventilace – hypoxie, cyanoza
    • “ RTG S+P
    • “ Kontrastní RTG vyšetření – polykací akt
    • “ Fibroskopie
  • Th:
    • Velké kýly – rekonstrukce bránice – často nutná náhrada bránice fascií, nebo síťkou
    • Hiátová kýla:
      • Konzervativní – antirefluxní a antiulcerozní Th ( prokinetika, anacida, omeprazol ) + stravovací návyky
      • Chirurgická – fundoplikace, hiátová plastika, fundopexe

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/