Péče u nemocného s onemocněním cév dolních končetin

Otázka: Péče u nemocného s onemocněním cév dolních končetin

Předmět: Ošetřovatelství

Přidal(a): JaničkaSesřička

Anatomie a fyziologie

Cévy jsou trubicovité orgány, rozvádějící krev do celého těla
Průtok krve orgány se mění dle metabolických nároků jednotlivých orgánů a je řízen z prodloužené míchy

Cévy dělíme na: tepny, žíly, vlásečnice

Tepny (artérie) — cévy vedoucí krev od srdce

Stěna tepen je tvořena

vnitřní vrstvou – ENDOTELEM, který zajišťuje hladký a nesmáčivý povrch cév,
střední vrstva je hladká svalovina, která umožňuje změnu průsvitu cévy
vnější obal cév je vazivový – probíhají zde nervy

Tepny mají silnou svalovou vrstvu

Žíly (vény) — cévy vedoucí krev do srdce

Stavba stěny je stejná jako u tepny.
Stěna tepen je však mnohem silnější, protože vedou krev
vypuzenou srdcem, která má vyšší tlak.
žíly na nohou a rukou obsahuji chlopně, aby se krev nevracela zpátky a také aby netekla zpět
do povrchového žilního systému
povrchový žilní systém sbírá krev z podkoží a odvádí ji do hlubokého žilního systému.
Pokud se krev vrací zpět do povrchového žilního systému, mohou vznikat křečové žíly.
Tomu brání právě chlopně (viz obrázek).

ONEMOCNĚNÍ TEPEN

ATEROSLKLERÓZA, ICHDK, TEP. UZÁVĚRY(příčinnou-trombus), VÝDUTĚ (aneurysma), NÁHLÉ CÉVNÍ PŘÍHODY(ruptura aneurismatu)

ONEMOCNĚNÍ ŽIL

VARIXY(křečové žíly), CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST(obliterace hlubokých žil a nedostatečnost chlopní), FLEBOTROMBÓZA(zánět hlubokých žil), TROMBOFLEBITIDA(zánětlivé on. povrchových žil)

Charakteristika onemocnění ICHDK:

Ischemická choroba DK je nedokrvení dolních končetin různého původu nejčastěji na podkladě aterosklerózy → zúžení až uzávěru průsvitu tepny → dochází tak ke snížení průtoku krve → ischémie v končetině.

Rozeznáváme 2 formy postižení tepen podle rychlosti vzniku:

akutní uzávěry – příčinou je nejčastěji trombembolie z 80% , ve 20% vzniká na podkladě akutní trombózy, dochází k náhlému přerušení toku tepenné krve a končetina je bezprostředně ohrožena ischémií
chronická forma – průtok krve končetinou se zhoršuje postupně, čemuž odpovídá i postupný vznik příznaků z ischémie, je způsobena nejčastěji arteriosklerózou

Příčiny tepenných uzávěrů:

trombus – nasedá na aterosklerotický plát
embolus („putující trombus“) – méně často, pochází ze srdce u akutního uzávěru!
spazmus
ateroskleróza – kornatění tepny – ukládání tukových látek ve stěně tepny – u chronického uzávěru

Příznaky akutního uzávěru:

prudká bolest v končetině – bolest připomíná jako „šlehnutí bičem“
končetina je bledá, cyanotická, chladná
postupná ztráta citlivosti, nehmatný puls

Příznaky chronického uzávěru:

K posouzení stupně chronického uzávěru se používá klasifikace příznaků podle FONTAINA

I. stádium: bez příznaků – asymptomatické pocit studených nohou a mravenčení, parestézie
II. stádium: KLAUDIKAČNÍ BOLESTI – toto stádium také označujeme přechodným kulháním tzn. křeče svalstva dolních končetin, které je způsobeno nedostatečným prokrvením namáhaných svalů, zejména po námaze, v klidu odezní, nemocný končetinu odlehčuje, nebo se při chůzi zastavuje, toto stádium se dělí na:
- IIa) ujde dále než 200m, než se objeví klaudikační bolest
- IIb) interval je kratší než 200 m
III. stádium: klidové bolesti – často neztišitelné, přicházejí i v noci ve spánku, zpočátku pomáhá nemocnému svěšení končetiny z postele – čímž se zlepší prokrvení – ale poté přechází do trvalé bolesti = kritické ischémie
IV. stádium: trofických změn – kůže je studená, bledá, může být i skvrnitě cyanotická, ztenšuje se, olupuje se, vypadávají chlupy, deformují se nehty a je zvýšená náchylnost ke vzniku infekcí po sebemenším poranění a ke kožním plísňovým onemocněním = často vyústí v gangrénu

Diagnostika:

Anamnéza

OA, RA, PA, FA

Fyzikální vyšetření

pohled, pohmat, vyšetření pulsu na končetině, auskultace cév

Doplerův ultrazvukový průtokoměr – sono cév

barevné zobrazení cévního systému
příprava pouze psychická

Angiografie

RTG metoda s použitím kontrastní látky, která se aplikuje do a. femoralis
- Příprava: lačný, oholené místo vpichu, laboratoř – QUICK, APTT, KO, KS+ Rh faktor, poučit o výkonu
- Po výkonu – komprese místa vpichu, 24 hodin klid na lůžku, kontrola FF + krvácení,

DSA – DIGITÁLNÍ SUBTRAKČNÍ ANGIOGRAFIE

princip vyšetření je stejný jako u angiografie – kontrastní látka se podává do a. femoralis, provede se RTG zobrazení tepenného řečiště, které je pak počítačově vyhodnoceno, čímž je získaná vyšší kvalita obrazu
- příprava před DSA: lačný, vyholené tříslo, laboratoř: Quick, APTT, krevní skupina + Rh faktor, pacient poučený o výkonu
- po výkonu: 24 hod. klid na lůžku, komprese místa vpichu, kontrola FF + krvácení

Léčba:

závisí na stupni poškození:

Konzervativní léčba

vazodilatancia – nejčastěji jako vazodilatační infuze -FR + Agapurin, Trental
Zásady aplikace vazodilatancií:
- Během podání by měl být pacient přikrytý
- na nohou by měl mít ponožky bez těsnící gumky
- infúze by se měla podávat pomalu asi 30 kapek za minutu, aby nedošlo k centrální vazodilataci- která se projeví pocitem velkého horka, zarudnutím v obličeji, nauzeou až zvracením
- po ukončení infúze by měl klient zůstat ještě 2 hodiny na lůžku minimum 60 minut
- neměl by kouřit
- Nemocného je nutno dostatečně poučit o dodržování těchto zásad.
analgetika

antikoagulantia – rozpouští trombus, antiagregantia – brání shlukování krevních destiček

Chirurgická:

By-pass – rekonstrukční operace – přemostění uzávěru
PTA – perkutánní transluminární angioplastika – dilatace zúžené cévy balónkem s možností zavedení stentu – výztuž stěny cévy v podobě síťky, který zabrání vzniku restenózy
- Příprava před PTA – lačný, vyholená třísla, laboratoř: KO, QUICK, APTT, KS + rH faktor, HbsAg
- po výkonu – komprese místa vpichu, 24 klid na lůžku, sledovat krvácení FF
Trombektomie – odstranění trombu
Embolektomie – odstranění embolu
Desobliterace tepny – incize a odsátí trombu

Ošetřovatelská péče:

Příjem

pacient je přijímán na standardní interní či chirurgické oddělení – záleží na způsobu zvolené léčby
pacient s akutním uzávěrem je samozřejmě přijímán na JIP chirurgického oddělení nebo oddělení cévní chirurgie

Poloha, pohybový režim:

Pohybový režim je bez omezení – bude limitován bolestí
Z důvodu šetrnosti k dolním končetinám je vhodné do lůžka vložit např. vzduchovou matraci, dekubu atd. ať nedojde k poškození integrity,
lůžko vybavené více přikrývkami,

Monitoruj:

Změny barvy kůže a nehtů – cyanóza
Změny teploty kůže DKK – nápadně teplá – studená
Monitoruj bolest – charakter, intenzitu, kdy se bolest vyskytuje v klidu, při námaze
Sleduj stav pokožky – napjatá, lesklá – zvýšené riziko poškození
Dále vzhledem k terapii
- laboratorní výsledky
- krvácivé projevy
- účinek léků
- periferní vstup
- dodržování životosprávy

Péče o žilní vstup – každý den aseptické ošetření, přelepení, sledování místa vpichu, doba zavedení 48 –72 hodin

Hygienická péče:

Dle schopnosti nemocného, je nutné dbát o zvýšenou hygienu dolních končetin a to :
- Omývat končetiny vlažnou vodou,
- otírat do sucha ne však dřít
- před koupelí zkontrolovat teplotu vody rukou vzhledem k poškozenému čití a nebezpečí poranění DK,
- měl by mít na nohou neustále ponožky i v noci a to vlněné bez gumičky,
- včas rozpoznat plísň. onem.
POZOR: při stříhání nehtů nebezpečí zastřihnutí a rozvoje defektu – proto ihned sterilně ošetřit a sledovat průběh hojení

Výživa

pokud se nejedná o diabetika tak racionální 3
omezit příjem tuků
zajistit dostatečný přísun vlákniny
hydrataci klienta
diabetik 9, 9S
dostatek ovoce, zeleniny a bílkovin,
zákaz kouření

Vyprazdňování:

sleduj kvalitu vyprazdňování, prevence zácpy

Spánek, odpočinek:

zajistit vhodnou aktivizaci během dne, a zajistit kvalitní a nerušený spánek

Bolest:

vycházet z intenzity bolesti, snažit se zmírnit odstranit klidovou bolest aplikací analgetik dle ordinace lékaře,
snažit se odpoutat pozornost od bolesti, při dekompenzaci bolesti včas informuj lékaře
Možnost aplikace opiátů – zásady:
- způsobují hypotenzi, ovlivňují dechové centrum, jejich použití podléhá přesné evidenci – musí se odepsat v opiátové knize + stvrdit podpisem sestry a indikaci musí vždy podepsat lékař

Rehabilitace:

Dle kondice nemocného po konzultaci s lékařem provádíme kondiční cvičení aktivní i pasivní – zlepšuje prokrvení končetin
Např: flexe a extenze prstů, chodidla celé nohy, výpony na špičkách, chůze

Edukace

Poučit nemocného aby sledoval projevy onemocnění – prokrvení, bolest, teplotu
Zákaz dlouhého sezení a stání na jednom místě
Pravidelný trénink – každý den chůze alespoň 2km
Zákaz kouření + dodržování diety
Návštěva PODIATRICKÉ AMBULANCE – péče o DKK nemocných – převazy ran, možnosti kompenzačních pomůcek, opatěnky do bot, obuv – ušití přímo na míru,

Péče o nohy:

Dokonalá hygiena – omývání vlažnou vodou, denně výměna ponožek, zvýšená péče o nehty
Zákaz: chůze naboso, prevence úrazu DK, těsná obuv, podpatky, promočení, provlhnutí + prochladnutí DKK,
Obuv: teplá, suchá, volná, s širokým podpatkem, pohodlná, v chladném prostředí dbát na dokonalé prohřátí končetin- nosit vlněné ponožky venku i doma, zákaz nošení ponožek z umělých tkanin – nesají pot, ponožky s gumičkou – škrtí atd.
Zákaz: používání termoforů a vyhřívacích deček: ztráta čití – nebezpečí poškození kůže
Doporučit používání vhodných podložek pod končetiny – ovčí rouno, dekuba atd.
Pravidelné lékařské kontroly

KONTROLNÍ OTÁZKY

Definuj rozdíl mezi trombem a embolem
Co je to klaudikační bolest
Zásady pro aplikaci vazodilatační terapie
V čem spočívá péče o nohy u nemocného s ICHDK
Které vyšetření nám zobrazí průchodnost tepenného systému

Ošetřovatelská péče u nemocného s flebotrombózou

Tato část otázky je zpracována zde:

https://biologie-chemie.cz/osetrovatelska-pece-u-nemocneho-s-flebotrombozou/