Pooperační komplikace – maturitní otázka

 

   Otázka: Pooperační komplikace

   Předmět: Obecná chirurgie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Chirurgie – Pooperační komplikace

• Prevence komplikací
• Časné komplikace
• Komplikace operační rány
• Respirační pooperační komplikace
• Pooperační komplikace kardiální
• Tromboembolické komplikace
• Poruchy hemostázy
• Vyšetření a prevence nádorů
• Terapie nádorů
• Poruchy funkce močového systému
• Poruchy funkce jater
• Gastrointestinální komplikace
• Nervové poruchy
• Duševní poruchy

 

Pooperační komplikace

• Pooperační komplikace zhoršují stav nemocného, zvyšují nákladnost léčby

 

Prevence komplikací

• ˘ Anamnéza
• ˘ Předoperační vyšetření
• ˘ Dokonalá příprava pacienta k výkonu
• ˘ Krevní obraz
• ˘ Nutrice
• ˘ Kompenzace komplikujících onemocnění – DM, ICHS, hypertenze…
• Pravděpodobnost vzniku komplikací:
  • “ Stav pacienta
  • “ Trvání a závažnost operace
  • “ Otevření tělních dutin
  • “ Krevní ztráta
  • “ Podchlazení organismu
  • “ Ischemizace tkání…

Dělení:

• “ Dle časového rozvoje – Časné a Pozdní
• “ Dle postiženého orgánového systému
• – Lokální – ranné, v místě operace
• – Celkové
• – Plicní
• – Oběhové
• – Zažívací trakt
• – Urogenitální trakt
• – Kůže – decubity

 

Časné komplikace

• První 2 hodiny po operaci monitorace pacienta na dospávacím pokoji, nebo JIP, ARO – anestesiologická péče
• Komplikace související s narkozou:
• “ Respirační insuficience
  • Vliv CA
  • Monitorace SaO2, sledování dýchání – pravidelnost, objem
  • Opatření – podávání O2 maskou, podpůrná ventilace, UPV
• “ Oběhová insuficience:
  • Vliv CA – porucha autoregulace, vazodilatace splanchniku ( hlavně u spinální, nebo epidurální anestesie )
  • Monitorace: TK, P, kapilární návrat -> 15 min
  • Komplikace op. výkonu – krvácení – pokles TK, bledost, tachykardie, prodloužení kapilárního návratu ( nad 2 s ) – málo vyjádřené příznaky vlivem doznívající CA!!!
  • Opatření – podpora oběhu, substituce ztrát – náhradní roztoky ( koloidy ), TRF, kardotonika
• Prvních 24 hodin po operaci:
  • “ Krvácení – selhání, nebo nedokonalá hemostáza v operačním poli
  • Tachykardie, hypotenze, prodloužení kap. návratu, poruchy chování pacienta…
  • Klinické vyšetření pacienta, SONO
  • Nutná operační revize, dokonalá hemostaza
  • “ Cévní operace – kontrola pulsace periferně od místa operace
  • Trombóza rekonstrukce – vymizení pulsací. Doppler sono
  • Nutná revize a trombectomie
• “ Pooperační nemoc – Stav pacienta související s proběhlou operací – reakce organismu na operační trauma
• “ Lokálně – otok, zarudnutí, lymfostáza, bolesti
• “ Celkově – zvýšená teplota ( 1-3 dny, subfebrilie ), zástava peristaltiky, oligurie, retence moči, tachykardie, pokles TK, tachypnoe, nespavost, nechutenství, žízeň, …
• Odeznívá spontánně s návratem všech funkcí.
• Pozor na plíživý rozvoj šokového stavu s minimální klinikou!!!

 

Komplikace operační rány

• “ Hematom v ráně:
  • Krvácení do oblasti rány, nejčastěji z podkoží
  • Hromadění krve – tlak, bolest, viditelný hematom, fluktuace, prosakování mezi stehy
  • Hematom v hlubších vrstvách laparotomie může způsobit i paralýzu střev
  • Preventivní drenáž případě rizika krvácení – velká ranná plocha…
  • Rozpuštění několika stehů, evakuace hematomu, tlakový obvaz, nezastaví-li se, pak revize rány s pečlivou hemostazou
• “ Sérum v ráně:
  • Hromadění tkáňového moku, hlavně po operacích s velkou ranou plochou, nebo v oblasti s bohatou lymfatickou drenáží – ablace mammy, extirpace uzlin.
  • Retence, fluktuace v ráně, mírné zarudnutí, sekrece z rány…
  • Prevence – Redonova drenáž
  • Th – drenáž rány, časem sekrece ustane
• “ Infekce rány:
  • Kontaminace rány při operaci – septické operace, otevírání GIT, nedokonalá desinfekce kůže, kontaminace operační skupinou, nástroji, vlivy prostředí ( vzduch …)
  • Bolesti v ráně, teplota, zarudnutí rány, fluktuace, sekrece, porucha střevní peristaltiky, leukocytóza, zvýšené CRP…
  • Prevence – dokonalá příprava pacienta,dodržování zásad asepse, chránění rány před kontaminací – roušky, folie…
  • Th – rozpuštění rány, evakuace hnisu, dokonalá toileta, drenáž, pravidelné převazy, eventuálně ATB
• “ Fascitida:
  • Zánět fascie v operační ráně – nekróza, šíření do okolí
  • Septické teploty, bolesti, zarudnutí ve velkém rozsahu, poruchy perisatltiky, leukocytóza, CRP
  • Th – revize, incize, kontraincize, dokonalá toileta a drenáž, ATB
• “ Nekróza rány:
  • Při velkém napětí okrajů rány, ischemizace…
  • Suché nekrózy okrajů
  • Odlehčovací nářezy okolní kůže
  • Necrectomie, resutura
• Dehiscence rány:
  • Predispozicí jsou všechny předchozí stavy, špatný celkový stav pacienta, malnutrice…
  • “ Povrchní dehiscence – jen kůže a podkoží – hojení per secundam, nebo resutura
  • “ Dehiscence všech vrstev – eventrace – nutná okamžitá resutura, pojistné odlehčovací stehy (Ventrofil)
• “ Kožní záněty v okolí operační rány:
  • Dráždění krycím materiálem, desinfekcí, lepenkami
  • Agresivní sekrety – stomie, píštěle…
  • Dokonalá péče o kůži, ochranné prostředky (Schiedenova pasta, Akutol …), tekutý pudr, oplachování nedráždivými roztoky – heřmánek, olej, …
  • Aktivní odsávání sekretů, jímání do speciálních sáčků…
  • Nedráždivé krytí ran, antialergické lepenky…

 

Respirační pooperační komplikace

• CA:
• – vyřazení obranných reflexů
• – intubace – poškození sliznice, snadný vstup infekce
• predispozice – chronická bronchitida, kouření, astma…
• “ Laryngotracheitida:
  • Intubace – poškození sliznice
  • Pálení, bolest v krku, poruchy polykání, poruchy hlasu
  • Th: Priessnitzovy obklady, inhalace, eventuálně kortikoidy
• “ Atelektáza:
  • = okrsek nevzdušné plicní tkáně, vznikající po uzávěru bronchu hromadění sekretu v dýchacích cestách, neschopnost odkašlat, poloha pacienta…
  • Bolesti na hrudi, dušnost, tachykardie, tachypnoe, cyanoza,…, teploty při sek. infekci
  • Závažnost symptomatologie závisí ne rozsahu atelektazy.
  • Th: prevence, cílena rehabilitace, mukolytika, odsávání z bronchiálního stromu, překrytí ATB
• “ Aspirace:
  • Aspirace žaludečního obsahu, krve, …
  • Nejčastěji při úvodu a ukončování anestesie, při zvracení, ileus, atonie žaludku..
  • Náhlá bolest na hrudi, kašel, dušnost…
  • Prevence – vyprázdnit žaludek, premedikace, včasné zajištění dýchacích cest.
  • Th: odsávání z bronchiálního stromu, výplachy, inhalace O2, celková ATB
• “ Plicní edém:
  • Selhávání levého srdce – hromadění krve před srdcem,. V malém oběhu filtrace přes bazální membránu.
  • Dušnost, kašel, vykašlávání růžového sputa, celková alterace.
  • Th:
  • – nekrvavá flebotomie – podvaz 3 končetin turniketem, střídání po 15 minutách.
  • – Diuretika, sledování denního příjmu a výdeje tekutin.
  • – Morphin pomalu i.v., sledování respirace a krevního tlaku.
• “ Apnoe:
  • Při probouzení z anestesie
  • Zástava dechu
  • Resuscitace
• “ Šoková plíce:
  • U šokujících poranění
  • Umělá plicní ventilace, monitorace
• “ Záněty plic: bronchitida, bronchopneumonie…
  • Vlivem intubace snazší vstup infekce
  • Predisponují chronická plicní onemocnění.
  • Aspirace – aspirační bronchopneumonie.
  • Teploty, bolesti, dušnost, kašel, expektorace …
  • Prevence – dokonalá příprava pacienta
  • Th – mukolytika, odsávání, celkově ATB – dle citlivosti ze sputa, inhalace, dechová gymnastika

 

Pooperační komplikace kardiální

• Predisponují pacienti s anamnézou kardiálního onemocnění – IM, ICHS, hypertenze, nízká EF…
• Vliv výkonu: hypotenze, nedostatečná ventilace s hypoxií, velké krevní ztráty…
• Komplikace:
• “ IM
• “ Srdeční arytmie – komorová tachykardie a ž fibrilace, fibrilace síní…
• “ Srdeční selhání
• Změny na EKG, tachykardie, dušnost, bolest na hrudi, celková alterace
• Prevence – zajištění dostatečné ventilace, minimalizace krevních ztrát, stabilizace TK, dokonalá monitorace během a po výkonu (rizikoví pacienti na JIP)
• Th – odstranění příčiny, kardiotonika, antiarytmika, diuretika … resuscitace
• Spolupráce s kardiologem

 

Tromboembolické komplikace

• Srážení krve uvnitř cév
• Příčiny:
  • ˘ Zpomalení krevního proudu
  • ˘ Zvýšená srážlivost – uvolnění srážlivých faktorů – traumatizace tkáně, tumory, kachexie…
  • ˘ Porušení endotelu cévy
  • ˘ Zvýšená viskozita krve – nedostatečná hydratace
• “ Tromboflebitida:
  • Zánět žilní stěny s nasedající trombózou
  • Poškození stěny infekcí, toxicky, alergicky
  • Většinou povrchové žíly na DK – v oblasti VSM – varixy
  • Pruhovité, bolestivé, povrchové, teplé zarudnutí v průběhu žíly
  • Trombus pevně lnoucí – menší riziko embolizace
  • Možnost abscedování
  • Th: lokálně studené obklady, protizánětlivé masti – Ketazon, Heparoid ( okluzní krytí – s igelitem – pro lepší prostup do hloubky), bandáž, klidový režim.
  • ATB celkově – dle závažnosti
  • Hnisavá tromboflebitida – incize, evakuace hnisu, podvaz žíly nad hnisavým ložiskem
• “ Flebotromboza:
  • Trombóza žíly, bez známek zánětu
  • Hlavně hluboké žíly DK
  • Začíná periferně, šíří se proximálně.
  • Trombus nasedá ke stěně žíly jen částečně – vyšší riziko embolisace
  • Klinika:
  • Dle lokalizace trombu
  • Otoky – perimaleolárně – lýtko – celá DK
  • Prattovy varovné žíly – rozšířené žíly na přední straně bérce
  • Typické známky:
    • “ Homansovo znamení – bolestivá dorsální flexe chodidla – při napětí lýtkového svalstva
    • “ Payrův příznak – planetární znamení – bolestivá palpace na plosce
    • “ Löwenbergovo znamení – bolestivá palpace lýtka
  • Další vyšetření:
    • “ Doppler SONO = duplexní sono – zobrazení proudění krve
    • “ Vyšetření pomocí fibrinogenu značeného radioaktivním I125 – hromadí se v místě trombózy
    • “ Flebografie – zobrazení rozsahu a lokalizace trombu
• “ Ileofemorální flebotromboza:
  • Trombóza pánevních žil
  • Klinika:
    • “ Phlegmasia alba dolens:
    • Uzávěr žíly
    • Otok celé DK, končetina bledá ( alba ), kůže napjatá, vosková, bolest celé DK, porucha hybnosti, poruchy čití, alterace celkového stavu – výrazná bolest, tachykardie, tachypnoe, zmatenost…
    • “ Phlegmasia coerulea dolens:
    • Uzávěr žíly spolu s uzávěrem tepny.
    • Tepna buď reflektorický spazmus z podráždění trombotizovanou sousedící žilou, nebo přímý přestup zánětu na stěnu tepny s následnou trombózou.
    • Otok celé DK, kůže studená, modrá, mramorovaná, výrazná bolestivost, ztráta hybnosti a čití, tachykardie, tachypnoe, dušnost, zmatenost, pocení, příznaky šoku
  • Prevence:
    • ˘ Nácvik rehabilitace a cviků s DK již před výkonem
    • ˘ Preventivní miniheparinizace :
    • – 2-3x denně 2500 – 5000j. heparinu s.c., první dávka 2 hodiny před výkonem
    • – nízkomolekulární Heparin – 1x denně s.c. 0.1/10 kg – Fraxiparine, Clexan…
    • ˘ bandáže dolních končetin
    • ˘ šetrná operační technika, minimální traumatizace tkání
    • ˘ normovolemická hemodiluce – hematokrit v průběhu operace kolem 30% ( trochu naředěná krev – doplňování krevních ztrát elektrolyty)
    • ˘ Včasná mobilizace po výkonu
  • Terapie:
    • “ Heparinizace:
      • – Bolus 10000j i.v. ihned, dále kontinuální infuze 1000j /hod. Heparinu i.v., nebo dávkovaně – 4-6x denně 5000 j.- 10000j. heparinu za kontroly APTT
      • – Kontrola APTT á 6 hodin – požadujeme index 2 (2 násobek standardního času) – dle toho úprava dávky Heparinu
      • – Nízkomolekulární heparin:
      • – 0.1/ 10kg hmotnosti 2x denně á 12 hodin. = terapeutická dávka
      • – 3. – 4. Den zahájení převádění na Warfarin – společné podávání, dokud nedosáhne INR index ( Quick ) hodnotu 2 – 2.5
      • – Warfarin užívat 6 měsíců až rok, dle původního nálezu, pravidelné kontroly INR 1x za měsíc
    • “ klid na lůžku, lokálně Priessnitzovy obklady, DK ve vyvýšené poloze,
    • “ ústup otoku – naložení eastické bandáže na celou DK:
    • – zúžení průsvitu žil – rychlejší proud,
    • – přitištění trombu ke stěně – fixace trombu
    • “ Trombectomie – Odstranění trombu operační cestou – u rychle se rozvíjející vysoké trombózy
    • “ Trombolyza: ( Streptokinaza, Aktilyza ) aplikace přímo k trombu – trombolyza – nelze aplikovat brzo po operaci pro riziko krvácivých komplikací.
  • “ Plicní embolie:
    • Uzavření plicní arterie
    • “ Tromboembolie – trombem
    • “ Vzduchová – vzduchovou bublinou
    • “ Tuková – tukovými kapénkami
    • “ Tromboembolie:
      • Vmetení trombu z periferie přes pravé srdce do plicních arterií
    • Paradoxní embolie:
      • Průnik trombu z levé srdeční síně přes foramen ovale do pravého srdce – embolisace bez flebotrombozy ( nebo naopak- z pravého srdce do levého a embolisace do velkého oběhu )
      • Uzavření řečiště – plicní infarkt
      • Náhle vzniklá bolest na hrudi, dráždivý kašel, hemoptoe = vykašlávání krvavého sputa, dušnost, cyanoza, pocení, strach ze smrti, tachykardie, tachypnoe, hypotenze. Infekce ložiska – teploty, septický stav.
      • Klinika dle velikosti trombu a tedy velikosti neprokrveného ložiska:
      • Malý embolus – asymptomatický, nebo jen kašel a krvavé sputum
      • Opakované drobné embolisace = succesivní embolisace – postupný rozvoj dechové nedostatečnosti – dušnost, hypoxie…
      • Velký embolus – akutní cor pulmonale – prudká bolest na hrudi, dušnost, kašel, cyanoza obličeje a krku, tachykardie, tachypnoe, studený pot, strach, celková alterace, zvýšená náplň krčních žil, časná smrt
      • Diagnostika:
      • “ Klinický obraz
        • – Hemoptoe
        • – Cyanoza hlavy a krku
        • – Zvýšená náplň krčních žil
      • “ Vyšetřovací metody:
      • Laboratorní:
        • – EKG
        • – Ddimer
        • – Astrup
      • Zobrazovací :
        • – ECHO
        • – Scintigrafie plicní – ventilační, perfusní – zobrazí nevzdušné a neprokrvené ložisko
        • – Měření tlaku v plicnici
        • – Plicní angiografie
      • Terapie:
        • “ Zajištění dostatečné ventilace: O2 maskou, nebo intubace
        • “ Celková heparinizace
        • “ Odstranění embolu:
        • “ Streptokinaza – lokálně přímo k embolu
        • “ Odsátí embolu zavedeným katetrem
        • “ Embolectomie -Pro tyto metody je nutná angiografie k přesné lokalizaci embolu.
      • Prevence:
        • “ Prevence flebotrombozy
        • “ Prevence opakovaných embolií:
        • – Podvázání trombozované periferní žíly
        • – Uzávěr VCI – ligatura
        • – Cavoplikace – prošití, nebo zaklipováví VCI jednotlivými stehy, nebo svorkami – rozdělení průsvitu na menší kanálky – tromby jimy neprojdou
        • – Zavedení „deštníčku“ do VCI – katetrizačně
    • “ Vzduchová – plynová embolie:
      • Podmínky:
      • “ Nízký tlak v řečišti – operace na krku, pažích, hrudníku
      • “ Nekolabující žíly – lebeční splavy
      • “ Injekce plynu do oběhu – 20 – 40 ml plynu – bez klinické symptomatologie
      • ˘ Embolie do malého oběhu:
      • – nemožnost práce pravého srdce – vzduch smísený s krví
      • – embolisace plicního řečiště
      • – bolesti na hrudi, cyanoza, dušnost, strach, pocení, tachykardie, srdeční zástava
      • Počátek – jasné nasátí plynu žilou, poté šelest mlýnského kola – vzduch s krví v pravém srdci
    • ˘ Embolisace do velkého oběhu:
      • – Z poraněných plicních žil
      • – Přes foramen ovale
      • – Embolisace do mozku, do koronárních arterií
      • – Bolesti hlavy, vertigo, hučení v uších nevolnost – poté lokální příznaky dle místa embolisace – poruchy řeči, hybnosti, zraku …
      • – koronární řečiště – IM, zástava
      • Terapie – Poloha na levém boku – plyn do pravé síně, odtud odsávat punkcí, nebo katatrem, resuscitace
    • “ Tuková embolie:
      • Tukovými kapénkami
      • Hlavně z poraněné kosti – kostní dřeně – polytraumata

 

Poruchy hemostázy

• Rovnováha pro a antikoagulačních procesů
• “ Operační výkon – uvolnění tromboplastických látek – prokoagulační efekt
• “ Anestesie
  • – mělká – vyšší tonus sympatiku – hyperkoagulace
  • – hluboká – snížen tonus sympatiku – hypokoagulace
• “ Léky:
  • – Hyperkoagulace – atropin, morfin, diuretika
  • – Hypokoagulace – penicilin, inzulin, dextran, salicyláty
• “ Koagulopatické krvácení – Z porušení rovnováhy koagulačních a antikoagulačních mechanizmů
• “ Z předoperační poruchy koagulace:
• “ Vrozené – hemofylie, trombocytopenie
• “ Získané – trombocytopenie při hypersplenismu, hypoproteinemie, avityminozy, poruchy cévní stěny při kolagenozách, alergiích…
• Dokonalé vyšetření a předoperační příprava
• “ Transfuzní koagulopatie:
  • Transfundovaná krev – nízká aktivita trombocytů, uvolnění tromboplastických látek, citrát v konzervě, dextran jako náhrada krve – hypokoagulace
  • Podání čerstvé krve, mražené plazmy
• “ DIC = Diseminovaná Intravaskulární Coagulopatie
  • Globální porucha koagulace
  • Vlivy:
    • ˘ Uvolnění tromboplastických látek ( operace, trauma )
    • ˘ Porucha mikrocirkulace (šok)
    • ˘ Agregace trombocytů – působení endotoxinu, komplexů AgPl…
    • ˘ Generalizované poškození endotelu – sepse …
  • Stadia:
    • 1. Hyperkoagulace – diseminovaná intravaskulární aktivace koagulace
    • 2. Hypokoagulace – konsumpční – spotřebování fibrinogenu a destiček
    • 3. Fibrinolýza – generalizovaná ve všech oblastech, kde se v předchozím stadiu vytvořily fibrinové sraženiny
  • Symptomatologie: parenchymové krvácení ze všech lokalizací – hemoptýza, hematurie, melena, epistaxe, krvácení v operované oblasti, nitrolebeční krvácení…
  • Diagnostika:
    • “ Klinika
    • “ Koagulační vyšetření
    • – KO, trombocyty
    • – INR, APTT
    • – Fibrinogen, degradační produkty fibrinu – DD
    • – Další – hladina antitrombinu III…
  • Terapie:
    • ˘ Vyloučení příčiny, odstranění metabolických poruch (acidoza, hypoxie…) a anemie ( transfuze čerstvé krve )
    • ˘ Hyperkoagulační stadium :
    • – Heparinizace, reodextran
    • ˘ Hypokoagulační a fibrinolytické stadium:
    • – Podávat za stálé heparinizace fibrinogen, trombokoncentráty, inhibitiry fibrinolýzy (PAMBA), mražená plazma, antitrombin III.
• “ Anemie z náhlé krevní ztráty:
• “ Peroperační ztráty – hrazené náhradními roztoky
• “ Pooperační anemie – hypoxie, dušnost, bledost, poruchy hojení
• Podání transfuze

 

Časné komplikace

Teplota po operaci:

• Operační trauma – zvýšený tonus sympatiku – teplota do 38 stupňů C
• , paralýza GIT a močového měchýře – asi 3 dny po operaci
• Infekční komplikace – většinou vzestup nad 38 stupňů C
  • “ 2.-3. Den – plicní komplikace
  • “ 3.-4. Den – tromboflebitida, IMC
  • “ 5.-6. Den – infekce rány
  • “ později – abscesy, empyemy
• Klinické vyšetření, bakteriologické vyšetření (hemokultura, stěry), RTG S+P, SONO
• Cílená ATB terapie, lokální ošetření

 

Časné komplikace

• Alergické komplikace:
• Reakce antigenu ( alergenu ) a protilátky
  • “ Exantem – dermatitida, zarudnutí, zduření kůže
  • “ Quinckeho edém – rychle vzniklý edém – oční víčka, hrtan…- hrozí asfyxie, dědičný výskyt
  • “ Sérová nemoc – bronchospazmus, intravaskulární hemolýza, koagulopatie, selhání ledvin a jater
  • “ Anafylaktický šok – šokový stav z poruchy mikrocirkulace
• Prevence – dokonalá anamnéza, zabránit kontaktu s alergenem.
• Terapie:
• Antihistaminika, kalcium, tekutý pudr, kortikoidy, až KPR.

 

Poruchy funkce močového systému

• “ Retence moči:
  • Paralýza močového měchýře:
  • Per a pooperační zvýšení tonu sympatiku, operování v blízkosti měchýře, účinek anestetik
  • Strach ze zapojení břišního lisu, bolest, poloha vleže, hypertrofie prostaty…
  • Klinika
  • Tlaky nad sponou, nucení na močení, vyklenutí nad sponou, bolestivá palpace
  • Terapie – nevymočí li se spontánně do 8 hodin po operaci, poloha v sedě, teplé obklady, puštění vody, cévkování, punkce
• “ Poruchy funkce ledvin:
  • Snížená funkce ledvin – porucha vylučování
    • “ Retence tekutin
    • “ Retence kalia
    • “ Metabolická acidoza z poruchy vylučování H+ iontů
    • “ Hyperazotemie – hromadění produktů metabolismu dusíkatých látek
    • “ Hromadění léků, které se nevylučují – toxicita
  • Příčiny:
    • ˘ Prerenální – krevní ztráty, hypohydratace, šok, hypoxie
    • ˘ Renální – chronické záněty, toxické poškození, hypoxie, hemolýza
    • ˘ Postrenální – operační trauma, podvázání ureteru…
  • Terapie:
    • “ Vyloučení příčiny – TRF, náhrada tekutin, dostatečná oxygenace, vyloučení toxických látek…
    • “ Stimulace diurezy – furosemid, manitol…
    • “ Normalizace metabolických poruch :
    • – Snížení hladiny kalia – průjem, odsávání žaludku
    • – Normalizace acidozy – podání hydrogenkarbonátu
    • – Snížení hyperazotemie – hemodialyza – i odstranění kalia.
• “ Záněty močových cest:
  • Vznik v souvislosti s katetrizací MM
• “ Cystitis acuta:
  • Bolestivé, časté močení, bakterie a leukocyty v sedimentu
  • Léčba sulfonamidy, antibiotiky, spazmoanalgetika, dostatečná diureza
• “ Pyelitis a cystopyelitis acuta:
  • Ascendentní infekce ledvinné pánvičky
  • Bolest v bedrech, teploty
  • Léčba antibiotiky, dostatečná diureza
• “ Katetrová horečka:
  • Při manipulaci s katetrem – průnik latentní infekce do krve
  • Vysoké teploty
  • Léčba antibiotiky

 

Poruchy funkce jater

• Snížená perfuze a oxygenace jater – krevní ztráty při operaci
• Krevní převody – poškození jaterní mikrocirkulace
• Přímá traumatizace jater
• Toxické poškození – anestetika ( chloroform, halotan, thiopental )
• “ Jaterní selhání:
  • Příznaky :
    • – Icterus
    • – hromadění amoniaku – zmatenost, agresivita, křeče až jaterní koma a smrt
    • – Leukocytoza, pokles fibrinogenu, trombcytopenie, elevace hodnot JT
  • Prevence:
    • Normalizace vnitřního prostředí, dostatečná oxygenace a hrazení krevních ztrát v průběhu výkonu.
    • Vyloučení použití hepatotoxických léků, nebo minimální dávky
  • Terapie:
    • – Bezbílkovinná a beztuková dieta – sní žení tvorby amoniaku
    • – Normalizace vnitřního prostředí
    • – Oxygenace krve protékající játry – hyperbaroxie, podávání O2 sondou do střeva, podávání okysličené krve do rekanalizované pupeční žíly
    • – L-glutamin – zlepšení metabolismu
    • – Klyzmata, neomycin ( nevstřebává se střevem ) – snížení tvorby amoniaku
• “ Jaterní absces:
  • Vysoké teploty, bolest v podžebří
  • RTG – paréza pravé bránice, hladinka v oblasti jater
  • SONO, CT
  • Leukocytoza, CRP, anemie
  • Terapie – incize, evakuace, drenáž, ATB cíleně

 

Gastrointestinální komplikace

• Zvýšený tonus sympatiku
• Prvních 24 hodin – zvracení, paralýza střev – vždy
• “ Akutní dilatace žaludku:
  • Zvýšený tonus sympatiku, operační trauma – paralýza žaludku a duodena při zachovalé sekreci
  • Hromadění sekretů ( žaludeční a duodenální šťáva, pankreatická šťáva ) – dilatace žaludku
  • Ischemie sliznice – průnik pomnožených bakterií, tvorba erozí a vředů.
  • Klinika – Bolesti a tlaky v epigastriu, nucení na zvracení, „přetékání“ žaludku i bez nauzey, krvácení ze sliznice
  • Terapie – Zavedení NG sondy, odčerpání obsahu, substituce odčerpaných tekutin, výplachy vlažným bujonem, prokinetika (Syntostigmin, Ubretid)
• “ Stresové eroze a vředy:
  • Žaludek, méně v duodenu, jícnu, tenkém střevě
  • Vždy jen na sliznici
  • Častěji při dlouho zavedené sondě, při hyperaciditě
  • Riziko krvácení do GIT, perforace zřídka
  • Prevence: antacida
  • Terapie: odstranění příčiny, antacida, H2 blokátory, beta adrenolytika – vyřazení vlivu sympatiku
• “ Ileus:
  • = neprůchodnost střevní – hromadění tekutého obsahu a plynu – hladinky na RTG
  • “ neurogenní – paralytický
  • “ cévní – obstrukce arterie, nebo vény
  • “ mechanický:
  • – uzávěr jen lumen střeva
  • – uzávěr lumen a zaškrcení mesenteria s cévami = strangulace
  • Paralýza střeva po operaci břišní, nebo i jiném velkém výkonu vždy – zvýšený tonus sympatiku – odezní do 3-4 dnů
  • Neodezní-li, nebo opět po obnovení peristaltiky vznikne paralýza = komplikace
  • “ Paralytický ileus:
    • Při každém břišním výkonu, i po jiných velkých operacích
    • Klinika:
      • Vzedmuté nebolestivé břicho, tlak v epigastriu, říhání, nucení na zvracení až zvracení, zástava plynů a stolice, neslyšitelná peristaltika, dehydratace, minerálový rozvrat, dušnost ze zvýšeného stavu bránice
      • RTG – nativ, laterogram – hladinky
    • Terapie:
      • Vyprázdnění střeva – sonda, kapací klyzmata k provokaci peristaltiky, prokinetika – syntostigmin
      • Substituce tekutin, iontů, živin
  • “ Mechanický ileus:
    • Uzavření lumen střeva – srůsty
    • Strangulace – i obstrukce cév – ischemie a nekróza stěny střeva
    • Klinika:
      • Křečovité bolesti, zvracení, celková alterace, dehydratace, vzedmuté břicho, hyperperistaltika před překážkou
      • Strangulace – šokový stav
      • RTG – hladinky
    • Terapie – operační odstranění překážky, eventuálně resekce nekrotického střeva
• “ Zánět příušní žlázy:
  • U nemocných ve špatném celkovém stavu – kachexie, dehydratace, staří lidé
  • Po operaci nedostatečná ústní hygiena, snížený slinotok
  • Vstup infekce – ascendentně vývodem, metastaticky hematogenně, lymfogenně
  • Zduření žlázy, bolest, teploty, absces, provalení do zvukovodu, navenek, meningitis, flegmona krku
  • Terapie: důkladná hygiena, podpora slinění ( bonbony, žvýkačky ) dostatek tekutin, cíleně ATB, lokálně Priessnitzovy obklady, incize abscesu, šetření lícního nervu
• “ Škytavka = singultus
  • Křeč bránice se stažením hlasivek
  • Podráždění n. phrenicus, nebo n. vagus, nebo centrální dráždění
  • Centrálně – mozek – tumor, trauma, zánět ( meningitis ), toxické vlivy ( uremie, sepse, alkohol ) hysterie, neuróza
  • Periferně – patologie v mediastinu, perikard, plíce, pohrudnice – zánět, dráždění bránice – subfrenický absces, dilatace žaludku, trauma jater, nebo sleziny…
  • Terapie: Chlorpromazin ( Plegomazin ) , inhalace CO2 ( dýchání do vaku 3-5 min. ), reflexně – kapka dietyléteru do nosu, nebo katetr do oblasti měkkého patra nosem

 

Nervové poruchy

• “ Centrální :
• CMP – embolisace, hypoxie při krevní ztrátě
• Toxické poškození mozku – vliv anestetik, toxických metabolitů – uremie, diabetes, hyperazotemie…
• Diagnostika a léčba ve spolupráci s neurologem a internistou
• “ Poruchy periferních nervů:
  • Poškození při výkonu:
  • “ n. laryngeus reccurens – operace štítné žlázy
  • “ n. radialis – fixace humeru
  • “ plexus brachialis – při dlouhé elevaci paže
  • “ n. ulnaris, n. peroneus – tlak podložky
• Klinické vyšetření, elektromyografie
• Rehabilitace, neurochirurgická rekonstrukce

 

Duševní poruchy

• Staří pacienti, ASC, alkoholici, duševně nemocní pacienti
• Stavy zmatenosti, manie, agresivita, nebo naopak, deprese, akutní demence
• Konsilium psychiatra, psychiatrická terapie