Otázka: Péče o nemocného s onemocněním štítné žlázy
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): JaničkaSestřička
ANATOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
Štítná žláza – (glandulathyroidea)
- žláza s vnitřní sekrecí, je složená ze dvou laloků uložených po stranách chrupavky štítné, vpředu spojených můstkem (istmus).
- Vzadu na žláze jsou uložena 4 příštitnátělíska – ty produkují parathormon (ovlivňuje metabolismus vápníku)
- Nezvětšená žláza není hmatná
- Je stimulována TSH (tyreotropním hormonem) – vylučovaným předním lalokem hypofýzy (adenohypofýza). Samotná hypofýza je řízena hypotalamem.
- V blízkosti žlázy jsou buňky produkující tzv. kalcitonin – snižuje hladinu vápníku v krvi.
Štítná žláza produkuje hormony– T3 = trijódtyronin, T4 = tyroxin.
- K syntéze hormonů je třeba jód, který štítná žláza vychytává přímo z krve. Hormony štítné žlázy jsou důležitým diferenciačním faktorem(=k diferenciaci buněk) během nitroděložního vývoje a krátce po narození, působí zvláště na vývoj mozku.
Význam hormonů štítné žlázy:
- zvyšují látkovou výměnu v organismu
- má význam pro duševní a tělesný rozvoj
- zvyšují spotřebu kyslíku ve tkáních
- ovlivňují termoregulaci a dozrávání CNS
ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY:
STRUMA – zvětšení štítné žlázy:
- eufunkční(s normální funkcí) – prostá struma – zvětšení štítné žlázy bez klinických příznaků a bez porušené funkce, vzniká nejčastěji na podkladě nedostatku jodu
- hyperfunkční – zvětšená štítná žláza se zvýšenou funkcí
- hypofunkční– zvětšená štítná žláza se sníženou funkcí
Příčinou strumy může být nedostatek jódu v potravě, poruchy metabolismu štítné žlázy (např. poruchy vychytávání jódu), autoimunitní choroby.
NÁDORY- benigní a maligní
ZÁNĚTY (tyreoidis)- akutní, subakutní, chronické (Hashimotova tyreoidis vedoucí k celoživotní hypofunkci)
HYPERFUNKCE-Graves-Basedowova choroba
HYPOFUNKCE-hypotyreóza, pokud trvá příliš dlouho vyvíjí se myxedém(u dospělých a dětí je kretenismus-mentální retardace)
VYŠETŘOVACÍ METODY:
ANAMNÉZA
- kompletní – osobní, rodinná (rodinný výskyt), alergie, léky, profese, návyky, atd.
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
- pohledem, pohmatem
FYZIOLOGICKÉ FUNKCE
- TK, P, TT, D, vědomí, hmotnost
LABORATONÍ VYŠETŘENÍ
Krevní odběry:
- biochemie
- T3 – trijodthyronin
- T4 – tyroxinu – celkové množství
- TSH- tyreotropní hormon
- free T3 a T4 –volné hormony
- lipidy
- screening–odběr krve u novorozenců/ z paty/ na stanovení TSH
- imunologie
- protilátky proti receptorům TSH -/TRAK/
- tyreoglobulin TG a protilátky proti TG
DALŠÍ VYŠETŘENÍ (zobrazovací, funkční, doplňující vyšetření)
- RTG krku + hrudníku – nativní snímek (posuzuje se vztah štítné žlázy a průdušnice – poloha, útlak)
- před vyšetřením odstranit šperky
- CT, MR štítné žlázy
- Radionuklidové vyšetření – Scintigrafie /gamagrafie/ štítné žlázy – zobrazuje žlázu pouze plošně
- vynechat stravu obsahující jód
- radionuklid se aplikuje i.v. a sleduje se jeho vychytávání ve žláze
- při vyšetření se pacient nesmí hýbat
- po vyšetření není nutné žádné sledování, dostatečně pít).
- Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy /SONO/ (trojrozměrného zobrazení štítné žlázy)
- sundat řetízky, kravatu, uvolnit oděv
- Biopsie štítné žlázy / punkce/ – vzorek na histologické vyšetření
- provádí se v místní anestezii, sterilní krytí místa punkce tamponem, sledujte místo vpichu).
- RAŠ– reflex Achillovy šlachy
- Vyšetřuje se poklepem kladívkem na Achillovu šlachu, dojde ke kontrakci trojhlavého lýtkového svalu. Při hyperfunkci se zkracuje, při hypofunkci se přodlužuje
- ORL vyšetření
- oční vyš. při exoftalmu
Rozdílné příznaky hypo a hyperthyreózy
ORGÁN – HYPOTHYREÓZA
Kůže-Hrubá, chladná, suchá
Nehty –Zpomalený růst
Oči –Otoky víček, úzké oční štěrbiny
Reflexy –Snížené vybavování RAŠ
Srdeční činnost –Bradykardie
Chuť k jídlu –Snížená
Hmotnost –Stoupá nebo se nemění
Zažívání –Zácpa
Spánek –Zvýšená spavost
Řeč-Pomalá, hrubý hlas
Svalová síla –Snížená bez úbytku svalové hmoty
Duševní činnost-Nezájem, lhostejnost
Metabolismus –Zpomalený
ORGÁN – HYPERTHYREOZA
Kůže-Jemná, teplá, opocená
Nehty –Zvýšená lomivost
Oči –Exoftalmus, zvýšený lesk
Reflexy –Zvýšené šlachové reflexy
Srdeční činnost –Tachykardie, arytmie
Chuť k jídlu –Zvýšená
Hmotnost –Klesá
Zažívání –Časté stolice, průjmy
Spánek –Nespavost
Řeč-Rychlá, vzrušená, překotná
Svalová síla –Snížená s úbytkem svalové hmoty
Duševní činnost-Neklid, nesoustředěnost, ustrašenost
Metabolismus –Zrychlený
HYPOFUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (HYPOTYREÓZA, MYXEDÉM)
- Snížená funkce štítné žlázy je časté onemocnění postihující 1% obyvatelstva
- primárnínebo sekundární.
Příčiny:
- primární – poškození štítné žlázy autoimunním zánětem, následkem strumektomie(pooperační hypotyreóza), po léčbě radioaktivním jódem eventuálně tyreostatiky, dlouhodobý deficit jodu.
- sekundární – při onemocnění hypofýzy → snížená tvorba TSH → hormonů štítné žlázy.
KLINICKÝ OBRAZ:
- u dětí – poruchy růstu a vývoje CNS – kretenismus (lehká mentální retardace, porušen je i sexuální vývoj, děti matek s neléčenou hypotyreózou, dříve byl důvodem nedostatek jodu v zemi – ve vodě, nejhorší situace byla ve vysokých horách a dále od moře, vada je geneticky přenosná)
- u dospělých – myxedém – vývoj příznaků je pozvolný
- zpomalení všech funkcí: bradykardie, ↓TT – zimomřivost, ↓vnímání, spavost, ↓aktivity
- ↓zpomalení motility střev (zácpa)
- zpomalení řeči a pohybů, chudá mimika
- ↓chuť k jídlu přesto zvyšování hmotnosti
- edémy, zejména končetin a obličeje (víček)
- kůže chladná, suchá, drsná, bledá,
- ↓růstu vlasů a nehtů a jejich třepení a lámání
- makroglosie–zvětšení jazyka (dodává tupý výraz v obličeji), při velkém zvětšení se mohou objevit poruchy dýchání
- poruchy menzes, sterilita, pokles libida, impotence
- zvýšený cholesterol
- Hypotyreotické kóma (myxedémové) – postupný rozvoj
- varovné příznaky – apatie až spavost
- zpomalené reflexy
- chraptivý hlas,
- ztráta chuti
- zácpa, hypotenze, bradykardie, pokles TT na 35° C,
- hypoventilace,
- prosáklé podkoží až otok obličeje,
- hypoglykémie
- hypoxie
- křeče
- bezvědomí až smrt
- Velmi závažný stav, pacient upadá do myxedémového kómatu, protože vyčerpá energetické rezervy pro funkci mozku a dalších orgánů.
LÉČBA:
- konzervativní – celoživotní substituce hormonů – dávkování individuální dle stupně postižení + režimová opatření
- preparáty – Euthyrox, Letrox (užívat ráno na lačno)
- při předávkování – tachykardie, pocit bušení srdce, nervozita, neklid, pocení, třes, průjmy, hubnutí
- při myxedémovém kómatu (krizi) – hospitalizace a léčba na JIP
Komplikace hypotyreózy:
- vysoký cholesterol, lipidy (riziko aterosklerózy)
- myxedémové kóma (krize)
- hypotyreóza způsobuje u mužů impotenci a u žen poruchy menstruačního cyklu
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A JEJÍ REALIZACE
- nemocný je léčen ambulantně
- hospitalizován je při stanovování diagnózy, při zhoršení stavu, při komplikacích interním odděleni, při vážných oběhových komplikacích na JIP, při plánované operaci na chirurgickém odděleni.
Poloha a pohybový režim
- Poloha přirozená, režim dán výkonností a celkovým stavem nemocného
- malý teplý pokoj — jsou zimomřiví
Sledování
- fyziologické funkce:TK, P,D,TT, vědomí
- celkový stav pacienta
- hmotnost – pravidelné vážení (↑)
- chuť k jídlu (↓)
- psychický stav – pozor na rostoucí apatii a spavost
- pravidelnost vyprazdňování (zácpa)
- dodržování režimových opatření – při vyšší zátěži – dekompenzace
- P+V vzhledem k riziku dehydratace při zhoršení stavu
- psychický stav – nálady, úzkost, netečnost, apatie
- účinky léčby – hlavní i vedlejší
Hygienická péče
- V závislosti na celkovém stavu pacienta.
- Dle stupně soběstačnosti – obvykle sám, při dekompenzaci dopomoc, teplá voda, teplá místnost
- Promaštění kůže celého těla
Výživa
- V akutní fázi parenterální výživa.
- Dochází k poklesu chuti k jídlu – nižší konzumaci, přesto hmotnost většinou roste z důvodu zpomalení metabolismu, nevýkonnosti, spavosti,
- stravu obohatit o zeleninu, ovoce, celozrnné výrobky – zdroj vitamínů a vlákniny – usnadňují vyprazdňování, dostatečně hydratovat (prevence zácpy).
Vyprazdňování
- prevence zácpy, nácvik defekačního reflexu.
Odpočinek a spánek
- střídat přiměřenou aktivitu s odpočinkem,
- nemoc nesmí být důvodem k nečinnosti – při substituční terapii se stav zlepšuje a aktivita je možná.
Psychosociální potřeby
- nemocní mají snížený zájem o okolí, špatně se koncentrují, jsou nepozorní, mají pomalé reakce, důležitá je trpělivost a taktnost v přístupu.
DOMÁCÍ PÉČE
- informace o nemoci a celoživotní substituci hormonů,
- informovat o příznacích předávkování a nutnosti navštívit lékaře při potížích
- dispenzarizace, pravidelné kontroly a odběry na hladiny hormonů, cholesterolu atd., kontrolní SONO
- vysvětlit důležitost vhodné stravy, redukce hmotnosti a pravidelného pohybu.
HYPERFUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (HYPERTYREÓZA, TYREOTOXIKÓZA)
- zvýšená funkce štítné žlázy.
- dochází k vyšší produkci hormonů štítné žlázy, která neodpovídá potřebám organismu.
Příčiny:
- autoimunní onemocnění /Grawesova – Basedowova choroba/
- nádorová onemocněníštítné žlázy /toxický adenom/
- hypertyreoidní uzlová struma
- ↑produkce TSH při nádoru adenohypofýzy
- dlouhodobé stressové situace
- předávkování hormony štítné žlázy /předávkování Euthyroxem, Letroxem/
Příznaky:
- zvýšení a zrychlení všech tělesných funkcí, které je způsobeno zrychlením metabolismu
- hyperaktivita, neklid, ustrašenost
- ↑ dráždivost, poruchy spánku
- opocená, teplá, červená kůže
- zrychlený puls (tachykardie), nepravidelná srdeční činnost, ↑tělesná teplota, nemocnému je stále teplo
- ↑chuť k jídlu, ale ↓tělesné hmotnosti
- úbytek svalové síly
- časté stolice, sklon k průjmům
- lámavé nehty, jemné vlasy
- exoftalmus
- Tyreotoxická krize – je konečným stavem u neléčené hypertyreózy, vlivem zvýšené zátěže při infekci, traumatu nebo nepozorovaném větším exogenním přívodu jodu, při operaci hypertyreózy, které by nepředcházela řádná medikamentóznípříprava, projevuje se extrémní tachykardií a arytmií, horečkamiaž 40°C, pocením, dehydratací, neklidem až deliriem, končí apatií a kómatem, někdy poruchy inervace mozkových nervů, dysartrií (špatná výslovnost), poruchy polykání.
Léčba:
Konzervativní – medikamentózní
- tyreostatika – Carbimazol, Thyrozol – brzdí syntézu hormonů štítné žlázy – podávají se dlouhodobě, nežádoucí účinky – změny v KO ( ↓leu a trom), bolesti kloubů a svalů, kožní exantém, nevýhoda – po vysazení – časté recidivy onemocnění, podávání tyreostatik není bez rizik, podávat po jídle
- β blokátory – Betaloc, Trimepranol – k úpravě srdeční činnosti
- sedativa, anxiolytika, hypnotika – k celkovému zklidnění
- vitamíny B, C
- psychický klid
Konzervativní léčba – radiojódem
- u osob rizikových pro chirurgickou léčbu, při selhání tyreostatické léčby, při exoftalmu, po operaci štítné žlázy z důvodu karcinomu k likvidaci zbytků
- probíhá na klinice nukleární medicíny
Příprava: vynechat vše, co obsahuje jód (léky, strava), protože brání vychytávání radiojódu + podávat tyreostatika.
Průběh: vypije se radiojód ve formě roztoku nebo kapsle + voda, radiojód ozáří cílovou tkáň bez účinku na okolní tkáně.
Po aplikaci:nemocný zůstává 2 –3 dny hospitalizován na uzavřeném pokoji, vycházet mohou jen se svolením lékaře (izolační režim), musí být poučeni o kontaminaci potu, moči, stolice, slin, doma aspoň 10 – 14 dnů dodržují pokyny o radiační ochraně (jsou poučeni, dostanou informační leták). Následuje dispenzarizace – kontroly hladin hormonů v krvi, scintigrafie štítné žlázy a celotělové. Po léčbě je riziko vzniku hypofunkce štítné žlázy.
Chirurgická – totální strumektomie (úplné odstranění štítné žlázy) –
- při neúspěchu předchozí léčby, při útlaku okolních struktur, při karcinomu, apod.
- operuje se vždy až po endokrinologické přípravě – činnost štítné žlázy se musí zklidnit
- ošetřovatelská péče u nemocného před a po operaci štítné žlázy (viz OP o nemocné po operaci štítné žlázy)
Komplikace hypertyreózy:
- tyreotoxická krize
- Při tyreotoxické krizi hospitalizace na JIP, podávají se tyreostatika i.v., kardiotonika, sedativa, betablokátory, infuze glukózy s vitamíny + léčba onemocnění, které vedlo ke vzniku krize.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A JEJÍ REALIZACE
- nemocný je léčen ambulantně
- hospitalizován je při stanovování diagnózy, při zhoršení stavu, při komplikacích interním odděleni, při vážných oběhových komplikacích na JIP, při plánované operaci na chirurgickém odděleni.
Poloha a pohybový režim
- Poloha přirozená, režim dán výkonností a celkovým stavem nemocného
- malý a chladný pokoj (často větrat, nesnášejí teplo, je jim pořád horko), jsou psychicky labilní, konfliktní
Sledování
- fyziologické funkce: TK, P, D, TT, vědomí
- celkový stav pacienta
- hmotnost – pravidelné vážení (↓)
- chuť k jídlu (↑)
- psychický stav – pozor na rostoucí apatii a spavost
- pravidelnost vyprazdňování (průjmy)
- dodržování režimových opatření – při vyšší zátěži – dekompenzace
- P+V vzhledem k riziku dehydratace při zhoršení stavu
- psychický stav – nálady, úzkost, netečnost, apatie
- účinky léčby – hlavní i vedlejší
- příznaky:tyreotoxickákrize u hyperfunkce – horečky, třes, neklid, zvracení, tachykardie, průjmy
Hygienická péče
- V závislosti na celkovém stavu pacienta.
- dle stupně soběstačnosti, zvýšená hygiena vzhledem k průjmům a pocení, dostatek suchého prádla.
Výživa
- V akutní fázi parenterální výživa.
- dvojnásobný přísun bílkovin (norma je 1-1,5 g/kg váhy na 24 hod) a kalorií – dieta č. 11 – výživná,
- aktivně tekutiny (riziko dehydratace), vynechat povzbuzující nápoje – káva, silné čaje černé a zelené, kofeinové nápoje, kontrola hmotnosti.
Vyprazdňování
- P+V při zhoršení stavu
- průjmy(počet).
Odpočinek a spánek
- dodržovat odpolední klid
- nekumulovat vyšetření
- odvoz mimo oddělení na sedačce s doprovodem, používat výtah
- příprava na spánek – úprava lůžka, vyvětrat, hypnotika dle ordinace
Psychosociální potřeby
- ohleduplnost, trpělivost, nemocní jsou labilní, konfliktní v důsledku své nemoci.
DOMÁCÍ PÉČE
- dodržovat klidnější režim i přes puzení k aktivitě, odpočívat – neboť energetické zásoby se rychle vyčerpají
- vysokokalorická dieta s obohacením bílkovin, dostatek tekutin
- pravidelně užívat léky, jinak se stav prudce zhoršuje
- dispenzarizace – při tyreostatické léčbě – pravidelně kontrola KO
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PŘED A PO OPERACI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
- odstranění štítné žlázy – tyreoidektomie
- odstranění zvětšené štítné žlázy –strumektomie
- odstranění poloviny štítné žlázy – hemityreidektomie (lobectomie)
- odstranění většiny štítné žlázy – subtotálnítyreidektomie
Indikace chirurgické léčby:
- maligní onemocnění
- struma – působí – li útlak okolních struktur, nebo pokud potřebujeme zmenšením žlázy omezit tvorbu hormonů
Předoperační vyšetření a příprava:
- Předoperační vyšetření: KO, FW, biochemie celkově, APTT, QUICK, RTG srdce+plic, EKG
- Navíc:
- ORL
- endokrinologie – odběry T3, T4, volné T3 a T4, TSH, protilátky proti TSH, tyreoglobulin /RIA/
- RAŠ
- SONO štítné žlázy
- scintigrafie štítné žlázy – vynechat stravu obsahující jód, radionuklid i.v.
- biopsie štítné žlázy – punkce – histologické vyšetření
- případně CT krku
- Vynechat potraviny obsahující jód
- Během operace nepoužívat dezinfekci obsahující jód!!!!
Pooperační komplikace:
- poranění zvratných (,,hlasivkových“) nervů (n. recurens) – ochrnutí hlasivek – chrapot, dušnost, stridor, pokles saturace O2 – někdy až nutnost tracheostomie
- tetanie – z hypokalcémie při poranění příštitných tělísek – parestézie (brnění) rukou, nohou, kolem úst, zvýšená nervosvalová dráždivost – až křeče a dušení
- krvácení – vnitřní – dušení
- krvácení z rány
Pooperační péče
- Po operaci hospitalizace na JIP – trvalé monitorování FF (6-8 hodin po operaci ohrožen komplikacemi).
Poloha
- Poloha na zádech, po probuzení zvýšená horní polovina těla (cca 45°) – usnadňuje dýchání a odtok sekretů.
Sleduj:
- FF (P, TK, TT, D, vědomí)
- potíže při dýcháním, chrapot
- krvácení
- ránu a drén – Redonovo sání (přibližně 2 dny), vytažení stehů asi 7. Den, poté sprchování, promašťování jizvy
- parestézie (brnění, mravenčení)
- poruchy řeči, výslovnosti
- vyprazdňování (vymočit se nejpozději do 6-8hodin po operaci)
- bolest
- prevence TEN
- žilní vstupy (PŽK)
Výživa:
- nultý a první pooperační den zpravidla parenterální cestou – infuze
- polykací potíže (hematomy po výkonu, strach z bolesti)
- per os v případě, že pacient nemá polykací potíže (první dávky tekutin v přítomnosti sestry – polykací reflex)
- individuální příprava stravy (např. mixování – eliminace bolesti v krku)
- postupný přechod z tekuté stravy na tuhou stravu
Hygiena:
- den na lůžku
- den vstávání se sestrou
- poučení pacienta jak provádět pohyb – otáčet celým trupem (zamezení bolestí)
Vyprazdňování
- Sledovat pravidelnost, případně potíže s vyprazdňováním.
Rehabilitace
- První pooperační den vstávání a postupná mobilizace,plná mobilizace zpravidla druhý den po operaci.
Psychosociální potřeby
- Psychický stav mohou ovlivňovat metabolické změny a poruchy.
- Komplikovaná situace v případě maligního onemocnění
- Estetický efekt zhojení jizvy (zejména u žen).
Domácí péče
- Další léčbu, diety určuje endokrinolog, nutná dispenzarizace.
- Většinou substituční hormonální terapie – Euthyrox, Letrox(ráno na lačno), kontrolní odběry, pozor na předávkování (neklid, třes, bušení srdce, pocení, atd.) → nutná návštěva lékaře.
- Péče o jizvu, masáže a promašťování jizvy.
Další podobné materiály na webu:
