Péče u nemocného s onemocněním štítné žlázy

 

   Otázka: Péče o nemocného s onemocněním štítné žlázy

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSestřička

 

 

ANATOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

Štítná žláza – (glandulathyroidea)

• žláza s vnitřní sekrecí, je složená ze dvou laloků uložených po stranách chrupavky štítné, vpředu spojených můstkem (istmus).
• Vzadu na žláze jsou uložena 4 příštitnátělíska – ty produkují parathormon (ovlivňuje metabolismus vápníku)
• Nezvětšená žláza není hmatná
• Je stimulována TSH (tyreotropním hormonem) – vylučovaným předním lalokem hypofýzy (adenohypofýza). Samotná hypofýza je řízena hypotalamem.
• V blízkosti žlázy jsou buňky produkující tzv. kalcitonin – snižuje hladinu vápníku v krvi.

 

Štítná žláza produkuje hormony– T3 = trijódtyronin,  T4 = tyroxin.

• K syntéze hormonů je třeba jód, který štítná žláza vychytává přímo z krve. Hormony štítné žlázy jsou důležitým diferenciačním faktorem(=k diferenciaci buněk) během nitroděložního vývoje a krátce po narození, působí zvláště na vývoj mozku.

 

Význam hormonů štítné žlázy:

• zvyšují látkovou výměnu v organismu
• má význam pro duševní a tělesný rozvoj
• zvyšují spotřebu kyslíku ve tkáních
• ovlivňují termoregulaci a dozrávání CNS

 

ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY:

STRUMA – zvětšení štítné žlázy:

• eufunkční(s normální funkcí) – prostá struma – zvětšení štítné žlázy bez klinických příznaků a bez porušené funkce, vzniká nejčastěji na podkladě nedostatku jodu
• hyperfunkční – zvětšená štítná žláza se zvýšenou funkcí
• hypofunkční– zvětšená štítná žláza se sníženou funkcí

Příčinou strumy může být nedostatek jódu v potravě, poruchy metabolismu štítné žlázy (např. poruchy vychytávání jódu), autoimunitní choroby.

NÁDORY- benigní a maligní

ZÁNĚTY (tyreoidis)- akutní, subakutní, chronické (Hashimotova tyreoidis vedoucí k celoživotní hypofunkci)

HYPERFUNKCE-Graves-Basedowova choroba

HYPOFUNKCE-hypotyreóza, pokud trvá příliš dlouho vyvíjí se myxedém(u dospělých a dětí je kretenismus-mentální retardace)

 

VYŠETŘOVACÍ METODY:

ANAMNÉZA

• kompletní – osobní, rodinná (rodinný výskyt), alergie, léky, profese, návyky, atd.

 

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

• pohledem, pohmatem

 

FYZIOLOGICKÉ FUNKCE

• TK, P, TT, D, vědomí, hmotnost

 

LABORATONÍ VYŠETŘENÍ

Krevní odběry:

• biochemie
  • T3 – trijodthyronin
  • T4 – tyroxinu – celkové množství
  • TSH- tyreotropní hormon
  • free T3 a T4 –volné hormony
  • lipidy
• screening–odběr krve u novorozenců/ z paty/ na stanovení TSH
• imunologie
  • protilátky proti receptorům TSH -/TRAK/
  • tyreoglobulin TG a protilátky proti TG

 

DALŠÍ VYŠETŘENÍ (zobrazovací, funkční, doplňující vyšetření)

• RTG krku + hrudníku – nativní snímek (posuzuje se vztah štítné žlázy a průdušnice – poloha, útlak)
  • před vyšetřením odstranit šperky
• CT, MR štítné žlázy
• Radionuklidové vyšetření – Scintigrafie /gamagrafie/ štítné žlázy – zobrazuje žlázu pouze plošně
  • vynechat stravu obsahující jód
  • radionuklid se aplikuje i.v. a sleduje se jeho vychytávání ve žláze
  • při vyšetření se pacient nesmí hýbat
  • po vyšetření není nutné žádné sledování, dostatečně pít).
• Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy /SONO/ (trojrozměrného zobrazení štítné žlázy)
  • sundat řetízky, kravatu, uvolnit oděv
• Biopsie štítné žlázy / punkce/ – vzorek na histologické vyšetření
  • provádí se v místní anestezii, sterilní krytí místa punkce tamponem, sledujte místo vpichu).
• RAŠ– reflex Achillovy šlachy
• Vyšetřuje se poklepem kladívkem na Achillovu šlachu, dojde ke kontrakci trojhlavého lýtkového svalu. Při hyperfunkci se zkracuje, při hypofunkci se přodlužuje
• ORL vyšetření
• oční vyš. při exoftalmu

 

Rozdílné příznaky hypo a hyperthyreózy

ORGÁN – HYPOTHYREÓZA

Kůže-Hrubá, chladná, suchá

Nehty –Zpomalený růst

Oči –Otoky víček, úzké oční štěrbiny

Reflexy –Snížené vybavování RAŠ

Srdeční činnost –Bradykardie

Chuť k jídlu –Snížená

Hmotnost –Stoupá nebo se nemění

Zažívání –Zácpa

Spánek –Zvýšená spavost

Řeč-Pomalá, hrubý hlas

Svalová síla –Snížená bez úbytku svalové hmoty

Duševní činnost-Nezájem, lhostejnost

Metabolismus –Zpomalený

 

ORGÁN – HYPERTHYREOZA

Kůže-Jemná, teplá, opocená

Nehty –Zvýšená lomivost

Oči –Exoftalmus, zvýšený lesk

Reflexy –Zvýšené šlachové reflexy

Srdeční činnost –Tachykardie, arytmie

Chuť k jídlu –Zvýšená

Hmotnost –Klesá

Zažívání –Časté stolice, průjmy

Spánek –Nespavost

Řeč-Rychlá, vzrušená, překotná

Svalová síla –Snížená s úbytkem svalové hmoty

Duševní činnost-Neklid, nesoustředěnost, ustrašenost

Metabolismus –Zrychlený

 

HYPOFUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (HYPOTYREÓZA, MYXEDÉM)

• Snížená funkce štítné žlázy je časté onemocnění postihující 1% obyvatelstva
• primárnínebo sekundární.

 

Příčiny:

• primární – poškození štítné žlázy autoimunním zánětem, následkem strumektomie(pooperační hypotyreóza), po léčbě radioaktivním jódem eventuálně tyreostatiky, dlouhodobý deficit jodu.
• sekundární – při onemocnění hypofýzy → snížená tvorba TSH → hormonů štítné žlázy.

 

KLINICKÝ OBRAZ:

• u dětí – poruchy růstu a vývoje CNS – kretenismus (lehká mentální retardace, porušen je i sexuální vývoj, děti matek s neléčenou hypotyreózou, dříve byl důvodem nedostatek jodu v zemi – ve vodě, nejhorší situace byla ve vysokých horách a dále od moře, vada je geneticky přenosná)
• u dospělých – myxedém – vývoj příznaků je pozvolný
• zpomalení všech funkcí: bradykardie, ↓TT – zimomřivost, ↓vnímání, spavost, ↓aktivity
• ↓zpomalení motility střev (zácpa)
• zpomalení řeči a pohybů, chudá mimika
• ↓chuť k jídlu přesto zvyšování hmotnosti
• edémy, zejména končetin a obličeje (víček)
• kůže chladná, suchá, drsná, bledá,
• ↓růstu vlasů a nehtů a jejich třepení a lámání
• makroglosie–zvětšení jazyka (dodává tupý výraz v obličeji), při velkém zvětšení se mohou objevit poruchy dýchání
• poruchy menzes, sterilita, pokles libida, impotence
• zvýšený cholesterol
• Hypotyreotické kóma (myxedémové) – postupný rozvoj
  • varovné příznaky – apatie až spavost
  • zpomalené reflexy
  • chraptivý hlas,
  • ztráta chuti
  • zácpa, hypotenze, bradykardie, pokles TT na 35° C,
  • hypoventilace,
  • prosáklé podkoží až otok obličeje,
  •  hypoglykémie
  • hypoxie
  • křeče
  • bezvědomí až smrt
  • Velmi závažný stav, pacient upadá do myxedémového kómatu, protože vyčerpá energetické rezervy pro funkci mozku a dalších orgánů.

 

 LÉČBA:

• konzervativní – celoživotní substituce hormonů – dávkování individuální dle stupně postižení + režimová opatření
  • preparáty – Euthyrox, Letrox (užívat ráno na lačno)
  • při předávkování – tachykardie, pocit bušení srdce, nervozita, neklid, pocení, třes, průjmy, hubnutí
• při myxedémovém kómatu (krizi) – hospitalizace a léčba na JIP

 

Komplikace hypotyreózy:

• vysoký cholesterol, lipidy (riziko aterosklerózy)
• myxedémové kóma (krize)
• hypotyreóza způsobuje u mužů impotenci a u žen poruchy menstruačního cyklu

 

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A JEJÍ REALIZACE

• nemocný je léčen ambulantně
• hospitalizován je při stanovování diagnózy, při zhoršení stavu, při komplikacích interním odděleni, při vážných oběhových komplikacích na JIP, při plánované operaci na chirurgickém odděleni.

 

Poloha a pohybový režim

• Poloha přirozená, režim dán výkonností a celkovým stavem nemocného
• malý teplý pokoj — jsou zimomřiví

 

Sledování

• fyziologické funkce:TK, P,D,TT, vědomí
• celkový stav pacienta
• hmotnost – pravidelné vážení (↑)
• chuť k jídlu (↓)
• psychický stav – pozor na rostoucí apatii a spavost
• pravidelnost vyprazdňování (zácpa)
• dodržování režimových opatření – při vyšší zátěži – dekompenzace
• P+V vzhledem k riziku dehydratace při zhoršení stavu
• psychický stav – nálady, úzkost, netečnost, apatie
• účinky léčby – hlavní i vedlejší

 

Hygienická péče

• V závislosti na celkovém stavu pacienta.
• Dle stupně soběstačnosti – obvykle sám, při dekompenzaci dopomoc, teplá voda, teplá místnost
• Promaštění kůže celého těla

 

Výživa

• V akutní fázi parenterální výživa.
• Dochází k poklesu chuti k jídlu – nižší konzumaci, přesto hmotnost většinou roste z důvodu zpomalení metabolismu, nevýkonnosti, spavosti,
• stravu obohatit o zeleninu, ovoce, celozrnné výrobky – zdroj vitamínů a vlákniny – usnadňují vyprazdňování, dostatečně hydratovat (prevence zácpy).

 

Vyprazdňování

• prevence zácpy, nácvik defekačního reflexu.

 

Odpočinek a spánek

 

• střídat přiměřenou aktivitu s odpočinkem,
• nemoc nesmí být důvodem k nečinnosti – při substituční terapii se stav zlepšuje a aktivita je možná.

Psychosociální potřeby

• nemocní mají snížený zájem o okolí, špatně se koncentrují, jsou nepozorní, mají pomalé reakce, důležitá je trpělivost a taktnost v přístupu.

 

DOMÁCÍ PÉČE

• informace o nemoci a celoživotní substituci hormonů,
• informovat o příznacích předávkování a nutnosti navštívit lékaře při potížích
• dispenzarizace, pravidelné kontroly a odběry na hladiny hormonů, cholesterolu atd., kontrolní SONO
• vysvětlit důležitost vhodné stravy, redukce hmotnosti a pravidelného pohybu.

 

HYPERFUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (HYPERTYREÓZA, TYREOTOXIKÓZA)

• zvýšená funkce štítné žlázy.
• dochází k vyšší produkci hormonů štítné žlázy, která neodpovídá potřebám organismu.

 

Příčiny:

• autoimunní onemocnění /Grawesova – Basedowova choroba/
• nádorová onemocněníštítné žlázy /toxický adenom/
• hypertyreoidní uzlová struma
• ↑produkce TSH při nádoru adenohypofýzy
• dlouhodobé stressové situace
• předávkování hormony štítné žlázy /předávkování Euthyroxem, Letroxem/

 

Příznaky:

• zvýšení a zrychlení všech tělesných funkcí, které je způsobeno zrychlením metabolismu
• hyperaktivita, neklid, ustrašenost
• ↑ dráždivost, poruchy spánku
• opocená, teplá, červená kůže
• zrychlený puls (tachykardie), nepravidelná srdeční činnost, ↑tělesná teplota, nemocnému je stále teplo
• ↑chuť k jídlu, ale ↓tělesné hmotnosti
• úbytek svalové síly
• časté stolice, sklon k průjmům
• lámavé nehty, jemné vlasy
• exoftalmus
• Tyreotoxická krize – je konečným stavem u neléčené hypertyreózy, vlivem zvýšené zátěže při infekci, traumatu nebo nepozorovaném větším exogenním přívodu jodu, při operaci hypertyreózy, které by nepředcházela řádná medikamentóznípříprava, projevuje se extrémní tachykardií a arytmií, horečkamiaž 40°C, pocením, dehydratací, neklidem až deliriem, končí apatií a kómatem, někdy poruchy inervace mozkových nervů, dysartrií (špatná výslovnost), poruchy polykání.

 

Léčba:

Konzervativní – medikamentózní

• tyreostatika – Carbimazol, Thyrozol – brzdí syntézu hormonů štítné žlázy – podávají se dlouhodobě, nežádoucí účinky – změny v KO ( ↓leu a trom), bolesti kloubů a svalů, kožní exantém, nevýhoda – po vysazení – časté recidivy onemocnění, podávání tyreostatik není bez rizik, podávat po jídle
• β blokátory – Betaloc, Trimepranol – k úpravě srdeční činnosti
• sedativa, anxiolytika, hypnotika – k celkovému zklidnění
• vitamíny B, C
• psychický klid

 

Konzervativní léčba – radiojódem

• u osob rizikových pro chirurgickou léčbu, při selhání tyreostatické léčby, při exoftalmu, po operaci štítné žlázy z důvodu karcinomu k likvidaci zbytků
• probíhá na klinice nukleární medicíny

 

Příprava: vynechat vše, co obsahuje jód (léky, strava), protože brání vychytávání  radiojódu + podávat tyreostatika.

Průběh: vypije se radiojód ve formě roztoku nebo kapsle + voda, radiojód ozáří cílovou tkáň bez účinku na okolní tkáně.

Po aplikaci:nemocný zůstává 2 –3 dny hospitalizován na uzavřeném pokoji, vycházet mohou jen se svolením lékaře (izolační režim), musí být poučeni o kontaminaci potu, moči, stolice, slin, doma aspoň 10 – 14 dnů dodržují pokyny o radiační ochraně (jsou poučeni, dostanou informační leták). Následuje dispenzarizace – kontroly hladin hormonů v krvi, scintigrafie štítné žlázy a celotělové. Po léčbě je riziko vzniku hypofunkce štítné žlázy.

 

Chirurgická – totální strumektomie (úplné odstranění štítné žlázy) –

• při neúspěchu předchozí léčby, při útlaku okolních struktur, při karcinomu, apod.
• operuje se vždy až po endokrinologické přípravě – činnost štítné žlázy se musí zklidnit
• ošetřovatelská péče u nemocného před a po operaci štítné žlázy (viz OP o nemocné po operaci štítné žlázy)

 

Komplikace hypertyreózy:

• tyreotoxická krize
• Při tyreotoxické krizi hospitalizace na JIP, podávají se tyreostatika i.v., kardiotonika, sedativa, betablokátory, infuze glukózy s vitamíny + léčba onemocnění, které vedlo ke vzniku krize.

 

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A JEJÍ REALIZACE

• nemocný je léčen ambulantně
• hospitalizován je při stanovování diagnózy, při zhoršení stavu, při komplikacích interním odděleni, při vážných oběhových komplikacích na JIP, při plánované operaci na chirurgickém odděleni.

 

Poloha a pohybový režim

• Poloha přirozená, režim dán výkonností a celkovým stavem nemocného
• malý a chladný pokoj (často větrat, nesnášejí teplo, je jim pořád horko), jsou psychicky labilní, konfliktní

 

Sledování

• fyziologické funkce: TK, P, D, TT, vědomí
• celkový stav pacienta
• hmotnost – pravidelné vážení (↓)
• chuť k jídlu (↑)
• psychický stav – pozor na rostoucí apatii a spavost
• pravidelnost vyprazdňování (průjmy)
• dodržování režimových opatření – při vyšší zátěži – dekompenzace
• P+V vzhledem k riziku dehydratace při zhoršení stavu
• psychický stav – nálady, úzkost, netečnost, apatie
• účinky léčby – hlavní i vedlejší
• příznaky:tyreotoxickákrize u hyperfunkce – horečky, třes, neklid, zvracení, tachykardie, průjmy

 

Hygienická péče

• V závislosti na celkovém stavu pacienta.
• dle stupně soběstačnosti, zvýšená hygiena vzhledem k průjmům a pocení, dostatek suchého prádla.

 

Výživa

• V akutní fázi parenterální výživa.
• dvojnásobný přísun bílkovin (norma je 1-1,5 g/kg váhy na 24 hod) a kalorií – dieta č. 11 – výživná,
• aktivně tekutiny (riziko dehydratace), vynechat povzbuzující nápoje – káva, silné čaje černé a zelené, kofeinové nápoje, kontrola hmotnosti.

 

Vyprazdňování

• P+V při zhoršení stavu
• průjmy(počet).

 

Odpočinek a spánek

• dodržovat odpolední klid
• nekumulovat vyšetření
• odvoz mimo oddělení na sedačce s doprovodem, používat výtah
• příprava na spánek – úprava lůžka, vyvětrat, hypnotika dle ordinace

 

Psychosociální potřeby

• ohleduplnost, trpělivost, nemocní jsou labilní, konfliktní v důsledku své nemoci.

 

DOMÁCÍ PÉČE

• dodržovat klidnější režim i přes puzení k aktivitě, odpočívat – neboť energetické zásoby se rychle vyčerpají
• vysokokalorická dieta s obohacením bílkovin, dostatek tekutin
• pravidelně užívat léky, jinak se stav prudce zhoršuje
• dispenzarizace – při tyreostatické léčbě – pravidelně kontrola KO

 

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PŘED A PO OPERACI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

• odstranění štítné žlázy – tyreoidektomie
• odstranění zvětšené štítné žlázy –strumektomie
• odstranění poloviny štítné žlázy – hemityreidektomie (lobectomie)
• odstranění většiny štítné žlázy – subtotálnítyreidektomie

 

Indikace chirurgické léčby:

• maligní onemocnění
• struma – působí – li útlak okolních struktur, nebo pokud potřebujeme zmenšením žlázy omezit tvorbu hormonů

 

Předoperační vyšetření a příprava:

• Předoperační vyšetření: KO, FW, biochemie celkově, APTT, QUICK, RTG srdce+plic, EKG
• Navíc:
  • ORL
  • endokrinologie – odběry T3, T4, volné T3 a T4, TSH, protilátky proti TSH, tyreoglobulin /RIA/
  • RAŠ
  • SONO štítné žlázy
  • scintigrafie štítné žlázy – vynechat stravu obsahující jód, radionuklid i.v.
  • biopsie štítné žlázy – punkce – histologické vyšetření
  • případně CT krku
• Vynechat potraviny obsahující jód
• Během operace nepoužívat dezinfekci obsahující jód!!!!

 

Pooperační komplikace:

• poranění zvratných (,,hlasivkových“) nervů (n. recurens) – ochrnutí hlasivek – chrapot, dušnost, stridor, pokles saturace O2 – někdy až nutnost tracheostomie
• tetanie – z hypokalcémie při poranění příštitných tělísek – parestézie (brnění) rukou, nohou, kolem úst, zvýšená nervosvalová dráždivost – až křeče a dušení
• krvácení – vnitřní – dušení
• krvácení z rány

 

Pooperační péče

• Po operaci hospitalizace na JIP – trvalé monitorování FF (6-8 hodin po operaci ohrožen komplikacemi).

Poloha

• Poloha na zádech, po probuzení zvýšená horní polovina těla (cca 45°) – usnadňuje dýchání a odtok sekretů.

 

Sleduj:

• FF (P, TK, TT, D, vědomí)
• potíže při dýcháním, chrapot
• krvácení
• ránu a drén – Redonovo sání (přibližně 2 dny), vytažení stehů asi 7. Den, poté sprchování, promašťování jizvy
• parestézie (brnění, mravenčení)
• poruchy řeči, výslovnosti
• vyprazdňování (vymočit se nejpozději do 6-8hodin po operaci)
• bolest
• prevence TEN
• žilní vstupy (PŽK)

 

Výživa:

• nultý a první pooperační den zpravidla parenterální cestou – infuze
• polykací potíže (hematomy po výkonu, strach z bolesti)
• per os v případě, že pacient nemá polykací potíže (první dávky tekutin v přítomnosti sestry – polykací reflex)
• individuální příprava stravy (např. mixování – eliminace bolesti v krku)
• postupný přechod z tekuté stravy na tuhou stravu

 

Hygiena:

• den na lůžku
• den vstávání se sestrou
• poučení pacienta jak provádět pohyb – otáčet celým trupem (zamezení bolestí)

 

Vyprazdňování

• Sledovat pravidelnost, případně potíže s vyprazdňováním.

 

Rehabilitace

• První pooperační den vstávání a postupná mobilizace,plná mobilizace zpravidla druhý den po operaci.

 

Psychosociální potřeby

• Psychický stav mohou ovlivňovat metabolické změny a poruchy.
• Komplikovaná situace v případě maligního onemocnění
• Estetický efekt zhojení jizvy (zejména u žen).

 

Domácí péče

• Další léčbu, diety určuje endokrinolog, nutná dispenzarizace.
• Většinou substituční hormonální terapie – Euthyrox, Letrox(ráno na lačno), kontrolní odběry, pozor na předávkování (neklid, třes, bušení srdce, pocení, atd.) → nutná návštěva lékaře.
• Péče o jizvu, masáže a promašťování jizvy.