Ošetřovatelská péče u nemocného s flebotrombózou

Otázka: Ošetřovatelská péče u nemocného s flebotrombózou

Předmět: Ošetřovatelství

Přidal(a): JaničkaSesřička

Charakteristika onemocnění:

zánět hlubokých žil – hluboká žilní trombóza neboli flebotrombóza je vznik trombů v hlubokých žilách, provázený zánětem žil – může ale být i bez zánětu
Akutní komplikací hluboké žilní trombózy je plícní embolizace
Pokud se vytvoří krevní sraženina v hlubokých žilách, je nebezpečí jejího odtržení od cévní stěny, tím se z ní stává embolus, který putuje žilním řečištěm do pravého srdce, plícnice nebo jejích větví – vzniká tak plícní embolie

Rizikové skupiny lidí ohrožených flebotrombózou:

Lidé po infarktu myokardu
po CMP
po rozsáhlých chirurgických výkonech
po zlomeninách velkých kostí v oblasti DKK
u žen v těhotenství, po porodu
užíváním antikoncepce
varixy
obezita

Příčina:

Zpomalení krevního toku krve – tzv. stáza krve v žilách DKK- v důsledku imobilizace, syndrom turistické třídy, nedostatek tekutin
Poškození cévní stěny – zánět, úraz
změna srážlivosti krve – zvýšená tendence k tvorbě trombů nejčastěji geneticky podmíněné tzv. – Leidenská mutace

Příznaky:

Asymetrický otok (otok obou DKK – selhání srdce)
Bolestivost končetiny – bolest v lýtku a chodidle
Subfebrilie
kůže napjatá, teplejší

Vyšetřovací metody:

Anamnéza

PA, RA. FA

Fyzikální vyšetření

pozitivní Homansovo znamení – bolestivost v lýtku při střídavé plantární a dorsální flexi končetiny

Ultrazvukové vyšetření – duplexní sonografie

příprava není nutná, pouze psychická

Laboratorní vyšetření

Odběr krve na D- dimery – poukazují na aktivitu trombózy, jedná se o rozpadový produkt fibrinu, krev se odebírá do modré zkumavky na Quicka- odesílá do hematologické laboratoře
KO, Quick, APTT, biochem. screening

Pletysmografie

slouží k hodnocení kvality prokrvení tkání – pomocí přístroje pletysmografu
příprava pouze psychická

Flebografie – invazivní vyšetření

RTG kontrastní vyšetření žil, které nás informuje o stavu žilního řečiště, kontrastní látka se aplikuje do žíly na dorzu nohy, zobrazí se současně povrchový i hluboký žilní systém, jeho spojky a průchodnost
- příprava: končetiny umyté, čisté, příp. oholené, + psychická příprava
- ošetření po výkonu: bandáž končetiny – jako prevence zánětu žil

Léčba:

!!!! Cílem léčby je co nedříve a nejrychleji rozpustit trombus!!!!!

Antikoagulační léčba
- spočívá v podávání heparinu – nejčastěji kontinuálně injektomatem /24 hodin nebo
- nízkomolekulárních heparinů – fraxiparinu, clexane – sc.,
  - zásada aplikace: široká kožní řasa, laterálně po stranách pupku, řasu držím po celou dobu aplikace, neaspiruju
- Perorální antikoagulancia – po odeznění akutní fáze – Warfarinu – per os, nástup účinku trvá až 4 dny, proto se souběžně podávají nízkomolekulární hepariny i Warfarin
- Antiagregancia – K dlouhodobé prevenci recidivy flebotrombózy, zabraňují shlukování krevních destiček nejčastěji se používá Anopyrin
- Léky tlumící bolest – analgetika
- KAVÁLNÍ FILTR – při opakujících se flebotrombózách a vysokém riziku embolie je možno zavést do dolní duté žíly tzv.– který případný embolus zachytí a zabrání tak vzniku embolie
- Bandáže – zásady přiložení
  - Vyvolává tlak zvenčí, zvyšuje žilní tlak a urychluje žilní průtok
  - ponechávají se po dobu 24 hodin
  - Bandáž přikládáme vždy ležícímu nemocnému – ne v sedě, svěšené DKK
  - obinadlo přikládáme spirálovitě od konečků prstů až do třísel – v oblasti kotníku vyvineme co největší tlak utažením obinadla – stlačujeme žilní chlopně
  - po odeznění akutního stádia může nemocný na noc bandáž odstranit, aby kůže lépe dýchala, musí ji však naložit zpátky než vstane ráno z lůžka
  - Do domácího ošetřování zajistíme pacientovi elastické punčochy
    - Přikládají se rovněž ráno než pacient vstane

Při podávání nízkomolekulárních heparinů a Warfarinu, pravidelně kontrolujeme hodnotu INR – Quicka

– norma 0,8 -1,2 INR (mezinárodní normalizovaný poměr)

U warfarinizovaných by měla být hodnota v rozmezí 2 -3 INR

Sledujeme krvácivé projevy – pod kůži – petechie, krvácení z nosu, dásní, pochvy, krvácivé projevy v moči či stolici

Při podávání heparinu kontrolujeme hodnotu APTT – fyz. hodnota je 25-35´

Antidotum protijed při předávkování heparinem – je protamin sulfát

Antidotum u warfarinu – vitamín K

Ošetřovatelská plán

Pacient hospitalizován na standardní jednotce interního oddělení, pokud není již hospitalizován na jiném oddělen

Poloha, pohybový režim:

V akutním stádiu klid na lůžku, většinou do doby bolestivosti v lýtku a otoku DK.
Dlouhá imobilizace není vhodná, pro nebezpečí vzniku embolie.
Elevace končetiny – končetinu nutné uložit do zvýšené polohy
Bandáže – zásady přiložení viz výše
Klid na lůžku se omezuje jen na nezbytně nutnou dobu

Monitorace

Příznaky onemocnění – otok – každý den proveď změření obvodu končetiny centimetrem ve stejném místě – při prvním měření si udělej značku,
sleduj bolest
Laboratorní výsledky vzhledem k léčbě – hodnoty APTT, INR + krvácivé projevy
Sleduj periferní žilní vstup – každý den sterilní ošetření + desinfekce + kontrola místa vpichu, výměna PŽK za 48 – 72 hodin vždy proveď záznam do dokumentace

Hygienická péče

dopomoz pacientovi s hygienickou péčí – pokud je to nutné
vždy vycházej ze schopnosti soběstačnosti nemocného, po odeznění akutního stádia veď nemocného k postupné soběstačnosti

Výživa

bez omezení, pokud nemá nemocný další přidružené onemocnění
strava by měla být nedráždivá, málo solená, s omezením tuků, u pacientů s nadváhou podáváme dietu 8 – obezita má negativní vliv na cévní systém
sleduj stav hydratace – zajisti dostatečný přísun tekutin 3dcl/kg hmotnosti
dostatek ovoce, zeleniny, libové maso

Vyprazdňování

Prevence zácpy – obtížná defekace může vyvolat uvolnění trombu
v prevenci zácpy vždy zvol nejdříve přirozené prostředky – dostatek tekutin, vlákniny, ovoce, defekační reflex, teprve při neúspěchu zvol léčebné metody (klyzmata) a farmaka – laxantia = laktulóza, dufalac, fenolax, extralax supp.

Spánek, odpočinek

Zajisti kvalitní a dostatečný spánek – optimální polohou – končetiny ve zvýšené poloze, vzhledem k bolesti je možno aplikovat analgetika dle lékaře, sedativa či hypnotika
Ke zmírnění bolestí přispívá i zvýšená poloha a odpoutání pozornosti od bolesti

Rehabilitace:

S cvičením se začíná ihned po odeznění akutních příznaků, o zahájení rehabilitace rozhoduje lékař
Nejčastěji je doporučováno: přešlapování na místě, výpony na špičkách, jízda na kole vleže na lůžku
Při cvičení musí mít pacient správně přiloženou bandáž

Edukace:

Správné nošení punčoch, ponožek, podkolenek – bez gumky, se zdravotním lemem
Správné obuvi – pevná podrážka, nízký podpatek,
Pravidelné cvičení – 2 x denně 20 minut- turistika, plavání
Nevhodnost dlouhého stání
O správném bandážování dolních končetin

Ošetřovatelská péče u nemocného s TEN – trombembolickou nemocí

Charakteristika onemocnění:

plícní embolie znamená ucpání plícní tepny nebo jejich větví embolem
embolus je nejčastěji krevní sraženina a pochází obvykle z trombózy periferních žil dolních končetin
méně často se může jednat o embolus z pánve nebo pravého srdce
dochází tak k ischemické nekróze plícní tkáně, která byla ucpanou arterií vyživována
k uvolnění trombu dochází při náhlém zvýšení krevního tlaku – kašli, defekaci, rychlé změně polohy
embolizace vede k plícní hypertenzi a následně k selhání pravého srdce.

Příznaky:

Závisí na průběhu – zda se jedná o masivní plícní embolizaci, sukcesivní plícní infarkt, či plícní infarkt.
Klidová dušnost
kašel s vykašláváním zpěněného narůžovělého sputa = hemoptýza
tachypnoe, tachykardie
cyanóza = důsledek špatného prokrvení
bolest na hrudi
Příznaky pravostranného srdečního selhání = zvýšená náplň krčních žil, otoky, DKK
Plíce mají částečně fibrinolytickou schopnost- jsou schopny rozpustit malý trombus, při opakovaných embolizacích jejich schopnost klesá.

Diagnostika:

Anamnéza

OA, FA, RA, PA

Fyzikální vyšetření

poslechem slyšitelné chrůpky

Laboratorní vyšetření

odběr krve na D-dimery – poukazuje na aktivitu trombózy , jedná se rozpadový produkt fibrinu, odebírá se do modré zkumavky na Quicka a posílá do hematologické laboratoře
ASTRUP vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů = ABR, informuje nás o stavu hypoxie organismu,ph krve odebírá se z kapilární nebo tepenné krve – při kapilárním odběru – z ušního lalůčku, prstu do dvou heparinizovaných kapilár, odesílá se do biochemické laboratoře

Perfúzní scintigrafie plic

má podstatný význam, jedná se o radionuklidové vyšetření, radionuklid se aplikuje i.v.
příprava – psychická

Ventilační scintigrafie plic

radionuklid je vdechován
slouží k určení dechových objemů, ale i k distribuci vdechovaného vzduchu,
u embolie se provádí tehdy, pokud jsou pochybnosti na základě provedené perfúzní scintigrafie –výpadek záření

Plicní angiografie

RTG kontrastní vyšetření, které přesně zobrazí krevní zásobení plic
příprava: psychická, lačný, vstup arteria femoralis či art. radialis, odběry krve

Další vyšetření

RTG plic
echokardiografie
EKG

Léčba:

Měla by být ihned zahájena antikoagulační léčba, pokud se embolizace nepotvrdí, je léčba zrušena.
Před zahájením antikoagulační léčby je nutné vyšetřit krev:
- KS + RH faktor, QUICK, počet trombocytů, APTT

Postup léčby:

1) Trombolytická léčba pomocí streptokinázy – rozpouští krevní sraženinu podává se i.v.

velmi často způsobuje alergickou reakci proto se jako prevence aplikuje hydrocortizon i.v. (kortikoid –hormon kůry nadledvin)

2) Kontinuální aplikace heparinu po dobu 3.-5 dní -infúzní pumpou nebo injektomatem pokud nelze použít kontinuální aplikaci, může se heparin podávat frakcionovaně i.v. např. po 4 hodinách nebo přecházíme na nízkomolekulární heparin – clexane, fraxiparin

zásada aplikace nízkomolekulárních heparinů – aplikují se s.c. kožní řasa se drží po celou dobu aplikace, neaspiruje se, místem aplikace jsou laterální strany pupku – v úrovni pupku, ne pod pupek, výhodou těchto přípravků, je malé riziko nežádoucích komplikací, nevyžadují laboratorní kontrolu a dávkují se v závislosti na hmotnosti pacienta

3) Perorální antikoagulancia tzv. kumarinových preparátů – Warfarin, Pelentan,

užívají se po heparinizaci k dlouhodobé léčbě 3.-6. měsíců,
tyto léky nejsou vhodné v akutním stádiu – snižují syntézu koagulačních faktorů
účinek nastupuje asi za 4 – 5 dní, proto se musí přechod na léčbu perorálními antikoagulancii z heparinu či nízkomolekulárních heparinů překrývat současně příslušný počet dní – než je dosažena patřičná hodnota INR (mezinárodní normalizovaný poměr )

Při aplikaci heparinu sledujeme hodnotu APTT + krvácivé projevy

Fyziologická hodnota – 35 –45 s

Při podávání perorálních antikoagulancií sledujeme hodnotu Quicka + krvácivé projevy

fyziologické hodnoty Quicka = 0,8 – 1,2 INR ( INR = mezinárodní normalizovaný poměr )

Nežádoucí účinky antikoagulancií

krvácení mikroskopické až makroskopické
- mikrohematurie
- krvácení z dásní, nosu
- do kůže – petechie
- krvácení ve stolici
- při masivním krvácení je nutno léčbu přerušit

4) V rámci prevence se dlouhodobě podávají antiagregancia – anopyrin

5) Zavedení kaválního filtru

6) Embolektomie

7) Aplikace kyslíku

zásady aplikace O2
- dodržuje BOZP
- čisté, suché nenakrémované ruce
- kyslík aplikujeme kyslíkovými brýlemi nebo maskou – maska není vhodná při nevolnosti, zvracení nemocného.

8) Opiáty – k odstranění dušnosti a bolesti se aplikuje Morfin = opiát

zásady aplikace opiátů – způsobují hypotenzi, ovlivňují dechové centrum, jejich použití podléhá přesné evidenci – musí se odepsat v opiátové knize + stvrdit podpisem sestry a indikaci musí vždy podepsat lékař

Ošetřovatelský plán

V akutním stádiu je pacient přijímán na JIP nebo ARO, po kompenzaci stavu je překládán na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení

Poloha, pohybový režim

Fowlerova poloha, nejlépe polohovací lůžko
podávej kyslík, 5 –7 l minutu
lůžko vybav pomůckami doplňujícími lůžko – hrazdička, k zajištění polohy bednička do DKK atd.
vhodné je posadit pacienta po stabilizaci stavu do křesla pro kardiaky

Monitorace

Sleduj základní životní funkce, saturaci O2, – pulzním oxymetrem
Celkový stav, bolesti
Výsledky laboratorních vyšetření – hemokoagulace = APTT,QUICK,KO, ABR
Sleduj krvácivé projevy, periferní žilní vstup
Bilanci tekutin – anurie = šok, příznaky selhávání = otoky
Zákaz aplikace i.m. pro nebezpečí vzniku bolestivých svalových hematomů

Hygienická péče

V akutní fázi přebírá v plné výši sestra, včetně česání vlasů, čištění zubů
po stabilizaci stavu veď nemocného k postupné soběstačnosti – vždy sleduj dušnost, celkový stav, postupné zapojování do běžných aktivit

Výživa

v akutním těžkém stavu – parenterální
později dieta č.2 –šetřící, sleduj P + V – zaveď bilanční list
rovněž výživa se řídí schopnosti nemocného
sleduj dušnost a zajisti dle potřeby vhodnou úpravu stravy – možnost mleté, mixované stravy
dlouhodobě se dodržuje antikoagulační dieta – potraviny, které obsahují malá množství vitamínu K a jsou bezpečné při léčbě Wafarinem či Lawarinem
- potraviny, jejichž příjem musí pacienti pečlivě hlídat, například zelí, rebarbora, fazole, okurka, hrách, mrkev, květák, maliny, ostružiny, borůvky, dýně, tuňák, kiwi, mango.
- zařazování těchto potravin do jídelníčku bývá rizikové, například zelí, čekanka, ledový salát, chřest, kapusta, špenát, brokolice.
- potraviny s velmi proměnným obsahem vitamínu K, například kuřecí, krůtí, hovězí maso, sója, sojová mouka, kysané zelí.

Vyprazdňování

Snaž se předcházet zácpě – defekace může být vyvolávající moment uvolnění trombu – možnost nové embolizace
Sleduj P + V – bilanční list

Bolest

Aplikace analgetik dle ordinace lékaře – viz výše aplikace opiátů v akutním stádiu, snaž se mírnit strach a úzkost – citlivým přístupem, navozením důvěry atd. uplatňuj zásady psychologického přístupu

Rehabilitace

Rehabilitace začíná již na JIP a vždy se řídí dle lékaře, tempo rehabilitace závisí na průběhu onemocnění, pacient by měl ve cvičení pokračovat i doma

Edukace do domácího prostředí

Pouč o bandážování DKK – pokud byla příčina v trombóze žil DKK
Pravidelné užívání léků + kontrola koagulačních parametrů 1 x za 3 týdny, + nežádoucí účinky

Pravidelná fyzická aktivita + lázeňská léčba

KONTROLNÍ OTÁZKY

Jaký je rozdíl mezi stavbou tepny a žíly?
Odkud nejčastěji pochází embolus při plicní embolii
Vyjmenuj rizikové skupiny lidí ohrožených flebotrombózou
Který laboratorní odběr nám pomáhá k dg. přítomnosti trombu? Jakou zkumavku použiješ a do které laboratoře vzorek odešleš?
Který z koagulačních odběrů sledujeme při aplikaci heparinu?
Znáš antidotum heparinu (při předávkování)?

Péče u nemocného s onemocněním cév dolních končetin

Tato část otázky je zpracována zde:

https://biologie-chemie.cz/pece-u-nemocneho-s-onemocnenim-cev-dolnich-koncetin/

Další podobné materiály na webu: