Ošetřovatelská péče o nemocného s CMP

 

   Otázka: Ošetřovatelská péče o nemocného s CMP

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSesřička

 

 

Anatomie a fyziologie

Centrální nervový systém (CNS) se skládá z mozku a míchy

Mozek (cerebrum,encephalon) je uzavřen v kostěné dutině lební a uložen ve vazivových obalech, mozkomíšních plenách (meninges)

  • mozek se dělí na přední (koncový)- největší , střední a zadní mozek
  • mozek je rozdělen na dvě polokoule – hemisféry
  • na každé hemisféře jsou 4 laloky: čelní, temenní, spánkový a tylní
  • povrch hemisfér je tvořen mozkovou kůrou, šedou hmotou
  • mozková kůra je nejvyšší řídící centrum pro většinu funkcí
  • v mozkových komorách se tvoří mozkomíšní mok
  • mozek je citlivý na zásobení kyslíkem.
  • zmozku vychází 12 hlavových nervů

 

Mícha je provazec nervové tkáně uložený v kostěném páteřním kanále.

  • Míšních nervů je 31 párů

 

Cévní zásobení mozku

  • Mozek je zásoben okysličenou krví
    • dvěma karotickými tepnami (arteria carotis sinistra et dextra) a
    • dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales).

 

Charakteristika onemocnění:

  • Cévní mozková příhoda (CMP, také ICTUS, STROKE, mozková mrtvice) je akutně vzniklá neurologická dysfunkce vaskulárního přívodu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku
  • Po nemocech srdce a zhoubných nádorech se řadí na třetí místo jako nejčastější příčina úmrtí
  • Nejčastěji u lidí nad 65 let

 

Dělení  dle příčiny vzniku:

1. ICTUS ISCHEMICKÝ

  • Ischemie mozku nastane, jestliže je neprůchodná mozková céva a nepřitéká tak okysličená krev k mozkovým buňkám
  • Vzniká na podkladě
    • embolie (např. embolus ze srdce, který se uvolní při fibrilaci komor).
    • nebo trombózy – na podkladě arteriosklerózy mozkových cév – obdoba srdečního infarktu
  • tvoří 85% všech iktů

 

2. ICTUS HEMORAGICKÝ

  • jeho příčinou je krvácení do mozku z prasklé mozkové tepny (hypertenze, aneurysma)
  • tvoří 15% všech iktů

 

Dělení dle průběhu:

  • TIA (tranzitorní ischemická ataka) – jedná se o přechodnou ischemii mozkových cév, stav se upraví nejpozději do 24 hodin
  • RIND (reversibile ischemic neurologic deficit – vratná CMP) – příznaky přetrvávají déle, než 24 hodin – obvykle 14 dní až 3 týdny. Po této době se zdravotní stav upraví, klient je bez následků
  • postupující CMP (progresive stroke) – CMP se neukončí do 24 hod a dále se rozvíjí zpravidla 3–5dnů
  • dokončená CMP (complete stroke) – příznaky se do 24 hodin neupraví, stav se však dále nerozvíjí a klinické příznaky zůstávají po dlouhou dobu stejné – až několik týdnů.

 

Příčiny

  • trombóza
  • embolie
  • krvácení

 

Rizikové faktory

  • ischemická choroba srdeční
  • prodělaná TIA
  • arterioskleróza
  • hypertenze
  • obezita
  • diabetes mellitus
  • kouření
  • nezdravá strava s vysokým obsahem tuků a nedostatkem ovoce a zeleniny
  • nadměrná konzumace alkoholu
  • stres
  • věk
  • pohlaví – častější u mužů, než u žen

 

Příznaky

Příznaky hrozícího CMP

  • zmatenost, mdloby
  • potíže při chůzi, pocit těžkých končetin,
  • mravenčení (parestézie) HK nebo DK
  • silné bolesti hlavy
  • vertigo (závrať)
  • sucho v ústech, porucha artikulace řeči
  • zhoršené vidění na jedno nebo obě oči
  • příznaky se mohou různě kombinovat, vyskytují se v různé intenzitě

 

Příznaky rozvinutého CMP

  • příznaky se liší podle příčiny a podle místa postižení
  • poruchy vědomí
  • poruchy pohybového aparátu
    • hemiparéza – částečné ochrnutí poloviny těla na opačné straně, než je postižen mozek
    • hemiplegie – úplné ochrnutí poloviny těla
    • monoplegie nebo monoparéza – úplné nebo částečné ochrnutí jedné končetiny
    • ochrnutí ve tváři – paréza lícního nervu (pokles ústního koutku, klient nezapíská, nedovře oko, nepokrčí čelo)
    • svalová ztuhlost
  • poruchy smyslových orgánů (senzorické)
    • výpadky zorného pole – klient budí dojem nevidomého
    • poruchy rovnováhy
  • poruchy citlivosti (senzitivní)
    • porucha čití
  • Poruchy řeči (afázie)
    • afázie perceptivní – není schopen porozumět mluvenému slovu
    • afázie motorická – není schopen vyjádřit své myšlenky

 

Jak rychle poznat pacienta s CMP

  • TVÁŘ
    • požádejte nemocného, aby se usmál, zapískal a ukázal zuby
    • člověku s iktem poklesne ústní koutek
    • pokud se nemocný usměje, koutky nebudou symetrické
  • RUCE
    • požádejte nemocného, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů
    • ochrnutá ruka obvykle rychle klesá
  • ŘEČ
    • požádejte pacienta, aby řekl jednoduchou větu
    • člověk s cévní mozkovou příhodou toho není schopen

 

První pomoc

  • pacienta položte na záda
  • při ztrátě vědomí záklon hlavy, kontrola dýchání
  • při srdeční zástavě okamžitě zahájíme KPR (poměr 30:2)

 

Diagnostika

Anamnéza

  • RA, OA, FA, NO, PA, FA

 

Vyšetření základních fyziologických funkcí

  • TK, P, TT, dech, stav vědomí

 

Neurologické vyšetření

  • reflexy
  • reakce zornic na osvit (zdravý mozek – světlo zornička se stáhne)
  • rovnováha
  • koordinace
  • vnímání dotyku a bolesti
  • vědomí – Glasgow škála

 

Interní vyšetření

  • EKG – psychická příprava
  • EEG – psychická příprava, umýt vlasy
  • RTG S+P, lebky

 

Laboratorní vyšetření

  • FW, KO, APTT-QUICK
  • biochemie – glykémie, jaterní testy, Ionty, urea, M+S, glykosurie, ASTRUP

 

Vyšetření očního pozadí

  • rozkapání očí – mydriatika – kontraindikace u klientů s Glaukomem!!)

 

Lumbální punkce

  • odběr mozkomíšního moku

 

Zobrazovací metody

  • CT, NMR
  • angiografie mozkových cév
  • sono karotid

 

Léčba

  • Největší naději na úspěch má tehdy, pokud je zahájena co nejdříve!! (cca do 6 hodin)
  • Stabilizace vitálních funkcí (dýchání a krevního oběhu – monitoring)
  • Rehydratace (i.v.), úprava ABR, oxygenoterapie, PC atd.
  • Prevence imobilizačního syndromu (klienti ohroženi plicní embolií, infekcemi, dekubity, kontrakturami..)
  • Důležité je polohování a včasná RHB

 

Konzervativní dle formy iktu

ISCHEMICKÁ FORMA CMP 

  • Antikoagulancia (Heparin)
  • Antiagregancia (Anopyrin)
  • Antitrombotická léčba- tzv. trombolýza (trombolytika – např. Streptokináza) – specializované pracoviště, riziko krvácení, pouze v indikovaných případech. Do periferní žíly se podá lék, který má za úkol rozpustit cévní zátku a tím umožnit obnovení průtoku krve cévou.
  • kortikoidy
  • Vazodilatancia (Oxyphyllin)

 

HEMORAGICKÁ FORMA CMP

  • Protiedémová léčba (Manitol)

 

Léčba chirurgická

  • u ischemické CMP – By-Pass nebo stent
  • u hemoragické CMP – odstranění nebo zmenšení hematomu

 

Ošetřovatelská péče

  • nemocný přijat na iktovou jednotku či interní odd. standardní, nebo JIP

 

Poloha:

  • lůžko ze tří stran
  • vybavit pomůckami
  • pomůcky umístit na postiženou stranu
  • bezpečnost zajistit postranicemi
  • poloha mírně zvýšená
  • polohuj
  • signalizace

 

Sledování

  • příznaky onemocnění
  • průchodnost dýchacích cest
  • FF – stav vědomí, K, P?
  • Žilní linku
  • Účinek léků
  • Diurézu – močový katetr
  • Bilanci tekutin

 

Hygienická péče:

  • dle stavu — pokud bezvědomí toaleta na lůžku, nebo na vozíku s dopomocí
  • aktivizuj pacienta
  • péče o dutinu ústní – nejméně 2x denně
  • péče o oči a nos
  • prevence dekubitů – v suchu a čistotě

 

Strava:

  • parenterální výživa – dle ordinace dr.
  • enterální výživa
    • při poruše polykání – zavést NGS – prevence aspirace potravy
    • krmení Janetovou stříkačkou v 3hodinových intervalech v dávce 50-300ml dle dr.
    • před podáním odsaj zbytky, podej stravu, na závěr propláchni sondu převařenou vodou
    • pokud se při nasávání objeví žal. obsah nad 100ml, informuj dr. a nic nepodávej
    • po odstranění sondy – nejdříve mixovaná strava
    • poté přechod na tuhou stravu
    • krm pomalu, vhodná poloha, pozor na aspiraci

 

Vyprazdňování:

  • sleduj bilanci tekutin (dle soběstačnosti – PC, pleny..)
  • prevence zácpy — vláknina, tekutiny
  • pomůcky pro inkontinentní

 

Spánek a odpočinek

  • Zajisti dostatek klidu
  • Bezpečnost – postranice

 

Psychosociální potřeby

  • úcta, komunikace…

 

Domácí péče

  • z nemocnice pacient často odchází do RHB ústavu
  • spolupráce s psychologem
  • agentury domácí péče

 

Rehabilitace:

  • Pasivní cvičení + bazální stimulace u bezvědomých
  • Dostatek kompenzačních pomůcek
  • Aktivní cvičení, které zajišťuje RHB pracovník, v době mimo cvičení se postižená HK polohuje v mírném odtažení, loketní kloub v extenzi, hřbet ruky vzhůru, prsty nataženy, DK se polohuje v mírné flexi, opora pro hlezenní kloub
  • Nácvik sed — stoj — chůze — přesednutí na židli….
  • Logoped – nácvik řečových dovedností
  • Po propuštění nutné ještě doléčení v RÚ – např. Chuchelná
  • Nabídnutí agentury DP
  • Nutné zapojení rodiny
  • V rámci rehabilitace pacientů po CMP využíváme celé řady metod: léčebnou tělesnou výchovu (LTV), prostředky fyzikální terapie, manuální terapii, ergoterapii, logopedii

 

Příklad RHB logopeda

  • Usmívat se
  • Šklebit se
  • Vyplazovat jazyk
  • Špulit ústa
  • Zřetelně vyslovovat (pa – ta – ka) (ba – da – ga)
  • Dávat špičku jazyka za horní zuby a pokládat za spodní
  • Cucat bonbony, žvýkat žvýkačku

 

Prevence:

  • Jestliže kouříte – přestaňte!
  • Každý den se věnujte alespoň 30 minut fyzické aktivitě, jako jsou procházky, práce na zahradě nebo v domácnosti.
  • Jezte pravidelně ovoce a zeleninu a dávejte přednost rostlinným tukům před živočišnými.
  • Udržujte si přiměřenou tělesnou váhu.
  • Omezte množství soli, tuku (tuk by měl tvořit 30−35 procent doporučeného denního příjmu energie) a cukru v jídle.
  • Vyhněte se nadměrné konzumaci alkoholu.
  • Jestliže je vám více nežli 50 let, nechte si alespoň jednou za rok změřit krevní tlak.
  • Jestliže zaznamenáte nepravidelný tlukot srdce, vyhledejte lékaře.

 

KONTROLNÍ OTÁZKY

  1. Co je příčinou ischemické CMP?
  2. Co je to afázie a jaké druhy afázie můžeš u nemocného s CMP pozorovat?
  3. Definuj pojmy : hemiplegie, hemiparéza, monoparéze, paréza lícního nervu.
  4. Co je to TIA?
  5. Péče o NGS a postup podávání stravy do NGS






—————————————————————————

 Stáhnout práci v PDF  Upozornit na chybu

 Učebnice k maturitě  Maturitní kurzy

 Učebnice k VŠ přijímačkám  Kurzy na přijímačky

—————————————————————————

Další podobné materiály na webu: