Otázka: Ošetřovatelská péče o nemocného s CMP
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): JaničkaSesřička
Anatomie a fyziologie
Centrální nervový systém (CNS) se skládá z mozku a míchy
Mozek (cerebrum,encephalon) je uzavřen v kostěné dutině lební a uložen ve vazivových obalech, mozkomíšních plenách (meninges)
- mozek se dělí na přední (koncový)- největší , střední a zadní mozek
- mozek je rozdělen na dvě polokoule – hemisféry
- na každé hemisféře jsou 4 laloky: čelní, temenní, spánkový a tylní
- povrch hemisfér je tvořen mozkovou kůrou, šedou hmotou
- mozková kůra je nejvyšší řídící centrum pro většinu funkcí
- v mozkových komorách se tvoří mozkomíšní mok
- mozek je citlivý na zásobení kyslíkem.
- zmozku vychází 12 hlavových nervů
Mícha je provazec nervové tkáně uložený v kostěném páteřním kanále.
- Míšních nervů je 31 párů
Cévní zásobení mozku
- Mozek je zásoben okysličenou krví
- dvěma karotickými tepnami (arteria carotis sinistra et dextra) a
- dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales).
Charakteristika onemocnění:
- Cévní mozková příhoda (CMP, také ICTUS, STROKE, mozková mrtvice) je akutně vzniklá neurologická dysfunkce vaskulárního přívodu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku
- Po nemocech srdce a zhoubných nádorech se řadí na třetí místo jako nejčastější příčina úmrtí
- Nejčastěji u lidí nad 65 let
Dělení dle příčiny vzniku:
1. ICTUS ISCHEMICKÝ
- Ischemie mozku nastane, jestliže je neprůchodná mozková céva a nepřitéká tak okysličená krev k mozkovým buňkám
- Vzniká na podkladě
- embolie (např. embolus ze srdce, který se uvolní při fibrilaci komor).
- nebo trombózy – na podkladě arteriosklerózy mozkových cév – obdoba srdečního infarktu
- tvoří 85% všech iktů
2. ICTUS HEMORAGICKÝ
- jeho příčinou je krvácení do mozku z prasklé mozkové tepny (hypertenze, aneurysma)
- tvoří 15% všech iktů
Dělení dle průběhu:
- TIA (tranzitorní ischemická ataka) – jedná se o přechodnou ischemii mozkových cév, stav se upraví nejpozději do 24 hodin
- RIND (reversibile ischemic neurologic deficit – vratná CMP) – příznaky přetrvávají déle, než 24 hodin – obvykle 14 dní až 3 týdny. Po této době se zdravotní stav upraví, klient je bez následků
- postupující CMP (progresive stroke) – CMP se neukončí do 24 hod a dále se rozvíjí zpravidla 3–5dnů
- dokončená CMP (complete stroke) – příznaky se do 24 hodin neupraví, stav se však dále nerozvíjí a klinické příznaky zůstávají po dlouhou dobu stejné – až několik týdnů.
Příčiny
- trombóza
- embolie
- krvácení
Rizikové faktory
- ischemická choroba srdeční
- prodělaná TIA
- arterioskleróza
- hypertenze
- obezita
- diabetes mellitus
- kouření
- nezdravá strava s vysokým obsahem tuků a nedostatkem ovoce a zeleniny
- nadměrná konzumace alkoholu
- stres
- věk
- pohlaví – častější u mužů, než u žen
Příznaky
Příznaky hrozícího CMP
- zmatenost, mdloby
- potíže při chůzi, pocit těžkých končetin,
- mravenčení (parestézie) HK nebo DK
- silné bolesti hlavy
- vertigo (závrať)
- sucho v ústech, porucha artikulace řeči
- zhoršené vidění na jedno nebo obě oči
- příznaky se mohou různě kombinovat, vyskytují se v různé intenzitě
Příznaky rozvinutého CMP
- příznaky se liší podle příčiny a podle místa postižení
- poruchy vědomí
- poruchy pohybového aparátu
- hemiparéza – částečné ochrnutí poloviny těla na opačné straně, než je postižen mozek
- hemiplegie – úplné ochrnutí poloviny těla
- monoplegie nebo monoparéza – úplné nebo částečné ochrnutí jedné končetiny
- ochrnutí ve tváři – paréza lícního nervu (pokles ústního koutku, klient nezapíská, nedovře oko, nepokrčí čelo)
- svalová ztuhlost
- poruchy smyslových orgánů (senzorické)
- výpadky zorného pole – klient budí dojem nevidomého
- poruchy rovnováhy
- poruchy citlivosti (senzitivní)
- porucha čití
- Poruchy řeči (afázie)
- afázie perceptivní – není schopen porozumět mluvenému slovu
- afázie motorická – není schopen vyjádřit své myšlenky
Jak rychle poznat pacienta s CMP
- TVÁŘ
- požádejte nemocného, aby se usmál, zapískal a ukázal zuby
- člověku s iktem poklesne ústní koutek
- pokud se nemocný usměje, koutky nebudou symetrické
- RUCE
- požádejte nemocného, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů
- ochrnutá ruka obvykle rychle klesá
- ŘEČ
- požádejte pacienta, aby řekl jednoduchou větu
- člověk s cévní mozkovou příhodou toho není schopen
První pomoc
- pacienta položte na záda
- při ztrátě vědomí záklon hlavy, kontrola dýchání
- při srdeční zástavě okamžitě zahájíme KPR (poměr 30:2)
Diagnostika
Anamnéza
- RA, OA, FA, NO, PA, FA
Vyšetření základních fyziologických funkcí
- TK, P, TT, dech, stav vědomí
Neurologické vyšetření
- reflexy
- reakce zornic na osvit (zdravý mozek – světlo zornička se stáhne)
- rovnováha
- koordinace
- vnímání dotyku a bolesti
- vědomí – Glasgow škála
Interní vyšetření
- EKG – psychická příprava
- EEG – psychická příprava, umýt vlasy
- RTG S+P, lebky
Laboratorní vyšetření
- FW, KO, APTT-QUICK
- biochemie – glykémie, jaterní testy, Ionty, urea, M+S, glykosurie, ASTRUP
Vyšetření očního pozadí
- rozkapání očí – mydriatika – kontraindikace u klientů s Glaukomem!!)
Lumbální punkce
- odběr mozkomíšního moku
Zobrazovací metody
- CT, NMR
- angiografie mozkových cév
- sono karotid
Léčba
- Největší naději na úspěch má tehdy, pokud je zahájena co nejdříve!! (cca do 6 hodin)
- Stabilizace vitálních funkcí (dýchání a krevního oběhu – monitoring)
- Rehydratace (i.v.), úprava ABR, oxygenoterapie, PC atd.
- Prevence imobilizačního syndromu (klienti ohroženi plicní embolií, infekcemi, dekubity, kontrakturami..)
- Důležité je polohování a včasná RHB
Konzervativní dle formy iktu
ISCHEMICKÁ FORMA CMP
- Antikoagulancia (Heparin)
- Antiagregancia (Anopyrin)
- Antitrombotická léčba- tzv. trombolýza (trombolytika – např. Streptokináza) – specializované pracoviště, riziko krvácení, pouze v indikovaných případech. Do periferní žíly se podá lék, který má za úkol rozpustit cévní zátku a tím umožnit obnovení průtoku krve cévou.
- kortikoidy
- Vazodilatancia (Oxyphyllin)
HEMORAGICKÁ FORMA CMP
- Protiedémová léčba (Manitol)
Léčba chirurgická
- u ischemické CMP – By-Pass nebo stent
- u hemoragické CMP – odstranění nebo zmenšení hematomu
Ošetřovatelská péče
- nemocný přijat na iktovou jednotku či interní odd. standardní, nebo JIP
Poloha:
- lůžko ze tří stran
- vybavit pomůckami
- pomůcky umístit na postiženou stranu
- bezpečnost zajistit postranicemi
- poloha mírně zvýšená
- polohuj
- signalizace
Sledování
- příznaky onemocnění
- průchodnost dýchacích cest
- FF – stav vědomí, K, P?
- Žilní linku
- Účinek léků
- Diurézu – močový katetr
- Bilanci tekutin
Hygienická péče:
- dle stavu — pokud bezvědomí toaleta na lůžku, nebo na vozíku s dopomocí
- aktivizuj pacienta
- péče o dutinu ústní – nejméně 2x denně
- péče o oči a nos
- prevence dekubitů – v suchu a čistotě
Strava:
- parenterální výživa – dle ordinace dr.
- enterální výživa
- při poruše polykání – zavést NGS – prevence aspirace potravy
- krmení Janetovou stříkačkou v 3hodinových intervalech v dávce 50-300ml dle dr.
- před podáním odsaj zbytky, podej stravu, na závěr propláchni sondu převařenou vodou
- pokud se při nasávání objeví žal. obsah nad 100ml, informuj dr. a nic nepodávej
- po odstranění sondy – nejdříve mixovaná strava
- poté přechod na tuhou stravu
- krm pomalu, vhodná poloha, pozor na aspiraci
Vyprazdňování:
- sleduj bilanci tekutin (dle soběstačnosti – PC, pleny..)
- prevence zácpy — vláknina, tekutiny
- pomůcky pro inkontinentní
Spánek a odpočinek
- Zajisti dostatek klidu
- Bezpečnost – postranice
Psychosociální potřeby
- úcta, komunikace…
Domácí péče
- z nemocnice pacient často odchází do RHB ústavu
- spolupráce s psychologem
- agentury domácí péče
Rehabilitace:
- Pasivní cvičení + bazální stimulace u bezvědomých
- Dostatek kompenzačních pomůcek
- Aktivní cvičení, které zajišťuje RHB pracovník, v době mimo cvičení se postižená HK polohuje v mírném odtažení, loketní kloub v extenzi, hřbet ruky vzhůru, prsty nataženy, DK se polohuje v mírné flexi, opora pro hlezenní kloub
- Nácvik sed — stoj — chůze — přesednutí na židli….
- Logoped – nácvik řečových dovedností
- Po propuštění nutné ještě doléčení v RÚ – např. Chuchelná
- Nabídnutí agentury DP
- Nutné zapojení rodiny
- V rámci rehabilitace pacientů po CMP využíváme celé řady metod: léčebnou tělesnou výchovu (LTV), prostředky fyzikální terapie, manuální terapii, ergoterapii, logopedii
Příklad RHB logopeda
- Usmívat se
- Šklebit se
- Vyplazovat jazyk
- Špulit ústa
- Zřetelně vyslovovat (pa – ta – ka) (ba – da – ga)
- Dávat špičku jazyka za horní zuby a pokládat za spodní
- Cucat bonbony, žvýkat žvýkačku
Prevence:
- Jestliže kouříte – přestaňte!
- Každý den se věnujte alespoň 30 minut fyzické aktivitě, jako jsou procházky, práce na zahradě nebo v domácnosti.
- Jezte pravidelně ovoce a zeleninu a dávejte přednost rostlinným tukům před živočišnými.
- Udržujte si přiměřenou tělesnou váhu.
- Omezte množství soli, tuku (tuk by měl tvořit 30−35 procent doporučeného denního příjmu energie) a cukru v jídle.
- Vyhněte se nadměrné konzumaci alkoholu.
- Jestliže je vám více nežli 50 let, nechte si alespoň jednou za rok změřit krevní tlak.
- Jestliže zaznamenáte nepravidelný tlukot srdce, vyhledejte lékaře.
KONTROLNÍ OTÁZKY
- Co je příčinou ischemické CMP?
- Co je to afázie a jaké druhy afázie můžeš u nemocného s CMP pozorovat?
- Definuj pojmy : hemiplegie, hemiparéza, monoparéze, paréza lícního nervu.
- Co je to TIA?
- Péče o NGS a postup podávání stravy do NGS
Další podobné materiály na webu:
