Ošetřovatelská péče o nemocného s CMP

 

   Otázka: Ošetřovatelská péče o nemocného s CMP

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSesřička

 

 

Anatomie a fyziologie

Centrální nervový systém (CNS) se skládá z mozku a míchy

Mozek (cerebrum,encephalon) je uzavřen v kostěné dutině lební a uložen ve vazivových obalech, mozkomíšních plenách (meninges)

• mozek se dělí na přední (koncový)- největší , střední a zadní mozek
• mozek je rozdělen na dvě polokoule – hemisféry
• na každé hemisféře jsou 4 laloky: čelní, temenní, spánkový a tylní
• povrch hemisfér je tvořen mozkovou kůrou, šedou hmotou
• mozková kůra je nejvyšší řídící centrum pro většinu funkcí
• v mozkových komorách se tvoří mozkomíšní mok
• mozek je citlivý na zásobení kyslíkem.
• zmozku vychází 12 hlavových nervů

 

Mícha je provazec nervové tkáně uložený v kostěném páteřním kanále.

• Míšních nervů je 31 párů

 

Cévní zásobení mozku

• Mozek je zásoben okysličenou krví
  • dvěma karotickými tepnami (arteria carotis sinistra et dextra) a
  • dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales).

 

Charakteristika onemocnění:

• Cévní mozková příhoda (CMP, také ICTUS, STROKE, mozková mrtvice) je akutně vzniklá neurologická dysfunkce vaskulárního přívodu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku
• Po nemocech srdce a zhoubných nádorech se řadí na třetí místo jako nejčastější příčina úmrtí
• Nejčastěji u lidí nad 65 let

 

Dělení  dle příčiny vzniku:

1. ICTUS ISCHEMICKÝ

• Ischemie mozku nastane, jestliže je neprůchodná mozková céva a nepřitéká tak okysličená krev k mozkovým buňkám
• Vzniká na podkladě
  • embolie (např. embolus ze srdce, který se uvolní při fibrilaci komor).
  • nebo trombózy – na podkladě arteriosklerózy mozkových cév – obdoba srdečního infarktu
• tvoří 85% všech iktů

 

2. ICTUS HEMORAGICKÝ

• jeho příčinou je krvácení do mozku z prasklé mozkové tepny (hypertenze, aneurysma)
• tvoří 15% všech iktů

 

Dělení dle průběhu:

• TIA (tranzitorní ischemická ataka) – jedná se o přechodnou ischemii mozkových cév, stav se upraví nejpozději do 24 hodin
• RIND (reversibile ischemic neurologic deficit – vratná CMP) – příznaky přetrvávají déle, než 24 hodin – obvykle 14 dní až 3 týdny. Po této době se zdravotní stav upraví, klient je bez následků
• postupující CMP (progresive stroke) – CMP se neukončí do 24 hod a dále se rozvíjí zpravidla 3–5dnů
• dokončená CMP (complete stroke) – příznaky se do 24 hodin neupraví, stav se však dále nerozvíjí a klinické příznaky zůstávají po dlouhou dobu stejné – až několik týdnů.

 

Příčiny

• trombóza
• embolie
• krvácení

 

Rizikové faktory

• ischemická choroba srdeční
• prodělaná TIA
• arterioskleróza
• hypertenze
• obezita
• diabetes mellitus
• kouření
• nezdravá strava s vysokým obsahem tuků a nedostatkem ovoce a zeleniny
• nadměrná konzumace alkoholu
• stres
• věk
• pohlaví – častější u mužů, než u žen

 

Příznaky

Příznaky hrozícího CMP

• zmatenost, mdloby
• potíže při chůzi, pocit těžkých končetin,
• mravenčení (parestézie) HK nebo DK
• silné bolesti hlavy
• vertigo (závrať)
• sucho v ústech, porucha artikulace řeči
• zhoršené vidění na jedno nebo obě oči
• příznaky se mohou různě kombinovat, vyskytují se v různé intenzitě

 

Příznaky rozvinutého CMP

• příznaky se liší podle příčiny a podle místa postižení
• poruchy vědomí
• poruchy pohybového aparátu
  • hemiparéza – částečné ochrnutí poloviny těla na opačné straně, než je postižen mozek
  • hemiplegie – úplné ochrnutí poloviny těla
  • monoplegie nebo monoparéza – úplné nebo částečné ochrnutí jedné končetiny
  • ochrnutí ve tváři – paréza lícního nervu (pokles ústního koutku, klient nezapíská, nedovře oko, nepokrčí čelo)
  • svalová ztuhlost
• poruchy smyslových orgánů (senzorické)
  • výpadky zorného pole – klient budí dojem nevidomého
  • poruchy rovnováhy
• poruchy citlivosti (senzitivní)
  • porucha čití
• Poruchy řeči (afázie)
  • afázie perceptivní – není schopen porozumět mluvenému slovu
  • afázie motorická – není schopen vyjádřit své myšlenky

 

Jak rychle poznat pacienta s CMP

• TVÁŘ
  • požádejte nemocného, aby se usmál, zapískal a ukázal zuby
  • člověku s iktem poklesne ústní koutek
  • pokud se nemocný usměje, koutky nebudou symetrické
• RUCE
  • požádejte nemocného, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů
  • ochrnutá ruka obvykle rychle klesá
• ŘEČ
  • požádejte pacienta, aby řekl jednoduchou větu
  • člověk s cévní mozkovou příhodou toho není schopen

 

První pomoc

• pacienta položte na záda
• při ztrátě vědomí záklon hlavy, kontrola dýchání
• při srdeční zástavě okamžitě zahájíme KPR (poměr 30:2)

 

Diagnostika

Anamnéza

• RA, OA, FA, NO, PA, FA

 

Vyšetření základních fyziologických funkcí

• TK, P, TT, dech, stav vědomí

 

Neurologické vyšetření

• reflexy
• reakce zornic na osvit (zdravý mozek – světlo zornička se stáhne)
• rovnováha
• koordinace
• vnímání dotyku a bolesti
• vědomí – Glasgow škála

 

Interní vyšetření

• EKG – psychická příprava
• EEG – psychická příprava, umýt vlasy
• RTG S+P, lebky

 

Laboratorní vyšetření

• FW, KO, APTT-QUICK
• biochemie – glykémie, jaterní testy, Ionty, urea, M+S, glykosurie, ASTRUP

 

Vyšetření očního pozadí

• rozkapání očí – mydriatika – kontraindikace u klientů s Glaukomem!!)

 

Lumbální punkce

• odběr mozkomíšního moku

 

Zobrazovací metody

• CT, NMR
• angiografie mozkových cév
• sono karotid

 

Léčba

• Největší naději na úspěch má tehdy, pokud je zahájena co nejdříve!! (cca do 6 hodin)
• Stabilizace vitálních funkcí (dýchání a krevního oběhu – monitoring)
• Rehydratace (i.v.), úprava ABR, oxygenoterapie, PC atd.
• Prevence imobilizačního syndromu (klienti ohroženi plicní embolií, infekcemi, dekubity, kontrakturami..)
• Důležité je polohování a včasná RHB

 

Konzervativní dle formy iktu

ISCHEMICKÁ FORMA CMP 

• Antikoagulancia (Heparin)
• Antiagregancia (Anopyrin)
• Antitrombotická léčba- tzv. trombolýza (trombolytika – např. Streptokináza) – specializované pracoviště, riziko krvácení, pouze v indikovaných případech. Do periferní žíly se podá lék, který má za úkol rozpustit cévní zátku a tím umožnit obnovení průtoku krve cévou.
• kortikoidy
• Vazodilatancia (Oxyphyllin)

 

HEMORAGICKÁ FORMA CMP

• Protiedémová léčba (Manitol)

 

Léčba chirurgická

• u ischemické CMP – By-Pass nebo stent
• u hemoragické CMP – odstranění nebo zmenšení hematomu

 

Ošetřovatelská péče

• nemocný přijat na iktovou jednotku či interní odd. standardní, nebo JIP

 

Poloha:

• lůžko ze tří stran
• vybavit pomůckami
• pomůcky umístit na postiženou stranu
• bezpečnost zajistit postranicemi
• poloha mírně zvýšená
• polohuj
• signalizace

 

Sledování

• příznaky onemocnění
• průchodnost dýchacích cest
• FF – stav vědomí, K, P?
• Žilní linku
• Účinek léků
• Diurézu – močový katetr
• Bilanci tekutin

 

Hygienická péče:

• dle stavu — pokud bezvědomí toaleta na lůžku, nebo na vozíku s dopomocí
• aktivizuj pacienta
• péče o dutinu ústní – nejméně 2x denně
• péče o oči a nos
• prevence dekubitů – v suchu a čistotě

 

Strava:

• parenterální výživa – dle ordinace dr.
• enterální výživa
  • při poruše polykání – zavést NGS – prevence aspirace potravy
  • krmení Janetovou stříkačkou v 3hodinových intervalech v dávce 50-300ml dle dr.
  • před podáním odsaj zbytky, podej stravu, na závěr propláchni sondu převařenou vodou
  • pokud se při nasávání objeví žal. obsah nad 100ml, informuj dr. a nic nepodávej
  • po odstranění sondy – nejdříve mixovaná strava
  • poté přechod na tuhou stravu
  • krm pomalu, vhodná poloha, pozor na aspiraci

 

Vyprazdňování:

• sleduj bilanci tekutin (dle soběstačnosti – PC, pleny..)
• prevence zácpy — vláknina, tekutiny
• pomůcky pro inkontinentní

 

Spánek a odpočinek

• Zajisti dostatek klidu
• Bezpečnost – postranice

 

Psychosociální potřeby

• úcta, komunikace…

 

Domácí péče

• z nemocnice pacient často odchází do RHB ústavu
• spolupráce s psychologem
• agentury domácí péče

 

Rehabilitace:

• Pasivní cvičení + bazální stimulace u bezvědomých
• Dostatek kompenzačních pomůcek
• Aktivní cvičení, které zajišťuje RHB pracovník, v době mimo cvičení se postižená HK polohuje v mírném odtažení, loketní kloub v extenzi, hřbet ruky vzhůru, prsty nataženy, DK se polohuje v mírné flexi, opora pro hlezenní kloub
• Nácvik sed — stoj — chůze — přesednutí na židli….
• Logoped – nácvik řečových dovedností
• Po propuštění nutné ještě doléčení v RÚ – např. Chuchelná
• Nabídnutí agentury DP
• Nutné zapojení rodiny
• V rámci rehabilitace pacientů po CMP využíváme celé řady metod: léčebnou tělesnou výchovu (LTV), prostředky fyzikální terapie, manuální terapii, ergoterapii, logopedii

 

Příklad RHB logopeda

• Usmívat se
• Šklebit se
• Vyplazovat jazyk
• Špulit ústa
• Zřetelně vyslovovat (pa – ta – ka) (ba – da – ga)
• Dávat špičku jazyka za horní zuby a pokládat za spodní
• Cucat bonbony, žvýkat žvýkačku

 

Prevence:

• Jestliže kouříte – přestaňte!
• Každý den se věnujte alespoň 30 minut fyzické aktivitě, jako jsou procházky, práce na zahradě nebo v domácnosti.
• Jezte pravidelně ovoce a zeleninu a dávejte přednost rostlinným tukům před živočišnými.
• Udržujte si přiměřenou tělesnou váhu.
• Omezte množství soli, tuku (tuk by měl tvořit 30−35 procent doporučeného denního příjmu energie) a cukru v jídle.
• Vyhněte se nadměrné konzumaci alkoholu.
• Jestliže je vám více nežli 50 let, nechte si alespoň jednou za rok změřit krevní tlak.
• Jestliže zaznamenáte nepravidelný tlukot srdce, vyhledejte lékaře.

 

KONTROLNÍ OTÁZKY

1. Co je příčinou ischemické CMP?
2. Co je to afázie a jaké druhy afázie můžeš u nemocného s CMP pozorovat?
3. Definuj pojmy : hemiplegie, hemiparéza, monoparéze, paréza lícního nervu.
4. Co je to TIA?
5. Péče o NGS a postup podávání stravy do NGS