Otázka: Celiakie z anglického pohledu
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): vnl.xf
O onemocnění
Celiakie je celoživotní hereditární autoimunní onemocnění způsobené nesnášenlivostí lepku (glutenu). Lepek je bílkovinný komplex obsažený v povrchní části obilných zrn. Štěpné produkty lepku vyvolávají u geneticky vnímavých osob nepřiměřenou reakci imunitního systému s trvalou tvorbou autoprotilátek. Gluten je souhrnným jménem pro iritující proteiny obsažené v obilninách, gliadin v pšenici, secalin v žitě a horedin v ječmeni. Otázku vyvolává oves, který obsahuje podobné bílkoviny nazývané aveniny, které mohou být některými celiaky tolerováni, jinými nikoliv.
V současnosti není průměrná míra diagnostikovaných případů v mnoha evropských zemích vyšší než 1:5. Tato porucha se může projevit kdykoliv, v dětství i v dospělosti a může mít různé projevy. U dětí se celiakie nečastěji objevuje brzy po poté, co jim byla prvně podána strava obsahující lepek – krupičková kaše, piškoty a polévky zahuštěné moukou. U starších dětí a u dospělých často propuká onemocnění po zátěži (nemoc, těhotenství). Nyní je celiakie častěji než u dětí diagnostikována u dospělých, z nichž mnoho nemělo v dětství žádné problémy, které by na onemocnění ukazovaly. Přibližně 10% všech příbuzných prvního stupně (rodiče, sourozenci, potomci) diagnostikovaných celiaků je vystaveno vyššímu riziku, že se u nich choroba také objeví.
Příznaky
Příznaky jsou zánětlivé změny sliznice tenkého střeva, anemie, ztráta chuti k jídlu a následně váhový úbytek až vyhublost, únava, časná ospalost, podrážděnost, plačtivost, průjmy či objemné nápadně zapáchající stolice, plynatost, bolesti až křeče v břiše, které se začíná postupně zvětšovat a celková porucha somatického a psychického vývoje. Kromě typických příznaků se může objevit zvracení, osteoporóza, zvýšená kazivost zubů, bolesti kloubů nebo deprese. U lidí s touto nesnášenlivostí dochází působením lepku ke změně povrchu sliznice tenkého střeva, mizí zde mikroklky a klky. V důsledku toho se povrch tenkého střeva snižuje, s tím se zmenšuje jeho schopnost trávení a vstřebávání živin. Pokud není lepek z potravy trvale vyloučen, dochází k vyčerpání imunitního systému a rozvoji přidružených autoimunitních onemocnění.
Související onemocnění
Mezi související onemocnění patří Duhringova dermatitida (nebo jinak nazýváno Dermatitis herpetiformis, Duhringův syndrom). Jde o kožní projev nesnášenlivosti lepku a je vzácnější než celiakie. Vznikají při něm na různých částech těla svědivé puchýřky podobné oparům. Duhringova dermatitida se může objevit, podobně jako celiakie, kdykoliv během života. Bezlepková dieta je základní terapií Duhringovi dermatitidy. Odezva organismu na dietu může však být mnohem pomalejší než u celiakie. U některých lidí je nutné pro zabránění tvorby puchýřků navíc nasadit léky (Disulone).
Druhým souvisejícím onemocněním je alergie na lepek. U některých lidí dochází k nepříznivým reakcím po požití lepku, aniž by bylo přítomno typické poškození sliznice tenkého střeva. Nejedná se tedy o diagnózu celiakie. Klinické projevy jsou nejčastěji vázány na trávicí trakt: nevolnost, křeče, nadýmání, průjem, ale též třeba únava či bolest kloubů. K odstranění potíží je třeba vyloučit lepek ze stravy. V některých případech je na rozdíl od celiakie nepatrné množství lepku tolerováno. Zda se jedná o prostou alergii na lepek či celiakii musí vždy rozhodnout lékař (ještě před nasazením diety).
Diagnostika
Diagnostika začíná krevním testem, stanovením protilátek ke tkáňové transglutamináze (tTGA), endomysiu (EmA) a gliadinu (AGA). V případě pozitivního výsledku se přistupuje k enterobiopsii, při níž je nemocnému odebrán malý vzorek tenkého střeva. Tato vyšetření provádí gastroenterolog. Ke gastroenterologovi je obvykle potřeba doporučení obvodního lékaře. K předběžnému stanovení protilátek se stále více začínají uplatňovat rychlé testy na celiakii Biocard.
Při podezření na Duhringovu dermatitidu kožní lékař provádí kožní biopsii, při které se odebírá kousek kůže. Potvrzením diagnózy je pozitivní reakce na dietu, zmírnění či úplné vymizení obtíží, negativní krevní testy (až po určité době a při naprosto důsledném dodržování diety) a zhojení střevní sliznice. Dle současných doporučení při zlepšení klinického stavu a vymizení protilátek není třeba zhojení střevní sliznice potvrzovat opakovanou biopsií.
V srpnu 2005 byl patentován rychlý test na celiakii Biocard TM, který umožní stanovení protilátek během 5 minut z kapky krve z prstu. Test byl vyvinut firmou AniBiotech Finsko, autorem patentu je finský gastroenterolog Markku Mäkki. Test je založen na IgA protilátkách k tTGA (jedná se o imunochromatografický, kvalitativní test). Jeho spolehlivost je srovnatelná se současnými krevními testy. Test je distribuován v baleních po 10 určených pro ordinace praktických lékařů, dětských lékařů, alergologů, gynekologů a podobně a po jednotlivých testech vhodných též pro domácí použití. Od srpna 2006 jsou tyto testy k dispozici též v ČR. Dovozcem jednotlivých balení je firma Berosa, která zajišťuje i internetový prodej. Testy jsou ke koupi v řadě lékáren, jejich okruh se rozšiřuje. V případě domácího použití je třeba respektovat, že v případě pozitivního testu by testovaný měl navštívit gastroenterologa, který provede biopsii z tenkého střeva, neb test může dát falešně pozitivní výsledek. V případě negativního testu a v případě přetrvávajících potíží, je třeba se rovněž obrátit na lékaře k další diagnostice. Test Biocard může dát falešně negativní výsledek (ale je třeba mít na paměti, že totéž platí ve stejné míře pro klasické laboratorní testy). Po nasazení bezlepkové diety mohou být výsledky dalších vyšetření zkreslené. Tento test je v Anglii také k dostání, není ovšem považován za rovnocenný test k biopsii a je považován spíše za test orientační, neb pokud není testovaný dostatečně vystaven působení glutenu, není pravdivý.
Genetické vyšetření je další metodou jak diagnostikovat celiakii.
Samotná příčina celiakie (tzn. nesnášenlivost lepku) je trvalá a není v současné době vyléčitelná. Proto je jedinou terapií celoživotní vyloučení lepku z potravy. Na bezlepkovou dietu tělo příznivě reaguje velmi rychle. Lidé s těžkou akutní formou celiakie (tzv. floridní) musejí zpočátku vynechat mléko, tučná jídla, těžké a dráždivé potraviny. To je nutné během doby, než se vzpamatuje sliznice tenkého střeva. Po jejím zahojení je možné jíst všechny potraviny, které neobsahují lepek.
Léčba
Po diagnostice následně absolvuje nově zjištěný celiak návštěvu u dietní sestry, která mu vysvětlí dietu a poskytne informační materiály, recepty a kontakt na organizaci Coeliac UK, která sdružuje celiaky a vydávají každoročně aktualizovaného průvodce bezlepkovými potravinami (Food and drink directory). Jednou ročně probíhají kontroly dodržování diety za pomoci biopsie a také se opakuje návštěva dietní sestry, která informuje celiaka o nových produktech vhodných pro něj, což je výhodné zvláště, pokud je celiakie kombinována s další potravinovou intolerancí.
Základem léčby je bezlepková dieta (vyloučení lepku, glutenu, z potravy), kterou můžeme rozdělit do dvou skupin, gluten-free a wheat-free (bez obsahu gliadinu z pšenice) a pouze gluten-free. Gliadin se může v gluten-free výrobcích objevit nejčastěji ve formě pšeničného škrobu. Jeho přítomnost je stanovena do 10mg gliadinu/100g sušiny.
Lepek je obsažen v pšenici, žitu, ječmeni a ovsu a výrobků z nich. Je tedy nutné vyřadit veškeré potraviny, které jsou z těchto obilovin vyrobeny:
- • Pšenice (včetně špaldy), ječmen, žito, žitovec (triticale), oves a veškeré výrobky, které je obsahují.
- • Výrobky z mouky – pečivo, strouhanka, cukrářské výrobky, těstoviny, knedlíky
- • Vločky, kroupy, krupky, lámanka, krupice
- • Rostlinné maso seitan (vysoký obsah lepku)
- Je důležité se vyhýbat i potravinám, které obsahují lepek ve skryté formě. Jedná se o výrobky a jídla, ve kterých byla mouka užita jako přídavek, nebo u kterých v průmyslovém provedení není jisté, zda obsahují lepek. U takových potravin je třeba sledovat složení, převážně u těchto:
- • Polévky, omáčky
- • Kečupy, majonézy, dresinky, sojová omáčka, dochucovadla
- • Uzeniny, konzervy, paštiky, výrobky z mletého masa
- • Sojová a jiná rostlinná masa (klaso, ROBI)
- • Kypřící prášky, pudinky,čokoláda a cukrovinky, zmrzliny
Jako náhrada za lepek obsahující potraviny se používá více přirozeně bezlepkových (brambory, rýže, kukuřice, pohanka, sója, luštěniny, amarant, proso (jáhly)) a výrobky z nich (např. mouka, škroby, krupice, …). Výrobky označené jako bezlepkové, logo s přeškrtnutým klasem, lepek neobsahují.
Otázky vyvolávají ingredience, které jsou na obalech potravin uvedeny pod označením E nebo slovně, přídatné látky. Jde o substance, které jsou přidávány do potravin z technologických důvodů či pro zvýraznění chuti. Tyto látky musí být deklarovány. V Evropské Unii je povoleno do 10 mg gliadinu/100 g sušiny.
Může se stát, že omylem dojde k porušení diety. Není vhodné panikařit a bezlepkaře neurotizovat. Tělo může reagovat zvracením nebo průjmem, u Duhringova syndromu se znovu objeví charakteristické projevy na kůži. Reakce nastává během 24 hodin až 3 týdnů.
Potraviny na předpis
Na předpis od praktického lékaře celiak získá základní potraviny v množství odpovídající jeho věku (viz tabulka 1) a dané množství představuje 15 % denní kalorické spotřeby. Jednotlivé výrobky jsou označeny číselným kódem, PIP, pod kterým se objednávají. Dalších 50 % kalorické spotřeby by měl celiak získat z přirozeně bezlepkových potravin jako, rýže, brambory, snídaňové cereálie, složené a jednoduché cukry. Přidělení počtu jednotek k jednotlivým potravinám je uvedeno v tabulce dvě. Další potraviny, které nejsou přirozeně bezlepkové, a jsou „luxusnější“ jako čokoláda apod. lze koupit v dietních koutcích každého supermarketu a obchodech se zdravou výživou. Coeliac UK vydává každoročně aktualizovaného průvodce bezlepkovými potravinami (Food and drink directory). Průvodce zahrnuje potraviny na předpis i gluten free potraviny z obchodních řetězců.
Ve chvíli, kdy si celiak ujasní, jaké potraviny na předpis mu vyhovují, může si zavést opakovaný předpis v lékárně, kterou pravidelně navštěvuje, čímž si ušetří čas. Po telefonickém objednání opakovaného předpisu, mu z lékárny zavolají, kdy budou potraviny připravené k vyzvednutí. Předpis lze zopakovat jednou měsíčně. Každý pacient hradí poplatek za předpis, pokud není osvobozen. Mezi pacienty osvobozené od poplatku patří děti do 16 let a studenti řádného studia (ne dálkové) do 19 let.
- Příklad sestavení potravin na předpis pro muže ve věku 15-59 let, který má nárok na 18 kusů za měsíc.
- 10 x 400 g bochníky chleba (= 10 kusů)
- 1 x 2 základen balení pizza (= 1 kus)
- 1 x 500 g těstovin (= 2 kusy)
- 2 x 200 g sušenek (= 2 kusy)
- 1 x 200 g sladké sušenky (= 1 kus)
- 1 x 500 g mouky mix (= 2 kusy)
Potraviny v obchodě
Potraviny, které jsou přirozeně bezlepkové (ale nejsou označeny přeškrtnutým klasem ani slovně „přirozeně bezlepkové“) lze koupit všude. Nyní je na trhu široká paleta potravin vyrobených speciálně pro bezlepkovou dietu, a to od moučných směsí až po hotové výrobky, zejména nejrůznější druhy pečiva, cukrovinky a těstoviny a mražené hotové výrobky. Tyto potraviny nesou nápis gluten-free, wheat-free a pro lepší orientaci mohou být označeny přeškrtnutým klasem.
Bezlepkové potraviny lze koupit v supermarketech a hypermarketech, obchodech specializovaných na zdravou výživu, některé z nich nabízejí i zásilkovou službu a také přes internet.
Vaření bezlepkové diety doma
Vaření a pečení se v bezlepkové kuchyni v podstatě neliší od běžné kuchyně, lze i nadále používat stejné recepty a postupy v případě přirozeně bezlepkových receptů. Je pouze nutné vyloučit veškeré zdroje lepku, tzn. kontrolovat všechny používané suroviny, zejména typ použitého škrobu. Je neybztné dbát na to, aby bezlepkové pokrmy nebyly „kontaminovány“ např. drobky z pečiva obsahujícího lepek.
Náročnější jsou pouze jídla z moučných těst (buchty, knedlíky, chléb, cukroví). Zde je zapotřebí větší míry trpělivosti a zkoušet různé postupy případně vyzkoušet recepty z bezlepkových kuchařek.
Mezi dobré pomocníky do kuchyně patří pekárna na chléb. Jednoduchostí obsluhy umožňuje vlastní výrobu čerstvého bezlepkového chleba. Je možné vyrábět chléb podle svých chuťových představ. Pekárnu lze také použít k přípravě těsta na jiná pečiva (hnětení, kynutí) a na vaření (rýže, brambor) a lze využít možnost načasování doby spuštění.
V případě kuchyňských spotřebičů, které přicházejí do přímého kontaktu s potravinou jako toustovač, topinkovač a tak dále je potřeba zvážit možnosti umytí spotřebiče po přípravě lepek obsahujících potravin nebo tyto spotřebiče mít dvakrát a dodržovat jejich rozlišení na lepkové a bezlepkové potraviny.
Jako náhražku za pšeničnou mouku se používají bezlepkové moučné směsi. Zpracování jedno druhových mouk (kukuřičná, sójová, rýžová atd.) je obtížnější a navíc tyto mouky dodávají jídlu svoji typickou chuť. Bezlepková mouka více saje vodu. Proto je třeba přidat bezlepkové mouky oproti pšeničné mouce asi o 1/10 méně nebo dát více vody. Pro nadlehčení těsta je vhodné dát více prášku do pečiva, než je obvyklé, např. 1 prášek místo 1/2 prášku. Bezlepková mouka drží těsto méně při sobě a proto se do těsta často přidává gumy xanthan. Hotový výrobek je také křehčí a více se drobí, což lze do jisté míry napravit přidáním menšího množství ořechů, oleje, jogurtu, medu nebo jednoho vejce. Kukuřičnou mouku není vhodné kupovat do zásoby ve velkém, neboť obsahuje vetší množství tuku a snadno žlukne a hořkne. Větší množství je vhodné uchovávat v chladničce.
Při pečení je lepší použít pečící papír. Pečivo se z něj po upečení (a vychladnutí) snadno sesune a přede se tím jeho rozbití při oddělávání z plechu. Při pečení moučníku není sójová mouka vhodná pro vysypávání plechu, neb se při pečení připaluje a je hořká. Přísady do pečiva je vhodné dávat při pokojové teplotě, trouba by měla být lehce předehřátá. Tuhá těsta je dobré před pečením naříznout. Upečené pečivo se rychleji kazí, a proto je třeba ho uchovávat v lednici případně v mrazáku.
Praktické tipy
- 1/ Je jednodušší připravovat bezlepkovou stravu pro celou rodinu, mimo příloh (knedlíky, chléb, …).
- 2/ Je důležité vysvětlit příbuzným a přátelům, s nimiž se stýkáte, o jaké onemocnění se jedná a o nezbytnosti dodržování diety.
- 3/ Dítě mi nemělo mít pocit výlučnosti, vyloučenosti a mělo by vzít dietu za svou.
- 4/ Není vhodné hovořit o dietě, příznacích onemocnění svého dítěte před dítětem. Stejně tak není vhodné dítě litovat. Nezabývejte se stavem nebo stravou svého dítěte více, než je účelné.
- 5/ Neodmítejte pozvání na návštěvy. Vezměte s sebou pro dítě bezlepkový chléb nebo pečivo a pomozte mu z nabízeného pohoštění vybrat to, co může. Chovejte se samozřejmě. Není třeba omezovat návštěvy ostatních dětí, neb i pro ně lze připravit bezlepkové pohoštění.
- 6/ Dítě na bezlepkové dietě zachovává jinak zcela normální režim, který se neliší od jeho vrstevníků.
- 7/ Všechny druhy piva lepek obsahují. Obsahuje jej i tzv. bezlepkové pivo – zde je obsah jen snížen pod nic neznamenající hranici 10mg/100g. Ječný peptid hordein se sice díky speciální výrobní technologii rozpadne (a naměřené hodnoty jsou nulové či nízké), není však jisté, zda jeho fragmenty také „nevadí“.
Při nástupu dítěte do školy je důležité co nejdříve škole sdělit, že dítě je celiakem, zvláště pokud se chce stravovat ve školní jídelně. Ta většinou vychází vstříc studentům s celiakií a umí připravit bezlepkové obědy. K tomuto vydala The Institute of Hospitality (dříve známá jako Hotel and Catering International Management Association) průvodce nazvaného ‚Serving people with coeliac disease: Understanding gluten-free food service‘. Druhou možností je příprava obědu pro dítě doma a dítě si oběd donese do školy. Vždy záleží na dané škole a jejich přístupu k bezlepkovému stravování.
V rámci školní docházky studenti absolvují hodiny vaření, v těchto hodinách se studenti dozvídají také o celiakii. Před praktickým procvičováním vaření je vhodné si promluvit s učitelem, který zajistí takový přístup ke studentovi, který jej nebude vylučovat z kolektivu spolužáků a zároveň neohrozí přípravu bezlepkového jídla během výuky.
Tabulka č.1
| Věk a pohlaví | Počet jednotek |
| dítě 1-3 roky | 10 |
| dítě 4-6 let | 11 |
| dítě 7-10 let | 13 |
| dítě 11-14 let | 15 |
| dítě 15-18 let | 18 |
| muž 19-59 let | 18 |
| muž 60-74 let | 16 |
| muž 75+ let | 14 |
| žena 19-74 let | 14 |
| žena 75+ let | 12 |
| kojící žena | přidej 4 |
| žena v třetím trimestru těhotenství | přidej 1 |
| Těžce pracující dospělí | přidej 4 |
Tabulka č.2
| Potravina | Počet jednotek |
| 400g chleba/rohlíku/bagety | 1 |
| 500g směs | 2 |
| 200g sušenek/krekrů | 1 |
| 250g těstovin | 1 |
| 2x 110-180g pizza základní placky | 1 |
Zdroje najdete uvedeny zde:
- Juvela.co.uk
- http://www.bezlepkovadieta.cz
- http://www.potravinova-alergie.info/clanek/bezlepkova-dieta.php
- http://bezlepku.kvalitne.cz
- http://celiak.cz
- http://www.coeliac.org.uk
Další podobné materiály na webu:
