Antikoncepce, plánované rodičovství – Gynekologie

Epidemiologie

 

   Otázka: Antikoncepce, plánované rodičovství

   Předmět: Gynekologie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Gynekologie – Antikoncepce, plánované rodičovství

 

Antikoncepce, plánované rodičovství

  • Populační problémy a potřeba regulovat počet dětí má historický vývoj, liší se geograficky a regionálně. Existuje silný kulturní, náboženský a politický vliv.
  • Největší populační problémy jsou v málo rozvinutých oblastech světa (Afrika, Asie, Latinská Amerika), kde ekonomická schopnost zemí (potravinové a energetické zdroje) nestačí zvládnou rychlý přírůstek obyvatelstva.
  • V rozvinutých zemích se naopak populační přírůstek obyvatelstva zastavil a demograficky obyvatelstvo stárne.
  • S rozvojem osobní svobody a odstraněním tabu sexuality roste potřeba individuální regulace početí
  • Regulace lidské populace má řadu metod a důvodů.
    • 1. Subjektivní – rozhodování ženy/páru o dítěti ano/ne, odstup mezi porody, časování porodů, konzumování sexuality….
    • 2. Zdravotní – ochrana zdraví/života ženy, prenatálně zjištěné vážné poškození plodu.
    • 3. Populační – celospolečenská potřeba a zájem regulovat porodnost např.: redukce interrupcí, nepřiměřeně rychlý nárůst populace s hrozbou civilizačních problémů (schopnost ekonomicky, energeticky a potravinově zajistit existenci společnosti).
  • ANTIKONCEPCE (KONTRACEPCE – jsou metody zabraňující nežádoucímu otěhotnění.
  • ANTIGESTACE – postupy odstraňující plodové vejce (abortiva, kyretáž).
  • PLANOVANE RODICOVSTVI (FAMILY PLANNING) – pojem je širší a zahrnuje regulaci počtu potomků obecně.
  • V antikoncepci došlo v naší republice ke změně po roce 1989. Před rokem 1989 byla moderní antikoncepce málo dostupná a byli jsme zemí s vysokým počtem interrupcí. Po roce 1989 se situace obrátila.

 

Metody antikoncepce

  • Spolehlivost antikoncepce (určuje spolehlivost metody samotné a selhání při aplikaci).
  • o Pearlův index – počet selhání metody na 100 žen za 1 rok užívání metody (tzv. 100 “ženských let”). Bez antikoncepce je index 85 – 90.
  • o Life-table metoda – sleduje selhání v čase, kumuluje se počet uživatelek a počet selhání v časových intervalech. Sleduje také vedlejší účinky.
  • Antikoncepční účinek různých metod vychází ze znalosti fysiologie reprodukčního cyklu páru a ze znalosti fysiologie oplodnění a raného embryonálního vývoje.
  • Interrupce slouží k regulaci, ale není antikoncepcí.

 

Rozdělení metod a spolehlivost antikoncepce

  • (Pearlův index)
  • 1. Hormonální-tablety, injekce, implantáty – 0,1 -1
  • 2. Nitroděložní- tělíska (inertní, Cu, gestagen) – 0,3 – 4
  • 3. Bariérové a chemické – kondom, diafragma, gel – 2,0 -15
  • 4. Přirozené – neplodné dny, symptotermální – 20 – 40
  • 5. Chirurgické – sterilizace, vasektomie – O – 0,5
  • 6. Kombinace
  • 7. Bez antikoncepce 85 – 90
  • První hodnota vyjadřuje bezchybnou aplikaci ( use) Druhá hodnota zahrnuje možnost chyby a nesprávné aplikace metody ( use)
  • Další klasifikace – mužská/ženská, reversibilní/ireversibilní.

 

Hormonální antikoncepce

  • Metoda je užívána od r. 1960, kdy ji vyzkoušel team G. Pincuse v Portoriku. Prodělala rychlý vývoj, hledaly se vhodné hormony, dávka, kombinace a formy podávání. Dnes je na trhu velké množství preparátů různých firem. Metoda je efektivní a reversibilní. V rozvinutých zemích ji užívá 20 – 40% žen fertilního věku.
  • PRINCIP ÚČINKU – spočívá v zablokování ovulace mechanizmem negativní zpětné vazby exogenního estrogenu (útlum sekrece FSH a LH). Kromě toho dochází ke změnám cervikálního sekretu, endometria a motility vejcovodů které brání koncepci hlavně omezením transportu gamet resp. nidaci zárodku (místo zásahu má aspekty náboženské a etické). Kontraceptivum (estrogen s gestagenem) zajišťuje také menstruaci.
    • Účinků hormonální antikoncepce se také využívá v jiných indikacích.
  • SLOŽENÍ PREPARÁTŮ
    • Používají se syntetické hormony.
    • o estrogen – ethinylestradiol je zastoupený ve všech kombinovaných přípravcích. Je vysoce účinný v dávce 20 – 50 jig.
    • o qestagen – levonorgestrel, gestoden, desogestrel, norgestimát, drospirenon aj. Jsou zastoupeny v transformační dávce, zajišťují menstruační cyklus, podílejí se na antikoncepčním účinku a u čistě gestagenních preparáttů ho zajišťují úplně.
  • DRUHY PREPARÁTŮ (KONSTRUKCE)
    • A/KOMBINOVANÉ estrogen a gestagen jsou v preparátu současně.
      • o monofázické – oba hormony jsou v nezměněné dávce (Cilest, Minisiston, Femoden, Logest, Microgynon, Mavelon, Mirelle, Mercilon…). Diane-35 má místo gestagenu antiandrogen (cyproteron-acetát)
      • o trifázické (bi – všechny tbl. Mají konstantní dávku E a mění se P – imitují změny v přirozeném cyklu (Triquilar, Triregol, Trisiston ‚Pramino…).
      • o sekvenční 7 tbl E a dalších 15 E+P
      • Uživaji se každodenni aplikaci tbl v danem pořadi Vždy po 21(24) tbl je 7 (4) dennÍ pauza pro menstruaci
    • B/PROGESTINOVÉ – obsahují jenom gestagen
      • Nejčastější je levonorgestre (Norpolant Mirena), lynesterol (Exluton)a medroxyprogesteron (DepoProvera).
      • PRINCIP – změny cervikálního hlenu, tubárního sekretu a endometria, brání pohybu gamet a implantaci. Ovulaci nebrání zcela spolehlivě. Jejich výhodou je možnost podání u kontraindikací estrogenu, podání při laktaci a některé mají depotní charakter.
      • Mirena je intrauterinní tělísko s gestagenem, Norplant subkutánní tyčinky a DepoProvera injekce. Postinor je postkoitální tbl.
    • C/POSTKOITÁLNÍ ( ANTIKONCEPCE)
      • Podává se většinou do 72 hodin po nechráněném styku, často po selhání jiné metody (kondom, neplodné dny…).
      • Diskutuje se volný přístup bez receptu (Fr. high-school nurses)
      • Mechanizmus účinku: inhibice ovulace, zábrana implantace.
      • Riziko selhání ovlivňuje časový interval podání: do 12h – 0,5%, 61 – 72h – 4%.
      • Metody
        • Yuzpeho – EEl0Ojig+levonorgestrel 0,5mg, 2X po l2hod.
        • Levonorgestrel 0,75mg 2x po 1 2hod.
        • (prakticky: Postinor2 nebo Microgynon, Minisiston, Triregol(bílé tbl) (po 4tbI. )
        • Mifepriston – není registrován
        • Inzerce IUD do 5 dnů po styku.
    • D/JINÉ A PERSPEKTIVY
      • Mifepriston (antiprogesteron) – “potratová pilulka”. Vyvolá potrat gravidity (do 49 dne). Je tedy abortivem. U nás není z politických důvodů registrován.
      • Agonisti qonadoliberinů – anovulace
      • Vakcinace – proti hCG
      • Hormonální kombinace s jinou antikoncepcí (IUD, vaginální kroužky..)
      • HAC – je bezpečná a účinná, lze ji užívat dlouhodobě a účinek je vratný (při respektování kontraindikací). Ciní ženu nezávislou. Má i jiné výhody.
      • Nevýhody – nutnost denního užívání, finanční zátěž, klinické změny (mohou být i vítány), růst rizika věkem a průvodními situacemi a nemocemi (kuřačky, choroby – migreny, hypertenze, dermatologické, cévní…).
  • NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY
    • Změny menstruačního cyklu – intermenstruální krvácení (průnikové), hypomenorea, amenorea. GIT potíže – nauzea, zvracení. Psychické a neurologické – únavnost, změny libida, deprese, cefalgie, migrena. Dermatologické – chloasma, vyrážky. Retence tekutin a anabol.efekt- zvýšení hmotnosti, otoky DK, mastodynie. Selhání antikoncepce.
    • Vývoj nových preparátů je zaměřen na jejich eliminaci (druhy gestagenů, snižování a úprava dávky E a P).
  • KONTRAINDIKACE
    • Kontraindikace plynou z možného působení na cévy,koagulační poměry krve,metabolismus steroidů, proliferace na cílové tkáně,zakrytí varovných symptomů…
    • Absolutní kontraindikace
      • o Kardiovaskulárnii a trombembolické nemoci, koagulopatie, koronární a cerebrální poruchy, srdeční vady, težší migreny, angiopatie při diabetu, hypertenze,
      • o Onkologické – estrogen-dependentní nádory – ovaria, endometria, mamy.
      • o Gravidita – kromě uvedených gestagenních preparátů.
      • o Metroragie – neobjasněného původu.
      • o Hepatopatie – nemoci závažnějšího stupně (adenom, akutní a chronické).
    • Relativní kontraindikace – řada chorob a situací s individuálním posouzením.
      • Věk nad 35 let u kuřaček, diabetes mellitus, poruchy krve, hepatopatie, hypertenze ušní a oční nemoci, endokrinní, psychiatrické možnost interakce s jinými léky (antibiotika, antiepileptika), delší imobilizace a větší chirurgický výkon, alergie změny hmotnosti aj.
    • PŘÍZNIVÉ ÚČINKY (VÝHODY)
      • o Zábrana otěhotnění – hlavní účinek, jehož spolehlivost je dána potlačením ovulace.
      • o Mimoděložní gravidita, interupce – významně se snižuje frekvence a tím riziko.
      • o Rizika související s graviditou – mateřská úmrtnost. . . (význam v rozvojových zemích).
      • Další pozitivní (preventivní) účinky s těhotenstvím nesouvisející (efekt je vetšinou 40 – 50%)
      • o Karcinom ovaria a karcinom endometria – snížení rizika těchto onemocnění bylo prokázáno na velkých studiích (efekt souvisí s potlačením stimulace tkání).
      • o Benigní onemocnění prsů – benigní mastopatie, maligní není ovlivněna.
      • o Funkční ovariální cysty – potlačí se růst folikulárních a luteálních cyst.
      • o Menstruační symptomy pravidelnost cyklu, snížení síly krvácení, potlačení dysmenorei, zmírnění premenstruálních potíží. Souvisí s tím i prevence anemií
      • o Pánevní infekce – je ztížená ascenze bakterií, díky zahuštění cervikálního sekretu.
      • o Dermatologické (antiandrogenní – proti seborei, akne, vypadávání vlasů, hirzutismu.
      • o Sexualita – spolehlivost, nezávislost, hormonální účinky mají pozitivní vliv.
      • o Sociální a populační – efekty.
    • Ženy jsou dispenzarizovány s gyn. kontrolami, kontrolami TK a funkcí organizmu podle konkrétního rizika….

 

Nitroděložní tělísko (intrauterine – iud)

  • Vysoce účinná a bezpečná metoda. Existují historické zmínky o předchůdcích IUD (kaménky, drátky, cizí tělíska).
  • 30léta Gräfenberg (kovová spirála), od 60. let je užíváno plastické IUD v USA. V 70 letech pro řadu zánětlivých komplikací v souvislosti s tělískem
  • Dalkon shield nastal přechodný odklon od této antikoncepce.
  • Moderní tělíska jsou již bezpečná a dále se zdokonalují jako nosiče vlastního kontraceptiva(Cu, gestageny). Mají význam v lidnatých nerozvinutých zemích.
  • MECHANIZMUS ÚČINKU
    • o reakce organizmu na cizí tělísko
    • o omezení transportu a životaschopnosti gametLokálně vyvolávají spermicidní nitroděložní prostředí. Přitahují leukocyty ( inhibují transport spermií. Tělíska s mědí (Cu) mají toxický vliv na spermie. Tělíska s gestagenem dále prohlubují hostilní prostředí pro gamety a způsobují změny endometria.
    • ÚČINNOST – je vyjádřena P1 0,3 – 4. Část IUD se musí pro nežádoucí účinky (bolesti a krvácení) v prvním roce užívání odstranit, při pokračování metody frekvence nežádoucích účinků klesá.
  • TYPY IUD
    • a) klasické (nemedikované) – tělíska z polyethylenu/polypropylenu ve tvaru T, 7, kliček,..
    • b) Cu IUD ionty mědi se uvolňují z měděných plošek a drátků na povrchu plastového tělíska (převažují tvary 7 a T). Císlice udává plochu mědi v mm -380, 220… Např. GyneT, Multiload. Plocha Cu zajišťuje spolehlivost.
    • b) IUD medikovaná gestagenem (levonorgestrel), který se po 5 let uvolňuje a ovlivňuje lokálně endometrium (Mirena). Využívá se lokální efekt na atrofizaci endometria, omezení menstruace s nulovým P1.
  • Všechna tělíska jsou rtg. kontrastní a většinou mají vlákna, která slouží k detekci a eventuální extrakci IUD. Zavádění je jednoduché pomocí jednorázových zavaděčů přes hrdlo
  • Před zavedením je nutné vyloučit kontraindikace grav., infekci (MOP, kultiv.), – hrozí ascenze z vaginy a hrdla. Optimální je doba těsně po menses. Povinná jr onkol.prevence. Následuje dispenzarizace s pravidelnými ročními prohlídkami.
  • NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY A KOMPLIKACE
    • Poruchy cyklu (intermenstruální krvácení, hyper a menoragie).
    • Pelvic pam, riziko zánětu, fluor.
    • Spontánní expulze, selhání (grav.i GEU), septický potrat.
    • Poranění při inzerci
  • KONTRAINDIKACE
    • Absolutní- gravidita a genitální infekce nevyvětlená metroragie, děložní malformace,
    • Wilsonova choroba
    • Relativní mladistvé a nuligravidy, pánevní záněty v anamneze, poruchy cyklu, myomy,
    • dysmenorea, pelvialgie.
    • IUD nevyvolávají malignitu.

 

Chirurgické metody antikoncepce

  • Metoda je ireversibilní a má operační riziko (anestezie, chirurgie). Je spolehlivá, jinak neškodná a na partnerovi nezávislá. U mužů bývají psychologické zábrany. Provádění sterilizací je upraveno zákonem. Trend je provádění uvolňovat a zodpovědnost přenést na žadatelku. Ve světě je rozšířenější než u nás.
  • ŽENSKÁ ANTIKONCEPCE – STERILIZACE – chirurgické přerušení vejcovodů (stehem, svorkou, monopolární nebo bipolární koagulací). Nejčastěji se zákrok provádí laparoskopem (také laparotomií a zkouší se metody hysteroskopické).
  • U nás jsou podmínky upraveny zákonem: věk, počet dětí a zdravotní důvody(seznam nemocí, porodní, genetické)
  • MUŽSKÁ ANTIKONCEPCE- VASEKTOMIE na žádost pacienta se přerušují chámovody. Většinou v lokální anesthesii. Metody sutura, koagulace, svorky, sklerotizace. “No skalpel

 

Bariérové metody antikoncepce

  • Mají dlouhou historii již ze starověku (zavádění různých látek a předmětů – hubky, výplachy, vykuřování, rostliny, látky, pás cudnosti).
  • Modernější prostředky se používají asi od r. 1838 (Mensing) – vaginální klobouček a pesar. Spolu s kondomem jsou bariérové metody stále hodně používané.
  • Metody jsou jednoduché, přístupné, laciné. Spolehlivost roste se správnou aplikací.
  • PRINCIP ÚČINKU – mechanická nebo chemická zábrana kontaktu gamet.
    • Pesar ( – elastická membrána z plastu s pevným a pružným obvodem. Vkládá se do poševních kleneb těsně před koitem. Kombinuje se se spermicidy. Užívání je komplikované.
    • Př. OrthoDiaphragm, Coilspring.
    • Cervikální klobouček – plastický klobouček přizpůsobený tvaru čípku. Používá se málo. Femidom – “ženský prezervativ” -je podobný mužskému kondomu, otevřený konec je před rodidly. Použití vyžaduje lubricans. Chrání před STD, bývá preferován protitutkami.
    • Kondom – mužská, rozšířená, dostupná, laciná a poměrně spolehlivá metoda. Chrání i před STD, nemá nežádoucí účinky. Jez latexu nebo z jehněčího střeva. Vyrábí ho řada firem v různých provedeních.
    • Spermicidní prostředky gely, čípky, hubky, krémy. Účinnou látkou je zpravidla Nonoxynol9 a octoxynol Prostředky nejsou spolehlivé, ale nabývají na významu v kombinaci s ostatními metodami, jsou současně lubricantii. Př: Delfen krém, Ptentex oval, Concentrol čípky, Vaginální houbička….
  • Zvláštní význam má kondom, vzhledem k ochraně při šíření STD.
  • Kondom je rozšířená metoda (v některých oblastech dominuje), je vhodná pro mladistvé.
  • Uživatelé mají být informováni o možnostech postkoitální antikoncepce.
  • Jako lubrikans jsou nevhodné minerální rostlinné oleje protože narušují latex.

 

Přirozená antikoncepce a další metody

  • Základem metod je znalost reprodukčního cyklu a určení plodných a neplodných dnů.
  • Jsou jednoduché, přístupné, laciné, akceptované katolickou církví. Jsou méně spolehlivé.
  • Spolehlivost roste se správnou aplikací poučeného páru.
  • Výhodně je lze kombinovat s jinými metodami.
  • PERIODICKÁ ABSTINENCE (METODA NEPLODNÝCH DNŮ)
    • Vajíčko může být oplodněno 24 hodin, nejpozději však do 72 hodin po ovulaci.
    • Spermie přežívají v genitálním traktu ženy 2 až 7 dnů.
    • Plodné období je 7 dnů před a 3 dny po ovulaci.
    • U nepravidelných cyklů je menší spolehlivost.
    • Diskutuje se větší pravděpodobnost VVV plodu oplodněním “přezrálou” spermií.
    • Bazální teplota – “pravidlo tří po šesti” – jestliže po šesti po sobě jdoucích dnech se naměří po tři následující dny teplotu o 0,2 – 0,5 st vyšší, začíná tím neplodné období.
    • Kalendářová metoda (Oriino-knaus – První plodný den: nejkratší cyklus minus 18 dnů. Poslední plodný den: nejdelší cyklus minus 11 dnů.
  • DALŠÍ METODY
    • Využití krystalizace slin a metoda rychlého stanovení LH peaku.
    • Coitus interuptus, mužská perorální antikoncepce, historické a nevědecké metody (lunární, hypnóza, kouzla….).
    • Antikoncepční účinnost a volba prostředku souvisí se vzdělaností, praxí, kulturní zvyklostí a zodpovědností páru.
    • Volbu metod ovlivňují subjektivní hlediska, snášenlivost a zkušenosti. Nežádoucí činky a rizika musíme vztahovat k problémům při nechtěné graviditě (interrupce, nechtěné děti).
    • Důležitá jsou hlediska a možnosti svobodné konzumace sexuality včetně prostituce.
    • Zvláštní posouzení vyžaduje antikoncepce mladistvých, kojících žen po porodu a žen před klimakteriem.
    • Neuspokojivá je nabídka antikoncepce mužské.

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: