Klimakterium – maturitní otázka

gynekologie

 

   Otázka: Klimakterium

   Předmět: Gynekologie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Gynekologie – Klimakterium

 

Klimakterium

  • Biologický smysl menopauzy není jasný. Zřejmě jde o výsledek sociální revoluce.
  • Vlivem zlepšujících se životních podmínek se prodlužuje věk bez biologického opodstatnění.
  • Délka života ženy se za 100 let prodloužila o 30 let.
  • Průměrná délka života žen se zvyšuje (78 let). Začátek menopauzy se tím posunul do středního věku. Menopauzy se dožívá více Jak 95% žen.
  • Populace stárne a zvyšuje se podíl starší generace.
  • Kategorie žen v postreprodukčním věku (50 – 80 let) tvoří asi 30% naší populace.
  • Problémy postmenopauzálních žen jsou významné zdravotně a společensky.

 

Klasifikace klimakteria

  • Definice vychází z endokrinních změn, klinických příznaků a věku.
  • Klimakterium – celé období změn kolem menopauzy, kdy odeznívá aktivita ovarií. Menopauza – poslední krvácení řízené ovarii. Resp.následuje nejméně 12 měsíců pauzy. Perimenopauza – období 2 let kolem menopauzy, nepravidelné menses, vzestup FSH (20- 30 lU/L), pokles E2 <20 pg/ml, nedostatek progesteronu.
  • Premenopauza – období asi 5 let před menopauzou, deficit progesteronu, FSH normální, ztráta cykličnosti, poruchy cyklu,
  • Postmenopauza – následuje po perimenopauze, FSH > 40 IU/L, hypoestrinismus E2 < 20pg/ml, Senium – nízké hladiny E2 a postupně klesá i FSH.
  • Průměrný věk endokrinních změn vrcholí kolem 50. až 52. roku věku Klimakterické období trvá plus/minus 6 let kolem 51 – 52 roku. Před 51 rokem dominují vegetativní potíže, pak se postupně zvýrazňují organické potíže.
  • Se zvyšujícím se věkem nabývají na závažnosti osteoporóza a kardiovaskulární změny.

 

Mechanismus vzniku klimakteria

  • Menopauza je fenomen primárně ovariální V polovině těhotenství je v ovariích 7 milionů folikulů, při porodu 2 mil., při menarche 300 tisíc a v postmenopauze jen ojedinělé.
  • Oocyty (folikuly) v průběhu reprodukčního věku regredují.
  • Spolu se zánikem folikuíárního aparátu klesá hladina estrogenů až klesne pod hranici nezbytnou k proliferaci endometria (menopauza), podobně dochází ke změnám ve všech estrogensenzitivních cílových tkáních.
  • Ovaria si i po menopauze zachovají endokrinní aktivitu – produkují androgeny.
  • Dochází k rozvoji klimakterického syndromu v důsledku deficitu estrogenů.
  • Arteficiální menopauza vzniká po chirurgické, farmakologické nebo radiační kastraci.
  • Předčasná menopauza nastupuje před 40 rokem, je bud’ arteficiálního původu, nebo předčasně vyhasne funkce ovarií (autoimunní choroby, nádory, hypotalamická dysfunkce).

 

Endokrinologie menopauzy

  • Klimax je odstartován poklesem ovariálního inhibinu a vzestupem FSH. Klesá ovariální
  • folikulární zásoba pod prahové množství a mizí citlivost folikulů ke gonadotropinům.
  • Ovarium ztrácí schopnost cyklické produkce E a P.
  • Zůstává zachována zpětná vazba estrogenů a inhibinu na hypotalamus a hypofysu.
  • Při poklesu E2 narůstá hladina FSH – vlivem zpětné vazby.
  • Nejprve mizí progesteron – oligo a anovulace
  • Produkce estrogenu klesá postupně. Klesá hladina inhibinu.
  • Nízké hladiny estrogenu pochází z extraglandulární přeměny v tukové tkáni.

 

Definice menopauzy

  • Pokles Estradiolu pod 20 pglml a vzestup FSH 4OIUIL
  • Stav hypoestrogenní a hypergonadotropní.
  • Je amenorea a relativní nadbytek androgenů.

 

Klinické projevy klimakterického syndromu

  • ESTROGEN DEFICITNÍ SYNDROM
    • Mnohotvárnost klimakterických projevů vysvětluje existence, odlišný význam a distribuce estrogenových receptorů typu alfa a typu beta.
    • Klimakterická medicína multidisciplinární obor zabývající se různými aspekty klimakteria.
    • Syndrom lze rozdělit na tři složky:
    • 1. Vegetativní – akutní
    • 2. Organický – subakutní
    • 3. Metabolický – chronický
  • AKUTNÍ KLIMAKTERICKÝ – VEGETATIVNÍ SYNDROM
    • Primární
    • Vasomotorické příznaky – návaly horka s profuzním pocením (více v noci různé intenzity).
    • Podkladem je kožní vazodilatace. Dále závratě, palpitace, parestézie, GIT potíže aj.
    • Sekundární
    • Psychické příznaky nespavost, únava, nervozita, předrážděnost, tenze, cefalgie, deprese, úzkost
    • Potíže se mohou negativně promítnout do rodinných problémů, pracovní výkonnosti, sexuálního života aj.
    • Kuppermanův menopauzální index boduje 10 příznaků a klasifikuje podle získaného počtu bodů závažnost syndromu – lehký, střední a těžký.
  • ORGANICKÝ SYNDROM
    • Regrese/poškození struktury cílových tkání v důsledku deficitu estrogenů.
    • Genitální atrofie patří k nejzřetelnějším změnám
    • Důsledkem je řada objektivních a subjektivních potíží.
  • Genitourinární atrofie
    • Atrofie vulvy a vaginy sliznice je suchá, zranitelná se sklonem k infekcím. Klesá lubrikace, je pruritus, fluor (porucha biocenozy), krvácení z atrofie. Mohou být sexuální problémy (dyspareunie, koitalgie, rezignace na sex).
    • Atrofie uretry a trigona močového měchýře – dysurie, pollakisurie, urgentní inkontinence, bolestivá mikce, recidivující močové infekce… (tzv. uretrální syndrom).
    • Descensus vaginy a dělohy – atrofie podpůrného a závěsného systému.
    • Atrofie prsů – redukce tuku i žlázy, sklon k dysplasiím.
    • Atrofie kůže – vrásky, nehty, ochlupení, pigmentace (stařecké skvrny).
    • Atrofie jiných sliznic – ústa, hrtan, oko, GIT trakt – s řadou potíží.
  • METABOLICKÝ SYNDROM
    • Osteoporoza
    • V CR je postiženo 7-8% obyvatel.
    • Ve světě se mluví o epidemii osteoporozy.
    • Kost je metabolicky aktivní tkáň (15-20% tělesné hmotnosti), ve které probíhá stálá
    • Přestavba – remodelace (osteoklastická resoroce a osteoblastická novotvorba).
    • Kost je tvořena matrix (1/3) a minerály (2/3).
    • V mládí kost přibývá, po 35 roce začíná ubývat (před menopauzou 0,5 – 2% za rok). Osteoporoza je absolutní úbytek obou složek kosti spolu s poruchou struktury a zvýšeným rizikem zlomenin.
    • Hovoří se o kvalitě kosti – kostním zdraví.
    • Rizikových faktorů je více
      • a) neovlivnitelné – pohlaví, pozdní menarche, předčasná menopauza, nulliparita, asthenie, rodinná anamneza, endokrinopatie, rasa…
      • b) ovlivnitelné – kouření, alkohol, kofein, fyzická inaktivita, potrava s deficitem Ca, GIT choroby, léky
    • Osteoporoza postmenopauzálního typu je epidemiologicky a klinicky závažným zdravotním problémem. Postupuje pomalu. Roční úbytek je 3 – 5%.
    • V prvních letech po menopauze dochází k akceleraci úbytku kostní hmoty, změně architektury kostí se sklonem k patologickým frakturám (typické jsou zlomeniny krčku femuru, zápěstí – Collesova, kompresívní zlomeniny obratlů). Polovina žen má po 50 roce některou z patologických fraktur, které se také významně podílejí na úmrtnosti v pozdějším věku.
    • Bývají bolesti v zádech, změna výšky, hrbení a omezení hybnosti. Osteoporoza je také závažný ekonomický a společenský faktor. Předstupeň osteoporózy je osteopenie.
    • Kardiovaskulární riziko
    • Rizikových faktorů je řada – hypertenze, kouření, cholesterol, diabetes mellitus, fyzická inakativita, vyšší věk, rodinná anamnéza.
    • Diskutuje se role estrogenového deficitu v řadě ostatních rizik.
    • Menopauza a estrogenový deficit se spolupodílí na rozvoji aterosklerozy.
    • Po menopauze dochází ke změnám v lipidovém a karbohydrátovém metabolismu, zhoršuje se poměr HDL/LDL, a roste riziko výskytu aterosklerózy a kardiovaskulárních chorob.
    • Bývá přírůstek tělesné hmotnosti. Studuje se vliv chronického zánětu na rozvoj AS.
    • Estrogeny působí na stěnu cévy, metabolismus a koagulaci
    • Dochází ke změnám cév, které vedou k ICHS ‚ iktům a infarktům.
    • Alzheimerova demence – Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou demence. U nás asi 130 tisíc nemocných. Zeny jsou 2-3x častěji postižené než muži. Řada rizikových faktorů – genetika, věk, ženské pohlaví, toxiny, nižší duševní aktivita… .a diskutuje se vliv estrogenového deficitu. Nemoc se rozvíjí pomalu a nenápadně (ztráta epizodické, později sémantické paměti až poruchy emocí a úplná invalidizace.
    • Primární příčina není známá – genetika, cholinergní a estrogenová teorie… Estrogenová léčba neovlivní již rozvinutou AD, ale zdá se, že hraje roli v primární prevenci. Probíhá řada velkých epidemiologických studií. Estrogeny chrání mozkové buňky, potencují větvení neuronů, zvyšují prokrvení mozku a stimulují tvorbu neurotransmiterů.
    • Karcinom tlustého střeva
    • Estrogenová substituce po menopauze signifikantně snižuje výskyt tohoto karcinomu.

 

Diagnóza klimakteria

  • K diagnoze vede soubor všech popsaných klinických příznaků (Kuperman, UTIAN), vyšetření hormonů (hypoestrogen ie a hypergonadotropie), analysa biochemických nálezů
  • Osteoporóza – měření denzity kostí (DEXA – dvoufotonová rtg osteodenzitometrie)
  • Nález se porovnává s populačním průměrem zdravých mladých.
  • Vyjadřuje se T- skorem (pod 2,5 = osteoporóza). Somatické vyšetření.
  • Mnoho příznaků má multifaktoriální příčinu a odlišení míry významu klimaxu nemusí být snadné.
  • Subjektivní příznaky se vyskytují individuálně různě často a intenzivně.
  • Podíl estrogenového deficitu na zhoršení prognózy kardiovaskulárních chorob a osteoporózy je prokázaný, ale spolupůsobí hodně jiných vlivů (civilizační, hypertenze, obezita, kouření, fyzická aktivita, stravování).

 

Hormorální substituce

  • HRT – Hormone Replacement Therapy
  • Princip = substituce estrogenů nebo látek s estrogenovým účinkem.
  • V současné době je k dispozici velké množství druhů léků.
  • Prakticky řešíme dvě situace:
    • o Léčba akutního klimakterického syndromu
    • o Léčba organického a metabolického syndromu.
  • Velké studie a aktuální praxe stále poměřuje prospěšnost a riziko HRT (risklbenefit).
  • Studií je velké množství a přinášejí jasné i kontroverzní výsledky (HERS, WHI, WHIM, MWS, MORE….).
  • Výsledkem studií sou doporučení k účinné a bezpečné hormonální substituci
  • HRT není lék prevence ani léčby kardiovaskulárních onemocnění.
  • HRTje účinná při léčbě akutního a organického syndromu.
  • HRT je účinná v léčbě osteoporózy.
  • Kontraindikace HRT
    • Absolutní: TEN, choroby cév, ca mamy a endometria, těžší hepatopatie
    • Relativní: těžší choroby jater, anamnéza TEN, hepatopatie
  • Riziko ca mamy
  • Léčba > 5 let mírně zvyšuje riziko ca prsu (riziko narůstá u dlouhodobé léčby> 7 – 10 let).
  • Absolutní riziko ca prsu v populaci je 2,8% a HRT ho zvyšuje o 0,7%.
  • Relativní riziko je vyšší o 26% (porovnání srovnatelných skupin bez a s HRT).
  • HRT není onkogenem, ale působí jako promotor u žen již s ca prsu.
  • Rizikem a prevencí ca prsu při HRT se věda intenzívně zabývá.
  • Zjišťuje se pozitivní efekt včasné HRT na výskyt Parkinsonovy a Alzheimerovy nemoci, stařecké slepoty a vypadávání zubů.
  • ZÁSADY HRT
  • Základem léčby jsou – ESTRADIOL, ESTRIOL, GESTAGEN (progesteron, jeho analoga a deriváty 19-norsteroidů) TIBOLON.
  • Hormony se podávají samotné, nebo v kombinacích v různých formách a režimech.
  • INDIVIDUALIZACE LÉČBY
    • o Respektovat fázi klimakteria (timing)
    • o Pečlivě zvažovat délku užívání
    • o Výběr a dávka estrogenu a gestagenu
    • o Nejnižší účinná dávka
    • o Způsob aplikace
    • o Využití alternativní léčby
  • Dispenzarizace a pečlivé sledování
  • Aktivní screening rizika ca mamy (mamografie), srdečních a cévních chorob (TK).
  • Pacientka po doporučení sama o léčbě rozhoduje
  • Žena s dělohou – léčba E se musí doplňovat (oponovat) gestagenem k ochraně endometria
  • Žena bez dělohy – léčí se čistými estrogeny, gestagen není potřeba.

 

Terapeutické režimy

  • Sekvenční nebo kontinuální, kombinované nebo monoterapie.
  • Žena s dělohou vždy s gestagenem!
  • Premenopauza
  • Nízkodávková hromonální antikoncepce (Mirelle, Logest..), samotný gestagen.
  • Perimenopauza (asi do 54 let)
  • Sekvenční HRT
  • Postmenopauza
  • Kontinuální režim podle obecných zásad léčby HRT.
  • Zahájení 1 – 5 let po menopauze, po 60 roce jen ze zdravotní indikace.

 

Formy aplikace

  • Orální Kliogest, Klimonorm, Trisequens, Presomen, Climen, Livial
  • Transdermální (TTS) náplasti, gely – Chmara, Systen, Estraderm, Estracomb..
  • Lokální – kremy, masti, čípky – Ovestin, Orthogynest,.
  • Implantáty – Riselle
  • Nasální Octodiol
  • Injekční Gynodian Depot
  • Livia (Tibolon – estrogenní efekt bez vlivu na endometrium a mléčnou žlázu.
  • GESTAGENNI preparáty tbl. Provera, Utrogestan, Duphaston, nebo je součástí náplasti
  • TTS a injekce.
  • MIRENA IUD s nosičem gestagenu. Lokální hormonální antiproliferativní vliv.
  • SERM – Selektivní Modulátory Estrogenových Receptorů (Raloxifen)
  • Nadějny směr lečby osteoporozy bez jineho estrogenniho učinku.

 

Nežádoucí účinky

  • bolesti žil
  • kolísání váhy
  • mastodynie
  • výtok
  • metrorrhagie
  • Při metrorrhagii se musí vyloučit organický problém – polyp, karcinom (UZ, kyretáž, hysteroskopie).

 

Nehormonální léčba

  • Lubrikans, psychofarmaka (antidepresiva, sedativa, hypnotika), léčba urologických potíží včetně inkontinence, léčba kolpitis.
  • Komplexní antiosteoporotická léčba
    • o Prevence – výživa, fyzická aktivita, slunce
    • o Zábrana resorbce kosti – Calcium, vit.D, HRT, bifosfonáty
    • o Podpora novotvorby kosti – Fluor, anabolika, SERM
    • o Komplexní léky – růstový faktor

 

Alternativní léčba

  • Fytoestrogeny – isoflavony (červený jetel, soja, ploštičník hroznatý). Řada podpůrných herbálních produktů (lékořice, prvosenka, včelí produkty, borůvky….). Režimová opatření – balneoterapie, pohybová aktivita
  • KLIMAKTERICKA MEDICINA
  • CÍL: ZABRÁNIT POŠKOZENÍ ZDRAVÍ A ZLEPŠENÍ KVALITY ŽIVOTA ŽENY. Multidisciplinární přístup: Gyn, urol, stomat, ORL, Oftalm, dermat, sexuol, internista, neurolog, osteolog, onkolog….
  • ANDROPAUZA – obdobný problém u mužů. Změny se projevují pozvolněji a později.

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: