Otázka: Příklady standardů ošetřovatelské péče
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): vnl.xf
Standard č.1
Téma: Prevence a ošetřování dekubitu
Definice
Dekubitus je lokální odumření tkáně jako následek dlouhotrvajícího tlaku, způsobujícího poruchu prokrvení. Vzniká často u imobilních, inkontinentních a celkově špatných stavů nemocných na predilekčních místech. Má charakter vředu s druhotnou infekcí a malým sklonem k hojení. Infekce celkově ohrožuje nemocného.
Nejdůležitější na ošetřování dekubitu je prevence.
Tento standard je vypracován výhradně pro lůžkové odd. geronto-psychiatrického odd. Je zaměřen na ošetřování dekubitu, kontroly rány, aplikaci léků.
Kompetence personálu
Všeobecná sestra, Zdravotnický asistent pod odborným vedením všeobecné sestry
Informovanost o pacientovi
-posouzení stavu pacienta
-klinické posouzení rány (sledujeme stav rány,zápach,rozsah rány,exudát)
-laboratorní výsledky (kultivace stěrů z rány)
-informovanost pacienta
Ošetřovatelské diagnózy
- -00133 Bolest chronická
- -00007 Hypertermie
- -00040 Imobilizační syndrom – riziko
- -00004 Infekce, zvýšené riziko
- -00046 Kožní integrita porušená
- -00085 Pohyblivost zhoršená
- -00148 Strach – z převazu
Cíl ošetřovatelské péče
- -pacient má dostatek informací o ošetřování rány, převazech
- -pacient nejeví známky bolesti
- -zajistit úlevu pacienta
- -pacient má čistou, neporušenou kůži
- -pacient zná co je to dekubitus, příčiny vzniku, prevenci a léčbu
- -zlepšení nebo zhojení dekubitu
- -spokojenost pacienta s prací a přístupem personálu
- -dosáhnout co nejlepší kvality života
Pacient je informován
- – o důvodu a způsobu preventivních opatření
- – o správné hygienické péči
- – o dietním a pitném režimu
- – o potřebě mobilizace a rehabilitace
- – o způsobu terapie při počínajících či vzniklých dekubitech
Ošetřovatelské intervence
- -snažíme se pozitivně ovlivňovat pacienta
- -motivujeme pacienta k aktivitám v rámci jeho možností
- -vytvoříme vztah vzájemné důvěry
- -sledujeme stav a barvu kůže
- -zajistíme zvýšenou hygienickou péči
- -informujeme lékaře a plníme jeho ordinace
- -kontrolujeme pravidelně kůži na predilekčních místech těla pacienta
- -dodržujeme zásady bariérového ošetřování pacienta
- -sledujeme proces hojení ran
- -provádíme pravidelné polohování pacienta
- -předcházíme vzniku a šíření infekce
- -pečujeme o bezpečnost pacienta
- -vyzvat pacienta ke sdělení nepříjemných pocitů při převazu
- -umožníme častý kontakt s rodinou
- -sledujeme psychický stav pacienta
- -zajistíme analgetickou léčbu a sledujeme její působení
Realizace – plnění intervencí
- – při prevenci dekubitů prováděj řádnou hygienickou péči, kdykoliv je pacient znečištěn
- – dle potřeby měň osobní i ložní prádlo
- – používej ochrannou kosmetiku (masážní emulze, ochranné pasty…)
- – odstraň vnější faktory, které napomáhají vzniku dekubitu (záhyby, nerovnosti)
- – použij pomůcky ke zmírnění tlaku (antidekubitní podložky na kolena, paty)
- – spolupracujícího pacienta nauč všímat si změn barvy kůže a citlivosti, měnit polohu, pokud to jeho stav dovolí, nabádej ho ke střídání ležení, sezení a chůzi
- – u nespolupracujících pacientů prováděj změnu polohy dle závažnosti stavu každé 2-3hodiny i když pacient leží na antidekubitní matraci
- – kontroluj, zda je pacient v bezpečné poloze
- – podávej tekutiny a stravu bohatou na C vitamín a bílkoviny
- – denně (nebo při změně stavu) hodnoť stav a kvalitu kůže
- – při porušení celistvosti kůže prováděj převaz
- – u vyvinuté nekrózy rozhodne o ošetření lékař nebo sám ošetření provede
- – při hlubších nekrózách provede lékař chirurgický débridement (odstranění odumřelé nekrotické a špatně prokrvené tkáně a fibrinových povlaků k oživení spodiny rány)
- – dle rozsahu výkonu a ordinace lékaře podej analgetika
- – při asistenci u převazu, připrav sterilní stolek s potřebným materiálem a instrumentariem
- – při výkonu dodržuj základní hygienická pravidla a zásady asepse
- – odstraň z okolí rány předcházející nánosy mastí nebo past
- – proveď odstranění nekrotické tkáně, po konsultaci s lékařem,pomocí mokré (obklady) nebo vlhké (osprchování) terapie
- – odeber vzorek na kultivaci a citlivost, je-li rána infikována – dle ordinace lékaře
- – aplikuj do okolí rány kožní ochranný krém nebo pastu,která chrání kůži před macerací
- – aplikuj antibiotika nebo jiné přípravky na podporu hojení, vždy dle ordinace lékaře
- – kryj neporušenou kůži sterilními čtverci nebo hydroaktivními krycími obvazy
- – převazuj dekubity dle ordinace lékaře a potřeby, nenechávej prosáklý obvaz na ráně
- – při použití moderního obvazového materiálu dodržuj doporučenou techniku a dobu přiložení materiálu
- – použitý materiál likviduj dle směrnic nemocnice, instrumentarium myj, desinfikuj a sterilizuj k opětovnému použití
- – na ošetření dekubitu můžeš přizvat sestru, která se aktivně věnuje problematice oš. Ran – chirurgické odd.
- – do dokumentace zapisuj – polohování pacienta, čas a doba polohy
- – příjem tekutin do bilančního záznamu
- – nutriční příjem nemocného do ošetřovatelské dokumentace
- – riziko vzniku dekubitů dle Nortonové, při odebírání ošetřovatelské anamnéze a při každé změně
- – provedení převazu včetně lokalizace, velikosti, sekrece, zápachu, fáze hojení dekubitu a způsob ošetření
Komplikace
- – zvýšení tělesné teploty
- – změny celistvosti kůže
- – změna velikosti, sekrece, zápachu dekubitu
- – lokální infekce, alergická reakce
- – sepse
Upozornění
- – vždy zachovávej pacientovu důstojnost a soukromí
- – u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo již vzniklými dekubity je nutné zajistit péči s důrazem na hydrataci, výživu a rehabilitaci
Hodnocení
- -sestra vede pravidelný písemný záznam dodokumentace
- -výsledný stav pacienta (jeho pocity, bolest, reakce na analgetika)
Pomůcky
- -antidekubitní madrace
- -polohovací lůžko
- -antidekubitní podložky
Asistence sestry při převazu
- Příprava
- -čisté ruce
- -dodržení sterility
- -doplnění převazovacího materiálu na převazovací vozík
- -použít rukavice
- -pacienta poučíme o převazu
- -zajistíme polohu pacienta
- -používat co nejvíce jednorázové pomůcky
- -používáme předem vysterilizované pomůcky
- -na použité nástroje používáme emitní misku
- -třídíme odpadový materiál (biologický materiál, papíry)
- Provedení
- -zkontrolujte zda-li je převazový vozík doplněn
- -zkontroluj dostatek pomůcek
- -pouč pacienta před převazem
- -umyj si ruce a nasaď si rukavice
- -zajisti polohu pacienta
- -respektuj stud pacienta – použij pomůcky
- -odstraňte krytí z rány pacienta
- -odlož do emitní misky
- -asistuj lékaři (podávej pomůcky, roztoky)
- -dodržuj zásady asepse
- -po výkonu lékaře ránu zalepit dle ordinace
- Pomůcky
- -Mepilex
- -Mexif
- -Cosmopor
- -Melgisrb
- -Mepilex Ag
- -Rivanol roztok
- -fyziologický roztok
- -Hypegel,Normgel
- -převazové nůžky
- -kazeta se sterilními nástroji
- -emitní misky
- -rukavice(sterilní, nesterilní)
- -podávky
- -štetičky
- -desinfekční roztok – Betadime
- Úklid pomůcek
- -použité nástroje připravit k desinfekci
- -roztřídit odpadový materiál
- -doplnit pomůcky
Příloha
Přehled nejdůležitějších právních předpisů
1. Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků
2. Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších doplňků
3. Metodické opatření č. 9/2004 Věst, MZ, Koncepce ošetřovatelství
Rozšířená stupnice dle Nortonové
Vyhodnocení stavu na podkladě posouzení fyzického stavu, vědomí, aktivity,pohyblivosti či inkontinence lze určit možnost vzniku dekubitů.
| Schopnost spolupráce | Věk | Stav pokožky | Další nemoci | Tělesný stav | Stav vědomí | Pohyblivost | Inkontinence | Aktivita |
| 4 – Úplná | 4 – do 10 | 4 – Normální | 4 – Žádné | 4 – Dobrý | 4 – Dobrý | 4 – Úplná | 4 – Není | 4 – Chodí |
| 3 – Malá | 3 – Do 30 | 3 – Alergie | 3 – diabetes mellitus, febris, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3 – 1 bod. | 3 – Zhoršený | 3 – Apatický | 3 – Částečně omezená | 3 – Občas | 3 – Doprovod |
| 2 – Částečná | 2 – Do 60 | 2 – Suchá | 2 – diabetes mellitus, febris, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3 – 1 bod. | 2 – Špatný | 2 – Zmatený | 2 – Velmi omezená | 2 – Převážně moč | 1 – Sedačka |
| 1 – Žádná | 1 – Nad 60 | 1 – Vlhká | 1 – diabetes mellitus, febris, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3 – 1 bod. | 1 – Velmi špatný | 1 – Bezvědomí | 1 – Žádná | 1 – Stolice i moč | 1 – Na lůžku |
- Zvýšené riziko dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko!)
Standard č. 2
Téma: Sledování a vyprazdňování stolice
Vylučování odpadních látek z těla, Defekace-vyprazdňování obsahu tlustého střeva, Mikce-vyprazdňování moče z močového měchýře
Kompetence personálu
všeobecná sestra, zdravotnický asistent
Informovanost pacienta
-posouzení stavu pacienta
-o důležitosti sledování, kontrolování stolice
-informovanost pacienta, zajistit, zda má dostatek informací
Ošetřovatelské diagnózy
- -00013 Průjem
- -00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování
- -00015 Zácpa, riziko vzniku
Cíle ošetřovatelské péče
- -pacient má dostatek informací
- -pacient se pravidelně vyprazdňuje
- -pacient má dostatek hygienických pomůcek
- -pacient je poučen o hygieně po použití WC
Ošetřovatelské intervence
- -zjistíme frekvenci, konzistenci, barvu, zápach a množství stolice
- -zkontrolujeme stravovací návyky pacienta
- -zkontrolujeme léky ordinované lékařem, vzhledem k jejich vedlejším účinkům
- -podáváme tekutiny ze zvýšeným obsahem elektrolytů
- -dodržujeme hygienu kolem konečníku
- -zapojíme pacienta do aktivní účasti
- -vytvoříme individuální léčebný plán
- -dostatečně hydratujeme pacienta
- -zajistíme soukromí při defekaci pacienta
Realizace – plnění intervencí
- -zhodnoť stav pacienta
- -zajisti si předem pomůcky – podložní mísa
- -dopředu si připrav u imobilních pacientů potřebné hygienické pomůcky
- -sleduj konzistenci, barvu a zápach stolice
- -zajisti pacientovi při defekaci soukromí
- -udržuj stále pacienta v čistotě (prádlo, event. Pleny)
- -po použití podložní mísy a po defekaci proveď důkladnou očistu v okolí konečníku
- -zapoj pacienta k aktivní činnosti v rámci jeho možností
- -ošetři pacientovi kůži ochrannými krémy
Hodnocení
- -sestra provede písemný záznam do dokumentace
- -objektivně sestra zhodnotí efekt léčby
- -porovnává nové signály vedoucí ke změně
- -od pacienta zjistí jeho pocity a provede písemný záznam
Pomůcky
- -podložní mísa
- -Menalind pěna
- -Menalind ochranný krém
- -Menalind – vlhčené ubrousky
- -přenosné umyvadlo, mýdlo, ručník
Komplikace
- -zácpa
- -průjem
- -porušení kůže v okolí konečníku
Úklid pomůcek
- -použitou podložní mísu vyčisti
- -použij desinfekční prostředky
- -ulož podložní mísu na místo k tomu určené k dalšímu použití
Standard č. 3
Téma:Podávání stravy a krmení nemocného
Strava dodává energii organismu, je rozdělena do diet (dle dg.), je důležitou součástí potřeb.
Kompetence personálu
- – určení diety je výhradně v kompetenci lékaře
- – ústavní dietolog kontroluje oprávněnost a vhodnost předpisu
- – vedoucí stravovacího provozu odpovídá za úroveň léčebné výživy
- – dietní sestra provádí kontroly podávání předepsané diety a mimořádných přídavků, edukaci pacienta a spolupracuje s lékaři a vrchními sestrami oddělení
- – zdravotní sestra – zajišťuje objednávání stravy, změny v počtu pacientů a diet, správné přidělení diet pacientům, kulturu stolování a stravování pacientů, krmení imobilních pacientů
- – ošetřovatelka a sanitářka – podávají stravu a krmí pacienty podle pokynů sestry, provádí úklid pomůcek u imobilních pacientů
Pacient je informován
- – lékařem o své dietě, jejím významu jako součástí léčebného procesu a komplikacích při porušení dietního režimu
- – sestrou o nutnosti hlásit všechny změny zdravotního stavu po požití jídla (zvracení, nausea, průjem) o způsobu stolování výdeji jídla, o možnosti konzultace diety s dietní sestrou
Informovanost o pacientovi
- -posouzení celkového stavu pacienta
- -zjištění subjektivních pocitů pacienta (nechuť k jídlu, stravovací návyky)
- -informovanost pacienta o dietě
Ošetřovatelské diagnózy
- -00134 Nausea
- -00039 Aspirace, zvýšené riziko
- -00163 Ochota ke zlepšení výživy
- -00102 Deficit sebepéče při jídle
- -00103 Polykání porušené
Cíl ošetřovatelské péče
- -pacient má dostatek informací o dietě
- -pacient má jídelní lístek
- -pacient je poučen o správném stravování
- -pacient je poučen o dodržování hygienických zásad před a po jídle
Ošetřovatelské intervence
- -zajistíme pacientovi pravidelný přísun tekutin
- -zajistíme klid při jídle
- -zajistíme, aby bylo jídlo teplé
- -kontrolujeme dutinu ústní
- -zjistíme co ovlivňuje stravovací návyky
- -sledujeme celkový příjem stravy a tekutin
- -dodržujeme zásady stolování
- -respektujeme osobní přání pacienta při výběru jídla a nápojů vzhledem k předepsané dietě
Realizace – plnění intervencí
- – jídelní lístek vyvěs na určené místo
- – při výdeji jídla dodržuj základní hygienická pravidla
- – oblékni si ochranný plášť nebo zástěru a rukavice
- – zkontroluj dodanou stravu (její čerstvost a množství) dle jídelního lístku
- – dbej na správnou teplotu podávané stravy, včetně tekutin, dle potřeby proveď ohřev
- – připrav stravu jednotlivě, na předehřáté talíře, pro každého pacienta dle jídelního lístku a jeho diety
- – se stravou podej vhodnou část příboru
- – jídlo servíruj chodícím pacientům individuálně, jeli možno v jídelně
- – pacientům s režimovým omezením nebo nepohyblivým pacientům odnes stravu na pokoj a nebo k lůžku
- – ležícím umožni hygienu rukou před i po jídle
- – uprav polohu pacienta a zkontroluj dutinu ústní
- – uprav stravu pře pacientem těsně před jeho konzumací
- – podej stravu pacientům,kteří nejsou schopni vzhledem ke svému zdravotnímu stavu samostatně jísti
- – podávej tekutiny
- – ulož pacienta do původní polohy, umožni hygienu dutiny ústní po jídle
- – zkontroluj, zda všichni pacienti, kteří nebyli omezeni zákazem stravy a tekutin stravu dostali
- – dohlédni na úklid použitého nádobí z pokojů a očistu jídelních stolků
- – zkontroluj a případně vyměň znečištěné ložní nebo osobní prádlo pacienta
- – sleduje-li se u pacienta bilance tekutin, proveď záznam do dokumentace, bilanční list
- – pacientům, u nichž je plánováno vyšetření vyžadující lačnost, zajisti odložení stravy v lednici
- – v případě vyšetřní konaného mimo nemocnici, zajisti v kuchyni náhradní stravu
Hodnocení
- -sestra provede písemný záznam do dokumentace
- -objektivní hodnocení stavu pacienta
- -porovnání, srovnání nových signálů vedoucí ke změně
Pomůcky
- -jídelní souprava (talíř, příbor)
- -stolek pro imobilní pacienty
- -termosky na teplé nápoje
- -bryndáky
- -ubrousky
- -umyvadlo (ručník, mýdlo)
Komplikace
- – zvracení požité stravy
- – aspirace požitého jídla
- – problémy spojené a poruchou polykacího reflexu
- – alergie
Upozornění
- – pacientům, u nichž hrozí aspirace stravu nepodávej a kontroluj s lékařem úpravu diety ebeny. Jiný postup pro zajištění optimální nutrice (zavedení žal.sondy)
- – při odmítnutí stravy, proveď záznam do dokumentace a informuj lékaře, který navrhne další postup nutrice
- – v případě odmítnutí stravy z důvodu odlišných stravovacích zvyklostí nebo z důvodů spirituálních, kontroluj přípravu a skladbu stravy s dietní sestrou
- – hlášení o počtu diet musí souhlasit se stavem pacientů na oddělení, na dodatečném hlášení změn
Dietní systém
- 1 – Kašovitá – Po operacích na trávicím ústrojí, při vřed. Chorobách žal.
- 2 – Šetřící – Při poruchách trávicího systému v chronickém stavu
- 3 – Racionální – Při onemocněních, která nevyžadují zvláštní úpravu výživy
- 4 – S omezením tuku – Při chorobách žlučníku a pankreatu, neobsahuje jídla nadýmavá, mohou být obsženy mléčné výrobky, maso je libové
- 6 – Nízkobílkovinná – Onemocnění ledvin
- 9 – Diabetická – Energeticky limitovaná strava rozdělená do 6 porcí
- 10 – Neslaná – šetřící – U onemocnění, při kterých dochází k zadržování tekutiny v těle a k tvorbě otoků
- 11 – Výživná – V období rekonvalescence po infekčních onemocněnéch, těhotné ženy, matky po porodu
- 12 – Strava batolat – Pro děti od 1,5 – 3 let pokud nepotřebují zvláštní výživu
- 13 – Strava větších dětí – Pro děti od 4-15 let pokud nepotřebují zvláštní výživu
Speciální diety
| Nutričně definovaná strava | Továrně vyráběná strava | Strava podávaná u pacientů v bezvědomí, na UPV apod. |
| 1/S | Tekutá výživná | Podává se ústy první dny po operacích, přechodně při těžkých horečnatých stavech nebo otravách, po operaci dutiny ústní a trávicího ústrojí |
| 1/SSON | Kašovitá výživná do sondy | Strava mixovaná, do sondy důkladně scezená |
| 1/SDIA | Kašovitá výživná diabetická | Strava kašovitá pro diabetiky |
| 1/SDIAS | Kašovitá výživná diabetická do sondy | Strava pro diabetiky podávaná sondou |
| S/BLP | bezlepková | Při sprue v dospělosti, při coeliakii |
| S/P | pankreatická | Strava pro pacienty s akutní pankreatitidou |
Zdroje najdete uvedeny zde:
- https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/
- Informace poskytla Magda K.
