Fyziologie reprodukčního systému – Gynekologie

 

   Otázka: Fyziologie reprodukčního systému

   Předmět: Gynekologie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Gynekologie – Fyziologie reprodukčního systému

• Hypotalamo-hypofyzární osa (hho)
• Suprahypothalamus
• Hypotalamus
• Hypofýza
• Ovaria
• Reprodukční cyklus
• Ovariální cyklus
• Cyklus genitálního traktu
• Endometriální cyklus
• Cervikální cyklus
• Vaginální cyklus
• Vyšetření funkce hypotalamo-hypofyzární osy

 

Fyziologie reprodukčního systému

• Reprodukční (genitální) cyklus je charakterizován cyklicky se opakujícími změnami reprodukčních orgánů Změny jsou důsledkem činnosti endokrinního systému.Tyto změny jsou plně rozvinuty v reprodukčním období zralé ženy mezi 18 až 45 lety.
• Před 18 rokem po období hormonálního klidu (dětství), cyklus dozrává (puberta, adolescence) a po 45 roku pozvolna ustává (klimakterium, menopauza, senium).
• Genitální cyklus dělíme na:
  • “ cyklus ovariální
  • “ cyklus uterinní – endometriální a cervikální
  • “ cyklus vaginální
  • “ cyklus mléčné žlázy
• Menstruace je viditelný, klinicky sledovatelný symptom endometriálního cyklu.

 

Hypotalamo-hypofyzární osa (hho)

• “ Suprahypotalamus (mozková kůra s vyššími nervovými centry)
• “ Hypotalamus (mezimozek – nervová jádra)
• “ Hypofysa (adenohypofysa – žláza)
• “ Ovaria (žláza s gametogenní funkcí)
• “ Cílové orgány (děloha, cervix, pochva, mléčná žláza aj.)

 

I. Suprahypothalamus

• Vyšší nervová činnost, emoce a senzorické informace o zevním prostředí ovlivňují funkci systému.
• Mediatory přenosu jsou nervové (dopamin, serotonin, endorfin aj.).
• Příkladem ovlivnění cyklu je sterilita, anovulace a amenorea u žen při stresu, výkyvech hmotnosti, psychických otřesech apod.

 

II. Hypotalamus

• Hypotalamus je hlavním sexuálním centrem.
• V pulsech se zde produkuje Gonadoliberin (GnRH – dekapeptid)) řídící reprodukční cyklus.
• Hormon vzniká neurokriníí v nervových jádrech (nucleus arcuatus).
• Neurohumorální výhybka – převod nervové informace na hormonální.
• Hypofyza s hypotalamem jsou spojeny krevním oběhem (hypofyzární portální systém).

 

III. Hypofýza

• Hypofysa je endokrinní žláza uložená na mozkové spodině.
• Anatomicky je hypofysárním stvolem spojena s hypotalamem.
• V basi lební je lokalisována v oblasti tureckého sedla.
• Váží 0,6 gr. je velká jako hrášek.
• Hypofýza má dvě části:
  • “ Adenohypofysa – přední lalok se žlázovými buňkami. Vývojově vzniká ze základů ústní dutiny. Tvoří se zde Gonadotropiny, PRL, ACTH, TSH, STH, MSH .
  • “ Neurohypofysa – zadní lalok. Je původem z mozku se kterým si zachoval spojení stopkou hypofýzy. Shromažďuje hormony, které se tvoří v neuronech hypotalamu neurosekrecí (oxytocin a antidiuretický hormon – vazopresin).
• gonadotropiny (GN)
  • Všechny tři mají shodnou část tzv. alfa-podjednotku a liší se specifickou beta-podjednotkou. FSH a LH se tvoří na stejném místě. Jejich produkce je řízena pulzy GnRH z hypotalamu.
  • “ FSH (folikulostimulační hormon) – vyvolává růst a zrání folikulárního aparátu ovarií (folikulů a granulosových buněk).
  • “ LH (luteinizační hormon) – spolupůsobí s FSH na zrání folikulů,spouští ovulaci a řídí funkci žlutého tělíska
  • “ PRL (prolaktin) – Jeho hlavní význam je podpora mléčné žlázy a tvorba mateřského mléka spolu s estrogeny a progesteronem. Interferuje s gonadotropiny tak, že hyperprolaktinemie snižuje jejich hladiny. To je příčinou poruch cyklu, anovulace a sterility. Jeho výdej řídí – brzdí dopamin z hypotalamu.
  • “ hCG (choriogonadotropin) – specifický těhotenský hormon z choria.
• Oxytocin a ADH se tvoří neurokrinií v hypotalamu a v neurohypofyse se shromažďují. Oxytocin má uterokinetický účinek a antidiuretický hormon reguluje výdej vody ledvinami.
• Hypotalamus a hypofyza podobně jako reprodukci řídí a integrují i další části endokrinního systému – nadledvinka (ACTH), štítná žláza (TSH), somatotropin (STH).

 

IV. Ovaria

• Tékální, granulosové a stromální buňky folikulárního systému v kůře ovarií reagují na impulsy gonadotropinů tvorbou steroidních hormonů.
• Vedle žlázové funkce mají ovaria i význam gametogenní. Steroidy se tvoří z cholesterolu.
• Chemickým základem je pregnan .
• Podle počtu atomů uhlíku se dělí na 3. skupiny:
  • “ ESTROGENY ( ESTRADIOL, ESTRON, ESTRIOL – C18) – jsou hlavní ženské hormony působící na cílové estrogensenzitivní tkáně (sekundární pohlavní znaky, funkci dělohy, růst děložní sliznice, pochvu, mléčnou žlázu a další).
  • “ GESTAGEN (PROGESTERON – C21) – připravuje organizmus na gestaci. Tvoří se ve žlutém tělísku. Způsobuje sekreční transformaci endometria a spolupůsobí s estrogeny na ostatní cílové tkáně.
  • “ ANDROGENY (TESTOSTERON, DIHYDROTESTOSTERON – C19) – vedle ovaria je jejich důležitým zdrojem kůra nadledvinky. Jsou důležité ve steroidogenezi vůbec. Ovlivňují mužské sekundární pohlavní znaky. Mají význam na psychiku a libido ženy.
  • “ INHIBIN – faktor ovaria řídící (tlumící) produkci FSH.

 

Reprodukční cyklus

• Cyklus lze rozdělit do tří fází:
• FOLIKULÁRNÍ FÁZE – období folikulárního růstu (1. – 13.den).
• OBDOBÍ OVULACE – uvolnění oocytu (14.den).
• LUTEÁLNÍ FÁZE – rozvoj corpus luteum a tvorba progesteronu (15.- 28.den).
• Ideální cyklus trvá 28 dnů a všechny sledované parametry vztahujeme k tomuto ideálnímu cyklu. Cyklus mívá fyziologické odchylky.
• Pohlavní hormony působí na cílové orgány a tkáně a ty se cyklicky mění.

 

Ovariální cyklus

• V ovariu jsou dvě základní funkční jednotky: folikul a corpus luteum. Mají různé funkce a jsou aktivní v různých stadiích cyklu. Obě struktury jsou zdrojem steroidních hormonů.
• Funkcí folikulu je podpora vývoje oocytu.
• Funkcí corpus luteum připravit podmínky k implantaci a vývoji embrya.
• Folikulus – základem je oocyt, vnitřní obal tvoří granulozové buňky a vnější obal thékální buňky. Embryonálně se zakládá asi 6 milionů oogonií, při narození je jich 400.000, ovuluje asi 400. Většina se ztrácí atrezií.
• Folikulogeneze – je proces folikulárního růstu. Růst je vyjádřen zmnožením vrstev granulozových buněk a dalšími morfologickými změnami cyklického charakteru.
• Růst a proměna je sledována změnami hormonálních hladin, které mají typický průběh.
• Folikulogeneze je řízena gonadotropiny a intraovariálními změnami.
• Fáze ovariálního cyklu
  • Každé fázi odpovídá také morfologický nález.
  • 1. Primordiální folikulus – pochází z celkové zásoby primordiálních folikulů. Oocyt s tenkou vrstvou granulosových buněk.
  • 2. Rostoucí folikulus – zmnožují se granulosové buňky. Formuje se vždy skupina folikulů a postupně se jeden stává dominantním.
  • 3. Zrající folikulus – další kvanitativní růst granulosových buněk a změny tékálních buněk. Vytváří se antrum s folikulárním liquorem a formuje se cumulus oophorus.
  • 4. Zralý folikulus (Graafův) – oocyt se zonou pellucidou, granulosové a thekální buňky, antrum, liquor a cumulus oophorus .Velikost folikulu je 15 až 24 mm. Folikulus se vyklenuje nad povrch ovaria.
  • 5. Ovulace – v místě největšího vyklenutí (stigma) folikulus praskne a oocyt obalený granulosovými buňkami (cumulus) je v břišní dutině zachycen tubou. Oocyt přežívá 24 hodin. Ovulaci předchází prudké zvýšení (peak) hladiny LH.
  • 6. Žluté tělísko (corpus luteum) – po ovulaci se folikulární buňky zkolabovaného folikulu v ovariu proměňují (luteinizují) a tvoří žluté tělísko. Corpus luteum menstruationis, v případě otěhotnění corpus luteum graviditatis.
  • 7. Corpus fibrosum a corpus albicans – konečná stadia degenerace žlutého tělíska.
• Většina folikulů v průběhu cyklu a života ženy podléhá atrezii.
• Růst folikulů je podmíněn koordinací produkce a funkce FSH a LH. Ovulace je vyprovokována prudkým vzestupem LH (předovulační peak). Žluté tělísko produkuje progesteron a asi od 20 dne začíná degenerovat, funguje 12 – 15 dnů.
• Křivka hladin hormonů v krvi je u ovulačního cyklu typická.

 

Cyklus genitálního traktu

• dělohy, pochvy a vejcovodů – zajišťuje fertilizaci, implantaci a vývoj embrya. Genitální trakt je cílovou oblastí pohlavních hormonů, zejména estradiolu a progesteronu. Účinek hormonů se realizuje prostřednictvím specifických receptorů.
• Typické jsou morfologické a fysiologické změny v průběhu menstruačního cyklu

 

Endometriální cyklus

• Endometrium má vrstvu basální,která přímo nasedá na myometrium a při deskvamaci se neodlučuje a vrstvu funkční,která prodělává cyklické změny a při menstruaci se odlučuje. Endometrium se skládá ze žlaz,epitelu,podpůrného stromatu a cév.
• Nedojde-li k otěhotnění funkční vrstva endometria se pod obrazem menstruace odlučuje. Po otěhotnění se endometrium proměňuje v deciduu.
• Fáze endometriálního cyklu:
  • 1. Deskvamační (menses) – 1. až 5. den – zahrnuje v sobě : deskvamaci (2 dny) a regeneraci (3 dny). Odlučuje se funkční vrstva sliznice pod obrazem menstruačního krvácení. Odloučení začíná ischemickou nekrosou vyvolanou spasmem arterií. Menstruační krev je nesrážlivá, hemolysovaná s příměsí rozpadlé sliznice. Od 3 dne začíná epitelizace z basální vrstvy. Deskvamace je důsledkem regrese corpus luteum a prudkého poklesu progesteronu
  • 2. Proliferační fáze (folikulární) – 6. až 14. den pod vlivem estrogenů kvantitativně narůstá funkční vrstva endometria, dosáhne asi 6 – 8 mm výše. Žlázky a cévy jsou rovné, úzké a přímočaré. Rozhodující roli hraje estradiol.
  • 3. Sekreční fáze (luteální)- 15. až 28. den – endometrium se vlivem progesteronu kvalitativně mění. Vzrůstá aktivita žlaz, které se prodlužují a rozšiřují. Zmnožuje se glykogen a sekreční tekutina. Prodlužují se cévy, které mají spirálovitý průběh. Endometrium má charakteristický houbovitý vzhled a dosahuje výšky 7-10 mm.
  • 4. Ovulace – 14. den -je funkčním a časovým rozhraním obou endometriálních fází.
• Obě fáze lze členit na časné a pokročilé.
• Datování endometria – je histologická klasifikace endometria vztažená k jednotlivým dnům typického 28 denního cyklu.

 

Cervikální cyklus

• Vlivem estrogenů se cervikální kanál rozšiřuje a zvyšuje se sekrece cervikálního hlenu. V preovulační fázi je cervikální hlen snadno prostupný pro spermie, v luteální fázi naopak nepropustný. Změny jsou cyklického charakteru paralelní s menstruačním cyklem
• “ folikulární fáze – estrogenní
• “ ovulace – vrcholí estrogenní změny
• “ luteální fáze – gestagenní
• Cervikální skoré (vyjadřuje změny cervikálního hlenu) – množství, průhlednost, tažnost, viskozita, arborizace, zevní branka
• Předovulační hlen je řídký, průzračný, tažný, je ho nejvíce (tyto změny směrem k ovulaci gradují).
• Luteální fáze – je hustý, zkalený, netažný, je ho málo
• Arborizace je mikroskopický obraz zaschnutého hlenu – připomínající listy kapradě.
• Zevní branka se v ovulaci jeví otevřená, ochablá (fenomen zornice).

 

Vaginální cyklus

• Sliznici tvoří mnohovrstevnatý nerohovatějící dlaždicový epitel.
• Skládá se ze tří vrstev – bazální, střední a povrchovou. Růst a proměny epitelu jsou řízeny sexuálními hormony. Epitel reaguje cyklickými změnami.
• “ Folikulární fáze – vlivem estrogenů sliznice proliferuje – zvětšuje se síla dlaždicového epitelu, přičemž dominují kvantitativní změny. Postupně přibývá buněk horních vrstev.
• “ Luteální fáze – vlivem progesteronu se epitel kvalitativně mění. Ubývá povrchových vrstev, buňky se v cytologickém obraze shlukují a jejich okraje zavinují.
• Hormonální cytologie klasifikuje typy nátěrů vzhledem k fázím cyklu
• Estrogenizovaná sliznice zaručuje zdravé poševní prostředí s fysiologickou poševní biocenosou. Kyselé pH (kolem 4) vzniká štěpením glykogenu povrchových buněk působením Döderleinova bacilu (laktobacilus).
• Genitální cyklus se projevuje méně výraznými změnami i na vejcovodech a jiných funkcí a částech ženského organismu (mléčná žláza, metabolismus, nervová soustava aj.). Cyklus prsní žlázy se maximální proliferací projevuje v luteální fázi. Největší objem, prokrvení a subjektivní příznaky prsu má žena va II. fázi cyklu.

 

Vyšetření funkce hypotalamo-hypofyzární osy

• Normální ovulační cyklus je charakterizován řadou parametrů, které se dají klinicky vyšetřit a laboratorně změřit. Vyšetřením lze definovat poruchy cyklu, porovnáním s normou.
• Normální cyklus je výsledkem koordinace různých fysiologických dějů a jejich pořadí. Rozhodující jsou děje v Hypotalamicko-hypofyzo-ovariální ose a v cílových reprodukčních orgánech.
• I. Anamnesa
  • Důležité jsou zejména údaje gynekologické anamnesy – vývoj puberty, menarche, typ a poruchy cyklu, fertilita, potraty, porody, reakce na léčbu, operace na genit. apod.
• II. Somatické a gynekologické vyšetření
  • Fenotyp -výška, hmotnost, sekundární pohlavní znaky, typ ochlupení, malformace…
  • Gynekologické vyšetření – stav a změny zevních i vnitřních genitálií
• III. Nepřímé vyšetření hormonů
  • 1. Subjektivní projevy – ovulační bolest a krvácení, tzv.vlhké a suché dny, kolísání hmotnosti a pocitů napětí podbřišku a prsů….
  • 2. Basální teplota (BT)-.ovulačního cyklu má typický bifazický průběh. Vlivem hypertermického účinku progesteronu se teplota po ovulaci zvýší. Pro ovulaci je signifikantní zvýšení BT o 0,3 – 0,6 Celsia v průběhu 3 dnů a přetrvávání hypertermické fáze déle jak 10 dnů . Anovulační typ křivky je plochý – monofázický.
  • 3. Cervikální sekret – předovulační sekret je hojný, čirý, tažný (až k introitu), řídký. Vlivem progesteronu (po ovulaci) se mění na zakalený, netažný, hustý a je ho menší množství. Hodnotí se při vag. vyšetření. Tzv. vlhké dny jsou dny s kulminující folikulární fází.
  • 4. Histologické vyšetření endometria – biopsie kyretou, Novakovou sondou… Histologické nálezy korespondují s fází cyklu endometria. Vzorek se porovnává s odpovídajícím nálezem typického 28 denního cyklu – datování endometria.
  • 5. Ultrazvukové vyšetření (folikulometrie a síla endometria)- dynamicky se sleduje vývoj folikulů měřením rostoucího a zrajícího dominantního folikulu. Zralý folikulus má průměr 15 až 24 mm, denní přírůstek je 1-2 mm. Měří se i růst endometria (kolem ovulace 10mm).
  • 6. Hormonální cytologie – nátěry z horní třetiny vaginální sliznice se mikroskopicky hodnotí a přiřazují fázi genitálního cyklu. Využívá se v dětské gynekologii. Ztrácí na významu.
  • 7. Funkční hormonální testy (testuje se při amenorei): progesteronový – po aplikaci progesteronu (např. Agolutin) je test pozitivní pokud žena odmenstruuje, negativní pokud ne. Pozitivita prokazuje působení estrogenů a proliferaci endometria. Negativita – buď neproběhla folikulární fáze, není funkční endometrium, nebo nemá dělohu. Test estrogenový – navazuje na negativní progesteronový test aplikací estrogenu (např. Agofolin, Neofolin) pozitivita (odmenstruování) dokládá funkční dělohu.
• IV. Přímé stanovení hladin hormonů
  • Vyšetřuje se krevní serum imunologickými metodami. Různým fázím cyklu odpovídají fysiologické hodnoty hormonálních hladin. Hladiny hormonů kolísají v typických křivkách. Poruchy se projeví v odchylných hodnotách.
  • Vyšetřují se : FSH, LH, PRL, Testosteron, DHEA-S, estradiol, progesteron, hormony štítné žlázy a nadledvinek
• V. Další metody
  • Genetické vyšetření – důležité u primárních poruch cyklu a sterilit. Základem je karyotypizace – pátrání po chromozomálních aberacích.
  • Vyšetření hypotalamu a hypofysy – rtg, CT, NMR metodami.
  • Laparoskopie – vyšetření ovarií vizuálně i bioptickým odběrem.

 

Zdroje najdete uvedeny zde:

• https://biologie-chemie.cz/zdroje-vnl-xf/
• Informace od Lucky Kocourkové z přednášek MUDR. Mauleho