Ošetřování nemocného s akutním infarktem myokardu (AIM)

 

   Otázka: Ošetřování nemocného s akutním infarktem myokardu (AIM)

   Předmět: Lékařství a ošetřovatelství – Zdravotnický asistent

   Přidal(a): stepaaa

 

 

Akutní infarkt myokardu (=AIM) patří mezi akutní formy ischemické choroby srdeční.

Je to ložisková nekróza srdečního svalu která vzniká na podkladě ischemie neboli nedokrvení srdečního svalu.

Prokrvení a zásobení myokardu zajišťují koronární artérie (srdeční tepny).Uzávěr některé z nich (nebo některé větve tepny) vyvolá nedokrvení (ischemii) myokardu, po které se do 40 minut začíná objevovat nekróza.

Za AIM je považován infarkt, který není starší než 6 týdnů. Nejčastěji bývá infarktem postižena levá srdeční komora.

 

Koronární tepna se může uzavřít:

1) trombem nebo embolem který se zachytí v místě aterosklerotického plátu

2) aterosklerózou = dlouhodobý proces který postupně zužuje cévu

3) spasmem = stažením cévy,který neustoupí po podání nitroglycerinu jako u anginy pectoris

 

Příznaky AIM :

• hlavním příznakem je stenokardie = ischemická bolest srdce (vzniká v důsledku nedokrvení srdečního svalu ) :
  • trvá déle než 20 min
  • jde o náhlou svíravou nebo pálivou, krutou až šokující bolest za hrudní kostí (retrosternálně)

• bolest může vyzařovat do levé horní končetiny, do břicha, do zad, do krku, do dolní čelisti
• bolest je dlouhotrvající a má střídavou intenzitu

• další příznaky = úzkost, strach ze smrti, vyděšení, pocení, nauzea, zvracení, zpočátku bradykardie, která později přechází do tachykardie(rychlý pulz),palpitace

• hypotenze i hypertenze, subfebrilie, dušnost, zmatenost až poruchy vědomí
• u některých pacientů může proběhnout AIM bezpříznakově =,,němý infarkt “,který se prokáže zcela náhodně při natočení EKG nebo při pitvě (v místě infarktu je vazivová     jizva)

• podání nitroglycerinu je bez efektu, bolest nereaguje ani na klid
• kůže je bledá, sinalá, studeně zpocená
• poruchy dýchání, neklid
• může nastat arytmie

 

Dělení infarktu myokardu:

1) Transmurální:

• prochází celou stěnou srdeční svaloviny

• hojí se jizvou

• v místě jizvy je porušena trvale schopnost kontrakce (stahování) svalu
• jizva může být místem pro vznik aneurysmatu

 

2) Intramurální:

• zasahuje jen část myokardu ( srdečního svalu) ,nezasahuje jeho celou šířku
• hojí se jizvou obvykle s menším poškozením funkce srdce

 

DIAGNOSTIKA:

• • EKG( tzv. Pardeho vlna)
  • koronarografie, angiografie, ECHO (sonografické vyšetření srdce)
  • laboratorní metody (Na,K,CL,urea, kreatinin, kardioenzymy, Ko+diff., FW, M+MS, hemokoagulace)
  • izotopové vyšetření

 

LÉČBA:

Cílem léčby zajistit dostatečné prokrvení myokardu zprůchodněním uzávěru a zajistit dostatečnou výkonnost srdce (prevence srdečního selhání).

 

1) Přednemocniční (v sanitce)

• nitráty (nitroglycerin) tableta pod jazyk nebo sprey (ne v případě  hypotenze!!!)
• kyselina acetylsalicylová (Acylpyrin )1 tableta = působí jako antiagregans a zamezí narůstání trombu, podáváme i lidem, kteří užívají antiagregans denně
• morfin nebo fentanyl i.v.k potlačení bolesti a zpomalení tepu
• Diazepam 5 mg na uklidnění
• atropin i.v. u bradykardie, B-blokátory u tachykardie
• Furosemid i.v. u levostranného srdečního selhání (prevence edému plic)

 

2) Nemocniční léčba

• pacient je přijímán na koronární jednotku a jsou monitorovány jeho životní funkce
• pokud nejsou komplikace je přeložen po 48 hodinách na standardní oddělení
• cílem léčby je obnovit prokrvení myokardu
• analgézie-sedace (zklidnění) nemocného: Fentanyl i.v. ( opiát)
• prevence arytmií: Mesocain při komorových extrasystolách, Atropin při bradykardii
• koronovazodilatancia : Nitrilex,Maycor, Iso-Mack, Isoket, NTG (rozšiřují koronární – srdeční tepny a zlepší prokrvení srdečního svalu )
• trombolýza (fibrinolýza)
  • rozpuštění trombu pomocí streptokinázy ( enzym streptokoků) i.v.
  • nejlépe do 2 hodin po uzávěru,za efektivní (účinnou)se pokládá do 12 hodin po uzávěru
  • u warfarinizovaných pacientů,v těhotenství a 6 hod po  CMP je tato léčba kontraindikována (zakázána)-je zde velké riziko krvácení (sledovat v odběrech hemokoagulaci)
  • nesmí se podávat žádné intramuskulární injekce před zahájením léčby (riziko silného krvácení)

 

• PTA (PTCA)
  • perkutánní transluminární angioplastika = alternativa  trombolýzy
  • výběr nemocných na tuto metodu léčby je limitován časem provedení(do 1 hod od vzniku obtíží) a věkem nemocného ( volí se mladší pacient s rozsáhlým infarktem přední stěny nebo s kontraindikací trombolýzy)
  • tuto metodu lze kombinovat s tzv.,,rotační ablací“-vyfrézování aterosklerotického plátu a zavedení kovové výsluhy (stentu) do cévní stěny

 

• aortokoronární by-pass = náhrada ucpané koronární cévy přenesenou vlastní cévou z dolní končetiny
• antikoagilancia
  • aplikace heparinu (heparinizace) brání narůstání trombu a obnově trombózy,ale trombus  nerozpustí
  • provádí se první 2-4 dny , déle pouze při embolizaci

• antiagregancia
  • salicyláty-kombinují se s antikoagulancii
  • podávají se i samostatně (dlouhodobě)
• B-blokátory
  • i.v. – při alikaci nesmí klesnout TK pod 100/70 mmHg a tepová frekvence nesmí klesnout pod 50/min
  • kontraindikací je bradykardie, hypotenze a astma bronchiale

• Nitráty
  • podávají se kontinuálně ( bez přerušení ) infúzí 2-4 dny

• inhibitory ACE=(Enap,Tensiomin) při projevech srdečního selhávání
• Oxygenoterapie
  • při hypoxémii
  • hlavně u nemocných s CHOPN (dechová nedostatečnost)

• diuretika:v případě srdečního selhávání

 

• režimová opatření
  • zpočátku klid na lůžku vleže nebo vsedě
  • od 3.dne pomalu vstávat
  • 2.týden chůze mimo pokoj
  • před propuštěním se provede ergometrie
  • během RHB se nesmí dostavit tachykardie, palpitace, stenokardie, dušnost(nebezpečí návratu infarktu,komplikací a srdečního selhání!)

 

• sekundární prevence=
  • dipenzerizace (dlouhodobé sledování )
  • režimová opatření: nekouřit, snížení váhy u obézních,přiměřená fyzická aktivita,dieta s nízkým obsahem tuků
  • užívání léků: hypolipidemika, salicyláty, B-blokátory,dlouhodobě nitráty, blokátory kalciových kanálů,diuretika

 

OŠETŘOVATELSKÉ DIAGÓZY (Andrea Fauová): 

1) Akutní bolest způsobená ischemií (nedokrevností) myokardu

Cíl: Odstranit nebo zmírnit bolest

Intervence:

• zajisti klid na lůžku
• zajisti bezpečnost nemocného
• podej léky dle OL
• sleduj účinky léků
• pomáhej  P/K vyhledat úlevovou polohu
• sleduj FF a stav vědomí nemocného

 

 

2) Úzkost, strach a obavy ze smrti v důsledku náhlé změny zdravotního stavu.

Cíl : Zbavit P/K strachu a úzkosti

Intervence:

• dostatečně informuj P/K o onemocnění a příčinách jeho současného stavu
• komunikuj dostatečně s P/K
• zajisti kontakt s rodinou
• zajisti rozhovor s lékařem o onemocnění P/K
• podej léky na uklidnění dle OL
• sleduj účinky léků

 

3) Nauzea v důsledku zhoršeného zdravotního stavu

 Cíl : odstranit nevolnost

 Intervence:

• dej P/K emitní misku    
• vyvětrej
• podávej dostatek tekutin
• pomoz P/K vyhledat úlevovou polohu
• podej léky dle OL
• sleduj účinky léků

 

4) Omezená soběstačnost v běžných denních aktivitách jako následek bolesti

5) Zvracení

6) Dyspnoe

7)Neklid

 

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE:

• důležitá je včasná diagnostika a doprava do zdravotnického zařízení
• pacient je uložen na JIP nebo ARO (dle zdravotního stavu)
• sestra musí ovládat  poskytnutí první pomoci v případě náhlého vzniku IM :

• přivolat RZP
• v případě potřeby zahájit KPR
• uložit nemocného do polohy vleže-zvýšená horní polovina těla
• uklidnit nemocného,uvolnit těsnící oděv
• podat nitroglycerin pod jazyk a 1 tabletu acylpyrinu per os

 

Ošetřování na JIP,ARO,koronární jednotce:

• monitorování základních životních funkcí,EKG
• sledování saturace kyslíku (zásobení organismu kyslíkem) připojeným prstovým oxymetrem
• sledování TT,P+V tekutin(bilance tekutin), váhy pacienta
• sledovat hodnoty krevních vyšetření: enzymy srdeční nekrózy, koagulace a ostatní vyšetření, krev se odebírá většinou na STATIM
• v akutním stavu je podáván kyslík (kyslíkové brýle)
• sestra se stará o hygienu, stravování a vyprazdňování nemocného (péče o močový katétr)
• sledovat a pečovat o zavedený žilní katétr (periferní nebo centrální)-sledovat místo vpichu
• podávat léky dle ordinace a sledovat jejich účinek (hlavní,vedlejší)
• sledovat stav vědomí, barvu kůže, projevy bolesti
• při léčbě pomocí fibrinolýzy sledovat projevy krvácení
• pomůcky pro KPR mít v blízkosti lůžka

 

Ošetřování nemocného na standardním odd.:

• po stabilizování stavu je nemocný překládán na standardní oddělení (v některých nemocnicích slouží k těmto účelům tzv.intermediální péče)

• zhodnotíme jeho soběstačnost a postupně se snažíme o aktivizaci nemocného
• zhodnotíme charakter bolesti, intenzitu, lokalizaci
• sledujeme: TK, P, TT ,D, psychický stav pacienta
• sledujeme vyprazdňování moče a stolice(pozor na zácpu ! při namáhavé defekaci může dojít k embolii)
• provádíme ordinovaná vyšetření krve: kardioenzymy, AST, ALT, APTT, FW
• pečujeme o zavedenou kanylu
• sledujeme psychický stav pacienta, spánek, odpočinek, kontakt s rodinou
• dohlížíme na dodržování hygieny a podporujeme jeho soběstačnost
• dieta se mění z čaje  na kašovitou a později dietu šetřící a dietu pro koronární jednotky
• s rehabilitací začínáme od stabilizace zdravotního stavu nemocného (po odeznění stenokardie):
  • nejprve dechová a relaxační cvičení vleže
  • cvičení se skládá z rozcvičení a vytrvalostního tréninku
  • v průběhu cvičení kontrolujeme frekvenci pulzu
  • nevhodné je zvedání těžkých břemen a posilování
  • doporučují se rekreační sporty.plavání,jízda na kole turistika,běh na lyžích
  • cvičení větších svalových skupin na zádech –pasivní a aktivní cvičení
  • cvičení vsedě na lůžku a později na židli
  • cvičení vstoje
  • nácvik chůze po rovině a po schodech

• během cvičení sledujeme výskyt bolesti,změny dýchání,změny tepové frekvence a TK, nevolnost(v případě potíží cvičení přerušíme)

 

Před propuštěním do domácí péče:

• poučení o dodržování správné životosprávy
• zákaz kouření, pití alkoholu a černé kávy
• při nadváze redukční dieta
• vyvarovat se nadměrné fyzické zátěži,tělesná aktivita v přiměřené míře! (denně procházky alespoň 2-5 km)

• sprchovat se vlažnou vodou (ne horká , ne studená)
• nechodit ven při větrném a příliš chladném počasí (max.do –5 st.C) a při stupni zátěže č.3
• dodržovat životosprávu:pravidelně spát, úprava jídelníčku
• užívat předepsané léky,chodit na pravidelné kontroly k lékaři = dispenzarizace
• vyhýbat  se stresu
• v případě potřeby navštívit psychoterapeuta

 

Lázeňská léčba:

– upozorníme na možnost lázeňské léčby

– pro onemocnění srdce  jsou doporučovány lázně Poděbrady

 

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ:

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je zaviněna zúžením až uzávěrem věnčité tepny nebo tepen.V místě,které je zásobeno postiženou cévou,dochází k nedostetečnému okysličování a přívodu živin do příslušné tkáně = k ischemii. Podle závažnosti a doby trvání ischemie rozeznáváme akutní a chronickou formu ICHS:

1 ) do akutní formy řadíme=

• akutní infarkt myokardu
• nestabilní anginu pectoris
• náhlou smr t(smrt nastane do 1 hodiny od začátku potíží)

 

2) do chronické formy řadíme=

• stabilní anginu pectoris
• asymptomatickou ICHS(bezpříznaková)
• arytmie
• známky srdečního selhání

 

Jedná se o psychosomatické onemocnění. Nejčastější příčinou je arterioskleróza koronárních arterií. Následkem hypoxie srdečního svalu zhoršen metabolismus (látková výměna) srdečního svalu,dochází ke změnám elektrických vlastností srdce (projeví se na EKG)a je porucha mechanické fumkce srdc e(snížená výkonnost srdce)

 

Rizikové faktory ICHS:

Ovlivnitelné

• hypertenze, hyperlipoproteinémie,kouření, DM, obezita, stres
• nedostatek pohybu, nadměrné solení, konzumace alkoholu

Neovlivnitelné

• genetické dispozice, pohlaví( ženy chrání do menopauzy pohlavní hormony)

 

KARDIOSPECIFICKÉ  ENZYMY:

– jejich stanovení v plazmě umožní diagnostikovat infarkt myokardu

– odliší nekrózu od ischemie

– z nekrotických buněk se uvolńují do krve enzymy,které lze prokázat v plazmě

 

1 ) Kreatinkináza=CK:

• je obsažena v buňkách kosterního svalstva, svalstva myokardu a v mozku
• u akutního infarktu myokardu stoupá její hladina v krvi za 2-3 hodiny,maximum je za 24 hodin,k normě se vrací 2.-3.den
• hladina může stoupat i z jiných příčin (při onemocnění kosterního svalstva,po aplikaci i.m. injekce,po mozkových příhodách,při otravě alkoholem,při metabolické acidóze)

 

2) Asparátaminotransferáza=AST:

• hladina se zvýší za 8-12 hodin po infarktu
• může být zvýšena i při myokarditidě(zánět srdečního svalu),onemocnění jater,u plicního infarktu,při onemocnění kosterního svalstva,po elektrické defibrilaci(kardioverzi)

 

3) Laktátdehydrogenáza=LD:

• zvýší se za 8-48 hod po vzniku infarktu
• může být zvýšena i při myokarditidách,plicním infarktu,jaterních chorobách, renální nedostatečnosti a krevních chorobách
• u LD se stanovuje celkem 5 frakcí a pro infarkt jsou důležité hlavně 2 frakce = LD 1, LD 2

 

4) Myoglobin:

• uvolní se již za 2 hodiny po vzniku infarktu do séra a tím umožní včasnou diagnostiku
• k normálu se navrací za 12-24 hodin
• nejjednodušší metodou je metoda papírková ,proužek indikačního papíru vložíme do séra nebo plazmy a výsledek je znám do 30 minut!

• je zvýšený u akutního infarktu
• odebírá se 5 ml krve a odesílá se na odd.nukleární medicíny

 

5)Troponin:

• při zvýšené hladině troponinu se prokáže nekróza myokardu (metoda ELISA)

 

DALŠÍ VYŠETŘENÍ KTERÁ POTVRDÍ  IM:

1)Vyšetření leukocytů

• leukocytóza se objeví u IM obvykle po 2 hodinách od začátku stenokardie
• vrcholí za 2-4 dny a k normě se vrací za týden

 

2)Vyšetření hematokritu

• hematokrit je zvýšený z důvodů zahuštění krve v důsledku ztrát tekutin v akutním stádiu infarktu

 

3)Sedimentace

• k jejímu zvýšení dochází za 4-5 dnů po infarktu a může přetrvávat zvýšená hladina až několik týdnů

 

4)Glykemie

• objevuje se hyperglykemie nejen u diabetiků,ale i u lidí bez diabetu