Otázka: Péče u nemocného s vředovou chorobou gastroduodena
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): JaničkaSesřička
Ošetřovatelská péče u nemocného s vředovou chorobou gastroduodena – VCHGD
Anatomie a fyziologie
- Žaludek (gaster, ventriculus) – plochý, vakovitý oddíl trávicí trubice, mezi jícnem a prvním částí tenkého střeva – duodenem.
- Jícen přechází do části zvané česlo /kardie/ na kardii navozuje vlastní tělo žaludku /corpus/ a dolů doprava se zužuje v trubicovitý konec vrátník /pylorus/
- Žaludek tvoří fyziologicky žaludeční šťávu, která obsahuje
- kyselinu chlorovodíkovou a před jejími účinky je sliznice chráněna mucinem
- pepsin – štěpí bílkoviny
- žaludeční lipázu – štěpí tuky. Funkce žaludku je tedy mechanická a chemická
Definice onemocnění
- Peptický gastroduodenální vřed je slizniční defekt, který se nejčastěji vyskytuje v žaludku a duodenu
- VCHGD je řazena mezi chronické recidivující onemocnění, typické výskytem vředů v duodenálním bulbu a přítomností Helicobacteru pylori.
- Zásadní význam pro vznik vředové choroby má nepoměr mezi ochrannými a agresívními faktory sliznice, který ji poškodí.
- Psychosomatické onemocnění
Příčiny vzniku
- Pro vznik vředu je také důležitý podíl ochranných faktorů – především množství a kvalita hlenu (mucin), prokrvení sliznice atd.
- Nadprodukce kyseliny chlorovodíkové – způsobena např. kofeinem, teinem z černého čaje
- Helicobacter pylori – gramnegativní bakterie přítomná v žaludku. Produkuje ureázu, která neutralizuje kyselé prostředí v žaludku. Infekce je to výhradně lidská, přenos oro-orálně nebo oro-fekálně, tedy při nedodržení základních hygienických pravidel
- Žlučové kyseliny – pronikající reflexem (= zpětný tok, regurgitace) z duodena do žaludku.
- Léky – ty mění skladbu mucinu(nesteroidní antirevmatika, kortikoidy, kyselina acetylsalicylová atd.)
- Stres – velmi významně přispívá vzniku vředu. Z toho důvodu je VCHGD řazena mezi tzv. psychosomatické onemocnění. V rodinné anamnéze je častý údaj o VCHGD také v příbuzenstvu
Příznaky:
Vřed žaludeční:
- Postihuje obě pohlaví, mezi 50-60 rokem
- Bolest se dostavuje po jídle – cca 15-30 min., čím výš je vřed uložen, tím dříve nastupuje bolest
- Chuť k jídlu je snížená, spíše pacienti hubnou
- Po zvracení se dostavuje úleva
- Maligní zvrat je možný
- Častý výskyt horního dyspeptického syndromu – regurgitace, říhání, pyróza
Vřed duodenální:
- Postihuje více ženy mezi 40 – 50 rokem
- Bolest je nalačno – za 2 hod. po jídle, často v noci
- Chuť k jídlu je zvýšená, sklon k tloustnutí
- Po zvracení se nedostavuje úleva
- Maligní zvrat v pyloru ano, v duodenu nikdy
- Častý výskyt horního dyspeptického syndromu – regurgitace, říhání, pyróza.
U chronických vředů se střídají klidové fáze s exacerbacemi (vzplanutí), častý tzv. sezónní výskyt (jaro – podzim).
Komplikace VCHGD
- indikace k chirurgické nebo endoskopické terapii:
- Krvácení – projevuje se hematemézou, melénou, se vznikem anémie až hemoragického šoku
- Penetrace – postupné pronikání vředu skrz stěnu žaludku nebo duodena do okolních orgánů, nejčastěji do slinivky břišní. Bolesti vzniklé penetrací jsou úporné, trvalé, bez závislosti na jídle, vyzařující do zad.
- Perforace – vzniká při rychlém pronikání vředu stěnou žaludku, perforovat může do dutiny břišní s následnou peritonitidou. Bolest bývá krutá, jako bodnutí nožem do břicha s rychlým rozvojem šoku.
- Stenóza pyloru – provázená zvracením velkého obejmu potravy staršího data.
- Maligní zvrat
Léčba těchto stavů spočívá
- endoskopická terapie:
- v opichu krvácejícího vředu alkoholem
- termokoagulací
- zasvorkováním krvácející cévy
- chirurgická terapie:
- resekce žaludku typ Billroth I. nebo Billroth II.
Vyšetřovací metody
Anamnéza
- OA – věk, pohlaví, životospráva, návyky, prodělané břišní operace, RA – familiární výskyt nemoci, nynější onemocnění. PA – směnný provoz, stres, nepravidelnost.
Fyzikální vyšetření
- celkový pohled, poklep, poslech, pohmat, per rektum
GASTRODUODENOSKOPIE – endoskopické vyšetření žaludku a duodena
- zlatý standard, velmi významné vyšetření, protože lze opticky přehlédnout terén žaludku a duodena a odebrat vzorky na bioptické vyšetření, současně lze i provést drobné terapeutické zákroky.
- Úkoly ZA –
- příprava nemocného – 6-8 hod. nejíst, nepít, nekouřit. Podepsat informovaný souhlas, zubní $protézy či rovnátka vyjmout z úst, lokální anestézie kořene jazyka.
- po výkonu – 2 hod. nejíst, nepít, nekouřit.
Průkaz Helicobactera pylori
- odběr krve na mikrobiologii, odběr stolice, dechová zkouška
Ultrasonografie břicha
- úkoly ZA – zajisti poučení dodržení lačnosti před výkonem
Terapie
Cílem léčby je neutralizace nebo alespoň snížení volné kyseliny chlorovodíkové a eradikace Helicobacteru pylori.
- Režimová opatření – dostatek spánku, tělesný a duševní klid
- Úprava stravy s vyloučením kávy, silného čaje, alkoholu, bez přepalovaných tuků, nekořeněná jídla – zvyšují překrvení sliznice a krvácení. Zákaz kouření – zhoršuje mikrocirkulaci, vysadit ulcerogenní léky.
- Farmakologická léčba – zaměřena na potlačení agresívních a posílení ochranných faktorů.
- Antacida – neutralizují HCl (antacid, maalox), pouze symptomatická léčba.
- Antiulcerotika – helicid, omeprazopl, ortanol – ráno na lačno!!!!
- ATB – slouží k eradikaci Helicobactaeru pylori – užívá se dvojkombinace ATB po dobu 7-14 dnů
Ošetřovatelský plán u konzervativní terapie:
Příjem, poloha + pohybový režim
- Vyšetřování a léčba u pacientů s nekomplikovanou vředovou chorobou většinou probíhá ambulantně pod dohledem praktického lékaře ve spolupráci s gastroenterologem
- při vzniku komplikací jsou pacienti přijímáni na interním odd., pokud dojde ke krvácení, potom jsou přijímáni na chirurgické odd. – respektive JIP.
- pacienti zpravidla mají volný pohybový režim, pokud nemají jiná omezení, poloha aktivní.
Sledování
- vyprazdňování stolice – barva (meléna, frekvence)
- Měření FF – především TK, P – možný rozvoj šoku
- Bolest – síla, intenzita, lokalizace, závislost na jídle
- Nauzea a zvracení – pokud zaznamenán výskyt hematemézy (zvracení krve) – ihned sestra informuje lékaře, pacienta uloží do Fowlerovy polohy, pokusí se jej zklidnit, zjistí, zda se jedná o zvracení čerstvé krve nebo natrávené (vzhled „kávové sedliny“), na nadbřišek přiloží ledový obklad, pacienta poučí, že nesmí přijímat nic per os. Do rukou mu vloží emitní misku a buničinu, zajistí žilní linku, sleduje FF, množství krevních ztrát, připraví si pomůcky k zavedení nasogastrické sondy – úkoly ZA níže v textu.
Výživa
- dieta č. 2 (šetřící)
- nutné poučení nutriční terapeutkou
- o nevhodnosti konzumace kořeněných, ostrých jídel, tučných potravin, nezralé, syrové zeleniny, alkoholu, kouření.
- nevhodné smažení, grilování
- naopak vhodná je konzumace králičího, kuřecího telecího masa, forma úpravy spíš vařením, dušením
- jídlo si rozdělit do 6-7 dávek, nutné je také psychické zklidnění a vytvoření si dostatečného času na příjem potravy
- jídlo by mělo být pestré a především pravidelné.
Hygienická péče
- pacient si zajišťuje sám, jen při komplikacích a jiných přidružených chorobách sestra dopomáhá nebo zajišťuje sama
Spánek a odpočinek
- Součástí je i dodržování klidového režimu po jídle
- nevhodné tzv. „pracování“ i za hospitalizace (podnikatelé)
- pokud výskyt poruch spánku sestra informuje lékaře a zajistí vhodnou medikaci.
- nefarmakologická pomoc – podání čajů z meduňky, směsí bylin na zklidnění před usnutím.
- pacienta je třeba poučit o nutnosti relaxace i během dne, zajisti si vhodné volnočasové aktivity, pokusit se upravit nejen jídelníček, ale i pracovní režim.
Vyprazdňování
- poučit nemocného, že při výskytu melény (natrávené, dehtovité stolice) musí ihned tento stav nahlásit sestře. Úkoly ZA – poučit pacienta, o nutné vizuální kontrole sestrou každé stolice, při výskytu melény.
Péče o psychický stav a edukace
- nemocný při léčbě musí aktivně spolupracovat, musí mít dostatek informací o své nemoci, možných komplikacích při nedodržení léčby.
- poučit o nutnosti dodržování pravidelného denního i nočního režimu, omezení stresu, pracovního vypětí atd.,
- pravidelné užívání léků, docházení na pravidelné kontroly a nutnosti dispenzarizace
- doporučuje se lázeňská léčba
Ošetřovatelská péče při chirurgické léčbě
- Obvykle nastává při výskytu komplikací – prasknutí vředu či krvácení z něj
Příjem, poloha + pohybový režim
- Příjem na JIP chirurgického odd. Pacient je připravován na urgentní chirurgický zákrok.
Předoperační přípravy – úkoly ZA
- Krevní odběry – STATIM (KO, Q+ APTT, FW, biochemie, KS+Rh faktor), moč celkově
- oholení operačního pole
- očištění pupku benzínem
- žilní linka
- pouze spontánní vyprázdnění – bez nálevu!!
- bandáže DKK
- zajištění lačnosti a dále ev.zavedení sondy dle stavu pacienta
- zavedení nasogastrické sondy – úkoly ZA – příprava pomůcek – sonda (obvykle v lednici), mesokain gel nebo silikonový olej, emitní miska, rukavice, náplast, sběrný sáček. Poloha při zavedení – Fowlerova nebo vleže na zádech. Nutný záznam odpadů ze sondy do bilančního listu, zavedení PMK.
- Další výkony spojené s akutní přípravou na operační výkon.
Pooperační péče – prvních 24hod
- příprava lůžka – čisté, vydenzifikované, lůžko vybaveno signalizací, gumovkou, možné postranice u neklidných nemocných, bez polštáře ve vodorovné poloze, (prevence zapadnutí jazyka), přístup ze tří stran,
- příprava nočního stolku – emitní miska s buničinou, noční košile – anděl, tlakoměr, fonendoskop, pooperační záznam (hodnoty TK, P,), příprava infúzního stojanu, odsávačka, kyslík apod. podle potřeby,
- uložení na lůžko – ihned změříme, TK, P, – intervaly měření určuje anesteziolog – nejčastěji á 20 min. /2 hodin a dále co 1 hod.;
- kontrola vědomí
- sledování operační rány – krvácení, prosakování sekretů, při drenáži sledujeme odtok – množství + barvu
- sledování vyprazdňování – nejpozději do 6-8 hodin po OP se musí vymočit, při potížích pustíme vodu, posadíme nemocného, eventuelně cévkujeme (sestra), při permanentní cévce – sledujeme množství a barvu moče
- sledování zvracení – hlavně u nemocných po OP na zažívacím traktu
- výživa – NIC PER OS – jen svlažit rty – jazyk, po 2 hodinách, tekutiny- při dobrém vědomí
- tlumení bolesti – analgetika jen na ordinaci lékaře, nejčastěji opiáty – sledovat nežádoucí účinky (pokles TK, zvracení).
Pooperační péče dlouhodobá – zzačíná po 24 hodinách po operaci a končí propuštěním nemocného.
- sledování fyziologických funkcí – TK, P, TT 3x denně 2-3 dny po OP
- sledování operační rány – sekrece z rány, drénů – pokud drén, vytahujeme jej cca 2 poop.den, sledování množství a barvu sekretu, převazy dle ordinace lékaře – asistence sestře nebo výměna horního krytí při prosakování
- tlumení bolesti – analgetika dle ordinací – podává sestra
- dieta – pokud pacient nezvrací čaj – druhý den a dále dieta dle typu operace např. operace kolene D3; žlučník D4; žaludek D2
- sledování P+ V tekutin – měření množství tekutin za 24 hodin, zápis do bilančního listu : P: per os + infuze; V: moč, zvracení, sonda, drény
- odchod plynů – má odejít do 24 hodin po OP; při OP na zažívacím traktu do 48 hodin, jestliže neodchází, vzniká METEORISMUS (plynatost) – zavedeme rektální rourku na 15min.,
- odchod stolice – má odejít do 3 dnů po OP ; NIKDY NEPODÁVÁME SAMI ČÍPKY NEBO KLYZMA,
- péče o hygienu a dutinu ústní – u ležících nemocných na lůžku, včasná mobilizace, DÚ – borax glycerínem u bezvědomí, čištění zubů u schopnějších, včasné nasazení protéz, aby nedošlo k poklesu dásní, mobilizace – v den OP klid na lůžku – 1 den po OP vstává se sestrou – POZOR na KOLAPS – postupné vstávání, zhluboka dýchat – od prvního dne pacient musí cvičit, aby nedošlo k pooperačním komplikacím, prevence zápalu plic.
- Edukace na DP – dodržování pooperačního režimu, diety, kontroly u svého gastroenterologa.
Kontrolní otázky:
- Definuj vředovou chorobu gastroduodena.
- Zopakuj si hlavní příčiny vedoucí ke vzniku tohoto onemocnění.
- Která vyšetřovací metoda je hlavní v diagnostice této nemoci? Uveď hlavní výhody této metody.
- Uveď léčebné kroky u této choroby.
- Jak budeš postupovat v rámci PP při výskytu zvracení krve?
- Zopakuj si pojmy jako – hemateméza, meléna, enteroraghie atd.
- Zamysli se nad hlavními rozdíly při předoperační přípravě na zákrok urgentní a plánovaný.
