Péče při onemocnění žlučníku a žlučových cest

 

   Otázka: Péče při onemocnění žlučníku a žlučových cest

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSesřička

 

 

Anatomie a fyziologie

Žlučové cesty:

• Žluč odtéká do pravého nebo levého jaterního vývodu ductus hepaticus dexter et sinister
• které se pak spojí ve společný jaterní vývod – ductus hepaticus communis
• ke kterému se připojuje vývod žlučníku – ductus cysticus
• Do dvanáctníku teče žluč žlučovodem – ductus choledochus
• který ústí společně s vývodem pankreatu na Vaterské papile na dvanáctníku – duodenum

 

Žlučník vesica fellea

• je vakovitý orgán
• uložený na spodní ploše jater
• Žluč, která se tvoří v játrech, se ve žlučníku skladuje a zahušťuje

 

Žluč:

• je řídká žlutozelená tekutina
• složená z vody, žlučových kyselin, cholesterolu a bilirubinu
• neobsahuje žádné enzymy
• žlučové kyseliny tuky emulgují (velké tukové kapénky mění na malé) a umožňují jejich rozptýlení ve vodě
• bez žluči se tuky nemohou štěpit ani resorbovat a odcházet stolicí.

 

Ošetřovatelská péče o nemocného s onemocněním žlučníku

Charakteristika onemocnění žlučníku

• zánět žlučníku – CHOLECYSTITIS
• zánět žlučovodů – CHOLANGOITIS
• žlučové kameny – konkrementy – CHOLELITHIASIS
• kameny ve žlučníku – CHOLECYSTOLITHIASIS
• kameny ve žlučových cestách – CHOLEDOCHOLITHIASIS

 

Komplikace onemocnění žlučníku

• hydrops žlučníku – při ucpání kamenem dochází k nahromadění obsahu ve žlučníku
• empyém žlučníku – při infekci obsahu žlučníku se tvoří hnis
• perforace žlučníku – proděravění
• píštěle mezi žlučníkem a trávicí trubicí
• pankreatitida zánět – slinivky břišní

 

Příčiny

• dietní zvyky – zvýšený příjem tuků, přepálené, smažené a mastné jídlo, vejce, čokoláda
• poruchy přeměny cholesterolu a žlučových kyselin – hyperlipoproteinémie
• stagnace žluči
• genetické a hormonální vlivy 3x vyšší u žen
• obezita
• věk nejčastěji mezi – 60.
• Diabetes mellitus

 

Příznaky

• asymptomatický průběh – u cholecystolitiázy tzv. němá cholelitiáza
• u choledocholithiázy jsou vždy potíže – příčinou je pohyb konkrementu s následným spasmem hladké svaloviny
• biliární dyspepsie – pocit plnosti, říhání, tlak v epigastriu – nadbřišek, nebo v pravém podžebří, plynatost, říhání, nesnášení tučných jídel
• biliární kolika – krutá, náhle vzniklá bolest v pravém podžebří či epigastriu, vyzařuje pod pravou lopatku, zvracení, třesavka, zimnice, subfebrilie
  • Provokujícím momentem bývá často tučné jídlo – kachna, čokoláda, vejce, stres, rozčilení, námaha
  • příčinou je pohyb konkrementu s následným spasmem hladké svaloviny.

 

Příznaky choledocholithiasy

• ikterus
• tmavá moč (přítomnost žlučových barviv)
• světlá – acholická stolice (neobsahuje žluč)

 

Vyšetřovací metody

Anamnéza

• začátek obtíží, závislost na jídle, bolest, potíže s vyprazdňováním

 

Fyzikální vyšetření břicha

• poklep, pohmat, poslech, poklep, per rectum

 

Fyziologické funkce

• TK, P, TT, D

 

Vyšetření krve

• FW, KO, JT – bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT, AF, hemokoagulační testy, amylázy v séru, HBsAG (k vyloučení hepatitis B), vyšetření moče – moč+ sediment, amylázy

 

Další přístrojové vyšetření

• sono
• RTG nativní snímek nebo s kontrastní látkou – cholecystografie, cholangiografie
• CT, NMR

 

ERCP  – ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATIKOGRAFIE

• většinou se neprovádí v akutním stadiu (při biliární kolice). Vždy rozhoduje lékař,lze provést za účelem diagnostickým nebo terapeutickým (extrakce konkrementu).
• Je kombinovaná metoda endoskopická a rentgenová, sloužící k vyš. pankreat. vývodu a žlučovodů
• Flexibilní endoskop se zavádí přes dutinu ústní, k ústí Vaterské papily
• Kontrastní látka se podává cévkou, plní se pankreatické vývody a žlučovody. Provádí se z důvodu lokalizace překážky ve žlučových cestách, možno kombinovat s výkonem terapeutickým (extrakce konkrementu košíčkem). U nádorů je možno zavést stent.

 

• Příprava:
  • psychická
  • odběr krve – biochemie – amylázy v séru a moči, jaterní testy, APTT, QUICK, KO
  • lačný

 

• Sledování po vyšetření:
  • FF
  • odběry – KO, amylázy v séru – nic per os do výsledků odběrů!!!
  • klid na lůžku,
  • bolesti
  • zvracení
  • pacient hospitalizován – riziko vzniku pankreatitidy vyvolané kontrastní látkou

 

Léčba

A)     Konzervativní

• zpočátku nic per os, infuzní terapie, tišení bolesti – opiátová analgetika Dolsin
• úlevová poloha
• po zklidnění záchvatu čaj, suchary, pokud je nemocný snáší, přechod na D4/S a D4
• farmaka – choleretika – Isochol, Ursofalk – částečně rozpustí kamének
• spasmolytika – Algifen, Nospa
• ATB pokud léčíme zánět

 

B)     Endoskopická – ERCP,  litotripse pomocí litotriptoru

 

C)     Chirurgická – cholecystektomie – CHCE

• v celkové anastezii = odstranění žlučníku pro cholecystolitiázu nebo zánět
• k plánovanému operačnímu zákroku pacient přichází až po zklidněnní a přeléčení akutního stavu.

 

Operace žlučníku

• laparoskopie – s využitím videotechniky – miniinvazivní operace – jednodušší pooperační průběh a rychlejší rekonvalescence nemocného
• laparotomie – otevření dutiny břišní, je nalezen žlučovod a otevřen = choledochotomie, odstraní se kámen, na konec operace se zavede do žlučovodů T drén k pooperační derivaci žluči = choledochostomie

 

Dlouhodobá předoperační příprava

• plánovaný operační zákrok
• laboratoř – viz vyšetřovací metody
• vyšetření žlučníku a žlučových cest – viz vyšetřovací metody
• Interní předoperační vyšetření: laboratorní hodnoty, RTG plic, EKG nesmí být starší 10-ti dnů
• Anesteziologické vyšetření ordinace prepremedikace, premedikace, způsob anestezie
• Diabetik má provedeno diabetologické vyšetření a je přijímán minimálně 24 hodin před operací

 

Ošetřovatelský plán

Příjem

• nemocný přijímán na standardní jednotku chirurgického oddělení s výsledky předoperačního vyšetření

 

Předoperační péče

• Krátkodobá předoperační příprava se provádí v odpoledních hodinách
  • oholení operačního pole
  • vyprázdnění střev
  • od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit
  • zavedení PŽK
  • diabetik nesmí lačnět, večer infuze glukózy vykryté inzulínem
  • u diabetika glykemický profil včetně moči C+A
  • informovanost klienta o všech rizicích
  • podpis informovaného souhlasu
  • informace o přeložení po operaci na JIP
  • sundat šperky
  • kontrola nehtů – nenalakované, umělé-jeden odstranit
  • večer podat prepremedikaci –Diazepam, aby nemocný klidně spal

 

• Bezprostřední předoperační příprava
  • asi hodinu před operací, diabetik bývá v operačním programu zařazen mezi prvními
  • v 5 hodin podat ranní chronickou medikaci
  • kontrola lačnění
  • FF
  • Diabetik – glukosa s inzulínem
  • zavést PMK
  • bandáž DKK
  • odstranit zubní protézu – zabalit do buničiny a sáčku a označit jménem
  • svléknout veškerý oděv, přikrýt nemocného
  • premedikace, podepsat podání v dokumentaci
  • doprovodit na sál
  • sbalit osobní věci, označit jménem a odnést na JIP

 

Pooperační péče

Poloha + pohybový režim:

• nemocný je uložen na JIP nebo standardní ošetřovací jednotku chirurgie dle závažnosti stavu po operaci.
• poloha na zádech

 

Sledování

• FF – TK, P, D, vědomí – frekvence dle ordinace anesteziologa
• nauzea, zvracení
• bolest
• operační rána a drény – redonovo sání u laparoskopie, u cholecystektomie a revize choledochu – T drén, u prosté cholecystektomie se zavádí cílený drén
• sledujeme množství a barvu a průchodnost drénu
• projevy krvácení
• projevy infekce
• močení do 6-8 hodin po operaci nebo PMK
• střevní peristaltiku, obnovení do 48 hodin
• bilanci tekutin
• prevence TEN, bandáže, miniheparinizace, projevy krvácení
• PŽK, infuze

 

Hygienická péče

• první pooperační den – zhodnotíme celkový stav a věk nemocného
• vstávání – pozor na ortostatický kolaps umýt jen zuby a obličej
• nebo umývadlo k lůžku, posadíme nemocného s nohama přes pelest lůžka
• pozor na drény, PMK, PŽK

 

Výživa

• -1. den po operaci parenterální výživa dle ordinace lékaře
• den po operaci čaj sledujeme nauzeu, zvracení
• pokud snáší čaj, následuje hlenová polévka, suchary, piškoty
• postupně přechod na D4S, D4 individuálně dle snášenlivosti – poučení dietní sestrou + leták o vhodné stravě

 

Vyprazdňování

• bilance tekutin
• sledovat vyprazdňování moče nebo PMK – barva, množství, frekvence, příměsi
• sledovat odchod plynů
• stolice 3 až 4 pooperační den, většinou po projímadle
• informovat lékaře o všech problémech

 

Spánek

• večerní toaleta
• úprava lůžka a polohy
• vyvětrat
• zajistit klid a příjemné prostředí k odpočinku

 

Bolest

• kontrolovat intenzitu bolesti
• podávat dle ordinace lékaře analgetika, sedativa, hypnotika

 

Péče o operační ránu

• aseptický postup při převazech – prevence infekce
• Redonův drén – množství, podtlak, vzhled sekrece, odstraňuje se většinou 1. nebo 2. den po operaci, dle množství odváděné sekrece
• T drén – množství, průchodnost, příměsi, barva – první dny světle žlutá, jaterní žluč, možnost příměsi malého množství krve, veď bilanci odtoku žluči

 

Rehabilitace prevence vzniku imobilizačního syndromu

• nemocného vedeme k sebeobsluze již 1. pooperační den
• naučit vstávat přes bok
• zpevnění břišní stěny při kašli a vstávání
• poučit o riziku zvýšeného nitrobřišního tlaku
• dechové cviky prevence zánětu plic
• prevence vzniku zánětu žil
• na oddělení dochází fyzioterapeut

 

Edukace

• doporuč pokračovat v úpravě životosprávy
• minimalizovat živočišné tuky, nesmažit, nedoporučujeme pít kávu, alkohol, nadýmavá jídla, čerstvé pečivo, informační letáky o dietě, poučení nutričním terapeutem
• následná péče u obvodního lékaře – kontrolní odběr krve a moči – jaterní funkce
• lázeňská léčba – komplikované stavy – Karlovy Vary

 

Kontrolní otázky

1. Co patří mezi jaterní testy?
2. Kde ústí žlučové cesty?
3. O je to ERCP?
4. Co je to acholická stolice a kdy se může objevit?