Ošetřovatelská péče u pacienta s diabetem mellitus

 

   Otázka: Ošetřovatelská péče u pacienta s diabetem mellitus

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSesřička

 

 

ANATOMIE A FYZIOLOGIE SLINIVKY BŘIŠNÍ  

Slinivka břišní (pankreas) – protáhlá žláza, asi 25 cm dlouhá. Popisujeme na ni hlavu – caput (uložená v ohbí dvanáctníku), tělo – corpus (probíhá za žaludkem) a ocas – cauda (dosahuje až ke slezině).

 

Funkce:

Slinivka plní 2 funkce:

• žláza s vnější sekrecí – v slinivce se produkují trávící enzymy – především trypsin, lipázy a amylázy. Souhrnně je nazývána směs těchto enzymů pankreatická šťáva, která je odváděna systémem vývodů do dvanáctníku. Zde se setkávají s tráveninou předzpracovanou v žaludku a podílejí se na jejím dalším chemickém trávení. Pankreatická šťáva má silně zásaditou reakci, tím přispívá k neutralizaci kyselé žaludeční šťávy v tenkém střevě.
• žláza s vnitřní sekrecí – zajišťují tzv. Langerhansovy ostrůvky, které jsou tvořeny buňkami dvojího typu – alfa a beta.
  • V beta buňkách se tvoří hormon inzulín – snižující hladinu cukru v krvi (umožňuje transport glukózy z krve do buněk a tím buňkám zajišťuje přísun energie, ovlivňuje metabolismus tuků a bílkovin). Sekreci inzulínu reguluje hladina glukózy v krvi.  fyziologická hodnota 3,3 – 5,6 mmol/l
  • Alfa-buňky – tvoří glukagon, který zvyšuje hladinu cukru v krvi.

 

CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ:

• Diabetes mellitus (úplavice cukrová, cukrovka), je jedno z nejčastější endokrinních onemocnění, jedná se o poruchu metabolismu cukrů, ale také tuků a bílkovin.
• Hormon inzulín se naváže na buněčný receptor a tím umožní vstup glukózy do buňky.
• Tvoří-li pankreas málo inzulínu, jedná se o DM I. typu.
• Pokud jsou porušeny receptory, jde o DM II. typu.

 

• Glukóza, která nepronikla do buněk, v krvi přibývá (svědění kůže – pruritus), pokud její koncentrace v krvi překročí 10 mmol/l, proniká do moči (glykosurie). Glukóza na sebe váže vodu a vyvolává polyurii (zvýšené močení). Dochází k dehydrataci, pacient má žízeň, více pije (polydypsie). Moč obsahuje glukózu a tím vyvolává záněty močových cest. Glukóza schází v buňkách – nemocný hubne, je unavený, špatně se hojí rány. Jediným zdrojem energie pro buňky jsou tuky, jako odpadní produkt vzniká aceton, snižuje se pH krve, vzniká metabolická acidóza – Kussmaulovo dýchání.

 

• Postihuje všechny věkové kategorie: děti, mladistvé, dospělé a seniory.

 

KLINICKÝ OBRAZ:

• Laboratorně hyperglykemie, glykosurie, ketonurie
• polyurie
• sekundární polydypsie, dehydratace
• Kussmaulovo dýchání, z dechu je cítit aceton. (v konečném důsledku rozvoj hyperglykemického kómatu)
• Pocit hladu, úbytek na váze, slabost
• Špatně se hojící defekty, plísňová onemocnění
• Nechutenství
• Pruritus (svědění kůže)

 

ROZDĚLENÍ  DM:

DIABETES MELLITUS I. TYPU – inzulíndependentní (IDDM)

• nemocný je zcela závislý na aplikaci inzulínu.
• nemocný je bez vlastní sekrece inzulínu.
• beta buňky (v Langerhansových ostrůvcích) jsou postupně zničeny.
• u malých dětí a mladistvých.

 

DIABETES MELLITUS II. TYPU – noninzulíndependentní (NIDDM)

• nemocný není závislý na aplikaci inzulínu.
• dochází k nedostatečné citlivosti tkání na inzulín.
• zlepšení lze dosáhnout dietou, pohybem a snížením nadměrné hmotnosti, podáváním perorálních antidiabetik (PAD) nebo doplňkovým podáváním inzulínu.
• často u starších a obézních lidí.

 

DIABETES MELLITUS SEKUNDÁRNÍ – jako součást jiných onemocnění

• u závažných chorob pankreatu – (nekrózy, záněty, cysty)

 

PORUCHA GLUKÓZOVÉ TOLERANCE

• porucha nedosahuje stupně jasného DM.
• ale při zátěži sacharidy se u pacienta objeví HYPERGLYKÉMIE = jde o tzv. PREDIABETES (předstupeň diabetu).

 

DIABETES MELLITUS GESTAČNÍ

• v těhotenství

 

VYŠETŘOVACÍ METODY:

ANAMNÉZA

• osobní
• rodinná

 

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ KRVE

• GLYKÉMIE A GLYKÉMICKÝ PROFIL (glykémie = množství glukózy v krvi)
  • normální hodnota glykémie: 3,3 -5,6 mmol/l .
  • vysoká hodnota glykémie: nad 8 mmol/l = HYPERGLYKÉMIE.
  • nízká hodnota glykémie: pod 3 mmol/l = HYPOGLYKÉMIE

• vzorky kapilární krve zasíláme do biochemické laboratoře.
  • a) Malý glykémický profil: – odebíráme 3x denně: ráno na lačno
    • dopoledne 30 min. před obědem
    • 30 min. před první večeří
  • b) Velký glykémický profil: – odběr kapilární krve na glykémii 7-9x denně (co 3 hod.).

 

• OGGT = ORÁLNÍ GLUKÓZOVÝ TOLERANČNÍ TEST
• Příprava pacienta:
  • psychická (edukace)
  • 3 dny před vyšetřením normální strava, na kterou je nemocný zvyklý – normálně sladit.
  • vynechat léky, které by mohly ovlivnit hladinu glykemie v krvi (Glukokortikoidy, Prednison )
  • 12 hodin před vyšetřením pacient lačný

 

Postup

Ráno – odběr krve na glykemii. Během 10 minut vypije roztok – 75g glukózy + 250 – 300 ml vody. Za 1 hodinu po vypití roztoku odebereme druhou glykemii, za další hodinu odebereme třetí odběr. (dle zvyklostí oddělení se současně s krví odebírá moč (na přítomnost cukru a ketolátek)

 

Hodnocení

Rozhodujícím kritériem je glykemie za 2 hod.:

• do 7,8  mmol/l             vyloučení DM
• 7,8 – 11,0 mmol/l       porušená glukózová tolerance
• nad 11,0 mmol/l          DM

 

GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN

• Jde o množství navázané glukózy. Hodnota glykovaného hemoglobinu je nejvýznamnější odraz sledování průběhu diabetu všech typů. Tento parametr může být vyšetřen ze žilní krve, ale i z kapilární. Hodnota glykovaného hemoglobinu vypovídá o kompenzaci diabetu za posledních 100-120 dnů. Měl by se změřit dvakrát až čtyřikrát ročně

 

C PEPTID

• K rozlišení DM I. A II. typu, jedná se o přenašeč inzulínu. Pokud je inzulínu nedostatek, bude snížený také C peptid.

 

GLYKOVANÝ PROTEIN

• Vyšetření glukózy vázané na krevní bílkovinu.

 

BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ – minerály, acidobazická rovnováha (ASTRUP), lipidy, cholesterol.

 

VYŠEŘENÍ MOČI = GLYKOSURIE A KETONURIE – vyšetřujeme přítomnost acetonu a cukru v moči.

• A) KVALITATIVNĚ: Moč + Sediment, případně orientačně pomocí pH papírků.
• B) KVANTITATIVNĚ:
  • sběr moči za 24 hodin, nutno označit sběrnou nádobu – jméno, příjmení, číslo pokoje, poučit pacienta o sběru moče, moč uchováváme na chladném místě.
  • po ukončení sběru změříme specifickou hmotnost a celkové množství, řádně promícháme a odebereme vzorek = žlutá zkumavka = biochemie, zapíšeme množství na žádanku.

 

OČNÍ vyšetření

LÉČBA:

– snažíme se přiblížit k fyziologickým hodnotám glykémie a zabraňujeme rozvoji komplikací.

• DIABETICKÁ DIETA
  • dieta č. 9 – diabetická, základní léčba.
  • snížení příjmu sacharidů. (např: 9/200 – je příjem 200g sacharidů za 24 hod.).
  • dieta musí krýt nezbytnou energetickou potřebu nemocného.
  • sestra (nutriční terapeut) poskytne pacientovi informace o dietě diabetika, dá mu k dispozici seznam jídel, kterých by se měl vyvarovat a které smí, poučí ho o dodržování správné životosprávy = jíst 6-7x denně po menších dávkách.
  • pacient musí dostatečně přijímat tekutiny a to převážně nesycené minerální vody či speciální nápoje pro diabetiky, nejméně 2 l. denně.
  • alkohol omezit nebo raději – VYLOUČIT !!!
  • používání výměnných jednotek pro usnadnění manipulace s jídlem (1výměnná jednotka= 12g sacharidů)

 

• PAD = PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA (např.: Amaryl, Minidiab, Siofor, Diaprel)
  • používají se u diabetu II. typu.
  • léky se užívají pravidelně před jídlem (PAD = do 30min. NAJÍST!!!).
  • sledujeme nežádoucí účinky léků (např: nauzea, zvracení, alergické kožní projevy, hodnotu glykémie)
• INZULÍN
  • inzulín = hormon pankreatu (produkují B-buňky v Langerhansonových ostrůvcích).

 

• KRÁTKODOBÉ (čiré !!!) nástup účinku za 30 min, některé i dříve, působí 5-6 hod., např: Actrapid – může se aplikovat i.v., Humulin R .
• STŘEDNĚDOBÉ (zkalené !!!) – nástup účinku za delší dobu, působí 8-16hod, např: Humulin N
• DLOUHODOBÉ (zkalené !!!) – nástup účinku za 2hod., působí 24-30hod., např:Humulin U
• KOMBINOVANÉ – obsahují krátkodobý a dlouhodobý inzulín v určitém poměru, např: Mixtard

 

Dbát, aby se po aplikaci inzulínu pacient najedl!! – hrozí hypoglykémie!! (pozor na praxi – např. pacient nalačno před vyšetřením – neaplikovat inzulín, případně lékař ordinuje i.v. v infusi glukózy!!!

 

Způsoby aplikace:

• injekční stříkačka – tzv. Inzulínka (úhel 90°)
• inzulinová pumpa – přenosný přístroj, který si klient nosí na těle, přístroj si sám plynule zajišťuje aplikaci inzulínu do podkoží skrz jehlu.
• inzulinové pero

– neaplikujeme do jizev a střídáme místa vpichu.

 

Místa aplikace:

• horní vnější část paže
• přední a zevní strana stehen
• břicho

 

Součástí léčby je :      

• pravidelný pohybový režim
• výchova diabetika – EDUKACE
• rekondiční tábory diabetiků
• lázeňská léčba

 

KOMPLIKACE DIABETU MELLITU:

Komplikace:   

• A – rané (akutní)
• B – pozdní

 

A – RANÉ KOMPLIKACE:

• Hypoglykemické kóma.
• Hyperglykemické kóma

 

ad 1) OP u klienta s HYPOGLYKÉMICKÝM KÓMATEM

SOUČASNÝ STAV ONEMOCNĚNÍ – charakteristika

• je nejčastější komplikací u nemocného léčeného inzulínem.
• je to stav ohrožující život.
• pro vznik příznaků se udává pokles glykémie pod 2,8 mmol/l.

 

Příčiny:

• předávkování inzulínem nebo PAD (= po nadměrné dávce inzul., klient se po aplikaci nenají, nadměrná fyzická zátěž, která neodpovídá množství aplikovaného inzul.).

 

Příznaky:

• nástup je poměrně rychlý.
• pocit hladu = VLČÍ HLAD!!!
• pocení, neklid, strach, třes, tachypnoe, zvýšené reflexy, zmatenost, somnolence až ztráta vědomí!!!

 

Vyšetřovací metody:

• klinický obraz
• hladina glykémie v krvi
  • – glukometr
  • – laboratorně STATIM

 

Léčba:

• přívod glukózy.

 

!!! První pomoc:

• při vědomí
  • může polykat => sníst asi 2-4 kostky cukru nebo 1 lžíci medu, a necháme zajíst chlebem.
  • hůře polyká => injekce Glukagonu s.c. (buď sám nebo zacvičený příbuzný).
• při bezvědomí
  • volat RZP !!!
  • aplikace Glukagonu nebo klyzmatu s cukerným roztokem.
  • lékařská PP je aplikace 40% glukózy i.v., s následnou infuzí 5% G nebo podání glukózy per os.

 

GLUKAGON = je to látka, která uvolní glukózu ze zásob.

 

OSE PLÁN A JEHO REALIZACE

• dle závažnosti hypoglykémie se nemocný ukládá na metabolickou JIP nebo na standardní jednotku interního oddělení.

 

Poloha a pohybový režim

• klient je v poloze na zádech.
• nemocný má přísný klid na lůžku.

 

Sledování

• fyziologické funkce (TK, P, D, TT, vědomí).
• hladinu glyk. + další laboratorní vyš.
• účinek léčby.
• příznaky onemocnění.
• pečujeme o periferní žilní vstupy (kanyly).
• psychický stav pacienta.
• vyprazdňování moče.
• zmatenost (= u klienta se může na přechodnou dobu v období hypoglykémie objevit porucha pozornosti, orientace).
• zhodnotíme poruchu pozornosti, orientace a schopnost řídit se pokyny zdrav. personálu.
• všímáme si reakcí klienta.
• zajistíme bezpečnost klienta a provedeme bezpečnostní opatření, abychom předešly úrazu (postranice).

 

Hygienická péče

• zhodnotíme stav klienta a dle toho provedeme příslušná opatření.

 

Výživa

• zhodnotíme stav klienta.
• v akutní fázi – parenterální výživa, později dieta č. 9 (diabetická) či 9/S
• přísun jídla musí odpovídat podané dávce inzulínu, PAD a fyzické aktivitě.

 

Vyprazdňování

• dle stavu pacienta

 

Odpočinek a spánek

• po odeznění příznaků hypoglykémie pečujeme o dostatek oddechu nemocného

 

Psychosociální potřeby

• poskytneme dostatek informací
  • o příznacích hypoglykémie a o příčinách jeho vzniku
  • naučíme klienta tyto příznaky na sobě rozeznávat.
  • důležitosti nosit u sebe průkaz diabetika
  • o tom, aby si pravidelně kontroloval hladinu své glykemie v krvi
  • o nutnosti dodržování pravidelnosti jídla a aplikace inzulínu
  • naučíme také druhou osobu blízkou klientovi poskytnou PP (rozpoznání příznaků hypoglykemického kómatu a samotnou PP).
• Edukace v oblasti dietního opatření
  • vyloučit jednoduché cukry
  • používání výměnných jednotek pro usnadnění manipulace s jídlem (1výměnná jednotka= 12g sacharidů)
  • pravidelnost v jídle (6 dávek – snídaně, desátka, oběd, svačina, večeře, 2. večeře)
  • nesladit nebo používat umělá sladidla
  • omezit příjem tuků
  • dostatečný příjem bílkovin (převážně rostlinného původu)
  • dostatečný příjem ovoce, zeleniny, vlákniny

 

ad 2) OP u klienta s HYPERGLYKEMICKÝM KÓMATEM

SOUČASNÝ STAV ONEMOCNĚNÍ – charakteristika

• nedostatek inzulínu vede ke zvýšení hladiny glykémie – příznaky nastupují při zvýšení glykémie nad 15mmol/l (= hyperglykémie).
• kóma = dochází k poruše vědomí a metabolickému rozvratu

 

Příčiny:

• dietní chyby
• nedostatečná nebo žádná dávka inzulínu, PAD
• první příznak diabetu

 

Příznaky:

• vyvíjí se pomalu.
• velká žízeň (POLYDIPSIE) => zvýšené močení (POLYURIE) až => DEHYDRATACE.
• neklid (snéžené reflexy), nevolnost (NAUZEA), zvracení (EMESIS)
• vysoká glykémie, velká ketonurie a glykosurie
• KUSSMAULOVO dýchání (= je velmi hluboké a pravidelné dýchání provázené chrčením), dech je cítit po acetonu
• apatie => až bezvědomí

 

Vyšetřovací metody:

• glykémie
• KO
• biochemické vyšetření krve: – minerály, acidobazická rovnováha (ASTRUP), lipidy, cholesterol.
• vyšetření moče: – cukry, minerály
• FW

 

Léčba:

• podávání tekutin a minerálů.
• podání inzulínu – až po kontrole glykémie

 

OSE PLÁN A JEHO REALIZACE

• klient je přijímán na metabolickou JIP.

 

Poloha a polohování

• klient je ve zvýšené poloze.
• polohujeme klienta co 3 hod.

 

Sledování

• základní životní funkce (TK, P, D, TT, vědomí)
• EKG
• hladinu glykémie – pomocí glukometru nebo laboratorními metodami
• výsledky dalších laboratorních vyšetření (hladinu minerálu, acidobazickou rovnováhu…)
• žilní katétr
• příjem a výdej tekutin (klient může mít také zavedenou žaludeční sondu)
• hustotu moči
• účinek terapie
• příznaky onemocnění
• saturaci O2
• známky počínající infekce

 

Hygienická péče

• zhodnotíme stav klienta a dle toho provedeme příslušná opatření (většinou se setkáváme s poruchou soběstačnosti ve všech oblastech osobní péče, tudíž celkovou hygienu provádíme samy)

 

Výživa

• parenterální

 

Vyprazdňování

• zajistíme péči o vyprazdňování klienta
• klient má zaveden permanentní močový katétr

 

Psychosociální potřeby

• poskytujeme dostatek informací o:
  • příznacích hyperlykémie a o příčinách jeho vzniku
  • naučíme klienta tyto příznaky na sobě rozeznávat
  • důležitosti nosit u sebe průkaz diabetika
  • nutnosti pravidelných návštěv u lékaře a dodržování režimu.
  • pravidelné kontrole glykémie (při zjištění glykémie vyšší, jak 15 mmol/l, je nutno zajistit a odstranit příčinu – kontrola místa vpichu, kontrola funkce dávkovače…, pokud příčinu nezjistíme neprodleně informujeme lékaře!!!)
  • při přetrvávání hyperglykémie zajistíme dostatečný příjem tekutin a kontroly glykémie
  • včasném převozu do nemocnice, pokud není schopen sám zvládnou rozvíjející příznaky diabetického kómatu

 

B-  POZDNÍ KOMPLIKACE:

diabetická angiopatie

• postižení cév všech velikostí aterosklerózou v důsledku hypertenze a hyperglykémie. Postižení velkých cév – makroangiopatie, malých cév mikroangiopatie
• zde řadíme např.:
  • diabetickou retinopatii – postižení cév sítnice – riziko slepoty
  • diabetická nefropatii – postižení kapilár glomerulu – riziko selhání ledvin

 

diabetickou neuropatii – postižení periferních nervů

 

diabetická noha – souhrnné označení pro změny na dolních končetinách pod kotníkem.

• neuropatie (snížení citlivosti – diabetik necítí otlaky, puchýře..)
• angiopatie (ischemická choroba DKK)

 

OP u klienta s DIABETICKOU GANGRÉNOU

• jedná se o pozdní komplikaci dolních končetin
• často se rozvíjí již při malém poranění, např.: při stříhání nehtů => malá zranění se nehojí, infikují se a zvětšují = tkáň podléhá NEKRÓZ
• organismus je ohrožen celkovou sepsí
• nejčastější lokalizace: prsty, chodidlo, pata

 

Faktory vzniku:

• porucha inervace na základě diabetické neuropatie
• porucha prokrvení na základě makro a mikroangiopatie
• hyperglykémie při špatně kompenzovaném DM

 

Příznaky

• projevy neuropatie => necítí puchýře, netlačí ho boty (výpadek vnímání čitě), pálení, brnění, svědění, palčivé bolesti často i v noci => „SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU“
• projevy angiopatie => porucha tepenného zásobení, rozvoj gangrény, i po drobném zranění, pocit chladných nohou

 

Vyšetřovací metody

• anamnéza
• fyzikální vyšetření: barva a teplota kůže, otlaky, puchýře
• vyšetření cév: DSA, Doppler
• RTG
• neurologické: vnímání dotyku, bolesti
• vyšetření krve a moči: glykémie, glykosurie, ketonurie

 

Léčba

KONZERVATIVNÍ

• kompenzace DM + NEKOUŘIT !!!
• odlehčení nohy; odstranit tlak => ortopedická obuv
• lokální léčba defektu – nekrózy
• léčba infekce – ATB

CHIRURGICKÁ

• PTA; By-pass, amputace (plánovaná, u diabetiků => riziko hojené per secundan)

 

Prevence vzniku

• dodržování všech zásad – především snaha udržet glykémii na fyziologických hodnotách – vyšetření nohou (pravidelně) – TT, P, otoky, plísně
• vhodná obuv
• nekouřit, dieta (9.), hygiena nohou (pomocí loktu zkoušíme teplotu vody, aby nedošlo k popálení kůže), ponožky, promazávat, nepoužívat termofor (riziko popálenin), vysušování!!!

 

DOMÁCÍ PÉČE

• pravidelné kontroly u diabetologa.
• dodržování správné životosprávy a léčebného režimu (pohyb, péče o dolní končetiny, dieta atd.).
• nošení průkazu diabetika a kostek cukru !!!
• spolu s lékařem zaškolujeme klienta do metody SELF-MONITORINGU (= sebesledování), je to metoda, která klienta aktivně zapojuje do kontroly svého onemocnění.
• u této metody klient sleduje:
• subjektivní příznaky onemocnění.
• hladinu glykémii (pomocí glukometru).
• měří si množství cukru v moči (GLYKOSURIE), případně výskyt acetonu, bílkovin…pomocí diagnostických proužků).
• hmotnost, krevní tlak
  • výsledky měření je nutno zapsat do deníku, který si nemocný vede o jednotlivých výsledcích měření.

 

KONTROLNÍ OTÁZKY

• Která laboratorní hodnota vypovídá o kompenzaci diabetu za posledních 100-120 dnů
• Co se tvoří v Langerhansových ostrůvcích?
• Definuj co je to výměnná jednotka?
• V čem spočívá selfmonitoring pacienta?
• Jaká je fyziologická hodnota glykémie?
• Jaká znáš komplikace diabetu?
• Jaká PP při hypoglykémii mimo zdravotnické zařízení?

Další podobné materiály na webu:

• Ošetřování nemocných s diabetes mellitus
• Komplikace diabetes mellitus – ošetřovatelství
• Diabetes mellitus – ošetřovatelská péče