Otázka: Ošetřovatelská kazuistika
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): EvaD
Ošetřovatelský proces u nemocného s dekompenzovaným diabetem mellitem
Pacientka L. W. narozená roku 1945 přijata na interní kliniku, oddělení diabetologie pro dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu, hyperglykémii.
Anamnéza
Rodinná anamnéza:
- Otec – zemřel na infarkt myokardu v 70 letech
- Matka – zemřela na rakovinu, pacientka neví rakovinu čeho
- Starší sestra – žije v domově důchodců, pacientka udává, že už je stará tudíž taky nemocná – hypertenze, chronická obstrukční plicní nemoc, diabetes mellitus 2. typu.
Sociální anamnéza:
- pacientka je již několikátým rokem vdova, vlastní děti nikdy neměla, ale vychovávala svoji neteř.
- Nyní je ve starobním důchodě, dříve pracovala jako švadlena, ve stáří později jako pomoc v kuchyni.
- Pacientka žije v domově s pečovatelskou službou, kde má vlastní byt a 1x denně k ní dochází pečovatelky.
Osobní anamnéza:
- V dětství prodělala běžné nemoci
- Od roku 2008 (63 let) Diabetes mellitus 2. typu
- 1991 ( 46 let) Mastektomie sinistra – pro tumor – kontrola á 1 rok na onkologii v Masarykově onkologickém ústavu v Brně
- červenec 2020 – stav po pádu v domácím prostředí, bolesti žeber, dle RTG bez patologických změn
- Počínající porucha kognice – potíž se samoaplikací inzulinu
Alergická anamnéza:
- Pacientka žádné alergie neudává.
Gynekologická anamnéza:
- Pacientka již menstruaci nemá, menopauza od 48 let.
- Porody žádné neměla, potraty neprodělala, hormonální antikoncepci nikdy nebrala.
Farmakologická anamnéza:
- Tresiba 16 jednotek ráno (dlouze působící inzulin)
- Jardiance 10mg tbl 1-0-0 ( perorální antidiabetika)
Nynější onemocnění:
- Pacientka byla odeslána praktickým lékařem k internímu vyšetření z důvodu neměřitelné glykémie po dobu několik dní. Na ambulanci proveden odběr krve, zjištěna hyperglykémie 32 mmol/l a mírná iontová dysbalance.
- Pacientka ví, že je hospitalizována kvůli cukrovce a vysokému cukru, nechápe ale proč, sladké prý nejí a pouze doslazuje kávu cukrem, na inzulín občas zapomene a toho si je vědoma.
Provedená vyšetření:
- Laboratorní vyšetření – biochemie, glykovaný hemoglobin, venózní astrup (acidobazická rovnováha), krevní obraz, koagulace, odběr moče chemicky + sediment, bakteriální screening ( výtěr z krku, nosu, moč na bakteriologii)
- EKG, změření fyziologických funkcí, rychlo test na covid na ambulanci – ten negativní, PCR Covid test na expektačním oddělení – ten negativní takže pacientka byla přeložena na standartní interní oddělení diabetologie.
Způsob léčby:
- Pacientka byla přijata k hospitalizaci k nastavení inzulinové terapie, k důkladné edukaci pacientky stran aplikace inzulinu, ke korekci iontového rozvratu.
Screeningová vyšetření sestrou
- Pacientka je upravená, čistá, oblečená v nemocničním pyžamu. Má šedé kratší vlasy, které se jeví jako umyté. Pacientka je štíhlejší postavy, váží 56 kg a měří 168 cm, BMI 19,84 (norma). Pacientka je soběstačná, chodící – pouze do schodů potřebuje mírnou dopomoc. Pacientka je plně při vědomí (GCS 15 bodů). Je orientovaná místem, časem i osobou. Chápe všechny otázky a odpovídá na ně. Udržuje oční kontakt. Pacientka má fyziologické funkce v normě – TK 120/70 mmHg (normotenze), P – 74‘ (normokardie), TT – 36,5°C (normotermie), SpO2 – 98 %, dechová frekvence v normě, dýchání pravidelné. Pacientka má zavedenou PŽK v levém předloktí horní končetiny, ta je funkční, bez známek infekce. Kožní turgor v normě, pokožka mírně suchá ale bez defektů, sliznice růžové. Dutina ústní je bez známek dehydratace, jazyk se plazí středem, má horní i spodní zubní snímatelnou protézu o kterou pečuje, svoje zuby nemá již žádné. Oční zornice pacientky jsou izokorické a dobře reagují na světlo. Pacientka používá brýle pouze na čtení, do dálky vidí dobře, sluch v pořádku a naslouchátko nepotřebuje. Pacientka je klidná, vyrovnaná, občas zapomíná a toho si je vědoma.
- Barthelův test základních všedních činností – 95 bodů (lehká závislost)
Posouzení stavu potřeb klienta
Vnímání zdravotního stavu
- Pacientka se vnímá jako zdravého jedince, tvrdí, že je zdravá pouze už je stará a ke stáří nemoci patří. Kouří kolem 7 cigaret denně, alkohol pouze příležitostně. Hospitalizovaná je opakovaně, téměř pokaždé kvůli cukrovce.
Výživa a metabolismus
- Pacientka by měla dodržovat diabetickou dietu, nejprve uvádí že ji dodržuje, poté ale přiznává, že jí co chce. Odpoledne si dává sladké, kávu doslazuje cukrem, a nemá přehled o svém příjmu sacharidů.
- Chuť k jídlu má dobrou. Obědy má zajištěny v rámci DPS, zbytek stravy si zajišťuje sama. O příjmu tekutin přehled nemá, napije se, když má žízeň. Má spodní i horní snímatelné zubní protézy.
Vylučování a výměna
- Močení v normě, mírná inkontinence. Pacientka používá inkontinenční vložky. Stolici má pravidelnou 1x za 2 dny, barva stolice normální, bez příměsi.
Aktivita, spánek
- Pacientka byla vždy velmi aktivní, sama říká, že vyšším věkem je to s její aktivitou horší ale každý den se snaží jít na procházky. Pacientka spí 7-8 hodin denně, po spánku se vždy cítí odpočatá. Odpoledne občas odpočívá a usne.
Vnímání, poznávání
- Pacientka je plně při vědomí, orientovaná místem časem i osobou. Zrak v normě, používá pouze brýle na čtení. Sluch v pořádku, naslouchátko nepotřebuje.
Sebepojetí, vnímání sebe sama
- Pacientka o sobě říká, že je optimista, vše bere zvesela a na lehkou váhu. To se ale odráží i na jejím zdravotním stavu kdy zlehčuje nutnost dodržování diabetické diety a aplikaci inzulinu.
Mezilidské vztahy
- Pacientka je již více než 10 let vdova, vlastní děti nikdy neměla, prý je jako mladá nikdy nechtěla a pak už bylo na otěhotnění pozdě. Vychovávala svoji neteř, která jí navštěvuje, nikoho jiného nemá. V DPS má vztahy dobré, snaží se být přátelská a s každým být za dobře.
Víra
- Pacientka je věřící, v katolické církvi. Do kostela jde párkrát za měsíc. Důležité je pro ni vzdělání, dobré vztahy, zdraví a optimismus.
Ošetřovatelské diagnózy
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
- Stresová inkontinence moče z důvodu vysokého věku.
- Deficitní znalost z důvodu nedostatku informací.
- Porucha kožní integrity z důvodu zavedení PŽK.
Potencionální ošetřovatelské diagnózy
- Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení PŽK.
- Riziko nestabilní glykémie z důvodu nedodržování diabetického režimu.
- Riziko pádu.
Edukační ošetřovatelské diagnózy
- Ochota ke zlepšení výživy.
- Ochota ke zlepšení léčebného režimu.
- Ochota naučit si aplikovat inzulin.
Ošetřovatelská diagnóza aktuální:
- Deficitní znalost z důvodu nedostatku informací.
- Cíl: Pacientka je dostatečně informována o své nemoci a léčebném režimu.
Intervence:
- informuj pacientku o jejím onemocnění
- zajisti poskytnutí informací od lékaře
- edukuj pacientku o inzulinovém peru a jeho aplikaci
Realizace:
- pacientce jsem upřesnila informace o onemocnění diabetes mellitus
- vysvětlila jsem funkčnost inzulinového pera a aplikaci inzulinu
- zodpověděla jsem pacientčiny dotazy
Hodnocení:
- Pacientka je dostatečně informovaná o své nemoci, chápe a ovládá inzulinové pero a aplikaci inzulinu.
Ošetřovatelská diagnóza potencionální:
- Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení PŽK
- Cíl: PŽK je průchozí a bez známek infekce
Intervence:
- Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce
- Pátrej po místních známkách infekce v místech invazivních vstupů
- Mysli na možnost sepse – k jejímž příznakům patří horečka, třesavka, pocení, porucha vědomí
- Asepticky ošetřuj
- Sleduj funkčnost a průchodnost PŽK
Realizace:
- prováděla jsem aseptické ošetření PŽK před použitím
- průběžně jsem sledovala funkčnost a průchodnost
- edukovala jsem pacientku o možném projevu známek infekce
- sledovala jsem známky infekce
Hodnocení:
- PŽK je funkční a bez známek infekce.
Ošetřovatelská diagnóza edukační:
- Ochota ke zlepšení výživy.
- Cíl: Pacientka zlepší svoji výživu.
Intervence:
- edukuj pacientku stran diabetické diety
- zajisti dostatečné množství informací
- zajisti možnost rozhovoru s nutričním terapeutem
- vysvětli důležitost dodržování diabetického režimu
Realizace:
- pacientku jsem re-edukovala o diabetické dietě
- poskytla jsem pacientce brožury informující pacienty o diabetické dietě
- vysvětlila jsem pacientce důležitost dodržování diabetického režimu
Hodnocení:
- Pacientka chápe nutnost dodržování diabetické diety a dodržuje ji.
