Otázka: Ošetřování nemocných s poruchou vědomí
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): XOXO
Charakteristika
- vědomí je vázáno na vyšší nervovou činnost, dojde-li k poruše – vzniká porucha vědomí
Dělení poruch
- kvalitativní – demence, amence – zmatenost v osobě, místě a času
- kvantitativní
- somnolence – spavost, lze probudit
- sopor – probudí se silným podnětem
- koma – nelze probudit, v hlubokém komatu nejsou zachovány reflexy
Příčiny
- poškození CNS – úraz mozku, nitrolební krvácení, nádorové onemocnění
- metabolické poruchy (hypo + hyperglykemické koma)
- nemoci srdce
- nemoci ledvin – urémie
- terminální stav
Diagnostika
- zhodnocení pohledem, rozhovorem, zhodnocení zachování reflexů
- neurologické vyšetření
- odběry krve – vyšetření ABR, glykémie, ionty
- zobrazovací techniky – RTG, MR, CT
- vyšetření EEG
Léčba
- bezvědomí nelze léčit, je potřeba zjistit příčinu a tu vyléčit, pak může, ale nemusí dojít k nabytí vědomí. U nemocných v bezvědomí je většina léčby ordinována parenterální cestou ( i.m., i.v.), terapie p.o. je ordinována u nemocných s lehčí poruchou ( somnolence + sopor) – pozor při aplikaci na aspiraci.
OSE Diagnózy – porucha soběstačnosti v oblasti výživy
- porucha soběstačnosti v oblasti hygieny a vyprazdňování
- imobilizace z důvodu poruchy vědomí
- riziko vzniku imobilizačního syndromu
- riziko porušení integrity kůže
OSE proces – nemocní, kterým hrozí selhání FF – ARO, JIP, jinak standart – interna. Při dlouhodobém bezvědomí, kdy nehrozí bezprostřední selhání FF – APALICKÉ CENTRUM
Poloha + pohybový režim – u nemocných, kteří nejsou schopni samostatného pohybu – polohujeme – během dne co 2 hodiny, v noci co 3 hodiny. Použití antidekubitních pomůcek. Pohybový režim – č. 4 – klid na lůžku, pacient je imobilní
Monitorování
- TK. P, D – monitoring
- Žilní vstupy – kontrola a převazy každý den
Péče o dýchací cesty
- je nezbytné udržovat průchodné dýchací cesty, pokud dochází k ucpávání je potřeba dýchací čistit nebo zajistit pomůckami.
- Odsávání – provádíme pomocí odsávačky a sterilní odsávací rourky, pracujeme v rukavicích. Odsávací rourku nasadíme na hadici odsávačky a vsuneme ji do úst nemocného. Odsávat začneme tím, že ucpeme boční sací dírku, a to když táhneme cévku směrem ven. Po skončení odsávání propláchneme celé zařízení čistou vodou.
- Endotracheální intubace – zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální rourky, kterou lékař pomocí laryngoskopu zavede do dýchacích cest a zajistí manžetou. Rourka se napojí na přístroj, který buď pomáhá nemocnému dýchat (podpůrné dýchání), nebo dýchá za něj (umělá plicní ventilace)
Komplikace – intubace jícnu, zalomení či ucpání rourky, poranění v DÚ, vylomení zubu, poranění hrtanu či trachey nešetrným nafouknutím.
- Tracheostomie – provádí se, pokud nelze provést intubaci, (otok hrtanu, nádory hrtanu) nebo pro dlouhodobé zajištění DC. Lékař provede řez v oblasti trachey a do řezu zavede kanylu (kovovou, umělohmotnou). Nemocný dýchá přes kanylu, případně je možné napojit přes kanylu dýchací přístroj. Kanyla je chráněna tzv. umělým nosem – ten zvlhčuje dýchaný vzduch. Pokud dojde k zahlenění kanyly, je možné odsát ji.
Hygienická péče
- péče o kůži – hygienu 2x denně, ráno mýdlo, večer jen voda. Aktivně bojujeme proti dekubitům- promazávání.
- péče o dutinu ústní – provádíme zvláštní péči o dutinu ústní
- péče o dutinu nosní – čištění sekretu, případně odsáváme
- péče o oči – prokapávat Optalmo – Septonexem.Pokud nejsou víčka dovřená co 6 hodin do spojivkového vaku Optalmo- Septonex mast, víčka překrýt tampónem a přelepit – hrozí vysychání rohovky
- prevence NN – nemocní v bezvědomí jsou náchylnější ke vzniku NN, ty jejich stav velmi komplikují, preventivně – myjeme ruce před výkonem, používáme sterilní pomůcky, pracujeme s ústenkou v ochranném oblečení.
Výživa – nejsou schopni přijímat p. o., nutné řešení
- parenterální výživa – kryje základní potřeby C, T, Bí + vitamíny a minerály, v současné době se používají vaky – ALL IN ONE – směsi živin, které kontinuálně 24 h kapou.
- NSG – nasogastrická sonda – zavádí se přes nos (přes ústa výjimečně), vede do jícnu. Přes NSG je nemocný krmen v pravidelných intervalech tekutou výživou, výhoda spočívá v tom, že je zachována střevní pasáž, dochází k vyprazdňování.
Vyprazdňování – většina nemocných má problémy
- vyprazdňování moči – inkontinence, hrozí retence – proto zajistíme PMK, zavedený může zůstat 21 dní, pak rozhodne lékař o přecévkování. Pozor riziko vzniku uroinfekce
- vyprazdňování stolice – inkontinence – zajistíme plenkami či podložkou, hrozí vznik obstipace – bojujeme proti – tekutiny, vlákniny, případně mírná Laxativa – DUPHALAC, LACTULOZA
Psychosociální potřeby
Ačkoli je klient v bezvědomí, přistupujeme vždy taktně, zdržíme se komentářů, které popisují jeho stav – je to neetické. Pro spolupráci je dobré získat rodinu, přítomnost blízkých může stav zlepšovat
Domácí péče
Pokud nehrozí bezprostřední selhání FF, je možné nemocného s poruchou vědomí umísti do domácí péče, ale je nezbytné pomoci rodině situaci zvládnout, pečovatelská služba, agentury domácí péče, geriatrická sestra, obvodní lékař – naučí pečovat o postiženého v bezvědomí. Takto postižení vyžadují 24hodinovou péči.
APALICKÝ SYNDROM
- je stav hlubokého bezvědomí, které přetrvává několik měsíců až let
- FF jsou podporovány léčebnými prostředky (podpůrné dýchání, řízené dých., kardiotonika)
- příčiny: úrazy postihující mozek, selhání FF+ zpožděná resuscitace, krvácení do mozku, nádory mozku
- příznaky: hluboké koma
- léčba: zajištění FF+ kompletní ose. péče
