Diabetes mellitus – maturitní otázka (3)

 

Otázka: Diabetes mellitus

Předmět: Somatologie a ošetřovatelství

Přidal(a): bobinka

 

 

Obsah

• Anatomie a fyziologie
  • Slinivka břišní
  • Langerhansovy ostrůvky
  • Insulin
  • Glukagon
• Charakteristika onemocnění
• Průběh onemocnění
  • I. typ
  • II. typ
  • Součást onemocnění
  • Glukoregulace
  • Gestační
• Příznaky onemocnění
  • Metabolický rozvrat
  • Základní
• Vyšetřovací metody
• Léčba
  • Dietoterapie
  • Svalová činnost
  • Farmakoterapie
  • Inzulinoterapie
• Komplikace
  • Časné
  • Pozdní
  • Nespecifické
• Ošetřovatelská péče
  • Umístění, poloha, pohybový režim
  • Co sledujeme
  • Hygienická péče
  • Vyprazdňování
  • Výživa
  • Spánek, odpočinek
  • Psychosociální potřeby
  • Domácí péče

 

Anatomie a fyziologie

Slinivka břišní

Slinivka břišní neboli pankreas je laločnatá žláza s vnější i vnitřní sekrecí. Řadí se mezi orgány trávicí soustavy. Velikost je 12–16 cm a váha 60–90 g. Většina objemu tkáně pankreatu je určena k výrobě pankreatické šťávy (enzymy štěpící cukry, tuky, bílkoviny), která je následně odváděna do dvanáctníku.

Pouze 1,5 % objemu pankreatu tvoří buňky, které produkují důležité hormony jako insulin a glukagon, které jsou předány do krve.

 

Umístění

Pankreas probíhá napříč celou dutinou břišní pod brániční klenbou a játry, před srdečnicí a dolní dutou žílou neboli (vena cava inferior), za žaludkem, nad příčným tračníkem (colon transversum) a mezi dvanáctníkem (duodenum) zprava a slezinou (lien) zleva. Je uložen za pobřišnicí (peritoneum), a proto se označuje jako orgán retroperitoneální.

 

Langerhansovy ostrůvky

Langerhansovy ostrůvky (insulae pancreaticae) jsou morfologicky i funkčně odlišné oblasti pankreatu. V dospělém pankreatu je jich okolo jednoho milionu a zaujímají 2-3 % procenta hmotnosti pankreatu. Na rozdíl od zbytku slinivky, která produkuje trávicí enzymy do dvanáctníku, buňky Langerhansových ostrůvků produkují hormony do krve neboli endokrinně.

Jsou pojmenovány po svém objeviteli Paulu Langerhansovi (1847–1888).

 

Inzulin

Inzulin je hormon produkovaný B buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní, který snižuje hladinu cukru v krvi. Inzulin má opačnou funkci než glukagon, je tedy jeho antagonista.

 

Glukagon

Glukagon je hormon produkovaný alfa buňkami slinivky břišní, který působí proti účinkům inzulinu (antagonista inzulinu), čímž udržuje u člověka vyrovnanou hladinu glykémie (krevní cukr). Tím předchází těžké hypoglykémii, a tak zabezpečuje neustálou výživu životně důležitých orgánů. Hlavním stimulátorem sekrece glukagonu je hypoglykémie, což znamená snížení koncentrace glukózy v krvi.

 

Charakteristika onemocnění

Diabetes mellitus, česky úplavice cukrová, krátce cukrovka, je souhrnný název pro skupinu závažných autoimunitních chronických onemocnění, která se projevují poruchou metabolismu sacharidů.

 

Dělení onemocnění

Rozlišují se dva základní typy: diabetes I. typu a diabetes II. typu, které vznikají důsledkem nedostatku inzulinu. Obě dvě nemoci mají podobné příznaky, ale odlišné příčiny vzniku. V prvotních stadiích diabetu I. typu jsou ničeny buňky slinivky břišní, které produkují hormon inzulin, vlastním imunitním systémem. Proto se řadí mezi autoimunitní choroby. Diabetes II. typu je způsoben sníženou citlivostí tkání vlastního těla k inzulinu.

 

Průběh

• DM I. TYPU
  • člověk je závislý na inzulinu
  • beta buňky jsou zničeny
  • v dětském a mladém věku
  • funkce se nahrazuje aplikací inzulinu
• DM II. TYPU
  • nezávislost na inzulinu
  • buňky nebyly zničeny – produkují inzulin
  • tkáně jsou nedostatečně citlivé na jeho účinek (inzulinová rezistence)
  • v dospělosti a starším věku
  • léčí se dietou, dostatkem pohybu a medikamenty
• SOUČÁST ONEMOCNĚNÍ
  • při závažných chorobách pankreatu (nekrózy, záněty, cysty)

• PORUCHY GLUKOREGULACE
  • zvýšená glykemie nalačno

• GESTAČNÍ DIABETES
  • porucha glukózové tolerance v těhotenství

 

Příznaky

1. METABOLICKÝ ROZVRAT

• nechutenství
• zvracení
• rozvoj dehydratace (nedostatek tekutin)

2. ZÁKLADNÍ PŘÍZNAKY DM

• polydypsie (nadměrná žízeň)
• polyurie (časté a vydatné močení – více jak 2 l/24 hodin)
• zvýšený pocit hladu
• pocit slabosti
• prutitus (svědění v oblasti genitálu)
• špatně se hojící kožní defekty
• častá plísňová onemocnění
• hyperglykemie (zvýšená hladina cukru)
• glykosurie (přítomnost cukru v moči)
• ketonurie (přítomnost ketolátek v moči – mastných kyselin)

 

Vyšetřovací metody

• 1. ANAMNÉZA
  • osobní (naše nemoci)
  • farmakologická (naše léky)
  • rodinná (dědičnost)
  • pracovní (námaha a stres v práci)
• 2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
  • pohled
• 3. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ KRVE
  • glykemie na lačno
  • oGTT (orální glukózovo toleranční test)
  • selfmonitoring (prováděno klientem)
  • kontinuální měření glykemie (neustálé měření pomocí glykemického senzoru zavedeného v podkoží)
  • Astrupovo vyšetření (vnitřní prostředí)
  • lipidový soubor (mastné kyseliny, fosfolipidy,…)
  • oční a neurologické vyšetření
  • glykovaný protein (vyšetření glukózy vázané na krevní bílkovinu)
  • C peptid (k rozlišení I. a II. typu DM)
• 4. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ MOČI
  • na přítomnost cukru a ketolátek

 

Léčba

• 1. DIETOTERAPIE
  • dieta č. 9 (někde 9A a 9B podle obsahu sacharidů)
• 2. PŘIMĚŘENÁ SVALOVÁ ČINNOST
  • zlepšuje využití glukózy
• 3. FARMAKOTERAPIE
  • deriváty sulfonylmočoviny
    • stimulují produkci inzulinu
  • biguanidy
    • zvyšují vychytávání glukózy ve tkáních
• INZULINOTERAPIE
  • inzulinové pero
  • inzulinová pumpa
  • inzulinkou (stříkačka)

 

Inzulinové preparáty

Délka účinku	Nástup účinku	Vrchol působení	Doba působení	Název inzulinu
Krátkodobě působící inzuliny	do 30 minut	1 – 3 hodiny	5 – 6 hodin	Actrapid, Humulin R
Středně dlouho působící inzuliny	do 2 hodin	4 – 10 hodin	10 – 12 hodin	Insulatard Hm Humulin N
Dlouhodobě působící inzuliny	do 2 – 3 hodin	10 – 18 hodin	24 – 36 hodin	Ultratard HM Humulin U – u dětí dlouhodobě působící inzuliny nepoužíváme
Pomalá analoga	do 1 – 3 hodin	3 – 12 hodin	pomalejší uvolňování inzulinu s trváním účinku až 24 hodin	Lantus, Levemir
Ultrakrátce působící analoga	do 5 – 10 minut	30 minut	1 – 2 hodiny	Humalog, Novorapid Tyto inzuliny tvoří náplň do inzulinových pump
Premixované inzuliny	do 30 minut	2 – 9 hodin	12 – 24 hodin	Insulin – HM MIX 30 Humulin M1 (až M4) Mixtard 10 (až 50)

 

Komplikace

Časné komplikace

• 1. HYPERGLYKEMICKÉ KÓMA
  • hladina glykemie dosahuje vysokých hodnot
  • příčinou je neléčený stav, stres, dietní chyba, vynechání dávky inzulinu nebo nově vzniklé či infekční onemocnění
  • nástup je pozvolný – trvá hodiny až dny
  • pokud se stav neřeší – pacient umírá
  • příznaky mohou být žízeň, polyurie, nauzea (nevolnost), zvracení, slabost, suchá kůže, zčervenání v obličeji, rozostřené vidění, zapáchající moč po shnilých jablkách, Kussmaulovo dýchání (hluboké a zrychlené dýchání), z dechu je cítit aceton
  • stav se léčí aplikací inzulinu do žíly
• 2. HYPOGLYKEMICKÉ KÓMA
  • hladina glykemie je nízká
  • může se rozvinou po podání nadměrné dávky inzulinu
  • příčiny jsou nadměrný pohyb, hladovění po podání inzulinu, při průjmech a zvracení
  • rozvíjí se rychle – minuty až hodiny
  • příznaky jsou zblednutí v obličeji, pocení, třes, hlad, tachykardie (zrychlený puls), nervozita, klient se přeříkává, nekoncentruje se, je zmatený, má závratě, bolesti hlavy, poruchy paměti, dvojité vidění, křeče až kóma
  • pokud je pacient při vědomí, připomíná stav opilosti
  • léčí se kostkou cukru, sladkým čajem, colou, v bezvědomí 40% glukózou do žíly a 1 ml glukagonu do svalu

 

NESPECIFICKÉ KOMPLIKACE

• ATEROSKLERÓZA
  • neboli kornatění tepen
  • s postižením všech typů cév v různých orgánech
• INFEKCE
  • diabetici mají větší sklon k infekcím
  • zejména infekce močových cest a kůže
• SNÍŽENÁ MOTILITA (HYBNOST) ORGÁNŮ
  • v zažívacím traktu
  • jedná se o záněty žlučových cest a cholelitiáza (žlučníkové kameny), anorexie, bolesti břicha, průjmy, zácpa

 

Pozdní komplikace

Vznik těchto komplikací se může projevit až po několika letech. Podkladem je mikroangiopatie, což je postižení drobných cév v důsledku ukládání glykoproteinů v jejich endotelu. Dochází tak k zúžení a poruše prokrvení.

 

1. DIABETICKÁ NEFROPATIE

• jde o postižení ledvinných klubíček, která zanikají
• zvýšená ztráta bílkovin do moči
• objevují se otoky a rozvíjí se nefrotický syndrom
• může dojít k selhání ledvin

 

2. DIABETICKÁ RETINOPATIE

• jde o postižení cév sítnice
• pokud se stav neřeší, může pacient oslepnout
• u diabetiků se také častěji rozvíjí katarakta (šedý zákal) a glaukom (zelený zákal)

 

3. DIABETICKÁ NEUROPATIE

• postihuje senzitivní motorické nervy
• první příznaky se objevují na dolních končetinách a jedná se o bolesti prstů a plosek nohou a pocity mravenčení
• postupně se vyvíjí svalová slabost při chůzi, svaly mohou atrofovat (zeslábnout)
• pokud se stav nebude léčit, může dojít až k chabé obrně obou dolních končetin (paraparéza)

 

4. DIABETICKÁ NOHA

• je to souhrnné označení pro všechny změny na dolních končetinách v důsledku diabetu
• zabývá se jimi obor podiatrie
• vzniká ischemie (nedokrvenost) v akrálních částech (prsty nohou)
• vzniká ischemická nekróza (odumření) až gangréna
• při infekci je klient ohrožen sepsí (otravou krve)
• tyto stavy často končí amputací (chirurgické odstranění)

 

Ošetřovatelská péče

Umístění, poloha, pohybový režim

Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Zajistíme volný pohybový režim a pacientovi zdůrazníme dostatek vhodného pohybu, jako jsou procházky, plavání nebo rotoped.

Také vysvětlíme závislost dávkování inzulinu na příjmu potravy a míře pohybu.

 

Co sledujeme

• 1. PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ
• 2. DODRŽOVÁNÍ DIETY
  • odvažování stravy
  • používání výměnných jednotek
  • dodržování časových intervalů
• 3. LABORATORNÍ HODNOTY
  • krev – glykemie
  • moč
• 4. DODRŽOVÁNÍ SPRÁVNÉ ŽIVOTOSPRÁVY
• 5. HMOTNOST KLIENTA
• 6. VYPRAZDŇOVÁNÍ KLIENTA
  • sběr moči
• 7. DODRŽOVÁNÍ HYGIENY
  • péče o kůži a kožní záhyby
  • péče o nohy
• 8. ZMĚNY NA KŮŽI
  • otlaky, opruzeniny, dekubity (proleženiny), plísňová onemocnění
  • hojení kožních defektů
• 9. SCHOPNOST SAMOAPLIKACE INZULINU
• 10. ZVLÁDÁNÍ SELFMONITORINGU
  • ovládání glukometru
  • výpočet jednotek inzulinu
• 11. FYZIOLOGICKÉ FUNKCE
• 12. PŘÍZNAKY ČASNÝCH KOMPLIKACÍ DM

 

Hygienická péče

Jako první klienta informujeme o problematických oblastech péče o kůži. Všechny záhyby musíme pečlivě osušit a kůži promazáváme.

Informujeme o vhodném osobním prádle, nejlépe z přírodního materiálu. Zajistíme prevenci vzniku poranění, dekubitů a opruzenin – nošení vhodné obuvi, dávat pozor při pedikúře. V případě vzniku poranění zajistíme odborné ošetření (sterilní krytí).

 

Vyprazdňování

Zajistíme správnou hygienu genitálu po vyprázdnění a sledování diurézy (moč za 24 hodin). Zajistíme odběr a odeslání moči na vyšetření.

Pacienta edukujeme v oblasti selfmonitoringu.

 

Výživa

Zhodnotíme vědomosti klienta v oblasti výživy vzhledem k onemocnění a podáváme dietu č. 9. Stravu podáváme pravidelně 6x denně a respektujeme množství v závislosti na dietě a dávkách inzulinu.

Zajistíme konzultaci s nutričním terapeutem.

 

Spánek, odpočinek

Zjistíme spánkové návyky a respektujeme je.

 

Psychosociální potřeby

Získáme informace o rodinné a pracovní situaci, popřípadě upozorníme na možnost využití agentu domácí péče.

Nemocného vedeme k selfmonitoringu a aplikaci inzulinu, popřípadě nabídneme psychickou oporu kvůli obavám z onemocnění.

Edukujeme v oblasti stravy a dietních omezení, ale hlavně nutnosti pohybu.

Doporučíme podpůrné skupiny diabetiků.

 

Domácí péče

Zdůrazníme důležitost pravidelné návštěvy diabetologické ordinace.

Informujeme o správném skladování inzulinu a vysvětlíme význam diabetické kartičky, kterou musí mít stále u sebe, tak jako zdroj rychlého cukru (např. fruko nebo injekci glukagonu).

 

Zdroje

• Lenka Slezáková, Ph.D. a kolektiv, učebnice Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Interna, 2. doplněné vydání Praha : Grada 2012, ISBN 978-80-247-3601-3
• https://cs.wikipedia.org/wiki/Langerhansovy_ostrůvky
• https://cs.wikipedia.org/wiki/Slinivka_břišní
• https://cs.wikipedia.org/wiki/Inzulin
• https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f0/Langerhanssche_Insel.jpg
• https://cs.wikipedia.org/wiki/Glukagon
• https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/znamylekar.cz/doctor/b70b19/b70b19d22a689db36f332a9a16e44b03_large.jpg
• https://www.diastyl.cz/webdata/uploads/2018/01/inzulinove-pero.jpg
• https://www.diastyl.cz/webdata/uploads/2017/05/animas-vibe-2.jpg
• https://pilulkacz.vshcdn.net/assets/image/2020-06/296273e11a3f78fe388e6d824efc0e97.jpg?v=1592292819&d=x190&p=143427
• https://www.cukrovka.cz/upload/images/selfmonitoring/glukometry/mereni-glukometrem-3-.jpg
• https://zdravi.euro.cz/leky/wp-content/uploads/2019/04/Ateroskleroza-1.jpg
• https://www.ocnilekarpraha.cz/wp-content/uploads/2017/11/%C5%A0ed%C3%BD-z%C3%A1kal.jpg
• https://img.blesk.cz/img/1/full/5424328_vanoce-uklid-cina-gangrena-prsty-v0.jpg?v=0