Arytmie – maturitní otázka

lekarstvi

 

   Otázka: Arytmie

   Předmět: Vnitřní lékařství, Kardiologie

   Přidal(a): vnl.xf

 

 

Vnitřní lékařství

 

Kardiologie – Arytmie

  • poruchy srdečního rytmu
  • › porucha srdečního rytmu, není to choroba, ale příznak:
    • kardiální nemoci – vrozená srd. vada, získané porevmat. onem. chlopně, ICHS, zánětlivé onem. srdce
    • extra-kardiální nemoci – hypoxie, minerálová disbalance, onem. štítné žlázy
  • norma 60 – 90 pulsů/min
  • bradykardie – pod 60
  • tachykardie – nad 100
  • převodní systém srdeční

 

Dělení arytmií:

  • arytmie síňové (supraventrikulární)
  • komorové
  • AV blokády
  • 1. komorová frekvence (Supraventrikulární arytmie)
    • > 100/min – tachykardie, tachyarytmie – sínusová tachyarytmie, tachyfibrilace síní, flutter síní
    • < 60/min – bradykardie, bradyaritmie – sínusová bradyarytmie, bradyfibrilace síní, flutter síní
    • supraventrikulární extrasystoly – síňové mimostahy SES
  • 2. porucha tvorby vzruchu
    • fibrilace síní
    • fibrilace komor – vzruchy vznikají chaoticky v komoře, sval se míhá -> +
    • léčba: defibrilece el. výbojem
    • Komorové arytmie:
      • komorové extrasystoly KES
      • komorová tachykardie
      • fibrilace komor
      • idioventrikulární rytmy – benigní arytmie do 120/min, nemusí se léčit, široké komplexy bez P vln nebo je P neg., často po trombolýze
  • 3. porucha tvorby a vedení
    • vrozená vada
    • arytmie přídatných drah – tachykardie
  • 4. porucha vedení
    • atrioventrikuární blokády
    • síň a komora tepou každá jinak
      • síňová blokáda
      • AV blok I. – III. Stupně
      • blok Tawarova raménka pravé a levé, levé se dělí na přední a zadní
    • projev: synkopa

 

EXTRASYSTOLY

  • předčasné stahy síňové nebo komorové
  • pac. vnímá jako nepravidelnost pulsu
  • jde o nezávažné arytmie

 

TACHYARYTMIE

  • výskyt roste věkem, jde o fibrilaci síní (častěji levá), síň se jenom míhá, nedojde k vyprázdnění a vzniká sraženina › nebezpečí embolie do větví aorty, nejčastěji způsobuje akutní mozk. embolizaci (levá síň) – léčba Warfarinem
  • z LS – NE EMBOLIE DO PLIC
  • typy tachyarytmie:
    • záchvatovitá (proximální) – sama vznikne, sama zanikne
    • přetrvávající (perzistující) – sama vznikne, my ukončíme
    • permanentní (chronická)
  • léčba:
    • Farmakologická léčba: antiarytmika ke zpomalení srd. frekvence (Digoxin, betablokátory) a k navození sinusového rytmu (Cordaron, Rytmonorm).
    • Elektrická kardioverze: synchronizovaný výboj s ekg tak, aby se nenavodila fibrilace komor. Verzi, lze udělat pokud arytmie trvá méně než 48h (pokud se nedá určit doba potíží, verzi nedělat). Podává se před tím miniheparin. Jinak až po měsíční antikoagulační léčbě (kvůli možnému trombu) nebo po vyš. jícnovém echu, které prokáže trombus i dříve.
    • Kardiologická radiofrekvenční ablace (levá síň) › izolace plicních žil, ale nezúžit přívod, nejčastěji jsou fibrilace v ústí pl. žil, izolace zevnitř.
    • Minimaze (Endomaze) – kardiochirugický výkon, připevnění kleští zvenku, vytvoření jizvy a izolace pl. žil. Pomocí thoraskopického nářezu, kamera, odsávačka a kleštěmi odizolování pl.žil.
    • MAZE = bludiště – rozřezání levé síně v různých místech a pak sešití moc se neprovádí kvůli krevním ztrátám
    • Je možné využití kryo nebo radiofrekvenčních vln k vytvoření jizev – 80% úspěšnost.

 

SUPRAVENTRIKULÁRNÍ ARYTMIE

SÍNUSOVÁ TACHYKARDIE

  • normální tvar komplexu, frekvence nad 90/min
  • vzruch vychází ze sinusového uzlu
  • příčina: fyz.námaha, rozčilení, horečka, srd. selhání (dušnost jako následek)

 

FIBRILACE SÍNÍ – TFS

  • chybí vlna P, různá frekvence a tvar komplexů (vzdálenost mezi QRS různá)
  • míhání síní o frekvenci 300/min

 

FLUTTER SÍNÍ – FLT

  • je pravidelná síňová aktivita, míhání síní o frekvenci 200-300/min
  • nevzniká v pravé síni, je tzv.přefiltrován přes AV uzel
  • příčina: často při srdeční slabosti
  • léčba TFS a FLT
    • antiarytmika (Digoxin, Cordarone, Sedacoron, Rytmonorm)
    • warfarinizace
    • kauzální léčba
    • radiofrekvenční ablace cavotricuspidálního spojení (přerušení flutteru)
    • synchronizovaná elektroverze – výboj časově vázán na komorovou činnost srdce

 

SÍNUSOVÁ BRADYKARDIE

  • frekvence pod 50/min
  • vzruch vzniká v sínus.uzlu, normální tvar komplexu
  • často u sportovců, poléková, ve spánku, vagová nebo při AIM spodní stěny

 

SUPRAVENTRIKULÁRNÍ EXRASYSTOLY – SES

  • stah mimo komplex, je vlna P
  • jde o dlouhý štíhlý komplex, za kterým následuje kompenzační pauza

 

KOMOROVÉ ARYTMIE

  • zhoubné arytmie: fibrilace komor, flutter komor, komorová tachykardie
  • pokud fibrilace komor – bezvědomí

 

KOMOROVÉ EXTRASYSTOLY – KES

  • na křivce široký QRS komplex, bez P vlny, mají různé tvary
  • stále stejný tvar › monotopní KES
  • každá jiná › polytopní KES (vznikly na různých místech v komorách)
  • dvě KES za sebou › couplety („kuplety“)
  • tři KES za sebou › triplety
  • více než tři KES za sebou ›KOMOROVÁ TACHYKARDIE
  • jeden komplex + jedna KES › bigemie
  • dva komplexy + jedna KES › trigemine

 

KOMOROVÁ TACHYKARDIE

  • vzruch vznikl v komorách, frekvence 150-250/min

 

FIBRILACE KOMOR

  • neslučitelná se životem, je-li neléčená nastane smrt
  • pac. je v bezvědomí › časná nesynchronizovaná elektroverze (defibrilace), výboj rovnou 360J

 

FLUTTER KOMOR

  • Vyskytuje se oproti fibrilaci komor zcela ojediněle, ale závažnost flutteru komor je naprosto stejná jako u fibrilace komor.
  • léčba komorových arytmií:
  • antiarytmika: Mesocain, Cordarone
  • nesynchronizovaná elektroverze (defibrilace), výboj rovnou 360J
  • AED automatizované efekt. defibrilátory – na letištích, stadiony, … › hlas navádí, co dělat
  • ICD implantabilní kardiodefibrilátor – sledovaní v implan. centrech

 

ATRIOVENTRIKULÁRNÍ BLOKÁDY – AV BLOKÁDY

    • blokády převodního systému srdečního

 

SÍŇOATRIÁLNÍ BLOKÁDA – SA BLOKÁDA

  • je nejčastější, dochází ke zpomalení srd. činnosti
  • může být asymptomatická nebo provázená synkopou
  • řešení: plánovaná kardiostimulace

 

ATRIOVENTRIKULÁRNÍ BLOKÁDA

  • AV BLOK I. – III.st.
    • I. st. – zpomalený
    • převod ze sínus. uzlu na komory trvá déle, převede se vše
    • většinou asymptomatická nebo pocit slabosti a závrať
    • často poléková po beta blokátorech
    • úprava medikace
  • II. st. – dochází k výpadům převodu
    • WENKEBACH – prodloužení PQ až vypadnutí QRS komplexu
    • léčba: Atropin, kardiostimulace
    • MOBITZ – porucha převodu v oblasti Hisova svazku, náhlé vypadnutí komplexu QRS
    • léčba: kardiostimulace
  • III.st.
    • síně a komory pracují nezávisle na sobě, nepřevede se nic

 

  • AV blok může být:
    • získaný – IM , lékově Digoxinem, iatrogenně při kardiochir. výkonu (op.chlopně)
    • vrozený
  • léčba:
    • lékově Atropinem (beta sympatomimetický účinek – posiluje srdeční sval)
    • implantace kardiostimulátoru
  • Kardiostimulátor při poruše převodu vzruchů na srdci vyšle elektrodami do srdce elektrický impulz. Nahrazuje tak částečně funkci tzv. sinusového uzlu, který se o srdeční rytmus stará v těle zdravého člověka. Lepší přístup pro zavedení stimulace je zprava. Našití zdroje – pacemakeru nejčastěji pod levý klíček (lepší komfort pro pac. pokud je pravák).
  • dočasná stimulace: např. u blokády levého Tawarova raménka (následek ICHS, zánětu), pod rtg kontrolou
  • přístup:
    • přes hrudník – zevní
    • jícnová
    • endovazální – přístup přes HDŽ nebo v.subclavia či v.juguláris
  • trvalá stimulace:
    • plánovaný výkon v místní anestézii, pod rtg kontrolou
    • jednodutinová – AAI síň – elektroda v PS
    • – VVI komora – u AV blokád II. a III.st.
    • dvoudutinová – DDD síň + komora
    • resynchronizační l. = kardiostimulátor
    • – stimulační elektroda se zavede do pravé a levé komory, nastaví se tak, aby nedocházelo ke zpoždění mezi prací obou komor, ale aby pracovaly současně, sladěně
    • – elektroda se zavádí intrakardiálně nebo se přišije na povrch komor (invazivní metoda, kardiochirurg)
    • – při těžké dysfunkci LK se zavádí ještě kardiodefibrilátor, pro pac. NYHA II. – III.st. po půl roční plné léčbě srdečního selhání
    • Komplikace kardiostimulace:
      • bolestivost
      • krvácení až srdeční tamponáda při proniknutí elektrody komorou
      • infekce – endokarditida a následné možné postižení chlopně
      • dráždění bránice – škytavka
      • dislokace elektrody (vypadnutí) – není ukotvená ve svalovině
      • iatrogenní PNO při zavádění
    • Poruchy kardiostimulace:
      • nestimulace
      • neinhibice – pac. má svůj stah, ale přístroj ho stimuluje
    • Kardiostimulátory starší generace jsou kontraindikací vyš. MR, nová generace to již umožňuje.
  • levé (poznáme ve svodech V5-6, chybí vlna R) nebo pravé (ve V1-3)
  • příčina: degenerativní změny na srdci nebo rozsáhlý IM se špatnou prognózou

 

BLOK TAWAROVA RAMÉNKA (jako KES ale je P)

  • Projevy:
    • asymptomatické
    • palpitace
    • synkopa
    • srdeční selhání
    • náhlá smrt
    • embolizace – fibrilace síní
    • embolizace do mozku – CMP
  • Příčiny:
    • ICHS
    • léky
    • porucha vnitřního prostředí
    • onem štít. žlázy
  • Diagnóza:
    • EKG
    • Holter
    • ERGO
    • kontrola rytmu a frekvence
  • Léčba:
    • vagové manévry – podráždit bloudivý nerv
    • antiarytmika – beta-blokátory, Digoxin, Cordaron
    • pomocí el. proudu – impulzoterapie
      • kardiostimulace:
        • elektrody do srdce
        • na bradyarytmie
        • na atrioventrikulární blokády
      • defibrilace
        • k defibrilace komor
        • život zachraoující výkon
      • elektrická kardioverze
        • vrací patologický srd. rytmus na fyziologický
        • i.v. antiarytmika

 

Náhlá zástava oběhu (NZO)

  • srdeční zástava představuje kompletní ztrátu mechanické funkce srdce
  • dochází bez varovných příznaku,nebo do 1 hodiny po vzniku příznaku
    • Etiologie
    • z 80% fibrilace komor z 20 % ostatní
    • maligní arytmie
    • EMD
    • vrozené a získané vývojové vady
    • AIM
    • otravy (lékama nejčastěji u TCA- hrozí NZO)
    • starší věk
    • předávkování drogami (metamfetamin)
    • metabolické příčiny (dysbalance kalia u používání diuretik)
    • fibrilace síní
    • srdeční traumata ( ruptura aneuryzma Th-aorty,nárazy na hrudník DN,hemoperikard)
    • podráždění X.hlavového nervu (nervus Vagus)
  • Klinika
    • náhlá zástava dechu (apnoe!!) a za zhruba 10 vteřin asystolie
    • asystolie, apnoe, nehmatný puls na velkých tepnách (laici na místě události neměří TEP!!! V 80 % ho nezměří a zbytečná ztráta času)
    • akrocyanosa až cyanosa
    • !! svalový tonus!!!
  • Dg:
    • Fyz.vyšetření
    • EKG- isolinie (výboj defibrilátoru KI), fibrilace (výboj indikován)
    • ECHO ( srdeční aktivita)
    • NMR</li.
    • srdeční katetrizace
  • Th.
    • ihned zahájit KPR!!! (každou minutu bez KPR šance na úplné uzdravení rapidně klesá,mozkové buňky 3-5 minut),použít AED!!!
    • voláme ZZS u dospělého před KPR (call first)
    • u dítěte nejdříve 1 minutu provádíme KPR a pak voláme ZZS (call fast)
    • záchranáři zajistí žilní vstup (nejméně 2 flexilama průměr G 18)
    • provádí ALS KPR,zajistí DC endotracheální intubací
    • KPR pomocí kardiopumpy a ZZSHMP využívá Autopulse
    • mírná poresuscitační hypotermie
  • pacient bude přijat na koronární jednotku podle stavu pokud ne ARO
  • bude následovat spousta vyšetření
  • pokračování v hypotermii
  • CZK místo flexil
  • srdeční katetrizace
  • podpora dýchání pomocí UPV

 

AED (automatické externí defibrilátory)

  • slouží rychle a efektivně u NZO vyhodnotit srdeční akci a jestli je výboj doporučen,nebo ne
  • i laik dokáže obsluhovat AED, protože „mluví česky“ a podává jasné instrukce
  • AED jsou umístěny ve velkých firmách,školách,letištích, nádraží a obecně, kde se vyskytuje větší množství lidí jsou
    uloženy na tzv. bezpečném místě a jsou připraveny k zásahu

 

 

Zdroje najdete uvedeny zde:





Další podobné materiály na webu: