Otázka: Oční chirurgie, oftalmochirurgie
Předmět: Chirurgie, Ošetřovatelství
Přidal(a): marketagab
Oční chirurgie, spektrum výkonů v oblasti oftalmochirurgie, volba anestézie, rizika, komplikace, jejich řešení. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta.
Obsah
Abstrakt
Není jasné, kdy se oční odbornost vyčlenila z všeobecné medicíny, ale první zmínky o léčení očí se datují asi 2250 let př.n.l. (Chammurapiho zákoník). Operativa v oftalmologii neboli oční chirurgie je poměrně malý, velmi specifický medicínský obor, který si žádá i specifické nároky ze stran anestezie. Nejvíce zastoupeným typem anestezie v očním lékařství je tzv. místní anestezie, která nám zároveň umožnuje provádět řadu ambulantních výkonů bez nutnosti hospitalizace pacienta.
Cílem seminární práce bude stručný přehled některých onemocnění a popis specifik anestezie v očním lékařství a aplikace v ošetřovatelské praxi.
Pro zpracování seminární práce jsem použila metodu stručného přehledu literatury k tématu, kterou jsem řádně citovala.
Klíčová slova použitá k vyhledávání literatury: oko, anestezie, oftalmologie, pacient, operace
Oftalmologie, oftalmochirurgie
Oftalmologie je lékařský obor, specializující se na prevenci, diagnostiku a léčbu poruch, vývojových vad a onemocnění očí a jejich jednotlivých součástí a především zraku. Jedná se o velice úzce specializovaný obor, především vzhledem k tomu, že oko je velmi komplikovaný orgán.
Obor je kombinovaný, zahrnuje v sobě tedy složku konzervativní léčby, léčbu chirurgickou, respektive mikrochirurgickou, a dokonce využití laseru. Oko se skládá z několika částí a každá tato část má svá specifika v léčbě. Při onemocnění očí mohou být postiženy buď pouze jednotlivé části, nebo oko jako celek. (1)
Spektrum výkonů v oční chirurgii
Operační zákroky na oku můžeme rozdělit zjednodušeně do tří skupin:
Nebo z anatomického hlediska na operaci tzv. předního a zadního segmentu oka.
Přední segment oka tvoří: oční víčko a adnexa, spojivka, rohovka, čočka, zornice, duhovka, bělima, episkléra a přední komora.
Zadní segment oka tvoří: sklivec a sítnice.
Operativa na víčkách si žádá ve většině případů pouze místní typ anestezie, a to buď infiltrační (instilační), nebo topickou nejčastěji formou očních kapek, nebo kombinaci.
Mezi chirurgické (malé) výkony na očním víčku patří např: ptosis neboli pokles horního víčka. Chirurgickou intervenci provedeme pouze v případě, kde hrozí amblyopie (tupozrakost), další důvod je kosmetický, který řeší tzv.blefaroplastika.
Blefaroplastika neboli operace víček lze rozdělit na:
- Operaci horních víček
- Operaci dolních víček
- Laserovou transkonjunktivální blefaroplastiku
- Chirurgickou blefaroplastiku ze zevního, nebo z vnitřního přístupu.
V rámci chirurgické blefaroplastiky se volí tzv. instilační anestezie. Jedná se o aplikaci lokálního anestetika např: injekčně v místě, kde budeme provádět např: incizi. K lokálnímu anestetiku, je možné přidat Adrenalin v poměru 1: 200 000, který zlepšují přehlednost operačního pole snížením krvácivosti v místě výkonu. (2)
Mezi nejčastější operace na spojivce patří pterygium.
Pterygium je hyperplazie (zvětšení či zbytnění) spojivkové tkáňě přerůstající na rohovku, nejčastěji ve vnitřním koutku oka. Pterygium se vyskytuje častěji u lidí vystavených vyšší expozici slunečního záření. Dvakrát častěji postihuje pterygium muže. Má sklon k častým recidivám. Zprvu nemusí způsobovat žádné potíže, postupně však přerůstající tkáň narušuje povrch rohovky. Rozsáhlejší formy pterygia snižují zrakovou ostrost a mohou vyvolávat pocit tahu a tlaku. (3)
Výkon je prováděn chirurgicky v lokální anestezii za krátkodobé hospitalizace na lůžkovém oddělení nebo ambulantně.
K operacím na rohovce lze přistupovat chirurgicky, ale i za použití laseru.
Mezi nejvýznamnější operační výkon na rohovce patří tzv. keratoplastika neboli transplantace rohovky.
Obecně rozlišujeme čtyři typy indikace k transplantaci rohovky:
- Optická indikace – pro obnovení průhlednosti
- Tektonická indikace – pro zachování celistvosti bulbu při značném ztenčení rohovky s hrozící perforací bulbu u vředů
- Terapeutická – při těžkých zánětech rohovky nezvládnutelných konzervativně
- Kosmetická – dříve užívaná na slepých očích s leukomem, v současné době se provádí pouze ve výjimečných případech (4)
Většina transplantací se provádí v lokální nebo celkové anestézii, zákrok trvá u nerizikových případů asi hodinu.
Existují dva základní typy postupy transplantace rohovky – perforující a lamelární keratoplastika.
Principem perforující keratoplastiky je odstranění rohovky v celé tloušťce a její náhrada dárcovskou rohovkou. Operace se provádí kruhovým trepanem o různé velikosti, kterým je vytrepanována (vyříznuta) dárcovská rohovka, a i rohovka příjemce. Velikost trepanu je volena podle velikosti patologické léze na rohovce. Dárcovský terč je našit na mateřskou rohovku jednotlivými stehy nebo pokračující suturou.
Přední lamelární keratoplastika se provádí při zachování integrity bulbu. Je indikována u předních stromálních rohovkových dystrofií, někdy i u keratokonu.
Zadní lamelární keratoplastika se provádí odstraněním descemetské embrány a endotelu při zachování předního stromatu, Bowmannovy membrány a epitelu mateřské rohovky. Je indikována u zadních stromálních dystrofií. (5)
Nejčastějším typem nitrooční operace je operace šedého zákalu, katarakty. Jedná se o zkalení čočky především ve vyšším věku, výjimečně u mladých lidí nebo i u dětí. Jedinou možnou léčbou je operace, při níž je zakalená čočka nahrazena novou umělou nitrooční čočkou.
Existují dva způsoby provedení operace – standardní ultrazvuková a modernější laserová. Ultrazvukovou operaci s implantací standardní čočky hradí zdravotní pojišťovny.
Laserová operace je bezpečnější, přesnější, šetrnější a je prováděna za příplatek. Pacient si také může vybrat z různých typů nitroočních čoček, které se liší optickými vlastnostmi a mohou tak řešit i tzv. refrakční vady viz. níže. Tento typ nitrooční operace je prováděn ambulantně pouze v místní, topické anestezii pomocí očních kapek. (6)
Nitrooční operace řeší tzv. refrakční chirurgie.
Definice refrakční chirurgie a její typy
Refrakční chirurgie zlepšuje refrakční stav ametropického oka a tím odstraňuje nebo zmenšuje nutnost korekce refrakční vady pomocí brýlí nebo kontaktních čoček. Refrakční chirurgie řeší všechny typy refrakčních vad a presbyopii. Principem refrakční chirurgie je změna refrakce způsobená zákrokem na rohovce, nebo změna refrakce implantací umělé nitrooční čočky. V tomto dokumentu je malá a střední refrakční vada definována u myopie do -6,0 D, u hypermetropie do +3,0 D a u pravidelného astigmatismu do 3,0 D. Za vysokou refrakční vadu je považována myopie s více než -6,0 D, hypermetropie s více než +3,0 D a pravidelný astigmatismus s více než 3,0 D.
Presbyopie je s věkem spojená progresivní ztráta akomodace. I když to není typická refrakční vada, je do refrakční chirurgie za vzatá pro podobné nebo stejné metody její korekce.
Chirurgické výkony můžeme rozdělit na:
Výkony na rohovce
Chirurgickými výkony na povrchu nebo ve stromatu rohovky se mění refrakční síla rohovky buď částečnou destrukcí povrchní nebo hluboké části stromatu laserovými pulsy, vyříznutím lentikuly ze stromatu rohovky, pomocí rohovkových implantátů nebo incizemi v rohovce. Metodou CXL (corneal collagen crosslinking) se stroma rohovky zpevňuje.
Výkony na rohovce se provádějí:
- a) laserem na povrchu rohovky
- b) laserem ve stromatu rohovky
- c) intrastromálními segmenty a prstenci
- d) incizemi v rohovce
- e) rohovkovými implantát
- f) metodou CXL
Nitrooční výkony
Při těchto výkonech se do fakického oka implantuje další čočka (fakická nitrooční čočka) nebo se vymění čirá čočka za umělou nitrooční čočku (CLE-clear lens extraction). (7)
Vitreoretinální chirurgie je jednou ze subspecializací oční chirurgie. Je zaměřená na léčbu onemocnění sklivce a sítnice. Zásadní operací je pars plana vitrektomie (PPV). PPV poprvé prezentoval Machemer v roce 1970. Název operace je odvozen podle místa, přes které chirurg vstupuje do nitra oka – pars plana corporis ciliaris.
Operace je prováděna v místní nebo celkové anestézii.
Mezi hlavní indikace patří následující komplikované oční onemocnění: odchlípení sítnice, proliferativní diabetická retinopatie, sklivcové krvácení, sklivcové zákaly, epiretinální membrány, makulární díry, úrazy oka, odstranění cizích nitroočních těles, těžký nitrooční zánět – endoftalmitida, aj.)
Operace je prováděna pod operačním mikroskopem. Chirurg vstoupí do oka přes skléru třemi otvory o velikosti do 1 mm ve vzdáleností 3,5 –4,0 mm od okraje rohovky. Během operace je odstraněn sklivec speciálním přístrojem, který nazýváme vitrektom. Mohou být užity další mikronástroje – pinzety, nůžky, kleštičky apod. Podle druhu a závažnosti onemocnění jsou provedeny další výkony – odstranění jizevnaté tkáně, neovaskularizací, sloupnutí epiretinálních membrán, odstranění cizích těles.
Dále může být použit laser nebo kryokoagulace k ošetření sítnice. PPV může být kombinována s dalšími výkony – například s operací katarakty a implantací umělé nitrooční čočky. Na konci operace zůstane ve sklivcovém prostoru náhradní roztok nebo plyn či silikonový olej. Otvory jsou zašity vstřebatelným stehem. V současné době je k dispozici již tzv. bezstehová PPV, instrumentárium o průměru 25 gauge.
Operace trvá přibližně hodinu, komplikované výkony však mohou trvat i několik hodin. Plyn se spontánně ze sklivcového prostoru vstřebá během 2-6 týdnů a je nahrazen vlastní nitrooční tekutinou. Silikonový olej je z oka vypuštěn další operací, která následuje obvykle za 3–12 měsíců. (8)
V oftalmologii můžeme narazit na různé spektrum pacientů od novorozenců, až po seniory s různými morbiditami a komorbiditami. Typ anestezie se odvíjí, v jaké oblasti oka se bude operatér pohybovat, jaký typ výkonu zvolí a za jakých podmínek bude prováděn. Jelikož se operační pole nachází v oblasti hlavy a často jsou výkony prováděny ve tmě na sále, je nutné bezpečné zajistit dýchací cesty (DC) a monitoraci pacienta.
Požadavky pro oční chirurgii
- Akineze (nehybnost)
- Hluboká analgezie
- Minimální krvácení
- Vyvarování se okulokardiálnímu a okulorespirační reflexu
- Monitorace a kontrola nitroočního tlaku (NOT)
- Informovanost o možných lékových interakcích
- Probuzení bez kašle, napětí, zvracení
Specifika a komplikace očních operace
Add1)
Mezi zásadní požadavky operatéra patří nehybnost pacienta, ale především (akineze) oka během operace, jelikož operační pole je velmi malé a práce s mikrochirurgickými nástroji v tomto poli je velice složitá a vyžaduje si přesnost. Nehybnost oka docílíme relaxací okohybných svalů (retrobulbární blokádou, hlubokou analgezií a, nebo svalovou relaxací).
Add 2)
Většina výkonů u dospělých je prováděná v místní (topické), nebo regionální anestezii (retrobulbální blok), pro zajištění vyššího komfortu pro obě strany je možné anestezii doplnit vhodnou analgosedací. CA volíme u pacientů, kde je požadavek na akinezi oka např: keratoplastika, u dětí a u pacientů s výraznými komorbiditami.
Úvod do CA: u malých dětí volíme inhalační úvod sevofluranem, u větších dětí a dospělích volíme intravenózní (i.v.) úvod propofolem, thiopentalem, hypnomidatem. Je nutné se vyhnout ketaminu a sukcinylcholinu (SCH), jelikož přechodně zvyšují NOT až o 8 mm HG. Použití je ke zvážení s oftalmologem pouze u obtížné intubace a riziku aspirace.
Add 3)
Minimalizovat krvácení kontrolou koagulačních parametrů v rámci předoperačního vyšetření u pacientů, kteří užívají perorální antikoagulancia. Během výkonu zajistit optimální krevní tlak, NOT ev. použití speciálních léků, elektrokoagulace.
Add 4)
Okulokardiální reflex vzniká tlakem na bulbus, manipulací s okem, tahem za okohybné nervy, při tramatech oka, nebo při retrobulbální blokádě, kdy dojde k aktivaci parasymatiku. Následně se rozvine sinusová bradykardie, junkčná rytmus, asystolie, vzácněji dysrytmie, proto je nutná monitorace EKG!
Léčba: okamžité přerušení chirurgické manipulace a i.v. atropin 0,01-0,02 mg/kg, při komorových dysrytmiích lidokain 1-2 mg/kg i.v.
Okulorespirační reflex vzniká stejně jako okulokardiální, akorát zde může dojít k bradypnoi až zástava dechu.
Add 5)
Mezi základní a dostačující monitoraci vitálních funkcí patří: pulzní oxymetrie, neinvazivní měření krevního tlaku (NIBP), kontinuální záznam z elektrokardiogramu (EKG,) měření obsahu oxidu uhličitého (CO2) ve vzduchu na konci výdechu (ETCO2) v případě invazivního zajištění cest.
Další požadavek je na monitoraci a stálost nitroočního tlaku (NOT). Normální NOT je 10-21 mm Hg.
Akutní zvýšení NOT při operaci může způsobit extruzi vitreální tekutiny, prolaps čočky nebo nitrooční krvácení.
Faktory zvyšující NOT – kašel, námaha, pláč, zvracení, flexe hlavy, Valsalvův manévr, z léků: succinylcholin, ketamin, hypoxie, hyperkapnie, akutní hypertenze, vnější tlak na oční bulbus, kontrakce extraokulárních svalů.
Faktory snižující NOT způsobuje – většina intravenózních a inhalačních anestetik, z léků: lidokain, diuretika, retrobulbární blokáda, zvýšená poloha hlavy, systolický TK pod 85 mmHg, hypokapnie, hluboké inspirium aj.
Zajištění stability NOT při operaci – vyloučení ketaminu a succinylu, (není-li riziko aspirace), dostatečná celková anestezie (CA) s řízenou ventilací a relaxací, využití flexibilních laryngeálních masek (LMA), šetrná intubace a extubace. U dětí volíme inhalační úvod do CA.
Add 6)
Je nutné se vyhnout kombinaci lokálních anestetik (LA) se silnou sedací v podobě opioidů, benzodiazepinů, hypnotik. Důležité je také věnovat pozornost chronické medikaci pacienta.
Add 7)
Šetrné probuzení má pozitivní vliv na pooperační rekonvalescenci. Při jakémkoliv neklidu dochází ke zvýšení NOT. Pokud je to možné, tak pacientovi nadále zajistíme analgezií, akinezi oka a u pacientů s glaukomem déle aplikujeme miotika a vyvarovat se pooperační nauzee a zvracením (PONV) podáním profylaktické ev. terapeutické dávky antiemetik, nebo jejich kombinace při vyšším výskytu rizikových faktorů (Ondansetron, Dexametazon, Droperidol).
Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po operaci očí
Většina výkonů chirurgických i diagnostických je u dospělých prováděná v místní (topické), nebo regionální anestezii (retrobulbální blok). Pro zajištění vyššího komfortu pro obě strany je s výhodou doplnit anestezii vhodnou analgosedací. CA volíme u pacientů, kde je požadavek na akinezi oka např: keratoplastika, u dětí a u pacientů s výraznými komorbiditami.
Oční operace
- incize, plastiky
- operace očních svalů
- enukleace bulbu
- keratoplastiky (transplantace rohovky)
- náhrada zkalené čočky (operace katarakty)
- exenterace orbity (vyjmutí celého obsahu orbity)
- vitrektomie (odstranění části sklivce)
Příčiny
- onemocnění víček (ptóza, entropium, trichias, ektropium, chalazion, hordoleum aj.)
- degenerace spojivky, maligní melanom
- snížení průhlednost rohovky
- pokročilá diabetická retinopatie
- nitrooční melaniny
- odchlípení sítnice (amotio cornea)
- katarakta
- glaukom
- strabismus
- traumata
- poruchy pohyblivosti bulbů
Předoperační příprava
Obecná podle všeobecných zásad, navíc
- důkladná hygiena v oblasti hlavy – obličejové i vlasaté části, včetně dutiny ústní, muži oholeni
- prevence zácpy (při obtížném tlačení možnost uvolnění stehů např: u keratoplastiky)
Speciální
Dostatek informací o následné pooperační péči, režimu
Nedoporučuje se:
- prudkých pohybů a předklonů hlavy (Cave ↑ NOT)
- sahání do oka, mnutí (riziko infekce, poranění oka)
- křečovitého otevírání a zavírání oka, pohyby okem do stran
- potlačit kýchání, kašel (tlak na nosní přepážku nebo na horní patro těsně za zuby jazykem nebo prstem, stažení nosních průduchů)
Příprava operačního pole – podle druhu operace (den nebo několik hodin předem)
- Průplach slzných cest – sestra asistuje
- Výplach oka a aplikace očních kapek dle ordinace (mydriatika, protizánětlivé, antibakteriální – několik hodin před operací, opakovaně)
- Stěr ze spojivek
- Měření NOT
- Před odchodem na operační sál umýt obličej teplou vodou a mýdlem, svázaní a přikrytí vlasů čepicí
Pooperační péče
Závisí na druhu operace a typu anestézie ev. výskytu komplikací.
- Neležet na operované straně, ideální Fowlerova poloha.
- V případě neklidu možnost fixovat HK, především u dětí jako prevence stržení krycího obvazu, nebo poranění operovaného oka.
- Monitorace vitálních funkcí po výkonu v CA. viz. anesteziologický protokol.
- Většinou za několik hodin po výkonu je pacient plně soběstačný a schopen samostatného pohybu. Při vstávání nejprve zvednout hlavu, při ulehávání hlavu uložit jako poslední.
- Při vertikalizaci zajišťuje sestra bezpečnost, především upozorňuje na překážky.
- Krýt dostatečně operované oko, na noc „mušle“.
- První převaz den po operaci, obvaz se většinou snímá, buď výměna za nový nebo rovnou tmavé brýle na ochranu před prudkým světlem, nosí se 4-6 týdnů např. po operaci katarakty.
- Kontrola operovaného oka a měření NOT
- Hygiena – asi 5 dní pouze otírat obličej, muži by se měli holit se zvýšenou opatrností, žen by si měli odpustit make-up, nemýt operované oko, žádné masáže obličeje.
- Výživa – měkká, vlhká, aby nedráždila ke kašli, tekutiny v menším množství – po doušcích; po lokální anestézii lze jíst již v den operace, ihned po výkonu.
- Vyprazdňování – péče o stolici, prevence zácpy (↑ NOT).
- Při dimisi upozornit na zákaz zvýšené fyzické námahy až na 6 týdnů, (nezvedat těžká břemena, nepracovat v předklonu). Vystavit ev. pracovní neschopenku, opatřit pacienta receptem na aplikaci očních kapek, gelů, doporučit mu vhodná analgetika, opatřit mu kontrolu v oční ambulanci. V případě ztráty zraku zajistit kontakt na tyfloservis, protézu oka např. po enukleaci.
Závěr
Oftalmologie jako jeden z mála medicínských oborů se může chlubit obsáhlým spektrem technického vybavení, to je jeden z důvodů, proč se tento obor tak dynamicky rozvíjí. Nicméně anestezie a její možnosti řešení především bolestivosti oka v rámci např: diagnostiky, ale i terapeutických (chirurgických) výkonů v oboru oftalmologie má své důležité zastoupení bez kterého by vlastně oftalmologie snad ani neexistovala. Z vlastní zkušenosti jako pacient v rámci refrakčního laserového zákroku vím, co je bolest oka z nedostatečné topické anestezie, a proto je důležité ji věnovat velikou míru pozornosti.
- Oftalmologie (oční) [online]. [cit. 2019-11-14]. Dostupné z: https://obory.vitalion.cz/ocni/
- ZIKMUND, Lukáš. Blefaroplastika horních a dolních víček [online]. Oční odd. Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem; Privátní oční ambulance v ÚP, Masarykova 92, Ústí nad Labem, UZS UJEP, Ústí nad Labem, 2009, , 30-34 [cit. 2019-11-14]. Dostupné z: https://docplayer.cz/3879476-Blefaroplastika-hornich-a-dolnich-vicek.html
- Pterygium. Https://www.ocni-visus.cz/ocni-vady/pterygium/ [online]. [cit. 2019-11-14].
- BOREŠOVÁ, Hana a Lenka VÁVROVÁ. Keratoplastika: transplantace rohovky [online]. In: . Klinika nemocí očních a optometrie FN u sv. Anny, Brno, 2007 [cit. 2019-11-14]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/keratoplastika-transplantace-rohovky-305674
- Transplantace rohovky – keratoplastika [online]. In: . 2008 [cit. 2019-11-14]. Dostupné z: https://www.lekari-online.cz/ocni-lekarstvi/zakroky/transplantace-rohovky-keratoplastika
- Operace šedého zákalu: Šedý zákal (katarakta) – zkalení oční čočky [online]. [cit. 2019-11-14]. Dostupné z: http://www.gemini.cz/zakroky/operace-sedeho-zakalu/?gclid=Cj0KCQiAk7TuBRDQARIsAMRrfUYWzrlP-fAYMb0R645fayGSSbnXSP6ax4LYwewbMmzwaM_RJWOSPf8aAvwYEALw_wcB
- KUCHYNKA, P., P. NOVÁK, P. STODŮLKA a P. STUDENÝ. Klinický konsensus pro refrakční chirurgii Vypracovala Česká společnost refrakční a kataraktové chirurgie. ČESKÁ A SLOVENSKÁ OFTALMOLOGIE [online]. 2017, , 80-83 [cit. 2019-11-14]. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/casopisy/ceska-slovenska-oftalmologie/2017-2-6/klinicky-konsensus-pro-refrakcni-chirurgiivypracovala-ceska-spolecnost-refrakcni-a-kataraktove-chirurgie-61689/download?hl=cs
- BENDA, F. Současné možnosti vitreoretinální chirurgie [online]. Oční klinika Cornea Lexum Ostrava [cit. 2019-11-14]. Dostupné z: http://www.nemfm.cz/akce/dz34/26l.htm
- add – dodatek (addendum)
- aj. – a jiný, a jiní, a jinak
- CA – celková anestezie
- cave – pozor
- CLE – clear lens extraction
- CO2 – oxid uhličitý
- CXL – Corneal cross-linking
- č. – číslo
- D – dioptrie
- DC – dýchací cesty
- EKG – elektrokardiografie
- EtCO2 – End-tidal CO2 (koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu)
- ev. – eventuální, eventuálně
- i.v. – intravenózní
- LA – lokální anestezie, anestetikum
- LMA – laryngeální maska
- mg/kg – miligram na kilogram
- mm HG – milimetry rtuťového sloupce
- např. – například
- NIBP – neinvazivní krevní tlak
- NOT – nitrooční tlak
- PONV – pooperační nauzea a zvracení
- PPV – pars plana vitrektomie
- př.n.l. – před naším letopočtem
- SCH – sukcinylcholin
- tzv. – takzvaný, takzvaně
