Zánětlivé onemocnění ledvin a močových cest – ošetřovatelství

 

   Otázka: Zánětlivé onemocnění ledvin a močových cest

   Předmět: Lékařství a ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSestřička

 

 

Zánětlivé onemocnění ledvin a močových cest

• FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
  • Hodnotíme otok víček, hydrataci, ascites, vědomí
  • Poklepem do bederní krajiny; TAPOTEMENT- úder do bederní krajiny, těsně pod žeberní oblouk
  • Dyspeptické potíže
• Fyzikální vyšetření moče
• Chemické vyšetření moči (kvalitativně nebo kvantitativně)
• MIKROBIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ MOČE
  • Mikroskopické- močový sediment
  • Bakteriologické–kultivace (červená zkumavka)
  • Kvalitativní vyšetření močového sedimentu (hodnocení leukocytů, válců, krystalů solí atd.)
  • Kvantitativní vyšetření močového sedimentu dle HAMBURGERA
• VYŠETŘENÍ RENÁLNÍCH FUNKCÍ
  • Glomerulární filtrace-kreatinin clearence
  • Tubulární resorpce- slouží k vyšetření koncentrační schopnosti moči (provádí se ADIURETINOVÝM TESTEM)
  • Acidifikační schopnost ledvin-hodnotí funkci tubulu
  • Vylučování sodíku a draslíku v moči za 24h-odpad iontů za 24hod
• SONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ LEDVIN: sledujeme průtok, tlak, konkrementy
• RTG-nativní snímek ledvin
• Vylučovací urografie (RTG + kontrastní látka i. v) např. Varfarin
• SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY V NEFROLOGII
  • Ascendentní pyelografie (vzestupná)-aplikace kontrastní látky do pánvičky a do kalichu
  • CT- hlavně u nádorů
  • Renální arteriografie- vyšetření renálních tepen po ur. kontrastní látky
  • Biopsie ledvin-cílená, necílená
  • Scintigrafie ledvin-aplikace radioaktivní látky do arterie (obvykle)

 

ZÁNĚT MOČOVÝCH CEST

• Ze sběrných kanálků (nefronů) je definitivní moč odváděná do ledvinových kalichů→ ledvinová pánvička→ močovod (horní cesty močové)→ vytéká moč do močového měchýře a močové trubice

 

Záněty močových cest

1. ZÁNĚTY HORNÍCH CEST MOČOVÝCH: záněty pánvičky, intersticia a na záněty močovodů (ureteritida)
2. ZÁNĚTY DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH: zánět močového měchýře (cystitida); zánět močové trubice (uretritida)

 

Cystitida nebo Uretritida (zánět močového měchýře)

• Zánět, který postihuje častěji ženy (nejčastější onemocnění močového ústrojí)
• PŘÍZNAKY
  • Pálení; řezání při močení- STRANGURIE
  • Bakteriurie; proteinurie; pyurie; hematurie; polakysurie
  • Spontánní nebo pohmatová bolest na symfýze (sponou stydkou)
  • Mohou být subfebrilie
• PŘÍČINY
  • Špatné hygienické návyky→ přenos bakterií z rekta
  • Pohlavním stykem
  • Nedodržení sterility při cévkování
  • Drážděním močového měchýře kamínkem
  • PROCHLADNUTÍ

 

• VYŠETŘOVACÍ METODY
  • KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČE
    • Jaké jsou tam bakterie, na jaké ATB budou reagovat
    • Odebírá se střední proud moči do červené zkumavky
  • ODBĚR ZÁNĚTLIVÝCH MARKÉRŮ: SE (M-10; Ž-12); leukocytóza=KO (3-10); CRP (0-10)
• LÉČBA
  • Spasmocystenál (spolitikuin)
  • Analgetika-novalgin; algifen
  • Chemoterapeutika- biseptol 480 mg tbl., nolicin, furantoin
  • ATB-augmentin
  • Urologický čaj →Nesmí se podávat káva a koncentrované džusy

 

Pyelonefritida-tubulointersticiální nefritida-bakteriální hnisavý zánět ledvin

• Může být akutní anebo chronické
• Trvá velmi krátce→ několik hodin→ do intersticia ledviny a tubulů
• Patří mezi onemocnění horních cest močových
• Intersticiální pyelonefritida→ TUBULOINTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDA

PŘÍČINY

• Stáza infikované moči
• Kamínky
• Nedoléčené chřipky a angíny

PŘÍZNAKY

• Schvácenost; febrilie (39°C)
• Prudká bolest v podbřišku, která vystřeluje do třísel
• Dyspeptické potíže (nauzea; zvracení)
• ↓ diuréza; moč je koncentrovaná

VYŠETŘOVACÍ METODY

• Laboratorní vyšetření-urea; kreatinin
• Sono ledvin
• Hemokultura
• KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČE: jaké jsou tam bakterie, na jaké ATB budou reagovat (Odebírá se střední proud moči do červené zkumavky)
• ODBĚR ZÁNĚTLIVÝCH MARKÉRŮ: SE (M-10; Ž-12); leukocytóza=KO (3-10); CRP (0-10)

LÉČBA

• Spasmocystenál (spolitikuin)
• Analgetika-novalgin; algifen
• Chemoterapeutika- biseptol 480 mg tbl., nolicin, furantoin
• ATB-augmentin
• Urologický čaj→ nesmí se podávat káva a koncentrované džusy

 

Glomerulonefritida-zánět glomerulů (klubíčka)

• Zánětlivé onemocnění ledvin, které postihuje převážně glomeruly
• Toto onemocnění patří mezi autoimunitní onemocnění (autoagresivní onemocnění), kdy si a určitých okolností si začne organismus vytvářet protilátky proti vlastním ledvinovým buňkám
• Dochází tak k postupnému ↓glomerulární filtrace, která může vést k poškození ledvin

DĚLÍME JE

• Dle postiženého orgánu
  • PRIMÁRNÍ- pouze ledviny
  • SEKUNDÁRNÍ- glomeruly postiženy v rámci systémového onemocnění spolu s jinými orgány (např. diabetická nefropatie)
• Dle časového vývoje
  • AKUTNÍ
  • Post streptoková nebo postinfekční
  • Vznikají často po prodělaných streptokokových virových infekcích, vycházejí z tonsil, nosohltanu atd.
  • Mají náhlí začátek, během několika dnů→ renální selhání úprava může nastat během několika týdnů
  • SUBAKUTNÍ: příčinou bývají protilátky proti bazální membráně glomerulů, zánět glomerulu (renální selhání nastává za týdny až měsíce)
  • CHRONICKÉ: příčiny se kombinují např. přechod z akutní glomerulonefritidy; infekce; DM; nádory; léky; bakteriální endokarditida; abdominální abscesy; alergie (renální selhání za několik let, ale bez léčby trvalé zhoršení funkcí)

 

PŘÍZNAKY

• Asymptomatický průběh
  • Pouze močový nález (proteinurie), erytrocytourie, hematurie→ pak hned dochází k selhání ledvin a uremii
  • Někdy je v anamnéze zánět mandlí a respirační insuficience (kreatinin clearence)
• Nefritický syndrom (projev akutního poškození glomerulu)
  • Otoky víček
  • Hypertenze
  • Oligurie, mikroskopická hematurie; proteinurie (mírná; slabá)
• Nefrotický syndrom (projevem déle trvajícího poškození glomerulu)
  • Otoky víček a kotníků
  • GRAVITAČNÍ EDÉM– na straně kde leží
  • Hypoproteinurie (↓ hladina bílkovin v krvi) s hypoalbuminemie
  • ↑ cholesterol
  • Masivní proteinurie
  • Oligurie
• Extrarenální příznaky
  • HENOCHOVA-SCHŐNLEINOVA PURPURA=KOŽNÍ PURPURA
  • Opakující se sinusitidy
  • Bolesti kloubů
  • Únava, slabost, bledost
  • Tupá bolest v bederní krajině (pozitivní tapotement)
  • Subfebrilie až febrilie

 

KOMPLIKACE

• Srdeční hypertenze
• Hypertenzní encefalopatie
• Selhání ledvin

 

VYŠETŘOVACÍ METODY

• VYŠETŘENÍ MOČE: kreatinin clearence nebo sběr moči za 24h (ztráta bílkovin)
• LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ KRVE
  • Zánětlivé markery (SE; KO; CRP)
  • Biochemické vyšetření krve
    • Ionty
    • Albumin
    • Celkově bílkoviny
    • Cholesterol
    • UREA A KREATININ!!!!
  • Vyšetření imunologie- IgG
  • Serologické vyšetření-ASLO

 

LÉČBA

• Klidový režim
• ATB (erytromycin; penicilin)
• Kortikoidy (solu-medrol; prednison; hydrokortizol)
• Hemodialýza
• Omezení sodíku + restrikce tekutiny (omezení tekutiny)
• Symptomatická léčba
  • Antihypertenziva
  • Diuretika
  • Imunoglobuliny
  • Urea a kreatinin (↑800)=AKUTNÍ HEMODIALÝZA

 

SELHÁNÍ LEDVIN

Ledviny nejsou schopny plnit své základní funkce → poškozeny

• NEJSOU SCHOPNY UDRŽET ROVNOVÁHU ELEKTROLYTŮ A VODY
• NEUDRŽÍ ACIDOBAZICKOU ROVNOVÁHU→ ACIDÓZA (natrium hydrogen karbaníkům=NaHCO₃)
• NEJSOU SCHOPNY ZBAVIT ORGANISMUS DUSÍKATÝCH LÁTEK NEBO KATABOLITŮ
  • Organismus se dostává do metabolické acidózy, ke ↓ glomerulární filtrace (kreatinin clearence)→ organismus je zaplaven toxickými látkami
  • Při poškození ledvin→ ovlivnění TK (SYSTÉM RENIN-angiotensin) a poruše tvorby erytrocytů z nedostatečné tvorby erytropoetinu
  • Anemie→ více pracuje srdce, aby zásobilo mozek
  • Uremie, pokud však neproběhne dialýza dochází k tzv. UREMICKÉMU SYNDROMU (filtrace je ↓10%; erytrocyty ↓; ↑urea a kreatinin)

 

Uremie (uremický syndrom)

• soubor příznaků, které se projevují v celé řadě systémů v lidském organismu
• NERVOVÉ A PSYCHICKÉ PORUCHY: dezorientace, apatie, spavost, neurastenie= brnění, edém mozku→ generalizované= velké křeče, porucha vědomí→ uremické kóma
• KOŽNÍ ZMĚNY
  • Kůže má světlé žlutou barvu, našedlou, slámovou
  • Porucha krvácení (hematomy atd.)
  • Spojivky jsou bledé, šedivá kůže
• PLICNÍ ZMĚNY: prohloubené dýchání (Kussmanovo)- sebeotrava; dech páchne po moči (foetro azotemicus)
• SRDEČNÍ PORUCHY: arytmie, perikarditida, hypotenze→ hypertenze
• ZAŽÍVACÍ POTÍŽE: nauzea, zvracení, nechutenství, uremické průjmy
• PORUCHY FUNKCE LEDVIN: oligurie, anurie, otoky
• LABORATORNÍ ZMĚNY: ↑urea, kreatinin, kyselina močová, kalium

 

Podle rychlosti vzniku selhání rozdělujeme

AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN (ASL)

• Vyvine se během několika hodin až dní
• Často se je reverzibilní (zvratný), ale může končit i smrtí

 

Příčiny

• PRERENÁLNÍ: problém SL nastal před ledvinou tzn. ischemie, krvácení, popáleniny, dehydratace→ ledviny jsou zdravé
• RENÁLNÍ: poškozeny jsou přímo ledviny→ hypovolemie, toxiny (léky, houby, šok)
• POSTRENÁLNÍ: poškození za ledvinou (nádor, zvěstná prostata, kámen)

 

Průběh (5 fázi)

• INICIÁLNÍ FÁZE: příznaky šoku
• OLIGURICKÁ až ANURICKÁ FÁZE (7-14 dní)
• Odpadní látky nejsou vylučovány z organismu
• ↑urea a kreatinin →acidóza, převonění
• Pacient má příznaky uremie
• ČASNÉ DIURÉZY: diuréza se zvyšuje nad 300 ml/den, začíná se obnovovat glomerulární funkce→ snížená urea
• FÁZE POZDNÍ DIURÉZY: polyurie→ renální funkce se normalizují (urea je v normě)
• FÁZE ZOTAVOVACÍ: ledvinové funkce jsou v normě, ale je porucha koncentrační funkce (přetrvává až řadu měsíců)

 

Léčba

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

• Zajištění centrální žíly (péče o něj + měření CVT)
• Přesné měření BT, nemocný je zacévkován pro měření diurézy. Pacient, který nemočí, nesmí vypít více než 500-600 ml tekutin denně/24h
• Denně sledování tělesné hmotnosti, otoků
• Infuzní terapie- úprava iontů Na a K podle jejich zjištění koncentrací v krvi a moči
• POZOR NA HLADINU ↑K v krvi (nad 6,5 mmol/l)- vede k poruchám srdečního systému→ proto se podávají hypertonické roztoky Glukózy s inzulínem a tzv. iontoměniče (např. Resoium), které zvyšují odpad K střevem (zajištění energetického minima se podávají infúze s glycidy a tuky s vynecháním bílkovin. Podávají se jen esenciální aminokyseliny v infúzi (Nutramin U) nebo per os-Ketosteril
• Na úpravu metabolické acidózy se podává Natrium bikarbonátům (sledování hodnoty i Na)
• Při oligurii podáváme i.v diuretika-Furosemid forte
• Prevence infekce ATB, která nepůsobí škodlivě na ledviny
• Dietní opatření– dieta č.6 nízkobilkovinná.
• Sledování laboratorních nálezů v krvi, moči + celkového stavu, FF

INDIKACE K DIALÝZE

• Anurie trvá déle než 3dny
• Pacient je otráven dialyzovatelnými látkami
• Kreatinin je vyšší než 700 mmol/l a urea vyšší než 30 mmol/l, kalium je vyšší než 6,5 mmol/l
• Pacient je převodněn a nelze použít diuretik (anurie) nebov metabolické acidóze a má příznaky uremie

PROGNÓZA

• Pacient se může vyléčit, pokud odstraníme příčinu, která selhání vyvolala a nepoškodila trvale ledvinný parenchym
• Trvalé poškození ledvin→ chronické selhání
• Těžké poškození → smrt

 

CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN (CHSL)

• Dlouhodobě bezpříznakové, diuréza bývá normální
• Může být polyurie a polydipsie
• Může vzniknout dehydratace
• Později vzniká poškozením orgánů z důvodu metabolicko-uremických faktorů

 

Příčiny

• Glomerulonefritidy nebo pyelonefritidy
• Diabetická nefropatie: nefrony zanikají postupně a poškození je trvalé

 

Průběh (3 fáze)

• SNÍŽENÁ FUNKCE LEDVIN (75%): zánik některých nefronů, ale zbylé nefrony hypertrofují
• CHRONICKÉ SELHÁNÍ (RENÁLNÍ INSUFICIENCE): schopnost udržet normální vnitřní prostředí v běžném životě, ne při zátěži; dochází k postupnému zániku zbylých funkčních hypertrofických nefronů GF je ↓ do 25% normálu→ minimální příznaky, rozvoj je až při zátěži
• SELHÁNÍ LEDVIN: neschopnost ledvin plnit svoje základní funkce; glomerulární filtrace klesá pod 10% normy k prodloužení života nemocného je nutné použití dialýzy (HD) nebo transplantace (TX)

 

Léčba

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

• Je dlouhodobý stav, nemocný je sledován v nefrologické poradně (odběry krve, moče, dieta, léky aj.), při zhoršení interní oddělení
• ↓Ca, vede k osteoporóze- Kalium effervescence, preparáty vitamínu D
• ↑urey-Milurit
• Anemie-transfúze
• Arteriální hypertenzi-antihypertenziva
• Kardiální selhání- kardiotonika
• Snažíme se ledviny udržet ledviny při funkci→ pokud to nejde→ jediná léčba je dialýza nebo transplantace
• Zajištění centrální žíly (péče o něj + měření CVT)
• Přesné měření BT, nemocný je zacévkován pro měření diurézy. Pacient, který nemočí, nesmí vypít více než 500-600 ml tekutin denně/24h
• Denně sledování tělesné hmotnosti, otoků
• Infuzní terapie- úprava iontů Na a K podle jejich zjištění koncentrací v krvi a moči
• POZOR NA HLADINU ↑K v krvi (nad 6,5 mmol/l)- vede k poruchám srdečního systému→ proto se podávají hypertonické roztoky Glukózy s inzulínem a tzv. iontoměniče (např. Resoium), které zvyšují odpad K střevem (zajištění energetického minima se podávají infúze s glycidy a tuky s vynecháním bílkovin. Podávají se jen esenciální aminokyseliny v infúzi (Nutramin U) nebo per os-Ketosteril
• Na úpravu metabolické acidózy se podává Natrium bikarbonátům (sledování hodnoty i Na)
• Při oligurii podáváme i.v diuretika-Furosemid forte
• Prevence infekce ATB, která nepůsobí škodlivě na ledviny
• Dietní opatření– dieta č.6 nízkobilkovinná. Redukce B-0,5g/1kg váhy podle hodnot sérového kreatininu, snížit příjem K v potravě, omezit sůl v potravě→ při otocích.
• Sledování laboratorních nálezů v krvi, moči
• Sledování celkového stavu, FF

 

LÉČBA DIALÝZOU

• Nutná příprava nemocného
• PSYCHICKÁ- vysvětlit princip dialýzy, rozhovor s rodinnou, toto onemocnění invalidizuje nemocného, sociální situace rodiny, dialýza 2-3x týdně někdy více
• Nemocní jsou zařazeni do chronického dialyzačního programu
• Očkování hepatitidě B
• Zajistit cévní přístup (u hemodialýzy)
  • DOČASNÝ– pomocí Selingerovy metody se do vena subclavia nebo do véna jugularis zavádí kanyla tzv. QUINTŮV KATETR-je to dvoucestný nebo jednocestný katetr, jeden konec je modrý (odkysličená krev), druhý konec je červený (určen pro dialýzu), sterilně překryto
  • TRVALÝ- spojení žíly a tepny na nedominantní HK-tzv. ARTERIOVENÓZNÍ ZKRAT (A-V SHUNT a při rozvinutí A-V Shuntu mluvíme o tzv. FISTULE). Provádí to chirurg.
  • PŘI ŠPATNÝCH ŽILÁCH-autotransplantace žíly
• Kontraindikace dialýzy: maligní nádorová onemocnění, ateroskleróza s těžkým postižením mozku a srdce
• Aseptický způsob práce

 

DIALÝZA

• Dialýza je proces, při kterém dochází k odstraňování zplodin látkové přeměny (draslík, močovina, nadbytečné množství vody) zadržovaných v organismu právě při selhání ledvin.
• Hemodialýza- Pacient většinou dochází na hemodialýzu cca třikrát do týdne na čtyři až šest hodin. Umělá ledvina je tvořena třemi základními částmi: mimotělní oběh krve nemocného, dialyzátor a okruh zajišťující průtok dialyzačního roztoku.
• Mimotělní oběh krve- Tato část procesu je prováděna okruhem, který přečerpává žilní krev pacienta za pomoci rotačních pump přes dialyzátor. Vzhledem k tomu, že krev zde přijde do kontaktu s jiným povrchem než je endotel cév, hrozí vznik trombů. Proto je většina pacientů heparinizovanána. Součástí oběhu jsou také čidla, která kontrolují, aby v krvi nedocházelo ke vzniku vzduchových bublin, které by mohly být zdrojem
• Dialyzátor- neboli kapilára, je hlavní funkční jednotka umělé ledviny.
• Dialyzátový obvod- Tento obvod zahrnuje jak přípravu roztoku, tak jeho průtok dialyzátorem. Do dialyzátu může být přidána glukóza. Je velmi důležité, aby dialyzační roztok obsahoval elektrolyty přibližně ve stejné koncentraci, jaká se nachází v plazmě, a mít správné pH, aby nebyla narušena acidobazická rovnováha pacienta.
• Typy
  • Akutní hemodialýza- Akutní dialýza se používá u náhlých stavů, kde tělo pacienta není samo schopno očistit (akutní selhání ledvin, hypercalcemie, intoxikace)
  • Chronická hemodialýza- Pacienti dochází na dialýzu obvykle 3× krát týdně, dialyzují se 4–6 hodin. Z cévních přístupů je preferován arteriovenózní. Pokud je kontraindikován (srdeční selhávání), používá se centrální žilní katetr. Tato léčba je doživotní nebo do transplantace ledviny.