Ošetřovatelská péče o nemocné s NPB

 

   Otázka:  Ošetřovatelská péče o nemocné s NPB

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSestřička

 

 

Anatomie:

• Cavum oris – dutina ústní
• Pharynx – hltan
• Oesopharynx – jícen
• Ventriculus, ventriculum, gaster – žaludek
• Intestinum tenue – tenké střevo
• Duodenum – dvanáctník
• Jejunum – lačník
• Ileum – kyčelník
• Intestinum crassum – tlusté střevo
• Caecum – slepé střevo
• Appendix vermiformis – červovitý výběžek
• Colon ascendens – vzestupný tračník
• Colon transversum – příčný tračník
• Colon descendens – sestupný tračník
• Colon sigmoideum – esovitý tračník, esovitá klička
• Rectum – konečník

 

Funkce jednotlivých orgánů

• Dutina ústní – fyzické (rozmělňování potravy), chemické (působení slin)
• Hltan, jícen – k rozkladu zde nedochází (jen v malé míře díky slinám), transport potravy do žaludku
• Žaludek – rozklad potravy mechanické, chemické (žaludeční šťávy – HCl, pepsin, žaludeční lipázy a amylázy, voda, mucin, u dětí chymosin)
• Duodenum – trávení (žluč, pankreatická šťáva), vstřebávání
• Jejunum – dochází k největšímu vstřebávání díky klkům
• Ileum – vstřebávání, ale už menší
• Tlusté střevo – vstřebávání minerálů a vody, zhušťování zbytků, tvorba stolice a plynů
• Konečník – odchod stolice a plynů

 

Peristaltika = pohyb svalů/orgánů, aby mohla potrava putovat dál

 

Náhlé příhody břišní

NPB je akutní onemocnění jednoho nebo více břišních orgánů, vznikají většinou náhle, pobíhají prudce a v případě neléčení vedou k těžkým komplikacím včetně ohrožení života nemocného.

 

Mezi NPB patří:

• Akutní apendicitida
• Uskřinutá zevní/vnitřní kýla (stav, kdy v kýle uvízly tkáně. Říká se mu též nereponibilní kýla a jde o velmi závažný stav, protože často může vést k přiškrcení orgánů)
• Akutní zánět žlučníku, biliární kolika
• Akutní pankreatitida
• Perforace žaludečního/duodenálního vředu
• Masivní krvácení do GITu
• Ileózní stavy
• Ledvinová kolika
• Aneurysma břišní aorty
• Akutní zánět pobřišnice
• Úrazy s vnitřním krvácením

 

Dělení NPB

Zánětlivé:

• Lokální ohraničené – lokální zánět tlustého střeva, cholecystitida, divetirkulitida (onemocnění střeva, při kterém dochází k zanícení střevní výchlipek)
• Difúzní – perforace žaludku, zánět pobřišnice

Ileózní – porucha střevní průchodnosti

• Mechanický – způsoben nějakou překážkou uvnitř nebo zevně
  • Uvnitř – nádor, velký polyp, po zánětlivé zjizvení
  • Zevně – nádorem jiných orgánů (gynekologické nádory, nádory slinivky), srůsty po předchozích operacích
• Neurogenní
• Paralytický – je častější u lidí po vnitrobřišních operacích do 72 hodin
• Spasmolytický – u lidí s dekompenzovanou cukrovkou, u lidí se selháním ledvin
• Cevní
  • Spůsobeno nedostatečným prokrvením střeva – příčina: embolie
  • Tromboza střevní žíly
    • riziko odumření střevní stěny

 

Krvácení do GITu

• Do horního GIT – projevuje se jako melena (černá dehtovitá stolice) – krvácející žaludeční nebo duodenový vřed, krvácení do tenkého střeva
• Do dolního GIT – projevuje se jako enterorhagia – nádory, hemeroidy, konečníkové trhliny, výchlipky při ischémii, ulcerózní kolitida – na sliznici střeva se tvoří vředy, které mohou krvácet, po lécích proti srážlivosti (Anopyrin), léky proti bolesti (Brufen, Diclofenac…)

 

Příčiny:

• Žlučníkové, ledvinové kameny
• Akutní zánět červovitého přívěsku slepého střeva (apendicitis acuta)
• Cholecystitis, pankreatitis, duodenitis, gastritis, colitis
• Chronické onemocnění dvanáctníku
• Mimoděložní těhotenství (gravitis extrauterina – GEU, probíhá většinou ve vejcovodu)
• Náhlá neprůchodnost střev (ileus)
• Břišní perforace, tupá poranění břicha

 

Příznaky:

• Bolest (prudká, křečovitá) vystřelující:
  • Do nadbřišku – při postižení žaludku, duodena, tenkého střeva, žlučníku, pankreatu
  • Do oblasti kolem pupku – onemocnění tenkého střeva, caeka a apendixu
  • Do podbřišku – tlusté střevo, hlavně příčný tračník a sestupný tračník

• Zrychlený pulz, vyděšenost, bledost, případně až peritoneální dráždění = tvrdé a bolestivé břicho, které nelze prohmatat
• Nauzea, zvracení, nechutenství, říhání
• Zástava odchodu plynů a stolice s pocitem nadmutí břicha, průjmy, škytavka, obtíže při močení (renální kolika), hematurie, dysurie, tenesmy ve střevech, slabost, malátnost
• Břicho na pohled tvrdé, nafouklé, poklep/pohmat bolestivý

 

Hlavní příznaky svědčící pro zánětlivou NPB jsou:

• Stálá poloha nemocného
• Trvalá bolest
• Zvýšená poloha
• Urychlení tepu
• Stažení svalové stěny břišní
• Peristaltika snížená či vymizelá
• Bolestivost per rectum
• Pomocná vyšetření (zvýšená leukocytóza, CRP, nativní snímek bez hladinek, může být pneumoperitoneum)

 

Hlavní příznaky svědčící pro ileózní NPB jsou:

• Neklid, neposednost, stálé změny polohy nemocného
• Kolikovité bolesti
• Normální teplota
• Vzedmuté, rozepnuté břicho
• Ztužování kliček střevních, synchronní se škroukání a bolestí
• Pomocná vyšetření (leukocyty a CRP zprvu normální, nativ hladinky)

 

Vyšetřovací metody:

• Anamnéza
• Fyzikální vyšetření: poslech (auskultace), pohmat (palpace), poklep (perkuse), pohled (inspekce)
• Vyšetření per rectum
• Biochemické vyšetření: CRP, NA, K, Cl, kreatinin a urea (diabetická pseudoperitonitis), u chorob jater (ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin), pankreatu (amyláza, lipáza)
• Hematologické –KO, FW hemokoagulační
• Vyšetření moče
• RTG vyšetření, nativní snímek břicha SONO
• Fibrogastroskopie, rectoskopie, sigmoideoskopie, kolonoskopi, ERCP

 

APENDICITIDA

Jedná se o zánět apendixu – červovitého přívěsku slepého střeva, bolest začíná nejčastěji v oblasti pupku a stěhuje se na pravou stranu do pravé jámy kyčelní.

 

Rozdělení:

• Akutní apendicitis (patří do zánětlivých NPB, většinou hned k operaci)
• Chronická apendicitis (pomalý rozvoj, neurčité příznaky)

 

Komplikace:

• Periapendikální absces
• Perforace s následnou peritonitidou
• Protizánětlivé srůsty v dutině břišní

 

Příčina:

• zánět červovitého přívěsku

 

Příznaky:

• časné – neurčité bolesti v epigastriu nebo v okolí pupku, nauzea, zvracení
• akutní stadium – přesunutí bolesti do pravého podbřišku, která se zvětšuje s pohybem; zástava plynů a stolice (nebo naopak průjem);subfebrilie/febrilie; nauzea, zvracení
• Pozdní – rozvinutý zánět pobřišnice, bolest břicha s napětím stěny břišní, teplota

 

Vyšetřovací metody:

• Anamnéza, fyzikální vyšetření (poklep, pohmat, …), vyšetření per rectum, KO

Léčba:

• Konzervativní – Priznicův obklad, žádné analgetika-bolest netlumit!!!
• Chirurgická – appendektomie-odstranění červovitého přívěsku

 

KÝLA – HERNIE

Kýla, hernie, je vycestování orgánu nebo tkáně z jejich přirozeného místa v tělní dutině. Nejčastěji jde o kýly břišní, při kterých dochází k vysunutí břišních orgánů (nejčastěji střev) oslabeným místem (tříselným kanálem, pupkem, jizvou) ven z dutiny břišní. Typicky se projevuje měkkým vyklenutím kůže v třísle nebo na břiše.

Kýla volná – obsah volné kýly můžeme jemným tlakem zatlačit zpátky do břicha

Kýla uskřinutá – při uskřinutí kýly dojde k pevnému uvěznění jejího obsahu mimo břišní dutinu, utlačí se přívodné cévy a střevo začne strádat nedostatkem krve

 

Nejčastější zevní kýly, které jsou důvodem k operačnímu zásahu:

• Kýla tříselná – h. ingvinalis
• Kýla stehenní – h. femoralis
• Kýla pupeční – h. umbilikalis
• Kýla v jizvě – h. incicatrika
• Kýla brániční – h. hiatova

 

Příčina onemocnění:

• Předpokladem pro vycestování orgánů z břišní dutiny je oslabení přirozené pevnosti nebo defekt břišní stěny
• Nejčastěji vzniká v místech, která jsou k tomu svým anatomickým uspřádáním náchylnější. Ve většně případů jde o kýlu tříselnou, pupeční, nebo o kýlu v jizvě po operaci.
• Mezi rizikové faktory patří obezita a oslabení bříšních svalů, zasílení tlaku v břiše (při zvedání těžkých těles, kašli, kýchání, močení nebo vylučování stolice), zácpa, těhotenství nebo nitrobřišní nádor.

 

Příznaky:

• Měkká boule, která se vyklenuje v tříselné krajině
• Bolesti břicha
• Zvracení
• Zácpa
• Pokud je kýla volná, nemusí, mít nemocný žádné potíže. Hrozí však uskřinutí kýly, které je nebezpečné a je nutná okamžitá chirurgická intervence.

 

Vyšetřovací metody:

• Anamnéza a základní klinické vyšetření pohmatem

Léčba:

• Chirurgická – repozice (napravení, uložení do správné polohy) kýlního obsahu a amputace kýlního vaku, v celkové anestezii- chirurg z krátkého řezu otevře kýlní vak, vrátí jeho obsah zpět do břicha a místo prostupu břišní stěnou pečlivě zašije-plastika kýly. Někdy může ke zpevnění břišní stěny použít i speciální síťku.
• Konzervativní – ta spočívá v zatlačení obsahu kýly zpět do břišní dutiny, omezení zátěže břišní stěny a nošení tzv. kýlních pásů, taková opatření však kýlu rozhodně nevyléčí.

 

OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN

Klient s NPB bude přijat na standartní chirurgické oddělení, v těžších případech na JIP, ARO

 

Biologické potřeby

Poloha a pohybový režim:

• Ulož pacienta do úlevové polohy
• Klient má klidový režim na lůžku dle jeho obtíží

 

Monitoruj:

• Bolest a celkový stav klienta
• Tělesnou teplotu
• Klient nesmí dostat žádná analgetika, spasmolytika, apod. protože by byly zastřeny příznaky a mohlo by dojít k vážným komplikacím
• Nauzeu a častost zvracení, odchod plynů, vyprazdňování stolice
• Výsledky laboratorních vyšetření

 

Příprava k operaci:

Dle stavu pacinta-k urgentnímu, nebo plánovanému výkonu

Viz. otázka předop. a poop. příprava

 

POOPERAČNÍ OBDOBÍ

Poloha, pohybový režim:

• Pacient přijat na JIP, poloha na zádech s mírně zvýšenou horní polovinu těla
• Zajistit signalizaci

 

Monitoruj:

• Operační ránu
• Základní fyziologické funkce, bolest, pooperační nevolnost
• Podporuj brzkou, ale bezpečnou aktivizaci
• Podej analgetika, antiemetika dle ordinace lékaře
• Vyprazdňování – močení (do 6 hodin po operaci)
• Prevence trombembolické nemoci
• Pozdní komplikce poop. období
• Vedlejší účinky léků

 

Hygienická péče:

• Zhodnotit úroveň hygieny a soběstačnosti v této oblasti
• Většinou si pacient provede hygienu sám

 

Výživa:

• Dodržuj následné dietní opatření:
• NPO, infuzní terapie. Postupná realimentace dle ordinace lékaře. Nejdříve OS, sledovat toleranci stravy, postupné přecházení na pevnou stravu. Vhodné tekutiny-neperlivá voda, čaj
• Nepodávej potraviny, které způsobují nadýmání a zpomalení střevní peristaltiky

 

Vyprazdňování:

• Nejdříve je nutná obnova střevní peristaltiky, proto podporuj postupnou aktivizaci
• Sledovat odchod plynů, stolice

 

Rehabilitace:

• Klienta nauč správné pohyby – dýchání, držení rány, úlevová poloha

 

Odpočinek, spánek:

• Zajisti klidné, příjemné prostředí, chraň pacienta před bolestí

 

Edukace:

• Pravidelná kontrola u lékaře
• Organismus nezatěžovat fyzicky
• Dodržování dietních opatření (vyloučení kořeněných, tučných jídel, alkoholu)
• Pomalá, ale dostatečná aktivizace

 

Ošetřovatelské diagnózy:

• Akutní bolest v důsledku traumatu v dutině břišní
• Poruchy ve vyprazdňování v důsledku poruchy mobility GIT
• Změny v objemu tělesných tekutin v důsledku potíží GIT, bolesti a hypertermie
• Poruchy energetické pole v důsledku poruch resorpce živin v GIT
• Úzkost, strach z důvodu operace

 

ILEUS

Jedná se o střevní neprůchodnost a patří mezi NPB.

Dělení:

Mechanický

• Obstrukční – při překážce ve střevě, např. nádor
• Strangulační – je-li střevo sevřeno z vnějšku, např. volvulus (otočení, zauzlení), invaginace (v chlípení jedné části střeva do části následující podobně jako u teleskopu)

Neurogenní (porucha CNS)

• Paralytický – rozšíření střevních kliček a zástava peristaltiky po úrazech, peritonitidách a operacích v dutině břišní
• Spastický – stažení, zúžení střeva např. po použití dráždivé látky

Cévní

• Ucpání mezenterických tepen např. embolem dochází k ischemiii

 

Příčiny: viz rozdělení

Příznaky: dyspeptické potíže, kolikovitá bolest, zástava plynů a stolice, křeče břich, vzedmuté břicho, miserere, šok

Vyšetřovací metody: anamnéza, fyzikální vyšetření, odběr krve (FW, biochemie, KO), sono, RTG (jsou vidět hladinky)

Léčba: zavedení nasogastrické sondy, PŽK, PMK, sledování příznaků, FF, dle lékaře předoperační příprava-urgentní, plánovaná

 

Ose péče: uložení na chirurgické oddělení, popř. JIP

Monitorujeme: FF, bolest, operační ránu, odchod plynů a stolice, odpad ze sondy a její stav, BT, žilní vstupy, laboratorní výsledky

Hygiena: dle stavu pacienta

Výživa: parenterální, dále zatěžujeme dle ordinace lékaře

Vyprazdňování: sledujeme odchod plynů a stolice a sledujeme PMK

Spánek, odpočinek: klidné prostředí, úlevová poloha

Psychosociální potřeby – individuálně dle pacienta

Domácí péče – omezení zátěže a šetření břicha, nošení břišního pásu, dietní opatření (nic kořeněného, nadýmavého a s malým obsahem zbytků), masáže operační rány

 

STOMIE

Dělení:

Dle lokalizace

• Tenké střevo – duodenostomie, ileostomie, jejunostomie
• Tlusté střevo – cekostomie, transversostommie, sigmoideostomie

Dle délky zavedení

• Dočastná – na určitou dobu např. při akutních střevních zánětech
• Trvalá

Dle typu

• Jednohlavňová
• Dvouhlavňová
• Terminální

 

Příčiny: úrazy, ileus, nádorové onemocnění, záněty střev, vrozené vady

Komplikace:

Časné – nefunkčnost, infikace rány, výhřez kličky, krvácení z rány

Pozdní – krvácení, stenóza, prolaps, perforace přívodné kličky, záněty kůže