Otázka: Péče o nemocného s onemocněním slinivky břišní
Předmět: Ošetřovatelství
Přidal(a): JaničkaSestřička
Anatomie a fyziologie
- Slinivka břišní – PANKREAS
- podlouhlá žláza dlouhá asi 18 cm, ležící za žaludkem.
- probíhá napříč dutinou břišní
- popisujeme hlavu (caput), tělo(corpus) a ocas(cauda) pankreatu
- je žlázou trávicí soustavy, převáženě žlázou se zevní sekrecí
- je složen z nepravidelných lalůčků, které se uvnitř žlázy spojují a vytvářejí ductus pancreaticus – vývod pankreatu ústí společně se žlučovými cestami na duodenální papile
- produktem této činnosti je pankreatická šťáva, které se vytvoří přibližně litr za 24 hod
- Enzymy pankreatické šťávy dělíme do 3 skupin; trypsinový komplex – štěpí bílkoviny, pankreatická lipáza – štěpí tuky a pankreatická amyláza – štěpí škroby.
- V buňkách žlázy jsou i ostrůvky buněk s endokrinní sekrecí, tato část je reprezentována Langerhansovými ostrůvky. Ty produkují přímo do krve inzulín (beta buňky) a jeho antagonistu glukagon (alfa buňky).
Charakteristika onemocnění
- dochází ke zvýšení koncentrace trávících enzymů ve slinivce, které vyvolají edém až samonatrávení slinivky (štěpení vlastními enzymy – především lipázami).
- V důsledku těchto změn ale vznikají komplikace především zánět s následnou tvorbou abscesů, cyst až flegmóny.
Rozdělení na:
1) Akutní pankreatitida – je charakterizována primárně edémem, nekrózami a hemoragiemi. Dle těchto patologických změn vzniklých na pankreatu dělíme akutní pankreatitidu dále na:
- Edematózní – postihuje až 80% pankreatitid
- Hemoragicko–nekrotickou – dochází ke krvácení a vzniku tukovitých nekróz, velmi těžký stav
- jedná se o NPB, nejzávažnější a prognosticky nejnepříznivější, může mít i smrtelný průběh
2) Chronická pankreatitida – vzniká jako následek přetrvávajícího dráždění a poškozování pankreatu, přičemž dochází k přestavbě funkčního parenchymu pankreatu na vazivo
Příčiny
- Biliární (zaklínění kamene ve vývodu pankreatických a žlučových cest) – pankreatické enzymy a žluč přestanou odtékat, zvýšená koncentrace lipáz natráví vlastní tkáň (edém, zánět, až nekróza)
- Alkoholická (alkohol poškozuje tkáň pankreatu a také stimuluje sekreci pankreatických enzymů)
- Dietní chyba – kombinace tučné potravy společně s alkoholem
- Pooperační
- Iatrogenní (při ERCP, biopsie)
- Infekční
- Traumatická – následek tupého poranění dutiny břišní
Příznaky
Akutní pankreatitida:
- Krutá až šokující bolest v okolí pupku, vystřelující do zad, bolest celého břicha (úlevová poloha na čtyřech) = pankreatogenní bolest
- Průjmy se steatoreou – v důsledku snížené sekrece lipáz, (STEATOREA – objemná mastné, našedlé stolice)
- Nauzea, zvracení bez úlevy
- Zchvácenost, studený pot
- Může nastat horečka, šok se selháním ledvin
- Dyspepsie, nadýmání, hubnutí
- Ikterus (při obstrukci žlučových cest)
Chronická pankreatitida:
- Bolest – zpočátku ataky a později trvalého charakteru – vzniká přetlakem v pankreatických vývodech při městnání pankreatické šťávy v důsledku obstrukce např. konkrementem.
- Průjmy se steatoreou – následek snížení sekrece lipáz – produkce objemných našedlých, silně zapáchajících stolic
- Dyspepsie, nadýmání, říhání
- Sekundární DM II. typu
Komplikace
- Absces
- paralytický ileus
- pseudocysta (dutina, která nemá vlastní výstelku, tvořená jen tkání poškozeného orgánu) pankreatu
- komplikace se vyvíjejí v průběhu několika týdnů po akutní pankreatitidě a probíhají pod obrazem sepse.
Diagnostika
- Anamnéza a klinické vyšetření
- laboratoř (biochemické vyš. – amylázy S + U – jsou zvýšené, lipázy, CRP, glykémie, jaterní soubor, hematologické – KO, Q + APTT)
- RTG – nativní snímek břicha
- CT – úkoly ZA – NPO, před vyšetřením vypije s časovým odstupem cca 1 hodiny litr vody, po výkonu – není nutná péče.
- SONO břicha – zajistit – NPO
- ERCP (endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie),
- jedná se o kombinaci metody endoskopické a rentgenové, při níž se vyšetřuje vývod žlučových cest a slinivky břišní a Vaterská papila.
- touto metodou lze provést diagnostický, ale i zároveň léčebný zákrok.
- provádí se s časovým odstupem, nikoli v akutní fázi.
- Úkoly ZA – provádí se za hospitalizace,
- před výkonem – NPO, odběr na S+U amylázy, Q + APTT, JT; zajistit žilní linku, antibiotika bolusově dle ordinace lékaře, těsně před výkonem se podává premedikace.
- Po výkonu – odběr opět S+U amyláz, NPO – do dodání výsledků odběru, poté 0/S a zátěž stravou dle ordinace lékaře – sledovat bolesti, nauzeu, zvracení. Tato opatření jsou nutná z důvodu, možného vzniku akutní pankreatitidy.
- Punkce ze slinivky
Léčba
Konzervativní – akutní pankreatitida
- NPO – dráždí k sekreci pankreatických enzymů;
- zavedena NGS
- Zajistit žilní linku – i dvě – vše i.v – náhrada tekutin ( až 6 litrů denně)
- Monitorace FF
- Kyslík, popř. umělá plícní ventilace
- Analgetika ( prokain, tramal, dolsin) – vše i.v. – NE morfium – vyvolá spazmus Oddiho svěrače (vývod ductus pancreaticus na Vaterské papile)
- Somatostatin – (tlumí pankreatickou a žaludeční sekreci)
- ATB u výskytu infekce
- U selhávání ledvin dialýza
- Potrava až po obnově peristaltiky, pankreatická dieta
konzervativní – chronická pankreatitida
- v prvé řadě abstinence a ev. léčba alkoholismu
- dieta tzv. pankreatická – omezení tuků, více bílkovin, menší dávky, nejíst tučné, mastné, houby, nadýmavou stravu
- analgetika – opiátová analgetika, kombinace s kodeinovými analgetiky
- pankreatické enzymy – substituce především lipáz – Panzytrat, Pancreolan atd.
- prokinetika – Cerucal, Prepulsid – zlepšuje peristaltiku
chirurgická
- při cholelithiáze, operace pseudocysty, odstranění krvavého výpotku, nekróz…
- drenáž, punkce ascitu, pankreatektomie
Ošetřovatelská péče – akutní pankreatitida
Příjem, poloha + pohybový režim
- příjem JIP chirurgického odd., ev. standartní odd.
- poloha – úlevová, mírně zvýšená
- ihned zajistit – zákaz přijímání tekutin, stravy, léků per os – pouze vytírání úst vodou
- zavedení NGS – dle stavu a ordinace lékaře
- úkoly ZA – zajistit pomůcky k výkonu – nasogastrická sonda (lednice), mesocain gel, náplast, rukavice, emitní miska, buničitá vata, sběrný sáček – po napojení VŠE co nateče do sběrného sáčku zapisujeme do výdeje tekutin v bilančním listu.
- Sledování průchodnosti NGS.
- zavedení periferní žilní linky a odběr krve všech ordinovaných krevních parametrů.
Monitorujte
- laboratorních hodnot – S+ U amyláz, glykémie, astrupa, KO, Q + APTT
- FF – TK, P, TT, D – kontinuálně pomocí čidel, včetně EKG a saturace krve kyslíkem
- Zajištění a sledování centrální žilní linky k podávání infúzních roztoků
- úkoly ZA – sleduj okolí vpichu, zda není zarudlé, oteklé, bolestivé.
- Bilance tekutin – včetně hodinové diurézy – možný rozvoj šoku – nutnost zavedení PMK
- úkoly ZA – příprava pomůcek – sterilní PMK, sterilní tampóny a rukavice, Skinsept Mucosa – dezinfekční přípravek na sliznice, injekční stříkačku s fyziologickým roztokem pro náplň balónku, sběrný sáček a háček na zavěšení, emitní misku, ev.podložní mísu, zkumavky k odběru moče na biochemii /žlutá/a bakteriologii/červená/.
- Důsledný zápis bilance tekutin!!!
Výživa
- NPO dle ordinace lékaře
- dále dle stavu realimentace začíná dietou 0/S – pankreatická dieta P 1-P10
- poté možný přechod na dietu č. 4/S
- nutné sledovat hlavně v začátcích přechodu na tuhou stravu výskyt bolestí, nauzey a zvracení
- nutné poučení nutričním terapeutem/NT/.
Vyprazdňování
- v akutním stavu zajišťuje dopomoc sestra
- po vytažení cévky pacient poučen a močí sám do sběrné nádoby
- pokud PMK – sledovat průchodnost, množství, příměsi v katetru
- stolice – bývá až po zátěži stravou.
Hygienická péče
- v akutní fázi dopomoc a dohled sestry a dále pacient zajišťuje sám
Psychický stav, spánek a odpočinek
- nutná empatie a porozumění, pokud problémy se spánkem – hypnotika dle ordinace lékaře.
Edukaci před propuštěním
- řádné poučení lékařem, sestrou, NT o dodržování léčebného režimu, především zákazu alkoholu, kouření, dodržování diety bez tuku, vařená, dušená strava,o možných komplikacích souvisejících s nedodržováním režimu. Je nutné, aby pacient měl dostatek informací a spolupracoval, pokud je to možné, aby byl poučen o možném odstranění příčiny např. odstranění žlučníku.
Ošetřovatelská péče – chronická pankreatitida
Příjem, poloha + pohybový režim
- příjem a interní odd. standartní lůžkovou jednotku
- tito pacienti jsou obvykle chodící a vykonávání svých základních potřeb si zajišťují sami.
Výživa
- V rámci léčby je jim podávána infúzní terapie a pacienti jsou znovu edukováni o nutnosti dodržování diety
Psychický stav, spánek a odpočinek
- Nemoc je často ze strany pacientů bagatelizována, odmítají další vyšetření příčin zánětu, nechápou striktní dodržování zákazu alkoholu, což vede ke zhoršení stavu a přechodu do chronicity.
Edukace
- o nutnosti dodržování diety
- pravidelném užívání léků, režimu po propuštění a úpravě svého životního stylu.
Kontrolní otázky:
1. Vyjmenujte příčiny vzniku pankreatitidy
2. Jak dělíme pankreatitidy?
3. Jaká jsou základní opatření v akutním stadiu?
4. Který odběr prokazuje pankreatitidu?
5. Vysvětlete co je ERCP včetně přípravy nemocného před výkonem a péčí po výkonu
6. Jak probíhá realimentace nemocného?
