Otázka: Ošetřovatelská péče u nemocných s onemocněním GIT
Předmět: Ošetřovatelství (Biologie)
Přidal(a): Síma
Ošetřovatelská péče u nemocných s onemocněním GIT – akutní, chronická pankreatitis, biliární kolika. Gastroskopie.
ANATOMIE
Slinivka břišní (pankreas) je žláza uložena napříč dutinou břišní pod žaludkem. Rozeznáváme na ní hlavu (caput), tělo (corpus) a ocas (cauda), který dosahuje až ke slezině. Má laločnatou strukturu, vývody z jednotlivých lalůčků se postupně spojují ve vývod (ductus pankreaticus), který ústí v sestupné části dvanáctníku na Veterské papile společně se žlučovým vývodem. Touto cestou odtéká ze slinivky pankreatická šťáva = čirá tekutina zásadité reakce, 500 – 1000 ml za den, obsahuje soubor enzymů štěpící všechny složky potravy:
Trypsin – enzym štěpící bílkoviny, aktivuje se až ve střevě
Pankreatická lipáza – štěpí tuky na glycerol a mastné kyseliny, aktivuje se až po styku se žlučí
Pankreatická amyláza – štěpí cukry.
Vnitřně sekreční část pankreatu je reprezentována Langerhansovými ostrůvky. Langerhansovy ostrůvky produkují přímo do krve hormon inzulín.
AKUTNÍ PANKREATITIDA
= aktivace pankreatických enzymů, které samonatráví parenchym slinivky břišní, při méně rozsáhlém poškození je slinivka pouze edematózní, při rozsáhlejším poškození vznikají nekrózy a krvácení
– náhlá příhoda břišní
ROZDĚLENÍ
Akutní pankreatitida – souvisí se žlučovými kameny, obstrukce Vaterské papily – následuje biliární pankreatitida, pravděpodobně souvislost s alkoholem
Chronická pankreatitida – většina případů je způsobena nadměrnou konzumací alkoholu, dochází k trvalému poškození slinivky
Akutní exacerbace (znovusplanutí) chronické pankreatitidy
CELKOVÉ (SYSTÉMOVÉ) KOMPLIKACE
Oběhové selhání – pankreatogenní šok
Akutní respirační selhání – respirační insuficience
Ledvinné a jaterní selhání – renální a hepatální insuficience
Hemokoagulační poruchy
Metabolické poruchy – hyperglykemie, hypokalcemie, acidóza
LOKÁLNÍ KOMPLIKACE
Nekróza pankreatu, absces pankreatu, obstrukce žlučových cest a GIT
Pseudocysta pankreatu – krvácení do trávicího ústrojí
PŘÍČINY
- spolupůsobení několik vzájemně se potencujících faktorů – multifaktoriální původ, které současně v různé míře podmiňují sekreční stimulaci žlázy – tučné jídlo, alkohol
- onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily
- zúžení nebo obstrukce pankreatického vývodu (po zánětu, kamenem, útlakem zvenčí – nádory)
- úraz slinivky břišní
- operace v oblasti pankreatu, metabolické poruchy – zvýšená hladina tuků (hyperlipidemie)
- jiné – některé léky, hormonální poruchy v graviditě či v šestinedělí, virové infekce
PŘÍZNAKY
- náhlý začátek po tučném jídle nebo alkoholu
- trvalá silná bolest v nadbřišku vyzařující do zad
- nauzea, opakované zvracení bez úlevy
- zástava odchodu plynů
- klient je bledý, opocený, zaujímá strnulou polohu
- tachykardie
- příznaky šoku – oligurie, hypoventilace
- prknovité břicho
- promodrání kolem pupku – obvykle až po 3-4 dnech
- zvýšené amylázy v séru a moči, zvýšená hladina CRP + leukocytů v krvi, snížená hladina vápníku v krvi (hypokalcemie), hyperglykemie a další poruchy vodního a minerálního hospodářství
VYŠETŘOVACÍ METODY
Anamnéza (FA, PA, RA, OA- začátek obtíží, stavovací návyky, alkohol stres, bolest)
Fyzikální vyšetření břicha – poklep, pohmat, poslech
FF – TK, TT, pulz, vědomí
Vyšetření per rektum (možná bolest v Douglasově prostoru-
Vyšetření krve – jaterní testy, pankreatické enzymy – amyláza, lipáza, glykemie, stanovení proteinů akutní fáze – CRP, KO, Quick, APTT
USG, CT
Punkční laváž (výplach – instalace a odsátí tekutiny) dutiny břišní – punktát cihlově zbarvený, s vysokou aktivitou amyláz
Urgentní duodenoskopie s ERCP
Diagnostická laparotomie – v ojedinělých případech
LÉČBA
Konzervativní: několik dní omezení p. o. příjmu, ATB, infuzní spazmolyticko-analgetická léčba, u cholelitiázy se indikuje po zklidnění nálezu cholecystektomie (obvykle laparoskopicky za 6 týdnů)
Konzervativní u těžkého průběhu AP: monitorace oběhových a respiračních funkcí, diurézy, laboratorních výsledků i lokálního nálezu na břiše
- intenzivní protišoková léčba, oxygenace, odstranění bolesti, parenterální výživa, nic per os, zavedení nazogastrické sondy k trvalému odsátí žaludečního obsahu
- preventivně širokospektrá ATB, léky tlumící sekreci pankreatických šťáv a léky k prevencit romboembolických komlikací
Chirurgická: indikovaná u klientů s peritonitidou, s blokádou konečné části žlučovodu a se zánětlivými komplikacemi, projevy septické symptomatologie (teploty nad 38, tachykardie, tachypnoe, opětovné zhoršování orgánových funkcí přes intenzivní léčbu)
DOPORUČENÉ CHIRURGICKÉ VÝKONY DLE ZJIŠTĚNÉHO NÁLEZU
Odstranění žlučníku – cholecystektomie, choledochoduodenoanastomóza
Drenáž žlučovodu navenek – choledochostomie, PTC drenáž
Odstranění infikovaných nekróz – nefrektomie
Peritoneální laváž – kontinuální výplach dutiny peritoneální a okolí pankreatu zavedenýmo drény do dutiny břišní
duodenopankreatektomie
OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN
- zajistit pro klienta úlevovou polohu („na všech čtyřech“)
- v akutním stádiu provádět hygienickou péči na lůžku
- zajistit ošetření žaludeční sondy
- v akutním stádiu nic per os
- dle ordinace lékaře zajistit infuzní terapii – parenterální přívod tekutin, parenterální výživa
- na základě krevního vyšetření (hladina amyláz + leukocytů) rozhodne lékař o poetupné zátěži GIT
- déle dieta 0/S, následuje rozepsaná pankreatická dieta s přechodem na dietu 4/S
- vést záznam bilance tekutin
- sledování vyprazdňování moče- množství, frekvence, příměsi
- sledování odchodu plynů, meteorizmus, vyprazdňování stolice
- doporuč klientovi správné techniky, aby eliminoval bolest (správné dýchání, úlevová poloha)
CHRONICKÁ PANKREATITIDA
= onemocnění zevně sekretorické funkce pankreatu, kdy dochází k poruše tkáně pankreatu zmnožením vaziva a tvorbě kalcifikačních ložisek.
Dále dochází k poruše průsvitu a funkce pankreatických vývodů. Tyto změny mají trvalý charakter a mají za následek poruchy sekrece pankreatické šťávy a v důsledku toho poruchy trávení.
Je zde typické, že funkce pankreatu jsou trvale změněny a je tendence ke zhoršování stavu.
KOMPLIKACE
- Malabsorpční syndrom – u těžkých forem pankreatitidy, kdy jsou postiženy enzymy, trávicí bílkovina a glycidy (cukry)
- Sekundární DM – z poškození Langerhansových ostrůvků
PŘÍČINY
- Choroby žlučníku a žlučových cest
- Akutní pankreatitida
- Chronický alkoholizmus
- Mukoviscidóza – dědiční onemocnění žláz s vnitřní sekrecí, zahuštěný sekret blokuje vývody žláz, a tak narušuje činnost orgánů (plíce, pankreas)
- Poranění pankreatu
- Infekce
PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ
Bolestivá forma – bolest se manifestuje v akutních vlnách, které jsou vystřídány obdobím klidu. Akutní stádium probíhá pod obrazem akutního zánětu slinivky břišní.
Bezbolestná forma – projevuje se různými stupni dyspeptických potíží, které se manifestují zejména po dietní chybě (nevhodná nebo příliš objemná strava).
PŘÍZNAKY
- Dyspeptické potíže – nevolnost, zvracení, meteorismus, pocity plnosti
- Bolest – v oblasti pupku, může vyzařovat do zad nebo do levého boku, objevuje se obvykle po jídle a požití alkoholu
- Průjem
- Steatorea – nestrávené tuky ve stolici, stolice objemná, průjmovitá světlé barvy
- Subikterus, ikterus – přechodný, pokud vázne odtok žluče
- Hubnutí
- Laboratorní příznaky – zvýšené amylázy v séru a moči
Vyšetřovací metody
- Anamnéza (OA, RA, PA, FA)
- Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat
- Vyšetření krve – glykemie, amylázy, ionty, jaterní testy, KO
- Vyšetření moče – amyláza, lipáza
- USG, RTG (nativní snímek břicha)
- Počítačová tomografie – CT
- ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (kombinace endoskopické a RTG metody při vyšetření vývodu žlučníku a slinivky břišní na Vaterské papile
LÉČBA
Konzervativní – dietoterapie (omezení tuku a vyloučení alkoholu)
- medikamentózní léčba (analgetika, spasmolytika, substituce pankreatických enzymů)
Chirurgická – odstranění novotvaru ve žláze, který způsobuje poruchu funkce
OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN
- klient je hospitalizován období akutního vzplanutí choroby na metabolické jednotce, po odeznění akutního stavu je přeložen na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení
- v akutní fázi zajistit klid na lůžku
- zajistit dopomoc klientovi při volbě vhodné úlevové polohy (při bolesti břicha) – nejčastěji poloha kolenoloketní
- v akutní fázi zajistit dopomoc s hygienou dle stavu klienta
- provádět pravidelné vážení klienta
- podávat dietu dle ordinace lékaře – v akutní fázi nic per os (energetické potřeby hrazeny parenterálně, postupně přechod na pankreatickou dietu – rozepsanou na 7 dní, následuje dieta 4S – na přechodnou dobu, po zklidnění stavu dieta 4)
- sledovat příjem a výdej tekutin
- edukace klienta v oblasti výživy a příjmu potravy: omezení příjmu tuků asi na čtvrtinu, strava lehce stravitelná, bohatá na vitaminy, vyloučit z potravy nevhodné potraviny (tučná, nakládaná masa, tučné uzeniny, vnitřnosti, tučné mléko a mléčné výrobky, vepřové sádlo, luštěniny, zelí, kapusta, květák, pepř), správná technologická úprava stravy (vaření, dušení doměkka), identifikovat a vynechat potraviny, které vyvolávají potíže, jídlo podávat častěji v malých dávkách
- sledovat vyprazdňování a vzhled stolice – výskyt průjmu, barvu a konzistenci stolice
BILIÁRNÍ KOLIKA
ANATOMIE
Játra (hepar) jsou největší žlázou trávicí trubice. Jsou uložena v pravé brániční klenbě a rozdělena na pravý a levý lalok.
Žlučové cesty. Žluč je neustále tvořena jaterními buňkami. Drobnými vnitrojaterními žlučovody odtéká do pravého nebo levého jaterního vývodu (ductus hepaticus dexter nebo sinister), kreté se spojují ve společný jaterní vývod, z něhož vtéká žluč měchýřkovitým vývodem do žlučníku. Žlučový měchýř je nádržkou na stále se tvořící žluč. Jeho funkcí je vypudit koncentrovanou žluč do tenkého střeva v době trávení.
CHARAKTERISTIKA
= žlučníková kolika
= bolest je nejsilnější v pravém podžebří, může vyzařovat do pravého boku až k lopatce, často bývá provázena zvracením
=typický příznak žlučových kaménků (cholelitiáza), tvoří překážku v odtoku žluči
= často vzniká jako důsledek dietní chyby
LÉČBA
Konzervativní: spazmolytika, přísné dietní omezení
Chirurgická: koliky se s různou frekvencí opakují, a s tím stoupá riziko vzniku dalších komplikací. Přistupuje se k chirurgickému odstanění žlučníku s kameny – cholecystektomie – laparoskopickou (s použitím videotechniky) nebo klasickou laparotomickou metodou.
GASTROSKOPIE
Endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a duodena. Indikace jsou velmi široké, už pouhé podezření na onemocnění jícnu, žaludku nebo duodena (záněty, nádory, cizí těleso, vředy nebo krvácení) je důvodem k vyšetření. Během vyšetření je možnost odběru malých vzorků tkáně (biopsie) na histologické vyšetření. Provádí se pomocí bioptických klíštěk zavedených zvláštním kanálem gastroskopu. Při podezření na nádor se musí odebrat větší množství vzorků. Častým nálezem bývají peptické vředy v žaludku nebo duodenu (během vyšetření se provede odběr vzorku na vyšetření přítomnosti Helicobactera pylori).
Pacient 8 hodin před vyšetřením nesmí nic per os, nesmí nekouřit 6 hodin před vyšetřením, musí mít hemokoagulační vyšetření a velice důležitá je také psychická příprava. Pacientovi se provede lokální znecitlivění sliznice hltanu. Nemocnému vyjmeme snímatelnou zubní náhradu, pacientovi dáme do úst plastový náustek bránící vyšetřovanému ve skusu. Vyšetření se provádí v poloze na levém boku. Po výkonu se sledují fyziologické funkce, bolest, krvácení, zvracení.
