Péče u nemocného s onemocněním štítné žlázy

 

   Otázka: Péče o nemocného s onemocněním štítné žlázy

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSestřička

 

 

ANATOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

Štítná žláza – (glandulathyroidea)

  • žláza s vnitřní sekrecí, je složená ze dvou laloků uložených po stranách chrupavky štítné, vpředu spojených můstkem (istmus).
  • Vzadu na žláze jsou uložena 4 příštitnátělíska – ty produkují parathormon (ovlivňuje metabolismus vápníku)
  • Nezvětšená žláza není hmatná
  • Je stimulována TSH (tyreotropním hormonem) – vylučovaným předním lalokem hypofýzy (adenohypofýza). Samotná hypofýza je řízena hypotalamem.
  • V blízkosti žlázy jsou buňky produkující tzv. kalcitonin – snižuje hladinu vápníku v krvi.

 

Štítná žláza produkuje hormony– T3 = trijódtyronin,  T4 = tyroxin.

  • K syntéze hormonů je třeba jód, který štítná žláza vychytává přímo z krve. Hormony štítné žlázy jsou důležitým diferenciačním faktorem(=k diferenciaci buněk) během nitroděložního vývoje a krátce po narození, působí zvláště na vývoj mozku.

 

Význam hormonů štítné žlázy:

  • zvyšují látkovou výměnu v organismu
  • má význam pro duševní a tělesný rozvoj
  • zvyšují spotřebu kyslíku ve tkáních
  • ovlivňují termoregulaci a dozrávání CNS

 

ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY:

STRUMA – zvětšení štítné žlázy:

  • eufunkční(s normální funkcí) – prostá struma – zvětšení štítné žlázy bez klinických příznaků a bez porušené funkce, vzniká nejčastěji na podkladě nedostatku jodu
  • hyperfunkční – zvětšená štítná žláza se zvýšenou funkcí
  • hypofunkční– zvětšená štítná žláza se sníženou funkcí

Příčinou strumy může být nedostatek jódu v potravě, poruchy metabolismu štítné žlázy (např. poruchy vychytávání jódu), autoimunitní choroby.

NÁDORY- benigní a maligní

ZÁNĚTY (tyreoidis)- akutní, subakutní, chronické (Hashimotova tyreoidis vedoucí k celoživotní hypofunkci)

HYPERFUNKCE-Graves-Basedowova choroba

HYPOFUNKCE-hypotyreóza, pokud trvá příliš dlouho vyvíjí se myxedém(u dospělých a dětí je kretenismus-mentální retardace)

 

VYŠETŘOVACÍ METODY:

ANAMNÉZA

  • kompletní – osobní, rodinná (rodinný výskyt), alergie, léky, profese, návyky, atd.

 

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

  • pohledem, pohmatem

 

FYZIOLOGICKÉ FUNKCE

  • TK, P, TT, D, vědomí, hmotnost

 

LABORATONÍ VYŠETŘENÍ

Krevní odběry:

  • biochemie
    • T3 – trijodthyronin
    • T4 – tyroxinu – celkové množství
    • TSH- tyreotropní hormon
    • free T3 a T4 –volné hormony
    • lipidy
  • screening–odběr krve u novorozenců/ z paty/ na stanovení TSH
  • imunologie
    • protilátky proti receptorům TSH -/TRAK/
    • tyreoglobulin TG a protilátky proti TG

 

DALŠÍ VYŠETŘENÍ (zobrazovací, funkční, doplňující vyšetření)

  • RTG krku + hrudníku – nativní snímek (posuzuje se vztah štítné žlázy a průdušnice – poloha, útlak)
    • před vyšetřením odstranit šperky
  • CT, MR štítné žlázy
  • Radionuklidové vyšetření – Scintigrafie /gamagrafie/ štítné žlázy – zobrazuje žlázu pouze plošně
    • vynechat stravu obsahující jód
    • radionuklid se aplikuje i.v. a sleduje se jeho vychytávání ve žláze
    • při vyšetření se pacient nesmí hýbat
    • po vyšetření není nutné žádné sledování, dostatečně pít).
  • Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy /SONO/ (trojrozměrného zobrazení štítné žlázy)
    • sundat řetízky, kravatu, uvolnit oděv
  • Biopsie štítné žlázy / punkce/ – vzorek na histologické vyšetření
    • provádí se v místní anestezii, sterilní krytí místa punkce tamponem, sledujte místo vpichu).
  • RAŠ– reflex Achillovy šlachy
  • Vyšetřuje se poklepem kladívkem na Achillovu šlachu, dojde ke kontrakci trojhlavého lýtkového svalu. Při hyperfunkci se zkracuje, při hypofunkci se přodlužuje
  • ORL vyšetření
  • oční vyš. při exoftalmu

 

Rozdílné příznaky hypo a hyperthyreózy

ORGÁN – HYPOTHYREÓZA

Kůže-Hrubá, chladná, suchá

Nehty –Zpomalený růst

Oči –Otoky víček, úzké oční štěrbiny

Reflexy –Snížené vybavování RAŠ

Srdeční činnost –Bradykardie

Chuť k jídlu –Snížená

Hmotnost –Stoupá nebo se nemění

Zažívání –Zácpa

Spánek –Zvýšená spavost

Řeč-Pomalá, hrubý hlas

Svalová síla –Snížená bez úbytku svalové hmoty

Duševní činnost-Nezájem, lhostejnost

Metabolismus –Zpomalený

 

ORGÁN – HYPERTHYREOZA

Kůže-Jemná, teplá, opocená

Nehty –Zvýšená lomivost

Oči –Exoftalmus, zvýšený lesk

Reflexy –Zvýšené šlachové reflexy

Srdeční činnost –Tachykardie, arytmie

Chuť k jídlu –Zvýšená

Hmotnost –Klesá

Zažívání –Časté stolice, průjmy

Spánek –Nespavost

Řeč-Rychlá, vzrušená, překotná

Svalová síla –Snížená s úbytkem svalové hmoty

Duševní činnost-Neklid, nesoustředěnost, ustrašenost

Metabolismus –Zrychlený

 

HYPOFUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (HYPOTYREÓZA, MYXEDÉM)

  • Snížená funkce štítné žlázy je časté onemocnění postihující 1% obyvatelstva
  • primárnínebo sekundární.

 

Příčiny:

  • primární – poškození štítné žlázy autoimunním zánětem, následkem strumektomie(pooperační hypotyreóza), po léčbě radioaktivním jódem eventuálně tyreostatiky, dlouhodobý deficit jodu.
  • sekundární – při onemocnění hypofýzy → snížená tvorba TSH → hormonů štítné žlázy.

 

KLINICKÝ OBRAZ:

  • u dětí – poruchy růstu a vývoje CNS – kretenismus (lehká mentální retardace, porušen je i sexuální vývoj, děti matek s neléčenou hypotyreózou, dříve byl důvodem nedostatek jodu v zemi – ve vodě, nejhorší situace byla ve vysokých horách a dále od moře, vada je geneticky přenosná)
  • u dospělých – myxedém – vývoj příznaků je pozvolný
  • zpomalení všech funkcí: bradykardie, ↓TT – zimomřivost, ↓vnímání, spavost, ↓aktivity
  • ↓zpomalení motility střev (zácpa)
  • zpomalení řeči a pohybů, chudá mimika
  • ↓chuť k jídlu přesto zvyšování hmotnosti
  • edémy, zejména končetin a obličeje (víček)
  • kůže chladná, suchá, drsná, bledá,
  • ↓růstu vlasů a nehtů a jejich třepení a lámání
  • makroglosie–zvětšení jazyka (dodává tupý výraz v obličeji), při velkém zvětšení se mohou objevit poruchy dýchání
  • poruchy menzes, sterilita, pokles libida, impotence
  • zvýšený cholesterol
  • Hypotyreotické kóma (myxedémové) – postupný rozvoj
    • varovné příznaky – apatie až spavost
    • zpomalené reflexy
    • chraptivý hlas,
    • ztráta chuti
    • zácpa, hypotenze, bradykardie, pokles TT na 35° C,
    • hypoventilace,
    • prosáklé podkoží až otok obličeje,
    •  hypoglykémie
    • hypoxie
    • křeče
    • bezvědomí až smrt
    • Velmi závažný stav, pacient upadá do myxedémového kómatu, protože vyčerpá energetické rezervy pro funkci mozku a dalších orgánů.

 

 LÉČBA:

  • konzervativní – celoživotní substituce hormonů – dávkování individuální dle stupně postižení + režimová opatření
    • preparáty – Euthyrox, Letrox (užívat ráno na lačno)
    • při předávkování – tachykardie, pocit bušení srdce, nervozita, neklid, pocení, třes, průjmy, hubnutí
  • při myxedémovém kómatu (krizi) – hospitalizace a léčba na JIP

 

Komplikace hypotyreózy:

  • vysoký cholesterol, lipidy (riziko aterosklerózy)
  • myxedémové kóma (krize)
  • hypotyreóza způsobuje u mužů impotenci a u žen poruchy menstruačního cyklu

 

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A JEJÍ REALIZACE

  • nemocný je léčen ambulantně
  • hospitalizován je při stanovování diagnózy, při zhoršení stavu, při komplikacích interním odděleni, při vážných oběhových komplikacích na JIP, při plánované operaci na chirurgickém odděleni.

 

Poloha a pohybový režim

  • Poloha přirozená, režim dán výkonností a celkovým stavem nemocného
  • malý teplý pokoj — jsou zimomřiví

 

Sledování

  • fyziologické funkce:TK, P,D,TT, vědomí
  • celkový stav pacienta
  • hmotnost – pravidelné vážení (↑)
  • chuť k jídlu (↓)
  • psychický stav – pozor na rostoucí apatii a spavost
  • pravidelnost vyprazdňování (zácpa)
  • dodržování režimových opatření – při vyšší zátěži – dekompenzace
  • P+V vzhledem k riziku dehydratace při zhoršení stavu
  • psychický stav – nálady, úzkost, netečnost, apatie
  • účinky léčby – hlavní i vedlejší

 

Hygienická péče

  • V závislosti na celkovém stavu pacienta.
  • Dle stupně soběstačnosti – obvykle sám, při dekompenzaci dopomoc, teplá voda, teplá místnost
  • Promaštění kůže celého těla

 

Výživa

  • V akutní fázi parenterální výživa.
  • Dochází k poklesu chuti k jídlu – nižší konzumaci, přesto hmotnost většinou roste z důvodu zpomalení metabolismu, nevýkonnosti, spavosti,
  • stravu obohatit o zeleninu, ovoce, celozrnné výrobky – zdroj vitamínů a vlákniny – usnadňují vyprazdňování, dostatečně hydratovat (prevence zácpy).

 

Vyprazdňování

  • prevence zácpy, nácvik defekačního reflexu.

 

Odpočinek a spánek

 

  • střídat přiměřenou aktivitu s odpočinkem,
  • nemoc nesmí být důvodem k nečinnosti – při substituční terapii se stav zlepšuje a aktivita je možná.

Psychosociální potřeby

  • nemocní mají snížený zájem o okolí, špatně se koncentrují, jsou nepozorní, mají pomalé reakce, důležitá je trpělivost a taktnost v přístupu.

 

DOMÁCÍ PÉČE

  • informace o nemoci a celoživotní substituci hormonů,
  • informovat o příznacích předávkování a nutnosti navštívit lékaře při potížích
  • dispenzarizace, pravidelné kontroly a odběry na hladiny hormonů, cholesterolu atd., kontrolní SONO
  • vysvětlit důležitost vhodné stravy, redukce hmotnosti a pravidelného pohybu.

 

HYPERFUNKCE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (HYPERTYREÓZA, TYREOTOXIKÓZA)

  • zvýšená funkce štítné žlázy.
  • dochází k vyšší produkci hormonů štítné žlázy, která neodpovídá potřebám organismu.

 

Příčiny:

  • autoimunní onemocnění /Grawesova – Basedowova choroba/
  • nádorová onemocněníštítné žlázy /toxický adenom/
  • hypertyreoidní uzlová struma
  • ↑produkce TSH při nádoru adenohypofýzy
  • dlouhodobé stressové situace
  • předávkování hormony štítné žlázy /předávkování Euthyroxem, Letroxem/

 

Příznaky:

  • zvýšení a zrychlení všech tělesných funkcí, které je způsobeno zrychlením metabolismu
  • hyperaktivita, neklid, ustrašenost
  • ↑ dráždivost, poruchy spánku
  • opocená, teplá, červená kůže
  • zrychlený puls (tachykardie), nepravidelná srdeční činnost, ↑tělesná teplota, nemocnému je stále teplo
  • ↑chuť k jídlu, ale ↓tělesné hmotnosti
  • úbytek svalové síly
  • časté stolice, sklon k průjmům
  • lámavé nehty, jemné vlasy
  • exoftalmus
  • Tyreotoxická krize – je konečným stavem u neléčené hypertyreózy, vlivem zvýšené zátěže při infekci, traumatu nebo nepozorovaném větším exogenním přívodu jodu, při operaci hypertyreózy, které by nepředcházela řádná medikamentóznípříprava, projevuje se extrémní tachykardií a arytmií, horečkamiaž 40°C, pocením, dehydratací, neklidem až deliriem, končí apatií a kómatem, někdy poruchy inervace mozkových nervů, dysartrií (špatná výslovnost), poruchy polykání.

 

Léčba:

Konzervativní – medikamentózní

  • tyreostatika – Carbimazol, Thyrozol – brzdí syntézu hormonů štítné žlázy – podávají se dlouhodobě, nežádoucí účinky – změny v KO ( ↓leu a trom), bolesti kloubů a svalů, kožní exantém, nevýhoda – po vysazení – časté recidivy onemocnění, podávání tyreostatik není bez rizik, podávat po jídle
  • β blokátory – Betaloc, Trimepranol – k úpravě srdeční činnosti
  • sedativa, anxiolytika, hypnotika – k celkovému zklidnění
  • vitamíny B, C
  • psychický klid

 

Konzervativní léčba – radiojódem

  • u osob rizikových pro chirurgickou léčbu, při selhání tyreostatické léčby, při exoftalmu, po operaci štítné žlázy z důvodu karcinomu k likvidaci zbytků
  • probíhá na klinice nukleární medicíny

 

Příprava: vynechat vše, co obsahuje jód (léky, strava), protože brání vychytávání  radiojódu + podávat tyreostatika.

Průběh: vypije se radiojód ve formě roztoku nebo kapsle + voda, radiojód ozáří cílovou tkáň bez účinku na okolní tkáně.

Po aplikaci:nemocný zůstává 2 –3 dny hospitalizován na uzavřeném pokoji, vycházet mohou jen se svolením lékaře (izolační režim), musí být poučeni o kontaminaci potu, moči, stolice, slin, doma aspoň 10 – 14 dnů dodržují pokyny o radiační ochraně (jsou poučeni, dostanou informační leták). Následuje dispenzarizace – kontroly hladin hormonů v krvi, scintigrafie štítné žlázy a celotělové. Po léčbě je riziko vzniku hypofunkce štítné žlázy.

 

Chirurgická – totální strumektomie (úplné odstranění štítné žlázy) –

  • při neúspěchu předchozí léčby, při útlaku okolních struktur, při karcinomu, apod.
  • operuje se vždy až po endokrinologické přípravě – činnost štítné žlázy se musí zklidnit
  • ošetřovatelská péče u nemocného před a po operaci štítné žlázy (viz OP o nemocné po operaci štítné žlázy)

 

Komplikace hypertyreózy:

  • tyreotoxická krize
  • Při tyreotoxické krizi hospitalizace na JIP, podávají se tyreostatika i.v., kardiotonika, sedativa, betablokátory, infuze glukózy s vitamíny + léčba onemocnění, které vedlo ke vzniku krize.

 

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A JEJÍ REALIZACE

  • nemocný je léčen ambulantně
  • hospitalizován je při stanovování diagnózy, při zhoršení stavu, při komplikacích interním odděleni, při vážných oběhových komplikacích na JIP, při plánované operaci na chirurgickém odděleni.

 

Poloha a pohybový režim

  • Poloha přirozená, režim dán výkonností a celkovým stavem nemocného
  • malý a chladný pokoj (často větrat, nesnášejí teplo, je jim pořád horko), jsou psychicky labilní, konfliktní

 

Sledování

  • fyziologické funkce: TK, P, D, TT, vědomí
  • celkový stav pacienta
  • hmotnost – pravidelné vážení (↓)
  • chuť k jídlu (↑)
  • psychický stav – pozor na rostoucí apatii a spavost
  • pravidelnost vyprazdňování (průjmy)
  • dodržování režimových opatření – při vyšší zátěži – dekompenzace
  • P+V vzhledem k riziku dehydratace při zhoršení stavu
  • psychický stav – nálady, úzkost, netečnost, apatie
  • účinky léčby – hlavní i vedlejší
  • příznaky:tyreotoxickákrize u hyperfunkce – horečky, třes, neklid, zvracení, tachykardie, průjmy

 

Hygienická péče

  • V závislosti na celkovém stavu pacienta.
  • dle stupně soběstačnosti, zvýšená hygiena vzhledem k průjmům a pocení, dostatek suchého prádla.

 

Výživa

  • V akutní fázi parenterální výživa.
  • dvojnásobný přísun bílkovin (norma je 1-1,5 g/kg váhy na 24 hod) a kalorií – dieta č. 11 – výživná,
  • aktivně tekutiny (riziko dehydratace), vynechat povzbuzující nápoje – káva, silné čaje černé a zelené, kofeinové nápoje, kontrola hmotnosti.

 

Vyprazdňování

  • P+V při zhoršení stavu
  • průjmy(počet).

 

Odpočinek a spánek

  • dodržovat odpolední klid
  • nekumulovat vyšetření
  • odvoz mimo oddělení na sedačce s doprovodem, používat výtah
  • příprava na spánek – úprava lůžka, vyvětrat, hypnotika dle ordinace

 

Psychosociální potřeby

  • ohleduplnost, trpělivost, nemocní jsou labilní, konfliktní v důsledku své nemoci.

 

DOMÁCÍ PÉČE

  • dodržovat klidnější režim i přes puzení k aktivitě, odpočívat – neboť energetické zásoby se rychle vyčerpají
  • vysokokalorická dieta s obohacením bílkovin, dostatek tekutin
  • pravidelně užívat léky, jinak se stav prudce zhoršuje
  • dispenzarizace – při tyreostatické léčbě – pravidelně kontrola KO

 

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PŘED A PO OPERACI ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

  • odstranění štítné žlázy – tyreoidektomie
  • odstranění zvětšené štítné žlázy –strumektomie
  • odstranění poloviny štítné žlázy – hemityreidektomie (lobectomie)
  • odstranění většiny štítné žlázy – subtotálnítyreidektomie

 

Indikace chirurgické léčby:

  • maligní onemocnění
  • struma – působí – li útlak okolních struktur, nebo pokud potřebujeme zmenšením žlázy omezit tvorbu hormonů

 

Předoperační vyšetření a příprava:

  • Předoperační vyšetření: KO, FW, biochemie celkově, APTT, QUICK, RTG srdce+plic, EKG
  • Navíc:
    • ORL
    • endokrinologie – odběry T3, T4, volné T3 a T4, TSH, protilátky proti TSH, tyreoglobulin /RIA/
    • RAŠ
    • SONO štítné žlázy
    • scintigrafie štítné žlázy – vynechat stravu obsahující jód, radionuklid i.v.
    • biopsie štítné žlázy – punkce – histologické vyšetření
    • případně CT krku
  • Vynechat potraviny obsahující jód
  • Během operace nepoužívat dezinfekci obsahující jód!!!!

 

Pooperační komplikace:

  • poranění zvratných (,,hlasivkových“) nervů (n. recurens) – ochrnutí hlasivek – chrapot, dušnost, stridor, pokles saturace O2 – někdy až nutnost tracheostomie
  • tetanie – z hypokalcémie při poranění příštitných tělísek – parestézie (brnění) rukou, nohou, kolem úst, zvýšená nervosvalová dráždivost – až křeče a dušení
  • krvácení – vnitřní – dušení
  • krvácení z rány

 

Pooperační péče

  • Po operaci hospitalizace na JIP – trvalé monitorování FF (6-8 hodin po operaci ohrožen komplikacemi).

Poloha

  • Poloha na zádech, po probuzení zvýšená horní polovina těla (cca 45°) – usnadňuje dýchání a odtok sekretů.

 

Sleduj:

  • FF (P, TK, TT, D, vědomí)
  • potíže při dýcháním, chrapot
  • krvácení
  • ránu a drén – Redonovo sání (přibližně 2 dny), vytažení stehů asi 7. Den, poté sprchování, promašťování jizvy
  • parestézie (brnění, mravenčení)
  • poruchy řeči, výslovnosti
  • vyprazdňování (vymočit se nejpozději do 6-8hodin po operaci)
  • bolest
  • prevence TEN
  • žilní vstupy (PŽK)

 

Výživa:

  • nultý a první pooperační den zpravidla parenterální cestou – infuze
  • polykací potíže (hematomy po výkonu, strach z bolesti)
  • per os v případě, že pacient nemá polykací potíže (první dávky tekutin v přítomnosti sestry – polykací reflex)
  • individuální příprava stravy (např. mixování – eliminace bolesti v krku)
  • postupný přechod z tekuté stravy na tuhou stravu

 

Hygiena:

  • den na lůžku
  • den vstávání se sestrou
  • poučení pacienta jak provádět pohyb – otáčet celým trupem (zamezení bolestí)

 

Vyprazdňování

  • Sledovat pravidelnost, případně potíže s vyprazdňováním.

 

Rehabilitace

  • První pooperační den vstávání a postupná mobilizace,plná mobilizace zpravidla druhý den po operaci.

 

Psychosociální potřeby

  • Psychický stav mohou ovlivňovat metabolické změny a poruchy.
  • Komplikovaná situace v případě maligního onemocnění
  • Estetický efekt zhojení jizvy (zejména u žen).

 

Domácí péče

  • Další léčbu, diety určuje endokrinolog, nutná dispenzarizace.
  • Většinou substituční hormonální terapie – Euthyrox, Letrox(ráno na lačno), kontrolní odběry, pozor na předávkování (neklid, třes, bušení srdce, pocení, atd.) → nutná návštěva lékaře.
  • Péče o jizvu, masáže a promašťování jizvy.






—————————————————————————

 Stáhnout práci v PDF  Upozornit na chybu

 Učebnice k maturitě  Maturitní kurzy

 Učebnice k VŠ přijímačkám  Kurzy na přijímačky

—————————————————————————

Další podobné materiály na webu: