Ošetřovatelská péče u pacienta s diabetem mellitus

 

   Otázka: Ošetřovatelská péče u pacienta s diabetem mellitus

   Předmět: Ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSesřička

 

 

ANATOMIE A FYZIOLOGIE SLINIVKY BŘIŠNÍ  

Slinivka břišní (pankreas) – protáhlá žláza, asi 25 cm dlouhá. Popisujeme na ni hlavu – caput (uložená v ohbí dvanáctníku), tělo – corpus (probíhá za žaludkem) a ocas – cauda (dosahuje až ke slezině).

 

Funkce:

Slinivka plní 2 funkce:

  • žláza s vnější sekrecí – v slinivce se produkují trávící enzymy – především trypsin, lipázy a amylázy. Souhrnně je nazývána směs těchto enzymů pankreatická šťáva, která je odváděna systémem vývodů do dvanáctníku. Zde se setkávají s tráveninou předzpracovanou v žaludku a podílejí se na jejím dalším chemickém trávení. Pankreatická šťáva má silně zásaditou reakci, tím přispívá k neutralizaci kyselé žaludeční šťávy v tenkém střevě.
  • žláza s vnitřní sekrecí – zajišťují tzv. Langerhansovy ostrůvky, které jsou tvořeny buňkami dvojího typu – alfa a beta.
    • V beta buňkách se tvoří hormon inzulín – snižující hladinu cukru v krvi (umožňuje transport glukózy z krve do buněk a tím buňkám zajišťuje přísun energie, ovlivňuje metabolismus tuků a bílkovin). Sekreci inzulínu reguluje hladina glukózy v krvi.  fyziologická hodnota 3,3 – 5,6 mmol/l
    • Alfa-buňky – tvoří glukagon, který zvyšuje hladinu cukru v krvi.

 

CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ:

  • Diabetes mellitus (úplavice cukrová, cukrovka), je jedno z nejčastější endokrinních onemocnění, jedná se o poruchu metabolismu cukrů, ale také tuků a bílkovin.
  • Hormon inzulín se naváže na buněčný receptor a tím umožní vstup glukózy do buňky.
  • Tvoří-li pankreas málo inzulínu, jedná se o DM I. typu.
  • Pokud jsou porušeny receptory, jde o DM II. typu.

 

  • Glukóza, která nepronikla do buněk, v krvi přibývá (svědění kůže – pruritus), pokud její koncentrace v krvi překročí 10 mmol/l, proniká do moči (glykosurie). Glukóza na sebe váže vodu a vyvolává polyurii (zvýšené močení). Dochází k dehydrataci, pacient má žízeň, více pije (polydypsie). Moč obsahuje glukózu a tím vyvolává záněty močových cest. Glukóza schází v buňkách – nemocný hubne, je unavený, špatně se hojí rány. Jediným zdrojem energie pro buňky jsou tuky, jako odpadní produkt vzniká aceton, snižuje se pH krve, vzniká metabolická acidóza – Kussmaulovo dýchání.

 

  • Postihuje všechny věkové kategorie: děti, mladistvé, dospělé a seniory.

 

KLINICKÝ OBRAZ:

  • Laboratorně hyperglykemie, glykosurie, ketonurie
  • polyurie
  • sekundární polydypsie, dehydratace
  • Kussmaulovo dýchání, z dechu je cítit aceton. (v konečném důsledku rozvoj hyperglykemického kómatu)
  • Pocit hladu, úbytek na váze, slabost
  • Špatně se hojící defekty, plísňová onemocnění
  • Nechutenství
  • Pruritus (svědění kůže)

 

ROZDĚLENÍ  DM:

DIABETES MELLITUS I. TYPU – inzulíndependentní (IDDM)

  • nemocný je zcela závislý na aplikaci inzulínu.
  • nemocný je bez vlastní sekrece inzulínu.
  • beta buňky (v Langerhansových ostrůvcích) jsou postupně zničeny.
  • u malých dětí a mladistvých.

 

DIABETES MELLITUS II. TYPU – noninzulíndependentní (NIDDM)

  • nemocný není závislý na aplikaci inzulínu.
  • dochází k nedostatečné citlivosti tkání na inzulín.
  • zlepšení lze dosáhnout dietou, pohybem a snížením nadměrné hmotnosti, podáváním perorálních antidiabetik (PAD) nebo doplňkovým podáváním inzulínu.
  • často u starších a obézních lidí.

 

DIABETES MELLITUS SEKUNDÁRNÍ – jako součást jiných onemocnění

  • u závažných chorob pankreatu – (nekrózy, záněty, cysty)

 

PORUCHA GLUKÓZOVÉ TOLERANCE

  • porucha nedosahuje stupně jasného DM.
  • ale při zátěži sacharidy se u pacienta objeví HYPERGLYKÉMIE = jde o tzv. PREDIABETES (předstupeň diabetu).

 

DIABETES MELLITUS GESTAČNÍ

  • v těhotenství

 

VYŠETŘOVACÍ METODY:

ANAMNÉZA

  • osobní
  • rodinná

 

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ KRVE

  • GLYKÉMIE A GLYKÉMICKÝ PROFIL (glykémie = množství glukózy v krvi)
    • normální hodnota glykémie: 3,3 -5,6 mmol/l .
    • vysoká hodnota glykémie: nad 8 mmol/l = HYPERGLYKÉMIE.
    • nízká hodnota glykémie: pod 3 mmol/l = HYPOGLYKÉMIE
  • vzorky kapilární krve zasíláme do biochemické laboratoře.
    • a) Malý glykémický profil: – odebíráme 3x denně: ráno na lačno
      • dopoledne 30 min. před obědem
      • 30 min. před první večeří
    • b) Velký glykémický profil: – odběr kapilární krve na glykémii 7-9x denně (co 3 hod.).

 

  • OGGT = ORÁLNÍ GLUKÓZOVÝ TOLERANČNÍ TEST
  • Příprava pacienta:
    • psychická (edukace)
    • 3 dny před vyšetřením normální strava, na kterou je nemocný zvyklý – normálně sladit.
    • vynechat léky, které by mohly ovlivnit hladinu glykemie v krvi (Glukokortikoidy, Prednison )
    • 12 hodin před vyšetřením pacient lačný

 

Postup

Ráno – odběr krve na glykemii. Během 10 minut vypije roztok – 75g glukózy + 250 – 300 ml vody. Za 1 hodinu po vypití roztoku odebereme druhou glykemii, za další hodinu odebereme třetí odběr. (dle zvyklostí oddělení se současně s krví odebírá moč (na přítomnost cukru a ketolátek)

 

Hodnocení

Rozhodujícím kritériem je glykemie za 2 hod.:

  • do 7,8  mmol/l             vyloučení DM
  • 7,8 – 11,0 mmol/l       porušená glukózová tolerance
  • nad 11,0 mmol/l          DM

 

GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN

  • Jde o množství navázané glukózy. Hodnota glykovaného hemoglobinu je nejvýznamnější odraz sledování průběhu diabetu všech typů. Tento parametr může být vyšetřen ze žilní krve, ale i z kapilární. Hodnota glykovaného hemoglobinu vypovídá o kompenzaci diabetu za posledních 100-120 dnů. Měl by se změřit dvakrát až čtyřikrát ročně

 

C PEPTID

  • K rozlišení DM I. A II. typu, jedná se o přenašeč inzulínu. Pokud je inzulínu nedostatek, bude snížený také C peptid.

 

GLYKOVANÝ PROTEIN

  • Vyšetření glukózy vázané na krevní bílkovinu.

 

BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ – minerály, acidobazická rovnováha (ASTRUP), lipidy, cholesterol.

 

VYŠEŘENÍ MOČI = GLYKOSURIE A KETONURIE – vyšetřujeme přítomnost acetonu a cukru v moči.

  • A) KVALITATIVNĚ: Moč + Sediment, případně orientačně pomocí pH papírků.
  • B) KVANTITATIVNĚ:
    • sběr moči za 24 hodin, nutno označit sběrnou nádobu – jméno, příjmení, číslo pokoje, poučit pacienta o sběru moče, moč uchováváme na chladném místě.
    • po ukončení sběru změříme specifickou hmotnost a celkové množství, řádně promícháme a odebereme vzorek = žlutá zkumavka = biochemie, zapíšeme množství na žádanku.

 

OČNÍ vyšetření

LÉČBA:

– snažíme se přiblížit k fyziologickým hodnotám glykémie a zabraňujeme rozvoji komplikací.

  • DIABETICKÁ DIETA
    • dieta č. 9 – diabetická, základní léčba.
    • snížení příjmu sacharidů. (např: 9/200 – je příjem 200g sacharidů za 24 hod.).
    • dieta musí krýt nezbytnou energetickou potřebu nemocného.
    • sestra (nutriční terapeut) poskytne pacientovi informace o dietě diabetika, dá mu k dispozici seznam jídel, kterých by se měl vyvarovat a které smí, poučí ho o dodržování správné životosprávy = jíst 6-7x denně po menších dávkách.
    • pacient musí dostatečně přijímat tekutiny a to převážně nesycené minerální vody či speciální nápoje pro diabetiky, nejméně 2 l. denně.
    • alkohol omezit nebo raději – VYLOUČIT !!!
    • používání výměnných jednotek pro usnadnění manipulace s jídlem (1výměnná jednotka= 12g sacharidů)

 

  • PAD = PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA (např.: Amaryl, Minidiab, Siofor, Diaprel)
    • používají se u diabetu II. typu.
    • léky se užívají pravidelně před jídlem (PAD = do 30min. NAJÍST!!!).
    • sledujeme nežádoucí účinky léků (např: nauzea, zvracení, alergické kožní projevy, hodnotu glykémie)
  • INZULÍN
    • inzulín = hormon pankreatu (produkují B-buňky v Langerhansonových ostrůvcích).

 

  • KRÁTKODOBÉ (čiré !!!) nástup účinku za 30 min, některé i dříve, působí 5-6 hod., např: Actrapid – může se aplikovat i.v., Humulin R .
  • STŘEDNĚDOBÉ (zkalené !!!) – nástup účinku za delší dobu, působí 8-16hod, např: Humulin N
  • DLOUHODOBÉ (zkalené !!!) – nástup účinku za 2hod., působí 24-30hod., např:Humulin U
  • KOMBINOVANÉ – obsahují krátkodobý a dlouhodobý inzulín v určitém poměru, např: Mixtard

 

Dbát, aby se po aplikaci inzulínu pacient najedl!! – hrozí hypoglykémie!! (pozor na praxi – např. pacient nalačno před vyšetřením – neaplikovat inzulín, případně lékař ordinuje i.v. v infusi glukózy!!!

 

Způsoby aplikace:

  • injekční stříkačka – tzv. Inzulínka (úhel 90°)
  • inzulinová pumpa – přenosný přístroj, který si klient nosí na těle, přístroj si sám plynule zajišťuje aplikaci inzulínu do podkoží skrz jehlu.
  • inzulinové pero

– neaplikujeme do jizev a střídáme místa vpichu.

 

Místa aplikace:

  • horní vnější část paže
  • přední a zevní strana stehen
  • břicho

 

Součástí léčby je :      

  • pravidelný pohybový režim
  • výchova diabetika – EDUKACE
  • rekondiční tábory diabetiků
  • lázeňská léčba

 

KOMPLIKACE DIABETU MELLITU:

Komplikace:   

  • A – rané (akutní)
  • B – pozdní

 

A – RANÉ KOMPLIKACE:

  • Hypoglykemické kóma.
  • Hyperglykemické kóma

 

ad 1) OP u klienta s HYPOGLYKÉMICKÝM KÓMATEM

SOUČASNÝ STAV ONEMOCNĚNÍ – charakteristika

  • je nejčastější komplikací u nemocného léčeného inzulínem.
  • je to stav ohrožující život.
  • pro vznik příznaků se udává pokles glykémie pod 2,8 mmol/l.

 

Příčiny:

  • předávkování inzulínem nebo PAD (= po nadměrné dávce inzul., klient se po aplikaci nenají, nadměrná fyzická zátěž, která neodpovídá množství aplikovaného inzul.).

 

Příznaky:

  • nástup je poměrně rychlý.
  • pocit hladu = VLČÍ HLAD!!!
  • pocení, neklid, strach, třes, tachypnoe, zvýšené reflexy, zmatenost, somnolence až ztráta vědomí!!!

 

Vyšetřovací metody:

  • klinický obraz
  • hladina glykémie v krvi
    • – glukometr
    • – laboratorně STATIM

 

Léčba:

  • přívod glukózy.

 

!!! První pomoc:

  • při vědomí
    • může polykat => sníst asi 2-4 kostky cukru nebo 1 lžíci medu, a necháme zajíst chlebem.
    • hůře polyká => injekce Glukagonu s.c. (buď sám nebo zacvičený příbuzný).
  • při bezvědomí
    • volat RZP !!!
    • aplikace Glukagonu nebo klyzmatu s cukerným roztokem.
    • lékařská PP je aplikace 40% glukózy i.v., s následnou infuzí 5% G nebo podání glukózy per os.

 

GLUKAGON = je to látka, která uvolní glukózu ze zásob.

 

OSE PLÁN A JEHO REALIZACE

  • dle závažnosti hypoglykémie se nemocný ukládá na metabolickou JIP nebo na standardní jednotku interního oddělení.

 

Poloha a pohybový režim

  • klient je v poloze na zádech.
  • nemocný má přísný klid na lůžku.

 

Sledování

  • fyziologické funkce (TK, P, D, TT, vědomí).
  • hladinu glyk. + další laboratorní vyš.
  • účinek léčby.
  • příznaky onemocnění.
  • pečujeme o periferní žilní vstupy (kanyly).
  • psychický stav pacienta.
  • vyprazdňování moče.
  • zmatenost (= u klienta se může na přechodnou dobu v období hypoglykémie objevit porucha pozornosti, orientace).
  • zhodnotíme poruchu pozornosti, orientace a schopnost řídit se pokyny zdrav. personálu.
  • všímáme si reakcí klienta.
  • zajistíme bezpečnost klienta a provedeme bezpečnostní opatření, abychom předešly úrazu (postranice).

 

Hygienická péče

  • zhodnotíme stav klienta a dle toho provedeme příslušná opatření.

 

Výživa

  • zhodnotíme stav klienta.
  • v akutní fázi – parenterální výživa, později dieta č. 9 (diabetická) či 9/S
  • přísun jídla musí odpovídat podané dávce inzulínu, PAD a fyzické aktivitě.

 

Vyprazdňování

  • dle stavu pacienta

 

Odpočinek a spánek

  • po odeznění příznaků hypoglykémie pečujeme o dostatek oddechu nemocného

 

Psychosociální potřeby

  • poskytneme dostatek informací
    • o příznacích hypoglykémie a o příčinách jeho vzniku
    • naučíme klienta tyto příznaky na sobě rozeznávat.
    • důležitosti nosit u sebe průkaz diabetika
    • o tom, aby si pravidelně kontroloval hladinu své glykemie v krvi
    • o nutnosti dodržování pravidelnosti jídla a aplikace inzulínu
    • naučíme také druhou osobu blízkou klientovi poskytnou PP (rozpoznání příznaků hypoglykemického kómatu a samotnou PP).
  • Edukace v oblasti dietního opatření
    • vyloučit jednoduché cukry
    • používání výměnných jednotek pro usnadnění manipulace s jídlem (1výměnná jednotka= 12g sacharidů)
    • pravidelnost v jídle (6 dávek – snídaně, desátka, oběd, svačina, večeře, 2. večeře)
    • nesladit nebo používat umělá sladidla
    • omezit příjem tuků
    • dostatečný příjem bílkovin (převážně rostlinného původu)
    • dostatečný příjem ovoce, zeleniny, vlákniny

 

ad 2) OP u klienta s HYPERGLYKEMICKÝM KÓMATEM

SOUČASNÝ STAV ONEMOCNĚNÍ – charakteristika

  • nedostatek inzulínu vede ke zvýšení hladiny glykémie – příznaky nastupují při zvýšení glykémie nad 15mmol/l (= hyperglykémie).
  • kóma = dochází k poruše vědomí a metabolickému rozvratu

 

Příčiny:

  • dietní chyby
  • nedostatečná nebo žádná dávka inzulínu, PAD
  • první příznak diabetu

 

Příznaky:

  • vyvíjí se pomalu.
  • velká žízeň (POLYDIPSIE) => zvýšené močení (POLYURIE) až => DEHYDRATACE.
  • neklid (snéžené reflexy), nevolnost (NAUZEA), zvracení (EMESIS)
  • vysoká glykémie, velká ketonurie a glykosurie
  • KUSSMAULOVO dýchání (= je velmi hluboké a pravidelné dýchání provázené chrčením), dech je cítit po acetonu
  • apatie => až bezvědomí

 

Vyšetřovací metody:

  • glykémie
  • KO
  • biochemické vyšetření krve: – minerály, acidobazická rovnováha (ASTRUP), lipidy, cholesterol.
  • vyšetření moče: – cukry, minerály
  • FW

 

Léčba:

  • podávání tekutin a minerálů.
  • podání inzulínu – až po kontrole glykémie

 

OSE PLÁN A JEHO REALIZACE

  • klient je přijímán na metabolickou JIP.

 

Poloha a polohování

  • klient je ve zvýšené poloze.
  • polohujeme klienta co 3 hod.

 

Sledování

  • základní životní funkce (TK, P, D, TT, vědomí)
  • EKG
  • hladinu glykémie – pomocí glukometru nebo laboratorními metodami
  • výsledky dalších laboratorních vyšetření (hladinu minerálu, acidobazickou rovnováhu…)
  • žilní katétr
  • příjem a výdej tekutin (klient může mít také zavedenou žaludeční sondu)
  • hustotu moči
  • účinek terapie
  • příznaky onemocnění
  • saturaci O2
  • známky počínající infekce

 

Hygienická péče

  • zhodnotíme stav klienta a dle toho provedeme příslušná opatření (většinou se setkáváme s poruchou soběstačnosti ve všech oblastech osobní péče, tudíž celkovou hygienu provádíme samy)

 

Výživa

  • parenterální

 

Vyprazdňování

  • zajistíme péči o vyprazdňování klienta
  • klient má zaveden permanentní močový katétr

 

Psychosociální potřeby

  • poskytujeme dostatek informací o:
    • příznacích hyperlykémie a o příčinách jeho vzniku
    • naučíme klienta tyto příznaky na sobě rozeznávat
    • důležitosti nosit u sebe průkaz diabetika
    • nutnosti pravidelných návštěv u lékaře a dodržování režimu.
    • pravidelné kontrole glykémie (při zjištění glykémie vyšší, jak 15 mmol/l, je nutno zajistit a odstranit příčinu – kontrola místa vpichu, kontrola funkce dávkovače…, pokud příčinu nezjistíme neprodleně informujeme lékaře!!!)
    • při přetrvávání hyperglykémie zajistíme dostatečný příjem tekutin a kontroly glykémie
    • včasném převozu do nemocnice, pokud není schopen sám zvládnou rozvíjející příznaky diabetického kómatu

 

B-  POZDNÍ KOMPLIKACE:

diabetická angiopatie

  • postižení cév všech velikostí aterosklerózou v důsledku hypertenze a hyperglykémie. Postižení velkých cév – makroangiopatie, malých cév mikroangiopatie
  • zde řadíme např.:
    • diabetickou retinopatii – postižení cév sítnice – riziko slepoty
    • diabetická nefropatii – postižení kapilár glomerulu – riziko selhání ledvin

 

diabetickou neuropatii – postižení periferních nervů

 

diabetická noha – souhrnné označení pro změny na dolních končetinách pod kotníkem.

  • neuropatie (snížení citlivosti – diabetik necítí otlaky, puchýře..)
  • angiopatie (ischemická choroba DKK)

 

OP u klienta s DIABETICKOU GANGRÉNOU

  • jedná se o pozdní komplikaci dolních končetin
  • často se rozvíjí již při malém poranění, např.: při stříhání nehtů => malá zranění se nehojí, infikují se a zvětšují = tkáň podléhá NEKRÓZ
  • organismus je ohrožen celkovou sepsí
  • nejčastější lokalizace: prsty, chodidlo, pata

 

Faktory vzniku:

  • porucha inervace na základě diabetické neuropatie
  • porucha prokrvení na základě makro a mikroangiopatie
  • hyperglykémie při špatně kompenzovaném DM

 

Příznaky

  • projevy neuropatie => necítí puchýře, netlačí ho boty (výpadek vnímání čitě), pálení, brnění, svědění, palčivé bolesti často i v noci => „SYNDROM NEKLIDNÝCH NOHOU“
  • projevy angiopatie => porucha tepenného zásobení, rozvoj gangrény, i po drobném zranění, pocit chladných nohou

 

Vyšetřovací metody

  • anamnéza
  • fyzikální vyšetření: barva a teplota kůže, otlaky, puchýře
  • vyšetření cév: DSA, Doppler
  • RTG
  • neurologické: vnímání dotyku, bolesti
  • vyšetření krve a moči: glykémie, glykosurie, ketonurie

 

Léčba

KONZERVATIVNÍ

  • kompenzace DM + NEKOUŘIT !!!
  • odlehčení nohy; odstranit tlak => ortopedická obuv
  • lokální léčba defektu – nekrózy
  • léčba infekce – ATB

CHIRURGICKÁ

  • PTA; By-pass, amputace (plánovaná, u diabetiků => riziko hojené per secundan)

 

Prevence vzniku

  • dodržování všech zásad – především snaha udržet glykémii na fyziologických hodnotách – vyšetření nohou (pravidelně) – TT, P, otoky, plísně
  • vhodná obuv
  • nekouřit, dieta (9.), hygiena nohou (pomocí loktu zkoušíme teplotu vody, aby nedošlo k popálení kůže), ponožky, promazávat, nepoužívat termofor (riziko popálenin), vysušování!!!

 

DOMÁCÍ PÉČE

  • pravidelné kontroly u diabetologa.
  • dodržování správné životosprávy a léčebného režimu (pohyb, péče o dolní končetiny, dieta atd.).
  • nošení průkazu diabetika a kostek cukru !!!
  • spolu s lékařem zaškolujeme klienta do metody SELF-MONITORINGU (= sebesledování), je to metoda, která klienta aktivně zapojuje do kontroly svého onemocnění.
  • u této metody klient sleduje:
  • subjektivní příznaky onemocnění.
  • hladinu glykémii (pomocí glukometru).
  • měří si množství cukru v moči (GLYKOSURIE), případně výskyt acetonu, bílkovin…pomocí diagnostických proužků).
  • hmotnost, krevní tlak
    • výsledky měření je nutno zapsat do deníku, který si nemocný vede o jednotlivých výsledcích měření.

 

KONTROLNÍ OTÁZKY

  • Která laboratorní hodnota vypovídá o kompenzaci diabetu za posledních 100-120 dnů
  • Co se tvoří v Langerhansových ostrůvcích?
  • Definuj co je to výměnná jednotka?
  • V čem spočívá selfmonitoring pacienta?
  • Jaká je fyziologická hodnota glykémie?
  • Jaká znáš komplikace diabetu?
  • Jaká PP při hypoglykémii mimo zdravotnické zařízení?






—————————————————————————

 Stáhnout práci v PDF  Upozornit na chybu

 Učebnice k maturitě  Maturitní kurzy

 Učebnice k VŠ přijímačkám  Kurzy na přijímačky

—————————————————————————

Další podobné materiály na webu: