Náhlé příhody břišní – lékařství a ošetřovatelství

Otázka: Náhlé příhody břišní

Předmět: Lékařství a ošetřovatelství

Přidal(a): JaničkaSestřička

Náhlé příhody břišní

Jsou onemocnění, která se často vyskytují a jsou nebezpečná
Většina NPB jsou závažná, rychle progradující onemocnění
Mohou při zhoršování zdravotního stavu pacienta způsobit i smrt do 72 hod
A již při zpomalené diagnostice o 6-12 hod mohou vzniknout náhle komplikace (následky na celý život)

Dle příčiny

NEÚRAZOVÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ

Zánětlivé
- Na jeden orgán (cholescystyda akutní atd.)
- S přechodem zánětu do okolí orgánu, kde vznikají (infiltráty nebo absces)
- S difúzním postižením peritonea
Ileózní (neprůchodnost)
- MECHANICKÉHO
- Obstrukční-tumorem, konkrementem ze žlučníku, tlak tumoru zvenčí
- Strangulační iktus-invaginace, vnitřní uskřinutá kýla
- NEUROGENNÍ NEPRŮCHODNOST (PARALYTICKÝ ILEUS)
- CÉVNÍ NEPRŮCHODNOST
- Tromboembolie mezenterických cév
- Přechodný spasmus cévy
Krvácení
- Nádorové procesy jícnu, žaludku a střeva
- Ruptury aneurysmatu břišní aorty
- Ruptura vejcovodu tuly (mimo děložní těhotenství)

ÚRAZOVÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ

Při perforaci trávicího ústroji
Při zranění parenchymatózních orgánů (játra; slinivka)
Smíšené formy

Klinické příznaky NPB

Bolest břicha
- Bodavá a ostrá
- Řezavá a palčivá
- Kolikovitá
- Intenzita bolest (VAS)
Nauzea a zvracení
- Krev vypadá jako kávová sedlina u prasklého žaludečního vředu
- U ilea se muže zvracet stolice
Nechutenství
Zástava odchodu stolice
Nafouklé břicho
Průjem
Tenesmi (bolestivé nutkání na stolici)
Malátnost a únava

Vyšetřovací metody (celkově)

Anamnéza (nynější anamnéza)
Fyzikální vyšetření
Laboratoř
- BIOCHEMIE ZÁKLADNÍ
  - Ionty (Na, K, chloridy)
  - Jaterní testy (AST, ALT, GMT)
  - Pankreatické enzymy (amylázy v séru)
  - Bilirubin (celkový a přímí)
  - Urea a kreatinin
  - CRP (zánětlivé markery)
  - Glykémie → nepomáhá k určení NPB
- HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
  - KO-leukocyty, hemoglobin, hematokrit
  - KO+ DIFF (rozbor bíle řady)
  - SE
- MOČ (Močový sediment)

Zobrazovací a vyšetřovací metody
- Sono břicha
- RTG břicha → na hladinky (ve stoje)
- Klasický RTG snímek srdce a plic
- CT (vyšetření břicha a plic)
- Endoskopická vyšetření (Fibrogastroskopie, ERCP)
- RTG s kontrastem (roztok vodných látek)
Interdisciplinární spolupráce
- Interna
- Urologie
- Gynekologie
Laparoskopická operace→ když si nejsou jistí diagnózou

NPB u dětí, mladých žen a starších lidí mohou mít často atypický průběh

Příznaky NPB

U ZÁNĚTLIVÝCH NPB
- Ostrá palčivá bolest
- Pulz je zrychlený
- ↑ leukocyty, CRP, SE
- Nemocný většinou omezují pohyb hlavně chůzi
- Při rozvinutém zánětu pobřišnice je břišní stěna stažená a tuhá
- Při difúzním zánětu pobřišnice
PŘÍHODY ILEÓZNÍ
- Bolesti jsou buď stále, tupé (distenční) anebo kolikovité přicházející ve vlnách
- Pulz bývá zrychlen, teplota a hodnoty leukocytů jsou normální
- Břišní stěna bývá vzedmutá, napjatá, ale měkká
- Poklep břicha je vysoký, bubínkový
- Časté je zvracení, zástava odchodu plynů a stolice
- Rektální ampula bývá prázdná a nebolestivá (s výjimkou rektálních nádorů)
- OBSTRUKČNÍ IKTUS: při delší anamnéze trávicího ústrojí, nejsou-li bolesti příliš silné, není-li zvracena počátečním příznakem, ale dostaví se až později, je-li déletrvající zácpa nebo předcházela-li nepravidelná stolice s příměsí krve a hlenu, je-li slyšitelná zesílená střevní peristaltika, jsou-li ne břišní stěně patrné peristaltické vlny (zbytnělé střevo překonává překážku)
- STRANGULAČNÍ IKTUS: jsou-li bolesti od počátku zvláště silné až šokující, je-li již od počátku zvracení (reflexní), je-li pokles TK a zrychlení pulzu, je-li bledost obličeje s pocením, je-li od počátku příhody meteorismus se zástavou odchodu plynů, je-li ve stolici příměs krve

PŘÍHODY CÉVNÍ
- Jsou provázeny prudkou anginózní (bolestí)
- Je zrychlený a nepravidelný pulz a pokleslý TK
- V anamnéze je srdeční nebo cévní onemocnění
- Od počátku příhody bývá reflexní zvracení
- Vzedmutí břicha se opožďuje za bolestmi
- Objeví se řídká stolice s příměsí krve
KRVÁCENÍ
- Při krvácení do GI traktu je urychlený pulz, pokleslí TK, bledost a chlad kůže, normální teplota, normální leukocytóza (s počátku), anémie, někdy hemateméza melena (opakovaně)
- Při krvácení do volné dutiny břišní je urychlený pulz, pokleslý TK, anemie, normální teplota, zvětšuje se břicho, značná slabost, mdloby až ztráta vědomí, není krvácení z konečníku ani hemateméza!!!!
PŘÍHODY ÚRAZOVÉ
- Významná je anamnéza úderu do břicha (náraz míč, kopnutí, prudký pád na břicha-ale i na záda nebo z výšky na nohy
- Anemie, bledost kůže, počínající cyanóza rtů, nehtů
- Urychlený pulz, pokleslí TK, normální teplota, zvracení, nauzea
- Pozitivní peritoneální znaky (Plénies, Blumberg, Rowsing) stažení stěny břišní (defense musculaire);

APENDICITIDA

Onemocnění řadíme mezi NPB
Nejčastější onemocnění NPB
Většinou chirurgickou intervenci

Rozdělení

AKUTNÍ
- Patří mezi NPB
- Postihuje nejčastěji lidi od 10-30 let
CHRONICKÁ (Nepatří mezi NPB): pomalí rozvoj; nejčastější příznaky→ může přejít do akutní fáze

Příznaky

BOLEST V PRAVÉM PODBŘIŠKU- v oblasti Burneyova bodu=rozhraní zevní a střední třetiny spojnice pupku a spina iliaka anterior superior
VYŠETŘENÍ POHMATEM
- Blumbergovo znamení- silná bolest při náhlém uvolnění stěny břišní
- Pozitivní Rowsingovo znamení-když zmačknu na jedné straně bolí to na té druhé
- Pozitivní Pléniesovo znamení- bolest v místě zánětu
PRŮBĚH BOLESTI
- Náhlá, pichlavá ž kolikovitá
- Tupá, pozvolně nastupující (bolest→ klid→ bolest→ klid…)
  - Nárazová bolest při chůzi po patách→ počátek
  - Bolest při prudké flexi končetin
  - Bolest při defekaci
Horečka někdy subfebrilie
Nauzea, zvracení; zástava stolice a plynů
Zrychlený pulz
ATYPICKÉ PŘÍZNAKY
- Bolest někde začne a přenese se jinam
- Dysurické potíže
- Příznaky podobné chřipce
- Místo zácpy průjem
- Nemusí být leukocytóza
- A příznaky mohou poukazovat na jakkoliv onemocnění dutiny břišní (NIKDY NE ANALGETIKA

Vyšetřovací metody

Vyšetření per rectum→ pozitivní nález v duglasově prostoru (často punkce)
LABORATOŘ: Moč + sediment; KO; základní biochemii
DOPROVODNÁ VYŠETŘENÍ (gynekologie; sono břicha; urologie; RTG břicha)

Léčba

KONZERVATIVNÍ LÉČBA
- Klid na lůžku
- Studený obklad
- Nic per os
- Sledování odběrů
CHIRURGICKÁ LÉČBA
- APENDEKTOMIE- odstranění slepého střeva
- U PERITONIDY- provádí se akutní chirurgický výkon následně infuzní terapie s ATB→ provádí se Laváže

Komplikace

PERIAPENDIKULÁRNÍ ABSCES- ohraničený absces a ohraničení je tvořeno stěnou okolních orgánů
Gangréna apendixu
Perforace apendixu→ peritonitida
Pozánětlivé srůsty
Paralytický ileus přetrvávající i po odstranění apendixu

Ose péče

Chirurgie; Úlevová poloha
Ledovat
Hygiena→ dle stavu
SLEDOVÁNÍ (bolesti, laborku, FF, nauzeu, zvracení, celkový stav pacienta)

ONEMOCNĚNÍ SLINIVKY BŘIŠNÍ

Akutní pankreatitida

Zánětlivé onemocnění slinivky břišní, způsobení samonatrávení žlázy vlastními enzymy (endokrinní i exokrinní funkce zůstávají zachovány)
Patří mezi náhle příhody břišní (NPB)
Průběh může být smrtelný

PŘÍČINY

Onemocnění žlučových cest
- Obstrukce vaterské papily kamínkem nebo nádorem
- Enzymy neotékají → samonatrávení
Alkohol
- Poškozuje tkáň slinivky břišní a podporuje tvorbu pankreatických enzymů, vznikají infekty např. LEPTOSPIRÓZA- velmi vzácně
- Při abusu alkoholu více jak 15 let
- Přejídání nevhodným jídlem (bujaré oslavy)
Traumata (Prudký náraz na dutinu břišní a tupé poranění dutiny břišní)
Iatrogenní (Při ERCP)
Po léková (Kortikoidy-prednison)

PŘÍZNAKY

Bolest v epigastriu nebo mezigastriu (jedinou úlevou je poloha na všech čtyřech)
DYSPEPTICKÉ POTÍŽE– zvracení→ bez úlevy → pomůže odlehčení pomocí NGS na spád)
Meteorismus; zástava plynů a stolice
Pocení = studený pot; febrilie
Může dojít i poruše funkce ledvin → anurie→ BT
Z bolesti může nastat porucha vědomí
Subikterus (žluté skléry)→ onemocnění žlučových cest
Ascites
PRKNOVITÉ BŘICHO-tvrdý hmatný pankreas
HYPERGLYKÉMIE

VYŠETŘOVACÍ METODY

Anamnéza (jestli ho někdo praštil do břicha, stravovací návyky, co naposledy jedl)
Fyzikální vyšetření (poklep, pohled, pohmat)
VYŠETŘENÍ KRVE
- Biochemie-ionty; CRP; TGD-triglyceridy; bilirubin; jaterní enzymy (AST, GMT, ALT); alkalická fosfatáza; glykémie; ABR (!!metabolický rozvrat!!); amylázy v séru
- Hematologie-KO (leukocytózy); SE
- Hemokoagulace-QUIK; aPTT; anti Xa
MOČ
- Moč se sedimentací (↑urobilinogen)
- Amylázy v moči
SONO BŘICHA
- Nejíst a nepít od půlnoci
- Den předem podávat espumizan
RTG břicha na hladiny (člověk stojí a vzduch je oddělený od vody)
CT břicha
1. Po odeznění akutní fáze ERCP (provádí se pokud je kámen ve žlučových cestách a žlučníku)

KOMPLIKACE

Nekróza v části pankreatu vznik PSEUDOCYSTY
Přechod do chronicity nebo absces

LÉČBA

Konzervativní léčba

Nic per os
Klid na lůžku
Parenterální výživa (flexila=PVK; CŽK; u těžké formy měření CŽT- centrální žilní tlak)
Hydratace (6-8l za 24hod)=plazmate
Analgetika (ne morfin→ spasmus odiho svěrače)
Ne spasmolytika nebezpečí paralytického ilea
NGS-u velkého neztišitelného zvracení→ odlehčení od pankreatické sekrece→ na spád
ATB
Úprava iontů → acidóza
Sledovat hladinu glykémie→ aplikace inzulínu
Sedativa na zklidnění
Prevence tromboembolické nemoci (z důvodu klidu na lůžku)→ bandáže

Chirurgická léčba-odstranění příčiny (ne v akutní fázi)

SLEDOVÁNÍ

Vitální funkce (bolest; D; zrychlený pulz; ↓TK)
Diurézy→ BT→ selhání ledvin
Saturaci kyslíku (ABR)
Iontová rovnováha

PÉČE O PACIENTA S KÝLOU

Definice

Vakovité vychlípnutí pobřišnice (KÝLNÍ VAK) štěrbinou (KÝLNÍ BRANKA) v břišní stěně nebo v okruží
Obsahem vaku může být některý útrobní orgán (MM; tenké nebo tlusté střevo)

Stavba kýly

KÝLNÍ BRANKA- oslabené místo v dutině břišní
KÝLNÍ VAK- skládá se z (krčku, těla, fundu→ vydutá část)
KÝLNÍ OBSAH- orgány vytlačené do kýlního vaku

Rozdělení

DLE VZNIKU

Vrozené (kongenitální)
- Ingulační kýla- břišní kýla
- Pupeční kýla
- Brániční kýla
Získané
- Úrazem
- V jizvě, které vznikají po rozpadu operační rány v hlubších vrstvách (hiátová kýla)
- Po operaci (komplikace hnisáním):
- Tříselná
- Pupeční kýla (umbilikární kýla)

DLE UMÍSTĚNÍ

Zevní (orgány se vysunou ven)
Vnitřní

MOŽNOSTI VPARAVITELNOSTI

Volné: nemají žádné potíže; obsah kýlního vaku lze vpravit zpět
Přirostlé: obsah kýlního vaku nelze vrátit zpět)
Uskřinuté (patří do NPB): obsah kýly je tím kýlním vakem zaškrcen a tím se přeruší cévy a ten orgán odumře

NEJČASTĚJŠÍ KÝLY, KTERÉ POTŘEBUJÍ OPERAČNÍ ZÁSAH

Tříselná
Stehenní
Pupeční
V jizvě
Brániční
Kryptorchismus → nesestoupení varlat do šourku

Příznaky (dle druhu kýly)

SUBJEKTIVNÍ

Bolest
Pocit tlaku a na zvracení

OBJEKTIVNÍ

Otok
Útvar (měkký, tuhý až tvrdý)
Vyklenutí při kašli nebo křiku

Vyšetřovací metody

Anamnéza
Fyzikální vyšetření

Léčba

KONZERVATIVNÍ LÉČBA
- Kýlní pas
- Posilovací cviky → REPONIBILNÍ KÝLY
CHIRURGICKÁ LÉČBA
- Sešití kýlní branky (po repozici útrob zpět)
- Plastika stěny břišní (ZPEVNĚNÍ SÍŤKOU)

Indikace k operacím

Neodkladná při uskřinuté kýle
Nevyhnutelná (musí se operovat) při velkých kýlách, nebo při častém uskřinutí
Relativní u starých lidí s nemocným srdcem a plícemi

Ose péče

JIP nebo ARO; Akutní karta nebo šokový záznam (FF co 30 min→ 1 hod→ určuje lékař)
SLEDOVÁNÍ (FF; operační ránu; bolest celkově a bolest v ráně; zvracení nebo nauzea; drén)
HYGIENA (Nultý den ne na hygienu; 1 po operační den vertykalizujeme a sprchu)
VÝŽIVA
- 1 den po operaci 0/S; 0
- 2 den po operaci (po vyprázdnění stolice) normální dieta před výkonem
VYPRAZDŇOVÁNÍ
- Do 6 hod se pacient musí vymočit
- Stolice do 3 dnů po operaci
REHABILITACE
- Na celkovém stavu a věku člověka
- U pacientů s ↑ věkem můžeme provádět dechovou rehabilitaci → předcházení bronchopneumonii
SPÁNEK A ODPOČINEK
- Úlevová poloha → může v ní spát
- Budeme sledovat bolest → podání analgetik a hypnotik

ILEUS (STŘEVNÍ NEPRŮCHODNOST)

Úplná zástava pasáže, střevního obsahu, ochrnutí střevní peristaltiky
Jde o NPB

Rozdělení

MECHANICKÝ
- OBSTRUKČNÍ: intraluminární (uvnitř střeva); intramurální (nádor); extramurální (nádor mimo střeva)
- STRANGULAČNÍ: uskřinutí kýly
NEUROGENNÍ ILEUS
- PARALYTICKÝ: ochrnutí střevní stěny
- SPASTICKÝ: křeče ve střevech, může být způsobeno škrkavkami
CÉVNÍ

Příznaky

Kolikovitá bolest= úporná peristaltika, snaha o překonání překážky
Úlevová poloha
ZVRACENÍ PŘI UZÁVĚRU
Horní GIT: vydatné; mohutné
Níže u GITU: zvracení stolice (mizerere) → zavádí se NGS
Zástava plynů a stolice
Silně vzedmuté břicho→ nápadnější u výše položeného uzávěru
Bubínkový poklep
AUSKULTAČNÍ VYŠETŘENÍ
Přelévání tekutého obsahu
U paralytického ilea je HROBOVÉ TICHO
Dehydratace
Hypovolemický šok (↓TK, ↑P)
Oligurie až anurie

Vyšetřovací metody

Fyzikální vyšetření
RTG na hladinky
RTG srdce a plic
Sono břicha
Při podezření na mechanický ileus se provádí IRIGOGRAFIE (RTG s kontrastem)
LABORKA (SKRINING)
- Ionty
- Glykémie
- Urea a kreatinin
- Amylázy v séru
- KO→ leukocytóza
- CRP
- ABR (metabolický rozvrat)→ metabolická acidóza=NaHCO₃

Komplikace (PERITONITIDA)

Léčba

Většinou chirurgická
Odstranění překážky nebo stomie
Obejití překážky→ ANASTOMÓZA

Ose plán

Buď standartní oddělení nebo JIP; Chirurgie nebo interna
SLEDOVÁNÍ (BT přesně; sonda (výdej ze sondy); FF; kanyla; bolest; stav kůže)

Plánovaný výkon bez kolostomie

3 dny před tekutou stravou nebo parenterální výživa
1 den před fosfátový roztok
Podává se NEOMYCIN nebo LIKOMYCIN v klyzmatu
Podávají se sulfonamidy
V den operace ještě další klyzma
Premedikace a PŽK
Před vstupem na sál ATB
Celková před operační přípravou

STOMIE

Je uměle vytvoření dutého orgánu přes tělní stěnu

Důvody zavedení stomie

Nádory střeva a konečníku
Specifické střevní záněty
Polypóza tračníku
Divertikulitida→ výchlipka
Úrazy
Poranění střeva zářením
Inkontinence
Píštěle
Vrozené vady

Typy stomií

TRVALÁ: zakládá se v případě, že již není možné udržení kontinuity normální cestou
DOČASNÁ: bývají vytvářené pro některé typy akutních uzávěrů

Druhy stomií

KOLOSTOMIE
- Vyústění tlustého střeva na stěnu břišní
ILEOSTOMIE
- Vyústění tenkého střeva na stěně břišní
- Vývod je umístěn v pravém dolním kvadrantu břišní stěny, střevní obsah odchází nepřetržitě je řídký, vodnatý a agresivní

Dle lokace se dělí

SIGMOIDEOSTOMIE: v levém horním kvadrantu břišní stěny
TRANSVERZOSTOMIE: vpravo nebo vlevo nad pupkem
CÉKOSTOMIE: v pravém podbřišku
DVOUHLAVŇOVÁ STOMIE: vyústění orální a avorální části střeva
JEDNOHLAVŇOVÁ STOMIE: vyústění orální časti střeva
DOČASNÁ STOMIE: jde vrátit
TRVALÁ STOMIE

Komplikace časové rozlišení

ČASNÉ: vyskytnou se po operačním období
POZDNÍ: po několika měsících nebo letech

Komplikace stomie

PROLAPS: výhřez
RETRAKCE: vtažení
Steanóza
MACERACE KŮŽE: naleptaná kůže
ALERGICKÁ REAKCE: červená kůže→ alergická reakce na nový přípravek
POLYPY
Krvácení
Nekróza
PARASTOMÁLNÍ KÝLA: kýla mimo stomii→ povolená břišní stěna
HYPERGRANULACE: druhotně změněná kůže→ sekundární hojení
Prorůstání nádorového bujení přes stomii
Infekce

Další podobné materiály na webu: