Náhlé příhody břišní – lékařství a ošetřovatelství

 

   Otázka: Náhlé příhody břišní

   Předmět: Lékařství a ošetřovatelství

   Přidal(a): JaničkaSestřička

 

 

Náhlé příhody břišní

• Jsou onemocnění, která se často vyskytují a jsou nebezpečná
• Většina NPB jsou závažná, rychle progradující onemocnění
• Mohou při zhoršování zdravotního stavu pacienta způsobit i smrt do 72 hod
• A již při zpomalené diagnostice o 6-12 hod mohou vzniknout náhle komplikace (následky na celý život)

 

Dle příčiny

NEÚRAZOVÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ

• Zánětlivé
  • Na jeden orgán (cholescystyda akutní atd.)
  • S přechodem zánětu do okolí orgánu, kde vznikají (infiltráty nebo absces)
  • S difúzním postižením peritonea
• Ileózní (neprůchodnost)
  • MECHANICKÉHO
  • Obstrukční-tumorem, konkrementem ze žlučníku, tlak tumoru zvenčí
  • Strangulační iktus-invaginace, vnitřní uskřinutá kýla
  • NEUROGENNÍ NEPRŮCHODNOST (PARALYTICKÝ ILEUS)
  • CÉVNÍ NEPRŮCHODNOST
  • Tromboembolie mezenterických cév
  • Přechodný spasmus cévy
• Krvácení
  • Nádorové procesy jícnu, žaludku a střeva
  • Ruptury aneurysmatu břišní aorty
  • Ruptura vejcovodu tuly (mimo děložní těhotenství)

 

ÚRAZOVÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ

• Při perforaci trávicího ústroji
• Při zranění parenchymatózních orgánů (játra; slinivka)
• Smíšené formy

 

Klinické příznaky NPB

• Bolest břicha
  • Bodavá a ostrá
  • Řezavá a palčivá
  • Kolikovitá
  • Intenzita bolest (VAS)
• Nauzea a zvracení
  • Krev vypadá jako kávová sedlina u prasklého žaludečního vředu
  • U ilea se muže zvracet stolice
• Nechutenství
• Zástava odchodu stolice
• Nafouklé břicho
• Průjem
• Tenesmi (bolestivé nutkání na stolici)
• Malátnost a únava

 

Vyšetřovací metody (celkově)

• Anamnéza (nynější anamnéza)
• Fyzikální vyšetření
• Laboratoř
  • BIOCHEMIE ZÁKLADNÍ
    • Ionty (Na, K, chloridy)
    • Jaterní testy (AST, ALT, GMT)
    • Pankreatické enzymy (amylázy v séru)
    • Bilirubin (celkový a přímí)
    • Urea a kreatinin
    • CRP (zánětlivé markery)
    • Glykémie → nepomáhá k určení NPB
  • HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
    • KO-leukocyty, hemoglobin, hematokrit
    • KO+ DIFF (rozbor bíle řady)
    • SE
  • MOČ (Močový sediment)

• Zobrazovací a vyšetřovací metody
  • Sono břicha
  • RTG břicha → na hladinky (ve stoje)
  • Klasický RTG snímek srdce a plic
  • CT (vyšetření břicha a plic)
  • Endoskopická vyšetření (Fibrogastroskopie, ERCP)
  • RTG s kontrastem (roztok vodných látek)
• Interdisciplinární spolupráce
  • Interna
  • Urologie
  • Gynekologie
• Laparoskopická operace→ když si nejsou jistí diagnózou

 

• NPB u dětí, mladých žen a starších lidí mohou mít často atypický průběh

 

Příznaky NPB

• U ZÁNĚTLIVÝCH NPB
  • Ostrá palčivá bolest
  • Pulz je zrychlený
  • ↑ leukocyty, CRP, SE
  • Nemocný většinou omezují pohyb hlavně chůzi
  • Při rozvinutém zánětu pobřišnice je břišní stěna stažená a tuhá
  • Při difúzním zánětu pobřišnice
• PŘÍHODY ILEÓZNÍ
  • Bolesti jsou buď stále, tupé (distenční) anebo kolikovité přicházející ve vlnách
  • Pulz bývá zrychlen, teplota a hodnoty leukocytů jsou normální
  • Břišní stěna bývá vzedmutá, napjatá, ale měkká
  • Poklep břicha je vysoký, bubínkový
  • Časté je zvracení, zástava odchodu plynů a stolice
  • Rektální ampula bývá prázdná a nebolestivá (s výjimkou rektálních nádorů)
  • OBSTRUKČNÍ IKTUS: při delší anamnéze trávicího ústrojí, nejsou-li bolesti příliš silné, není-li zvracena počátečním příznakem, ale dostaví se až později, je-li déletrvající zácpa nebo předcházela-li nepravidelná stolice s příměsí krve a hlenu, je-li slyšitelná zesílená střevní peristaltika, jsou-li ne břišní stěně patrné peristaltické vlny (zbytnělé střevo překonává překážku)
  • STRANGULAČNÍ IKTUS: jsou-li bolesti od počátku zvláště silné až šokující, je-li již od počátku zvracení (reflexní), je-li pokles TK a zrychlení pulzu, je-li bledost obličeje s pocením, je-li od počátku příhody meteorismus se zástavou odchodu plynů, je-li ve stolici příměs krve

• PŘÍHODY CÉVNÍ
  • Jsou provázeny prudkou anginózní (bolestí)
  • Je zrychlený a nepravidelný pulz a pokleslý TK
  • V anamnéze je srdeční nebo cévní onemocnění
  • Od počátku příhody bývá reflexní zvracení
  • Vzedmutí břicha se opožďuje za bolestmi
  • Objeví se řídká stolice s příměsí krve
• KRVÁCENÍ
  • Při krvácení do GI traktu je urychlený pulz, pokleslí TK, bledost a chlad kůže, normální teplota, normální leukocytóza (s počátku), anémie, někdy hemateméza melena (opakovaně)
  • Při krvácení do volné dutiny břišní je urychlený pulz, pokleslý TK, anemie, normální teplota, zvětšuje se břicho, značná slabost, mdloby až ztráta vědomí, není krvácení z konečníku ani hemateméza!!!!
• PŘÍHODY ÚRAZOVÉ
  • Významná je anamnéza úderu do břicha (náraz míč, kopnutí, prudký pád na břicha-ale i na záda nebo z výšky na nohy
  • Anemie, bledost kůže, počínající cyanóza rtů, nehtů
  • Urychlený pulz, pokleslí TK, normální teplota, zvracení, nauzea
  • Pozitivní peritoneální znaky (Plénies, Blumberg, Rowsing) stažení stěny břišní (defense musculaire);

 

APENDICITIDA

• Onemocnění řadíme mezi NPB
• Nejčastější onemocnění NPB
• Většinou chirurgickou intervenci

 

Rozdělení

• AKUTNÍ
  • Patří mezi NPB
  • Postihuje nejčastěji lidi od 10-30 let
• CHRONICKÁ (Nepatří mezi NPB): pomalí rozvoj; nejčastější příznaky→ může přejít do akutní fáze

 

Příznaky

• BOLEST V PRAVÉM PODBŘIŠKU- v oblasti Burneyova bodu=rozhraní zevní a střední třetiny spojnice pupku a spina iliaka anterior superior
• VYŠETŘENÍ POHMATEM
  • Blumbergovo znamení- silná bolest při náhlém uvolnění stěny břišní
  • Pozitivní Rowsingovo znamení-když zmačknu na jedné straně bolí to na té druhé
  • Pozitivní Pléniesovo znamení- bolest v místě zánětu
• PRŮBĚH BOLESTI
  • Náhlá, pichlavá ž kolikovitá
  • Tupá, pozvolně nastupující (bolest→ klid→ bolest→ klid…)
    • Nárazová bolest při chůzi po patách→ počátek
    • Bolest při prudké flexi končetin
    • Bolest při defekaci
• Horečka někdy subfebrilie
• Nauzea, zvracení; zástava stolice a plynů
• Zrychlený pulz
• ATYPICKÉ PŘÍZNAKY
  • Bolest někde začne a přenese se jinam
  • Dysurické potíže
  • Příznaky podobné chřipce
  • Místo zácpy průjem
  • Nemusí být leukocytóza
  • A příznaky mohou poukazovat na jakkoliv onemocnění dutiny břišní (NIKDY NE ANALGETIKA

 

Vyšetřovací metody

• Vyšetření per rectum→ pozitivní nález v duglasově prostoru (často punkce)
• LABORATOŘ: Moč + sediment; KO; základní biochemii
• DOPROVODNÁ VYŠETŘENÍ (gynekologie; sono břicha; urologie; RTG břicha)

 

Léčba

• KONZERVATIVNÍ LÉČBA
  • Klid na lůžku
  • Studený obklad
  • Nic per os
  • Sledování odběrů
• CHIRURGICKÁ LÉČBA
  • APENDEKTOMIE- odstranění slepého střeva
  • U PERITONIDY- provádí se akutní chirurgický výkon následně infuzní terapie s ATB→ provádí se Laváže

 

Komplikace

• PERIAPENDIKULÁRNÍ ABSCES- ohraničený absces a ohraničení je tvořeno stěnou okolních orgánů
• Gangréna apendixu
• Perforace apendixu→ peritonitida
• Pozánětlivé srůsty
• Paralytický ileus přetrvávající i po odstranění apendixu

 

Ose péče

• Chirurgie; Úlevová poloha
• Ledovat
• Hygiena→ dle stavu
• SLEDOVÁNÍ (bolesti, laborku, FF, nauzeu, zvracení, celkový stav pacienta)

 

ONEMOCNĚNÍ SLINIVKY BŘIŠNÍ

Akutní pankreatitida

• Zánětlivé onemocnění slinivky břišní, způsobení samonatrávení žlázy vlastními enzymy (endokrinní i exokrinní funkce zůstávají zachovány)
• Patří mezi náhle příhody břišní (NPB)
• Průběh může být smrtelný

 

PŘÍČINY

• Onemocnění žlučových cest
  • Obstrukce vaterské papily kamínkem nebo nádorem
  • Enzymy neotékají → samonatrávení
• Alkohol
  • Poškozuje tkáň slinivky břišní a podporuje tvorbu pankreatických enzymů, vznikají infekty např. LEPTOSPIRÓZA- velmi vzácně
  • Při abusu alkoholu více jak 15 let
  • Přejídání nevhodným jídlem (bujaré oslavy)
• Traumata (Prudký náraz na dutinu břišní a tupé poranění dutiny břišní)
• Iatrogenní (Při ERCP)
• Po léková (Kortikoidy-prednison)

 

PŘÍZNAKY

• Bolest v epigastriu nebo mezigastriu (jedinou úlevou je poloha na všech čtyřech)
• DYSPEPTICKÉ POTÍŽE– zvracení→ bez úlevy → pomůže odlehčení pomocí NGS na spád)
• Meteorismus; zástava plynů a stolice
• Pocení = studený pot; febrilie
• Může dojít i poruše funkce ledvin → anurie→ BT
• Z bolesti může nastat porucha vědomí
• Subikterus (žluté skléry)→ onemocnění žlučových cest
• Ascites
• PRKNOVITÉ BŘICHO-tvrdý hmatný pankreas
• HYPERGLYKÉMIE

 

VYŠETŘOVACÍ METODY

• Anamnéza (jestli ho někdo praštil do břicha, stravovací návyky, co naposledy jedl)
• Fyzikální vyšetření (poklep, pohled, pohmat)
• VYŠETŘENÍ KRVE
  • Biochemie-ionty; CRP; TGD-triglyceridy; bilirubin; jaterní enzymy (AST, GMT, ALT); alkalická fosfatáza; glykémie; ABR (!!metabolický rozvrat!!); amylázy v séru
  • Hematologie-KO (leukocytózy); SE
  • Hemokoagulace-QUIK; aPTT; anti Xa
• MOČ
  • Moč se sedimentací (↑urobilinogen)
  • Amylázy v moči
• SONO BŘICHA
  • Nejíst a nepít od půlnoci
  • Den předem podávat espumizan
• RTG břicha na hladiny (člověk stojí a vzduch je oddělený od vody)
• CT břicha
  1. Po odeznění akutní fáze ERCP (provádí se pokud je kámen ve žlučových cestách a žlučníku)

 

KOMPLIKACE

• Nekróza v části pankreatu vznik PSEUDOCYSTY
• Přechod do chronicity nebo absces

 

LÉČBA

Konzervativní léčba

• Nic per os
• Klid na lůžku
• Parenterální výživa (flexila=PVK; CŽK; u těžké formy měření CŽT- centrální žilní tlak)
• Hydratace (6-8l za 24hod)=plazmate
• Analgetika (ne morfin→ spasmus odiho svěrače)
• Ne spasmolytika nebezpečí paralytického ilea
• NGS-u velkého neztišitelného zvracení→ odlehčení od pankreatické sekrece→ na spád
• ATB
• Úprava iontů → acidóza
• Sledovat hladinu glykémie→ aplikace inzulínu
• Sedativa na zklidnění
• Prevence tromboembolické nemoci (z důvodu klidu na lůžku)→ bandáže

Chirurgická léčba-odstranění příčiny (ne v akutní fázi)

 

SLEDOVÁNÍ

• Vitální funkce (bolest; D; zrychlený pulz; ↓TK)
• Diurézy→ BT→ selhání ledvin
• Saturaci kyslíku (ABR)
• Iontová rovnováha

 

PÉČE O PACIENTA S KÝLOU

Definice

• Vakovité vychlípnutí pobřišnice (KÝLNÍ VAK) štěrbinou (KÝLNÍ BRANKA) v břišní stěně nebo v okruží
• Obsahem vaku může být některý útrobní orgán (MM; tenké nebo tlusté střevo)

Stavba kýly

• KÝLNÍ BRANKA- oslabené místo v dutině břišní
• KÝLNÍ VAK- skládá se z (krčku, těla, fundu→ vydutá část)
• KÝLNÍ OBSAH- orgány vytlačené do kýlního vaku

 

Rozdělení

DLE VZNIKU

• Vrozené (kongenitální)
  • Ingulační kýla- břišní kýla
  • Pupeční kýla
  • Brániční kýla
• Získané
  • Úrazem
  • V jizvě, které vznikají po rozpadu operační rány v hlubších vrstvách (hiátová kýla)
  • Po operaci (komplikace hnisáním):
  • Tříselná
  • Pupeční kýla (umbilikární kýla)

 

DLE UMÍSTĚNÍ

• Zevní (orgány se vysunou ven)
• Vnitřní

 

MOŽNOSTI VPARAVITELNOSTI

• Volné: nemají žádné potíže; obsah kýlního vaku lze vpravit zpět
• Přirostlé: obsah kýlního vaku nelze vrátit zpět)
• Uskřinuté (patří do NPB): obsah kýly je tím kýlním vakem zaškrcen a tím se přeruší cévy a ten orgán odumře

 

NEJČASTĚJŠÍ KÝLY, KTERÉ POTŘEBUJÍ OPERAČNÍ ZÁSAH

• Tříselná
• Stehenní
• Pupeční
• V jizvě
• Brániční
• Kryptorchismus → nesestoupení varlat do šourku

 

Příznaky (dle druhu kýly)

SUBJEKTIVNÍ

• Bolest
• Pocit tlaku a na zvracení

OBJEKTIVNÍ

• Otok
• Útvar (měkký, tuhý až tvrdý)
• Vyklenutí při kašli nebo křiku

 

Vyšetřovací metody

• Anamnéza
• Fyzikální vyšetření

 

Léčba

• KONZERVATIVNÍ LÉČBA
  • Kýlní pas
  • Posilovací cviky → REPONIBILNÍ KÝLY
• CHIRURGICKÁ LÉČBA
  • Sešití kýlní branky (po repozici útrob zpět)
  • Plastika stěny břišní (ZPEVNĚNÍ SÍŤKOU)

 

Indikace k operacím

• Neodkladná při uskřinuté kýle
• Nevyhnutelná (musí se operovat) při velkých kýlách, nebo při častém uskřinutí
• Relativní u starých lidí s nemocným srdcem a plícemi

 

Ose péče

• JIP nebo ARO; Akutní karta nebo šokový záznam (FF co 30 min→ 1 hod→ určuje lékař)
• SLEDOVÁNÍ (FF; operační ránu; bolest celkově a bolest v ráně; zvracení nebo nauzea; drén)
• HYGIENA (Nultý den ne na hygienu; 1 po operační den vertykalizujeme a sprchu)
• VÝŽIVA
  • 1 den po operaci 0/S; 0
  • 2 den po operaci (po vyprázdnění stolice) normální dieta před výkonem
• VYPRAZDŇOVÁNÍ
  • Do 6 hod se pacient musí vymočit
  • Stolice do 3 dnů po operaci
• REHABILITACE
  • Na celkovém stavu a věku člověka
  • U pacientů s ↑ věkem můžeme provádět dechovou rehabilitaci → předcházení bronchopneumonii
• SPÁNEK A ODPOČINEK
  • Úlevová poloha → může v ní spát
  • Budeme sledovat bolest → podání analgetik a hypnotik

 

ILEUS (STŘEVNÍ NEPRŮCHODNOST)

• Úplná zástava pasáže, střevního obsahu, ochrnutí střevní peristaltiky
• Jde o NPB

 

Rozdělení

• MECHANICKÝ
  • OBSTRUKČNÍ: intraluminární (uvnitř střeva); intramurální (nádor); extramurální (nádor mimo střeva)
  • STRANGULAČNÍ: uskřinutí kýly
• NEUROGENNÍ ILEUS
  • PARALYTICKÝ: ochrnutí střevní stěny
  • SPASTICKÝ: křeče ve střevech, může být způsobeno škrkavkami
• CÉVNÍ

 

Příznaky

• Kolikovitá bolest= úporná peristaltika, snaha o překonání překážky
• Úlevová poloha
• ZVRACENÍ PŘI UZÁVĚRU
• Horní GIT: vydatné; mohutné
• Níže u GITU: zvracení stolice (mizerere) → zavádí se NGS
• Zástava plynů a stolice
• Silně vzedmuté břicho→ nápadnější u výše položeného uzávěru
• Bubínkový poklep
• AUSKULTAČNÍ VYŠETŘENÍ
• Přelévání tekutého obsahu
• U paralytického ilea je HROBOVÉ TICHO
• Dehydratace
• Hypovolemický šok (↓TK, ↑P)
• Oligurie až anurie

 

Vyšetřovací metody

• Fyzikální vyšetření
• RTG na hladinky
• RTG srdce a plic
• Sono břicha
• Při podezření na mechanický ileus se provádí IRIGOGRAFIE (RTG s kontrastem)
• LABORKA (SKRINING)
  • Ionty
  • Glykémie
  • Urea a kreatinin
  • Amylázy v séru
  • KO→ leukocytóza
  • CRP
  • ABR (metabolický rozvrat)→ metabolická acidóza=NaHCO₃

 

Komplikace (PERITONITIDA)

Léčba

• Většinou chirurgická
• Odstranění překážky nebo stomie
• Obejití překážky→ ANASTOMÓZA

 

Ose plán

• Buď standartní oddělení nebo JIP; Chirurgie nebo interna
• SLEDOVÁNÍ (BT přesně; sonda (výdej ze sondy); FF; kanyla; bolest; stav kůže)

 

Plánovaný výkon bez kolostomie

• 3 dny před tekutou stravou nebo parenterální výživa
• 1 den před fosfátový roztok
• Podává se NEOMYCIN nebo LIKOMYCIN v klyzmatu
• Podávají se sulfonamidy
• V den operace ještě další klyzma
• Premedikace a PŽK
• Před vstupem na sál ATB
• Celková před operační přípravou

 

STOMIE

• Je uměle vytvoření dutého orgánu přes tělní stěnu

 

Důvody zavedení stomie

• Nádory střeva a konečníku
• Specifické střevní záněty
• Polypóza tračníku
• Divertikulitida→ výchlipka
• Úrazy
• Poranění střeva zářením
• Inkontinence
• Píštěle
• Vrozené vady

 

Typy stomií

• TRVALÁ: zakládá se v případě, že již není možné udržení kontinuity normální cestou
• DOČASNÁ: bývají vytvářené pro některé typy akutních uzávěrů

 

Druhy stomií

• KOLOSTOMIE
  • Vyústění tlustého střeva na stěnu břišní
• ILEOSTOMIE
  • Vyústění tenkého střeva na stěně břišní
  • Vývod je umístěn v pravém dolním kvadrantu břišní stěny, střevní obsah odchází nepřetržitě je řídký, vodnatý a agresivní

 

Dle lokace se dělí

• SIGMOIDEOSTOMIE: v levém horním kvadrantu břišní stěny
• TRANSVERZOSTOMIE: vpravo nebo vlevo nad pupkem
• CÉKOSTOMIE: v pravém podbřišku
• DVOUHLAVŇOVÁ STOMIE: vyústění orální a avorální části střeva
• JEDNOHLAVŇOVÁ STOMIE: vyústění orální časti střeva
• DOČASNÁ STOMIE: jde vrátit
• TRVALÁ STOMIE

 

Komplikace časové rozlišení

• ČASNÉ: vyskytnou se po operačním období
• POZDNÍ: po několika měsících nebo letech

 

Komplikace stomie

• PROLAPS: výhřez
• RETRAKCE: vtažení
• Steanóza
• MACERACE KŮŽE: naleptaná kůže
• ALERGICKÁ REAKCE: červená kůže→ alergická reakce na nový přípravek
• POLYPY
• Krvácení
• Nekróza
• PARASTOMÁLNÍ KÝLA: kýla mimo stomii→ povolená břišní stěna
• HYPERGRANULACE: druhotně změněná kůže→ sekundární hojení
• Prorůstání nádorového bujení přes stomii
• Infekce